Инфекции, вызванные вирусом varicella-zoster

Ветряная оспа_______________________________________

Ветряная оспа — чрезвычайно заразное заболевание, которое проявляется везикулярной сыпью и зудом. Везикулы быстро превращаются в пустулы, потом — в корки; после заживления иногда остаются рубцы. Заболевание представляет собой первичную инфекцию, вызываемую у человека вирусом varicella-zoster. У детей ветряная оспа протекает относительно легко, у взрослых она может осложниться пневмонией и энцефалитом. Синонимы: varicella, варицелла.

Эпидемиология и этиология

Возраст

90% больных составляют дети младше 10 лет, менее 5% больных — старше 15 лет.

Этиология

Вирус varicella-zoster (Herpesvirus varicella-zoster), ДНК-содержащий вирус, представитель семейства герпесвирусов.

Частота

В США ежегодно заболевают 3—4 млн человек.

Заражение

Происходит воздушно-пылевым и контактным путем. Заражение через предметы обихода маловероятно. Больной становится заразным за несколько суток до появления сыпи и остается заразным до исчезновения последней везикулы. Корки не заразны. Возможно заражение воздушно-пылевым путем от больного опоясывающим лишаем.

Сезонность

В умеренном климате эпидемии возникают зимой и весной.

География

Заболевание распространено повсеместно.

Анамнез

Инкубационный период

14сут (от 10 до 23 сут).

Продромальный период Протекает легко или вообще отсутствует. Чаще наблюдается у взрослых. Характерны недомогание, головная боль, боль и ломота в спине или во всем теле. Через 2—3 сут появляется сыпь.

Контакты

Контакт с больным ветряной оспой в детском саду, школе, дома (старший брат или сестра), реже — с больным опоясывающим лишаем.

Жалобы

Зуд.

Физикальное исследование

Кожа

У многих детей сыпь служит первым симптомом заболевания. Высыпания появляются волнами. У детей элементы сыпи немногочисленные, одиночные. У взрослых сыпь, как правило, обильная. Элементы сыпи. Сначала появляются папулы (их часто не замечают) или волдыри. Они быстро превращаются в поверхностные тонкостенные везикулы, окруженные красным венчиком. Свежие везикулы напоминают мелкие капли воды или «росу на лепестках розы» (рис. 29-20). Потом в центре везикул появляется пупковидное вдавление и в течение 8— 12 ч они превращаются в пустулы, а затем в корки. Поскольку высыпания появляются волнами, на одном и том же участке кожи можно одновременно видеть все стадии развития — папулы, везикулы, пустулы и корки. Корки отпадают через 1 — 3 нед, оставляя розовые, слегка запавшие пятна. Иногда остаются стойкие рубцы. Изредка (и без видимых причин) наблюдаются кровоизлияния в пустулы — это геморрагическая форма ветряной оспы. При стафилококковой или стрептококковой суперинфекции возможны импетиго, фурункулы, флегмона и гангрена.

Цвет. Везикулы — прозрачные бледно-желтые; пустулы заполнены гноем кремового цвета; корки — красновато-бурые. Локализация. Высыпания появляются нали-це и волосистой части головы и постепенно распространяются на туловище и конечности. Самая обильная сыпь наблюдается между лопатками, по бокам живота, в подмышечных впадинах, подколенных и локте-

Рисунок 29-20. Ветряная оспа.Лицо, шея и плечи этого молодого человека усыпаны папулами и везикулами, сидящими на отечном гиперемированном основании. Высыпания напоминают «росу на лепестках розы». Возбудитель — вирус varicella-zoster вых ямках. На туловище и лице высыпания гуще, чем на конечностях. Ладони и подошвы, как правило, не поражены.

Слизистые

Везикулы (их часто не замечают), после вскрытия которых образуются эрозии диаметром 2—3 мм. Обычно поражается небо, реже слизистая носа, конъюнктивы, глотка, гортань, трахея, ЖКТ, мочевые пути, влагалище.

Клинические формы

Гангренозная форма ветряной оспы встречается у детей с лейкозами и другими тяжелыми заболеваниями — элементы сыпи при этой форме некротизированы. Геморрагическая форма ветряной оспы иногда осложняется ДВС-синдромом.

Другие органы

Лихорадка; везикулезно-пустулезные высыпания на слизистой ротоглотки, мочевых путей и половых органов.

Дифференциальный диагноз

Распространенная везикулярная сыпь или корки Генерализованный герпес, опоясывающий лишай с диссеминированным поражением кожи, герпетическая экзема Капоши, вакцинальная экзема, генерализованная вак-циния (в вооруженных силах США до сих пор проводят оспопрививание), осповид-ный риккетсиоз, энтеровирусные инфекции, буллезное импетиго.

