ЛАБОРАТОРНЫЕ ИССЛЕДОВАНИЯ ПРИ СИФИЛИСЕ

Микроскопия в темном поле Доступный и надежный метод диагностики, позволяющий выявить Treponema pal-lidum. Твердый шанкр освобождают от корок и промывают смоченным в физиологическом растворе тампоном. Если поверхность шанкра не изъязвлена, осторожно делают скальпелем соскоб (до появления капелек крови), останавливают кровотечение и сдавливают шанкр двумя пальцами (в перчатках!) до тех пор, пока на поверхности или на дне язвы не проступит серозный экссудат. Каплю экссудата микропипеткой переносят на предметное стекло, накрывают покровным стеклом и изучают под микроскопом с темнопольным конденсором. Бледные трепонемы имеют спиралевидную форму и длину от 5 до 20 мкм. Они вращаются вокруг своей оси, складываются подобно перочинному ножу и совершают волнообразные движения подобно мехам аккордеона. Однако в отличие от сапрофитных спирохет бледные трепонемы остаются на месте и не передвигаются. Бледных трепонем можно выявить в материале, полученном из твердого шанкра, папулезного сифилида и широких кондилом, если больной не получает антибиотиков (в том числе для наружного применения). Метод ненадежен при изучении материала, полученного из полости рта, поскольку в состав ее микрофлоры входят другие спирохеты. Если больной получает антибиотики, для микроскопии в темном поле используют материал, полученный при пункции регионарного лимфоузла.

Метод прямой иммунофлюоресценции Исследование проводится с помощью флюоресцирующих поликлональных антител к Treponema pallidum и при обнаружении возбудителя позволяет поставить окончательный диагноз. Для исследования используют отделяемое из высыпаний и материал, полученный при биопсии кожи или пункции лимфоузлов.

Серологические реакции

Отборочные серологические реакции на сифилис бывают двух видов: (1) нетрепонем-ные (они же — микрореакции преципитации: реакция преципитации инактивирован-ной сыворотки с кардиолипиновым антигеном, например VDRL, и реакция преципитации плазмы с кардиолипиновым анти- геном, например RPR) и (2) трепонемные (реакция иммунофлюоресценции-абсорб-ции и микромодификация реакции пассивной гемагглютинации). Результатов серологической реакции только одного вида для постановки диагноза недостаточно. Титр антител к кардиолипиновому антигену зависит от активности патологического процесса и поддается количественной оценке. Поэтому нетрепонемные реакции можно использовать для оценки эффективности лечения, однако достоверным считается лишь четырехкратное снижение титра антител. Трепонемные реакции обычно остаются положительными на протяжении всей жизни больного (лишь у 15—25% больных, излеченных в первичном периоде, через 2—3 года они становятся отрицательными). Титр антител к трепонемному антигену (специфическому антигену Treponema pallidum) не отражает активности патологического процесса, поэтому для оценки эффективности лечения трепонемные реакции не используют. Первичный сифилис. Сероконверсия происходит через 3—4 нед после заражения, то есть одновременно с появлением твердого шанкра или в течение 1 нед после него. Реакция им-мунофлюоресценции-абсорбции и реакция пассивной гемагглютинации через 6 нед после заражения положительны у 91% неле-ченных больных, реакция преципитации ин-активированной сыворотки с кардиолипиновым антигеном — только у 88%. Нетрепонемные реакции через год после излечения становятся отрицательными, трепонемные обычно остаются слабоположительными. Вторичный сифилис. Нетрепонемные реакции всегда положительны (титр превышает 1:32). Реакция иммунофлюоресценции-абсорбции и реакция пассивной гемагглютинации положительны у 99,2% больных. У ВИЧ-инфицированных при вторичном сифилисе все серологические реакции изредка бывают отрицательными. Следует помнить о феномене прозоны (торможение реакции антиген-антитело избытком антител, например при использовании неразведенной сыворотки), который часто служит причиной ложноот-рицательных результатов. Нетрепонемные реакции через 24 мес после излечения становятся отрицательными, трепонемные обычно остаются слабоположительными. Третичный сифилис. Серологические реакции резко положительны, но нетрепонемные реакции иногда дают ложноотрицательные результаты.

Причины ложноположительных результатов серологических реакций на сифилис Реакция иммунофлюоресценции-абсорбции. Лабораторная ошибка, некачественный сорбент, герпес половых органов, беременность, красная волчанка (системная или кожная), системная склеродермия, смешанное заболевание соединительной ткани, алкогольный цирроз печени.