Дополнительные исследования

Проба Цанка

В содержимом и соскобах со дна везикул и пустул обнаруживают гигантские многоядерные кератиноциты (как при герпесе).

Определение вирусных антигенов Методом прямой иммунофлюоресценции с использованием моноклональных антител можно выявить антигены вируса varicella-zoster в мазке, приготовленном из содержимого или соскоба со дна везикул.

Выделение вируса в культуре клеток

Для вирусологического исследования используют содержимое или соскобы со дна везикул и однослойные культуры фибро-бластов человека. Вирус varicella-zoster размножается в культуре клеток очень медленно, поэтому цитопатогенный эффект проявляется только через 3—10 сут. Это сложный и трудоемкий метод.

Посев

Проводят для исключения бактериальной инфекции (Staphylococcus aureus, стрептококки группы А).

Серологические реакции

Титр антител к вирусу varicella-zoster определяют в острой стадии и в период выздоровления. За это время происходит как минимум четырехкратное повышение титра антител, то есть сероконверсия.

Диагноз

Обычно достаточно клинической картины.

Патогенез

Вирус проникает в организм через слизистую верхних дыхательных путей и размножается, по-видимому, в слизистой ротоглотки, после чего развивается первичная вире-мия. В дальнейшем вирус размножается в клетках ретикулоэндотелиальной системы, после чего возникает вторичная виремия. Гематогенным путем вирус попадает в кожу и слизистые, где оседает в клетках базаль-ного слоя эпителия. Жизнедеятельность вируса приводит к вакуолизации, баллонной дистрофии и нарастающему отеку эпителия. Повторные случаи ветряной оспы встречаются, но крайне редко. Как и все герпесви-русы, вирус varicella-zoster переходит в латентную форму и сохраняется в черепно-спинномозговых ганглиях. При реактивации вируса развивается опоясывающий лишай.

Течение и прогноз

У детей, не страдающих никакими хроническими заболеваниями, ветряная оспа чаще всего проходит самостоятельно. В СИТА летальность составляет 1:50 000. Ежегодно 6500 больных ветряной оспой госпитализируют. Самое частое осложнение у детей младше 5 лет — бактериальные суперинфекции (Staphylococcus aureus и стрептококки группы А), а у детей 5— 11 лет — энцефалит и синдром Рейе.

У взрослых заболеванию обычно предшествует продромальный период, который может протекать очень тяжело. Сыпь держится в течение недели и дольше. Период выздоровления длительный. Нередко развивается ветряночная пневмония, примерно на 1—6-е сутки после появления сыпи. Рентгенологически пневмонию диагностируют у 16% больных, клинически — только у 4%. К другим осложнениям относятся эн- цефалит, артрит, увеит, конъюнктивит, кардит, синдром гиперсекреции АДГ, нефрит и орхит. Летальность среди взрослых составляет 15:50 000; это примерно 25% всех смертельных исходов ветряной оспы.

Если беременная заболела ветряной оспой в первом триместре, риск внутриутробной инфекции составляет 2%. Фетальный синдром ветряной оспы проявляется недоразвитием конечностей, пороками развития глаз, микроцефалией и рубцами на коже. У новорожденных заболевание гораздо чаще осложняется пневмонией и энцефалитом, чем у остальных детей. На фоне иммунодефицита или лечения кортикостероидами возможна генерализованная инфекция с гепатитом, энцефалитом или ДВС-синдро-мом. Если ребенок переболел ветряной оспой в грудном возрасте, когда в крови еще есть материнские антитела к вирусу varicella-zoster, он может заболеть ей во второй раз. У ВИЧ-инфицированных детей встречается хроническая форма ветряной оспы; высыпания отличаются болезненностью и глубиной, похожи на эктиму.

На фоне иммунодефицита ветряная оспа особенно часто осложняется гепатитом; летальность при этом высокая.

Лечение и профилактика

Профилактика

Разработана вакцина против вируса varicella-zoster (Варивакс). Ее эффективность достигает 80%. У 5% детей после вакцинации появляется сыпь. Вакцинация обязательна для взрослых, не болевших ветряной оспой (серонегативных), для больных лейкозами детей и для больных с ослабленным иммунитетом (иммуносупрессивная терапия, ВИЧ-инфекция, злокачественные новообразования). После вакцинации не только формируется клеточный иммунитет, но и начинается продукция антител к вирусу varicella-zoster.

Неосложненная ветряная оспа

• Ацикловир (внутрь) облегчает течение ветряной оспы и снижает риск опоясывающего лишая.

• Валацикловир (внутрь) эффективен, но пока не одобрен FDA для лечения ветряной оспы.

• Фамцикловир (внутрь) эффективен, но пока не одобрен FDA для лечения ветряной оспы.

• Для утоления зуда применяют лосьоны и примочки, назначают внутрь Н,-блока-торы.

• Лечение бактериальных суперинфекций: мупироцин (2% мазь, наносят на пораженные участки 2 раза в сутки); назначают внутрь эритромицин, диклоксациллин или цефалексин.

• Во избежание синдрома Рейе аспирин в качестве жаропонижающего средства не используют.

Осложненная ветряная оспа В тяжелых случаях, при ветряночной пневмонии и энцефалите, а также больным с иммунодефицитом ацикловир вводят в/в либо назначают видарабин.

Опоясывающий лишай

Опоясывающий лишай возникает при реактивации вируса varicella-zoster.B черепно-спинно-мозговых ганглиях. Инфекция распространяется по ходу нервов в иннервируемые ими участки кожи — дерматомы. Характерна острая односторонняя боль, вслед за которой появляется сыпь — везикулы или пузыри. Основное осложнение — постгерпетическая невралгия. Синонимы: herpes zoster, опоясывающий герпес.

Эпидемиология и этиология

Возраст

Две трети больных — старше 50 лет, 5% — младше 15 лет.

Пол и раса

Встречается у представителей всех рас. Мужчины и женщины болеют одинаково часто.

Частота

В США почти все население старше 20 лет инфицировано вирусом varicella-zoster (ce-ропозитивны), поэтому практически каждый может заболеть опоясывающим лишаем. Ежегодно регистрируют около 500 000 случаев. Вероятность заболеть в течение жизни составляет 10—20%. Примерно 5% заболевших — ВИЧ-инфицированные, 5% — онкологические больные. На долю рецидивов опоясывающего лишая приходится менее 1%.

Опоясывающим лишаем страдают 25% ВИЧ-инфицированных (это в 8 раз превышает средний показатель для возрастной группы 20—50 лет); 7—9% больных, перенесших трансплантацию почки или сердца. Рецидивы опоясывающего лишая чаще встречаются на фоне иммунодефицита.

Факторы риска

Основной — снижение специфического иммунитета к вирусу varicella-zoster, которое происходит с возрастом (большинство больных старше 55 лет). Злокачественные новообразования (особенно гемобластозы), им-муносупрессивная терапия, химиотерапия, лучевая терапия. ВИЧ-инфекция.

Заражение

По сравнению с ветряной оспой контагиоз-ность примерно в 3 раза ниже. При контакте с больным опоясывающим лишаем происходит заражение ветряной оспой воздушно-пылевым путем.

Стадии опоясывающего лишая

В течение болезни выделяют продромальный период, острую и хроническую стадии.

Анамнез

Течение

Продромальный период. Боль и парестезии появляются в среднем за 3—5 сут до высыпаний (от 1 до 14 сут). Везикулярная сыпь. 3—5 сут. Образование корок. От нескольких дней до 2—3 нед. Постгерпетическая невралгия. Месяцы и годы.

Жалобы

Продромальный период. Боль (колющая, жгучая, пронизывающая, стреляющая, режущая, дергающая, сверлящая), болезненность при пальпации и парестезии (онемение, покалывание, зуд, жжение) в пораженном дер-матоме предшествуют высыпаниям. Гиперестезия (неболевые стимулы вызывают боль).

Острая стадия. Невралгия. Боль в пораженном дерматоме.

Опоясывающий лишай без высыпаний (zoster sine zoster). Поражение нервов без поражения кожи. Высыпаний нет.

Хроническая стадия. Постгерпетическая невралгия: жгучие, стреляющие, дергающие боли продолжаются неделями, месяцами, годами после исчезновения сыпи.

Общее состояние

Продромальный период. У 5% больных — головная боль, недомогание, лихорадка. Острая стадия. Головная боль, недомогание, лихорадка.

Хроническая стадия. У больных с постгерпетической невралгией часто развивается депрессия.

Физикальное исследование

Кожа

Элементы сыпи. Папулы (24 ч) -» везикулы и пузыри (48 ч, рис. 29-21 и 29-22) -» пустулы (96 ч) —> корки (7—10 сут). Свежие высыпания появляются в течение недели. Иногда элементы сыпи некротизируются, это гангренозная форма опоясывающего лишая (рис. 29-23).