Нетрепонемные реакции. Временные причины: лабораторная ошибка, энтеровирусные инфекции, инфекционный мононуклеоз, ми-коплазменная пневмония, беременность, наркомания (инъекционные наркоманы); реже — активный туберкулез, скарлатина, вирусная пневмония, бруцеллез, содоку, хей-верхиллская лихорадка, возвратный тиф, леп-тоспироз, корь, эпидемический паротит, венерическая лимфогранулема, трипаносомо-зы, ветряная оспа. Постоянные причины: малярия, проказа, системная красная волчанка, другие коллагенозы, ревматоидный артрит, наркомания (инъекционные наркоманы), старческий возраст, хронический лим-фоцитарный тиреоидит, гемобластозы, наследственная (ложноположительные результаты в семейном анамнезе) или индивидуальная особенность.

Внимание: если в анамнезе нет твердого шанкра и других типичных высыпаний, врожденный сифилис исключен, а все половые партнеры серонегативны, положительный результат расценивают как ложный. Ложноположительные результаты при использовании и трепонемных, и нетрепонемных реакций маловероятны.

Патоморфология кожи Первичный и вторичный сифилис: истончение и изъязвление эпидермиса; в дерме инфильтрат из лимфоцитов и плазматических клеток; разрастание кровеносных и лимфатических капилляров, эндартериит, возможны тромбозы и мелкие очаги некроза. Для выявления спирохет используют серебрение по Дитерле (нитрат серебра с нитратом урана).

Другие исследования

Каждому больному сифилисом рекомендуют пройти обследование на ВИЧ-инфекцию.

ПАТОГЕНЕЗ

Трепонемы проникают в организм человека через слизистые или кожу и размножаются в месте внедрения, приводя к воспа- лительной реакции и образованию твердого шанкра. Со временем инфекция распространяется по всему организму. Поздние проявления сифилиса обусловлены прежде всего поражением сосудов. Высыпания появляются из-за облитерирующего эндарте-риита артериол и мелких артерий, который сопровождается воспалением и некрозом.

ТЕЧЕНИЕ И ПРОГНОЗ

Даже в отсутствие лечения твердый шанкр через 4—6 нед полностью заживает; далее наступает латентный период болезни (то есть без каких-либо клинических проявлений) или появляются признаки вторичного сифилиса. Вторичный сифилис обычно начинается с пятнистой сыпи (сифилитической розеолы), которая исчезает через несколько недель. Все рецидивы вторичного сифилиса представлены пятнисто-папулезными и папулезными высыпаниями. У 20% нелеченных больных в течение года возникает 3—4 рецидива, в промежутках между которыми болезнь никак не проявляется. По прошествии года вновь наступает латентный период болезни. Нелеченные больные с давностью заболевания более 4 лет редко бывают заразными, однако возможность внутриутробного заражения плода сохраняется. Бугорковые сифилиды иногда заживают самостоятельно, но по краям от них появляются новые высыпания. Гуммы самостоятельно не заживают.

ЛЕЧЕНИЕ

Антибиотики

Первичный, вторичный и ранний латентный сифилис (давностью менее 1 года) Препарат выбора

• Бензатинбензилпенициллин, 2,4 млн ед в/м однократно.

Препараты резерва (при аллергии к пенициллином, кроме беременных)

• Доксициклин, 100 мг внутрь 2 раза в сутки в течение 2 нед, или

• Тетрациклин, 500 мг внутрь 4 раза в сутки в течение 2 нед, или

• Эритромицин, 500 мг внутрь 4 раза в сутки в течение 2 нед, или

• Цефтриаксон, 250 мг в/м 1 раз в сутки в течение Юсут.

Беременные. Сифилис у беременных лечат только пенициллинами. При аллергии к пе-нициллинам больную нужно госпитализи- ровать, провести кожные пробы и при необходимости — десенсибилизацию.

Реакция Яриша—Герксгеймера. Развивается через несколько часов после начала лечения (любым препаратом); проявляется лихорадкой, ознобом, головной болью, недомоганием, тошнотой, миалгией, артрал-гией. В течение суток состояние нормализуется. Реакция Яриша—Герксгеймера чаще встречается при первичном сифилисе. Иногда на ее фоне впервые появляются признаки вторичного сифилиса. У беременных реакция может спровоцировать преждевременные роды. Больных успокаивают, рекомендуют постельный режим, назначают аспирин.