Рисунок 29-21. Опоясывающий лишай: поражение одного дерматома.Возбудитель — вирус varicella-zoster. Везикулы и пустулы расположены группами и сливаются между собой. Поражен третий крестцовый дерматом. Примечательно, что высыпания на1—2 см распространяются за срединную линию

Цвет. Везикулы заполнены прозрачной жидкостью, иногда геморрагическим содержимым. Окружающие ткани гиперемированы иотечны.

Форма. Везикулы ипузыри круглые илиовальные, нередко с пупковидным вдавле-нием в центре.

Расположение. Герпетиформное: как и при герпесе, элементы сыпи располагаются группами (рис. 29-21). Высыпания односторонние, ограничены дерматомами. Нередко поражаются два или три соседних дерматома (рис. 29-22). Поражение нескольких удаленных друг от друга дерматомов — редкость. У 10% больных с нормальным иммунитетом гематогенное распространение инфекции приводит к поражению других участков кожи.

Локализация. Грудные дерматомы (более чем в 50% случаев), зона иннервации тройничного нерва (10—20%), пояснично-крестцо-вые и шейные дерматомы (10—20%). У ВИЧ-инфицированных часто встречаются поражение нескольких дерматомов (как сосед- них, так и удаленных друг от друга) и рецидивы опоясывающего лишая.

Слизистые

Везикулы и эрозии на слизистой рта, влагалища или мочевого пузыря — в зависимости от того, какой ганглий поражен.

Лимфоузлы ,у

Увеличение и болезненность регионарныхлимфоузлов (не всегда).

Чувствительные и двигательные расстройства

Выявляют при неврологическом обследовании. Возможны расстройства температурной, болевой и тактильной чувствительности и парезы, например парез мимических мышц.

Глаза

Глазная форма опоясывающего лишая всегда требует консультации офтальмолога. У трети больных с поражением глазного нерва (первой ветви тройничного нерва) поражается и носоресничный нерв; при этом сыпь появляется на крыльях или кончике носа. Осложнения: увеит, кератит, конъюнктивит, ретинит, неврит зрительного нерва, глаукома, экзофтальм, рубцовая деформация века, парез и паралич глазодвигательных мышц.

Дифференциальный диагноз

Продромальный период (локализованная боль) Мигрень, стенокардия, плеврит, острый живот, болезни позвоночника. Сыпь в пределах дерматома Герпес; аллергический контактный дерматит, вызванный растениями рода сумах; рожа; буллезное импетиго; некротический фас-циит.

Дополнительные исследования

ЭКГ

Проводят в продромальном периоде для исключения стенокардии.

Лучевая диагностика

Проводят в продромальном периоде для исключения заболеваний легких, плевры, органов брюшной полости и органических заболеваний ЦНС.

Проба Цанка

В соскобах со дна везикул и в их содержимом обнаруживают гигантские или многоядерные клетки.

Определение вирусных антигенов

Методом прямой иммунофлюоресценции с использованием моноклональных антител можно выявить антигены вируса varicella-zoster в мазке, приготовленном из содержимого или соскоба со дна везикул. Это специфичный и очень чувствительный метод.

Выделение вируса в культуре клеток См. с. 832.

Патоморфология кожи

Акантолиз, образование везикул, гигантские или многоядерные кератиноциты.

Диагноз

В продромальном периоде: клиническая картина (головная боль, недомогание и лихорадка) — лишь у 5% больных. В острой стадии: клиническая картина, подтвержденная результатами пробы Цанка; для исключения герпеса желательно определить вирусные антигены или выделить вирус в культуре клеток. В хронической стадии: клиническая картина, подтвержденная результатами лабораторных исследований — опреде- ления вирусных антигенов, выделения вируса в культуре клеток или биопсии кожи.

Патогенез

При ветряной оспе вирус varicella-zoster из эпидермиса проникает в дерму, внедряется в окончания чувствительных нервов и транспортируется по аксонам в черепно-спинно-мозговые ганглии. Там он и остается в латентном состоянии. Иммунитет к вирусу varicella-zoster у переболевших ветряной оспой (как клеточный, так и гуморальный) довольно слабый. Поэтому даже незначительного его снижения достаточно для реактивации вируса. Когда она происходит, вирус вновь транспортируется по чувствительным нервам, но на сей раз в другую сторону. Его передвижения сопровождаются невритом, поэтому заболевание начинается с боли, и только затем в соответствующем дерматоме появляются болезненные высыпания. Локализация боли зависит от того, в каком ганглии произошла реактивация вируса. Опоясывающий лишай поражает зону иннервации тройничного нерва, шейные, грудные, поясничные или крестцовые дер-матомы. Постгерпетическая невралгия обусловлена скорее рубцовой деформацией нерва, чем его воспалением.

Течение и прогноз

У больных с нормальным иммунитетом сыпь исчезает через 2—3 нед. Возможны осложнения, которые носят местный или общий характер. К местным относятся кровотечения и гангрена. К общим — менингоэнце-фалит, нарушения мозгового кровообращения, глазная форма опоясывающего лишая, синдром Ханта (поражение коленчатого ганглия лицевого нерва), парезы, поперечный миелит, пневмония, гепатит, перикардит, миокардит, панкреатит, эзофагит, энтероколит, цистит, артрит, диссеминирован-ное поражение кожи, бактериальные суперинфекции. Боли в продромальном периоде и острой стадии заболевания обусловлены острым вирусным невритом. В основе постгерпетической невралгии лежит не только воспаление, но и рубцовая деформация нерва. У больных, перенесших трансплантацию почки или сердца, и у ВИЧ-инфицированных осложнения нечасты, если только не возникла диссеминированная инфекция. Диссеминация обычно развивается через 6—10 сут после появления первых высыпаний и у большинства больных ограни-

Рисунок 29-22. Опоясывающий лишай: поражение нескольких соседних дермато-мов.На шее, груди и плечах видны пустулы, заполненные геморрагическим содержимым. Они расположены группами и сливаются между собой. Окружающие ткани гиперемиро-ваны. Поражены несколько шейных и грудных дерматомов. На груди по срединной линии проходит граница, за которой высыпаний нет чивается кожей. На фоне иммуносупрессив-ной терапии высок риск поражения внутренних органов — ЦНС, легких, сердца и ЖКТ. Постгерпетическая невралгия возникает более чем у 40% больных старше 60 лет. В одном из крупных исследований боль сохранялась в течение месяца после появления высыпаний у 60%, в течение 3 мес — у 24% и в течение 6 мес — у 13% больных. Чаще всего постгерпетическая невралгия возникает при глазной форме опоясывающего лишая. Диссеминированная инфекция наблюдается у 10% больных, обычно на фоне иммунодефицита. Этот диагноз ставят, если обнаруживают более 20 элементов сыпи за пределами пораженных и соседних с ними дерматомов. Парезы возникают у 5% больных, обычно при поражении черепных нервов.

Лечение и профилактика

Профилактика

Иммунизация. Вакцина против вируса varicella-zoster (Варивакс) формирует гуморальный и клеточный иммунитет и предупреждает опоясывающий лишай у больных с ослабленным иммунитетом. Противовирусные препараты. При высоком риске реактивации вируса назначают ацик-ловир внутрь.

Лечение

Цели — устранить боль, ускорить заживление высыпаний, облегчить физические и душевные страдания, предотвратить диссеми-нацию инфекции и другие осложнения, уменьшить частоту и тяжесть постгерпетической невралгии, предупредить распространение инфекции.

Продромальный период. При подозрении на опоясывающий лишай назначают противовирусные препараты и при необходимости — анальгетики. Острая стадия

• Противовирусные препараты. Если лечение начато не позднее 72 ч после начала заболевания, заживление идет быстрее, уменьшается длительность болевого синдрома и, по-видимому, снижается риск постгерпетической невралгии.

— Ацикловир: 800 мг внутрь 4 раза в сутки в течение 7—10 сут. При приеме внутрь всасывается всего 15—30% принятой дозы. Кроме того, вирус varicella-zoster в 3—6 раз устойчивее к действию ацик-ловира in vitro, чем вирус простого герпеса. Это надо учитывать при подборе дозы препарата. При глазной форме опоясывающего лишая и при иммунодефиците ацикловир вводят в/в. Если лечение начато не позднее 48 ч с момента появления сыпи, длительность болевого синдрома уменьшается.

— Валацикловир: 1000 мг внутрь 3 раза в сутки в течение 7 сут. Всасывается 70— 80% принятой дозы.

— Фамцикловир: 500 мг внутрь 3 раза в сутки в течение 7 сут. Всасывается 77% принятой дозы. При почечной недостаточности дозу уменьшают.

— Фоскарнет: назначают в/в при устойчивости возбудителя к ацикловиру.

— Больным с иммунодефицитом для предотвращения диссеминированной инфекции назначают ацикловир в/в и интерферон а-2а.

• Кортикостероиды. Некоторые врачи на ранней стадии болезни назначают пред-низон внутрь, считая, что он уменьшает частоту и тяжесть постгерпетической нев- ралгии. Однако контролируемые испытания не подтвердили его эффективность.

• Местное лечение. Влажные повязки с водой, жидкостью Бурова или физиологическим раствором утоляют боль и облегчают состояние.

• Обезболивание. Для утоления боли как можно раньше назначают наркотические анальгетики. Постоянная боль может вызвать бессонницу, депрессию или неврастению.

Хроническая стадия

• Противовирусные препараты. Контролируемые испытания ацикловира, которые проводились на больных старше 60 лет, показали, что прием больших доз препарата не влияет на частоту и тяжесть постгерпетической невралгии. Многообещающие результаты получены при в/в введении ацикловира. Препарат в дозе 10 мг/кг каждые 8 ч в течение 5 сут снижал частоту возникновения постгерпетической невралгии, если лечение начинали в первые 4 сут после появления боли либо не позднее 48 ч после появления сыпи. Испытания валацикловира и фамцикловира свидетельствуют об эффективности этих препаратов для профилактики постгерпетической невралгии, если их назначают на ранней стадии болезни.

• Обезболивание. Сильные боли в продромальном периоде и в острой стадии повышают вероятность тяжелой постгерпетической невралгии. Назначают трицикли-ческие антидепрессанты, например док-сепин, по 10—100 мг внутрь перед сном. Местно каждые 4 ч наносят капсаицино-вый крем. При гиперестезии применяют лидокаин с прилокаином в виде крема, лидокаиновый гель или пластырь. В тяжелых случаях показана проводниковая анестезия. Назначают анальгетики.

Рисунок 29-23. Опоясывающий лишай: глазная форма.На правой половине лба и правом верхнем веке — в зоне иннервации глазного нерва (первой ветви тройничного нерва) — видны язвы, покрытые кровянистыми корками, и везикулы. Лицо отечно и гипере-мировано. Все туловище усеяно везикулами и красными папулами — это признак диссе-минации. Диссеминированная инфекция возникает при распространении возбудителя гематогенным путем. У этого больного иммунитет не нарушен и, несмотря на тяжелое поражение кожи, сильных болей нет

Дерматомы.Дерматомы — это участки кожи, получающие чувствительную иннервацию от одного спинномозгового или черепного нерва. А. Вид спереди. Самый верхний дерма-том (С2) граничит с участком, иннервируемым нижнечелюстным нервом (третья ветвь тройничного нерва). Стрелками показаны латеральные границы дерматома ТпЗ. Б. Вид сзади. Сегмент спинного мозга С1 не имеет соответствующего дерматома. Стрелки в подмышечных впадинах обозначают латеральные границы дерматома ТпЗ. Стрелками на позвоночнике отмечена локализация остистых отростков первого грудного, первого поясничного и первого крестцового позвонков. В. Чувствительная иннервация кожи головы

Haymaker W., Woodhall В. Peripheral Nerve Injuries (2nd ed.). Philadelphia/London: Saunders, 1953; Steegmann A.T. Examination of the Nervous System (2nd ed.). Chicago: Year Book Medical Publishers, 1962.

Ветряная оспа и опоясывающий лишай на фоне иммунодефицита_____________________________

Снижение иммунитета способствует гематогенному распространению вируса varicella-zoster, то есть диссеминации. При этом поражаются внутренние органы, появляются распространенные высыпания на коже и слизистых, возникают хронические формы заболевания. Для диссеминированных инфекций характерна высокая летальность.

Эпидемиология и этиология

Частота

У 90% взрослого населения США в крови присутствуют антитела к вирусу varicella-zoster. Это значит, что каждый из них может заболеть опоясывающим лишаем. В то же время постоянно растет число больных с иммунодефицитом. Вирус varicella-zoster реактивируется у 25% ВИЧ-инфицированных, что в 8 раз превышает средний показатель для возрастной группы 20—50 лет. Рецидивы опоясывающего лишая встречаются, как правило, только на фоне иммунодефицита.

Факторы риска

Иммунодефицит любой этиологии. Ветряная оспа с поражением внутренних органов. Химиотерапия, трансплантация костного мозга или внутренних органов, ВИЧ-инфекция, недостаточность клеточного иммунитета у детей.

Опоясывающий лишай. ВИЧ-инфекция. Опоясывающий лишай часто бывает самым первым симптомом ВИЧ-инфекции; он появляется на год раньше кандидоза и волосатой лейкоплакии рта.

Опоясывающий лишай с поражением внутренних органов. Лимфогранулематоз (опоясывающий лишай возникает у 13—15% больных лимфогранулематозом, в то время как при неходжкинских лимфомах он наблюдается у 7—9%, а при солидных опухолях — всего у 1—3%).

Другие факторы. Иммуносупрессивная терапия, химиотерапия.

Классификация инфекций, вызываемых вирусом varicella-zoster на фоне иммунодефицита

• Ветряная оспа с поражением внутренних органов.

• Опоясывающий лишай с диссеминиро-ванным поражением кожи.

• Опоясывающий лишай с поражением внутренних органов и диссеминированным поражением кожи.

• Опоясывающий лишай с хроническим локализованным поражением кожи.

• Ветряная оспа и опоясывающий лишай с хроническим диссеминированным поражением кожи.

Анамнез

Жалобы

Такие же, как при ветряной оспе и опоясывающем лишае. Ветряная оспа и опоясывающий лишай с хроническим диссеминированным поражением кожи сопровождаются сильной болью, которую утоляют только наркотические анальгетики.

Общее состояние

При поражении внутренних органов — лихорадка.

Физикальное исследование

Кожа

Элементы сыпи

• Ветряная оспа. См. с. 818, «Ветряная оспа».

• Опоясывающий лишай. У ВИЧ-инфицированных обычно наблюдается поражение нескольких соседних дерматомов (см. рис. 29-24).

• Опоясывающий лишай с диссеминированным поражением кожи. Множество везикул и пузырей на любых участках кожи и слизистых. После вскрытия везикул и пузырей образуются эрозии, которые подсыхают и покрываются корками (см. рис. 29-25). Число элементов — от двух-трех до нескольких сотен. Клиническая картина напоминает сочетание ветряной оспы и опоясывающего лишая.

• Опоясывающий лишай с хроническим локализованным поражением кожи. Опоясывающий лишай, при котором подолгу сохраняются высыпания в пределах одного или нескольких соседних дерматомов. Папулы и узлы, покрытые роговыми наслоениями и напоминающие бородавки. См. также гл. 33, с. 950.

• Ветряная оспа и опоясывающий лишай с хроническим диссеминированным поражением кожи. Везикулы и пузыри (на ладонях и подошвах — пузыри). Новые высы-

Рисунок 29-24. Опоясывающий лишай на фоне иммунодефицита: хроническое локализованное поражение кожи.Этот пожилой больной страдает лейкозом. На правой половине лица, шеи, груди и на правом ухе видны обширные покрытые корками язвы икое-где — отдельные везикулы. Окружающие ткани воспалены пания появляются постоянно. Они могут быть генерализованными либо ограничены пределами одного или нескольких дер-матомов. Везикулы и пузыри оставляют после себя узлы, язвы и элементы, напоминающие эктиму (глубокие язвы, покрытые корками). Заживление длительное. Иногда — послевоспалительная гипо- или гиперпигментация.

Локализация. Односторонняя. При гематогенной диссеминации высыпания не ограничены дерматомами, а захватывают различные участки кожи и слизистых. Число элементов сыпи иногда достигает многих сотен. Ветряная оспа и опоясывающий лишай с хроническим диссеминированным поражением кожи: сыпь генерализованная либо ограничена пределами одного или нескольких соседних дерматомов.

Другие органы

Глаза. У ВИЧ-инфицированных вирус varicella-zoster вызывает хориоретинит с острым некрозом сетчатки, который приводит к потере зрения. Поражение сетчатки возможно даже в отсутствие поражения век и конъюнктив. В трети случаев наблюдается двусторонний хориоретинит. Изредка встречается неврит зрительного нерва. ЦНС. На долю вируса varicella-zoster приходится 2% всех инфекционных заболеваний ЦНС у ВИЧ-инфицированных. Вирус вызывает энцефалит, полиневрит, миелит, вас-кулит.

Дифференциальный диагноз

Боли в продромальном периоде могут имитировать острый живот, болезни позвоночника, стенокардию и плеврит. Дифферен- циальный диагноз обязательно должен включать герпес, для чего необходимо выделение вируса в культуре клеток (клинические проявления обеих болезней сходны, но течение и прогноз различны, особенно при поражении глаз). Исключают контактный дерматит и пиодермии. Ветряная оспа с поражением внутренних органов При ветряночной пневмонии дифференциальный диагноз должен включать пневмо-цистную пневмонию.

Опоясывающий лишай с диссеминированным поражением кожи Генерализованный герпес. Опоясывающий лишай с поражением внутренних органов и диссеминированным поражением кожи Генерализованный герпес, пневмоцистная пневмония.

Опоясывающий лишай с хроническим локализованным поражением кожи Хронический язвенный герпес, гипертрофические и келоидные рубцы. Ветряная оспа и опоясывающий лишай с хроническим диссеминированным поражением кожи Эктима; гангренозная эктима; диссемини-рованные инфекции, вызванные атипичными микобактериями; глубокие микозы; сифилис.

Дополнительные исследования

Проба Цанка

См. «Ветряная оспа», с. 820. Выделение вируса в культуре клеток

Для вирусологического исследования используют содержимое везикул, биоптаты внутренних органов, соскоб с роговицы и СМЖ. Вирус varicella-zoster размножается в культуре клеток очень медленно, поэтому цитопатогенный эффект проявляется только через 3—Юсут.

Определение чувствительности возбудителя к противовирусным препаратам

После выделения вируса varicella-zoster определяют его чувствительность к ациклови-ру и другим препаратам.

Определение вирусных антигенов

Методом прямой иммунофлюоресценции с использованием моноклональных антител можно выявить антигены вируса varicella-zoster в мазке, приготовленном из содержимого везикул или соскоба со дна или краев язвы. Это специфичный и очень чувствительный метод.

Посев

Проводят для исключения бактериальной суперинфекции (стрептококки группы А, Staphylococcus aureus).

Биохимический анализ крови

Изменение биохимических показателей функции печени — признак гепатита.

Патоморфология

В пораженной коже и внутренних органах обнаруживают гигантские многоядерные клетки эпителиального происхождения. Появление таких клеток вызывает как вирус простого герпеса, так и вирус varicella-zoster. Для того чтобы установить вид вируса, в фиксированных формалином срезах имму-нопероксидазным методом выявляют вирусные антигены.

Патогенез

См. «Ветряная оспа» (с. 820) и «Опоясывающий лишай» (с. 824).

Течение и прогноз

У 2—35% детей, получающих химиотерапию по поводу онкологических заболеваний, ветряная оспа осложняется поражением внутренних органов. Летальность составляет 7— 30%. Диссеминация обычно происходит тогда, когда число лимфоцитов в крови падает ниже 500 мкгг¹.

У детей, больных ветряной оспой, из внутренних органов чаще всего страдают легкие, несколько реже — печень и головной мозг. Ветряночная пневмония развивается через 3—7 сут после появления сыпи. Далее в течение нескольких суток состояние быстро ухудшается, либо наблюдается стертое течение болезни. Выздоровление наступает через 2—4 нед. Неврологические осложнения появляются через 4—8 сут после появления сыпи; прогноз при этом неблагоприятный.

У ВИЧ-инфицированных взрослых нередко наблюдаются рецидивы опоясывающего лишая; при этом поражаются одни и те же либо новые дерматомы. Диссемини-рованная инфекция — редкость. Напротив, при лимфогранулематозе диссеминация наблюдается у 15—30% больных (чаще всего—в кожу). Летальность гораздо ниже, чем при диссеминации ветряной оспы у детей.

Постгерпетическая невралгия встречается не чаще, чем у больных с нормальным иммунитетом.

Рисунок 29-25. Опоясывающий лишай на фоне иммунодефицита: диссеминирован-ное поражение кожи.Этот больной страдает лимфогранулематозом. Все тело покрыто сотнями везикул и пустул, сидящих на гиперемированном основании. Примечательно, что элементы сыпи располагаются беспорядочно, а не группами, как при герпесе и типичных формах опоясывающего лишая. Впечатление такое, что у больного — ветряная оспа. Дифференциальный диагноз должен включать генерализованный герпес

Лечение и профилактика

Профилактика

Иммунизация. Эффективность вакцины против вируса varicella-zoster (Варивакс) достигает 80%. У 5% детей после вакцинации появляется сыпь. Вакцинация обязательна для взрослых, не болевших ветряной оспой, для больных лейкозами детей, для новорожденных и для больных с ослабленным иммунитетом (иммуносупрессивная терапия, ВИЧ-инфекция, злокачественные новообразования).

Противовирусные препараты. Профилактический прием ацикловира показан всем серо-позитивным больным, которым предстоит трансплантация костного мозга. Препарат назначают по 400 мг внутрь 2 раза в сутки, начиная со дня трансплантации. Лечение продолжают в течение 4—6 нед. Оно позволяет предотвратить реактивацию не только вируса varicella-zoster, но и вируса простого герпеса.

Лечение

Легкий или умеренный иммунодефицит. Назначают ацикловир, 800 мг внутрь 5 раз в сутки в течение 7 сут. Если лечение начато н£ позднее 48 ч после появления сыпи, заживление идет быстрее и уменьшается длительность болевого синдрома. Контролируемые испытания ацикловира, которые проводились на больных старше 60 лет, показали, что прием больших доз препарата не влияет на частоту и тяжесть постгерпетической невралгии. Много<