Латентный сифилис давностью более 1 года, гуммы, поражение сердечно-сосудистой системы Препарат выбора

• Бензатинбензилпенициллин, 2,4 млн ед в/м 3 раза с интервалом 1 нед (общая доза — 7,2 млн ед).

Препараты резерва (при аллергии к пенициллином, кроме беременных)

• Доксициклин, 100 мг внутрь 2 раза в сутки в течение 4 нед, или

• Тетрациклин, 500 мг внутрь 4 раза в сутки в течение 4 нед.

Беременные. Сифилис у беременных лечат только пенициллинами (см. выше).

Нейросифилис Препарат выбора

• Бензилпенициллин, 2—4 млн ед в/в каждые 4 ч в течение 10—14 сут (общая доза — 12—24 млн ед).

Препараты резерва (если есть уверенность, что больной будет лечиться самостоятельно)

• Прокаинбензилпенициллин, 2—4 млн ед в/м 1 раз в сутки в течение 10—14 суТ, плюс пробенецид, 500 мг внутрь 4 раза в сутки в течение 10—14 сут.

Сифилис на фоне ВИЧ-инфекции. Для лечения сифилиса у ВИЧ-инфицированных всегда используют пенициллины (если к ним нет аллергии). Специалисты рекомендуют всем •больным, независимо от периода сифилиса, проводить анализ СМЖ и придерживаться такой же тактики лечения, как при ней-росифилисе. Через 1,2, 3,6,9 и 12меспосле окончания лечения проводят количественные нетрепонемные реакции на сифилис. Если титр антител снижается менее чем в 4 раза или возрастает, проводят повторный анализ СМЖ и повторное лечение. Изменения в СМЖ у ВИЧ-инфицированных могут быть обусловлены как нейросифилисом, так и оппортунистическими инфекциями.

Половые партнеры

Обследование и лечение всех половых партнеров больного.

Мягкий шанкр

Мягкий шанкр — это передающаяся половым путем инфекция, которая проявляется болезненной язвой в месте внедрения возбудителя (обычно на наружных половых органах) и регионарным гнойным лимфаденитом.

Синонимы: ulcus molle, шанкроид, венерическая язва.

Эпидемиология и этиология

Пол

Болеют в основном молодые мужчины. У мужчин чаще развивается лимфаденит.

Этиология

Палочка мягкого шанкра — Haemophilus du-

creyi, грамотрицательная бактерия.

Заражение

Происходит в основном половым путем. Возбудитель выделяется с поверхности мягкого шанкра.

Частота

В 1994 году в США было зарегистрировано

773 случая. Эти данные явно занижены.

География

В развитых странах встречается редко, время от времени привозные случаи приводят к вспышкам инфекции. Заболевание широко распространено в развивающихся странах с тропическим и субтропическим климатом, особенно в перенаселенных городских кварталах и в портовых городах.

Анамнез

Инкубационный период

4—7 сут.

Продромальный период Отсутствует.

Поездки

Половые контакты во время недавней поездки в страну, где широко распространен мягкий шанкр. Половые контакты с проститутками.

Физикальное исследование

Кожа

Элементы сыпи. Первичный очаг: папула с красноватым венчиком, на месте которой развивается пустула, эрозия, а затем язва. Язва обычно причиняет боль или болезненна при пальпации. У нее четко очерченные подрытые края и мягкое основание (рис. 32-11). Дно рыхлое, выстлано грануляционной тканью и покрыто серовато-желтым отделяе- мым. Часто наблюдается отек крайней плоти.

Форма. Одна или несколько склонных к слиянию язв, в результате чего образуются крупные или гигантские очаги (диаметром более 2 см) с неправильными границами. Локализация. В результате аутоинокуляции образуются множественные язвы (см. рис. 32-12).

• Мужчины: крайняя плоть, уздечка крайней плоти, шейка головки, головка и тело полового члена.

• Женщины: уздечка половых губ, большие и малые половые губы, преддверие влагалища, клитор, стенки влагалища (аутои-нокуляция), шейка матки, перианальная область.

• Экстрагвнитальная локализация: молочные железы, пальцы рук, внутренняя поверхность бедер, слизистая рта.

Другие органы

Паховый лимфаденит (как правило, односторонний) развивается у половины больных, обычно спустя 1—2 нед после появления язвы. Пораженные лимфоузлы болезненны; при образовании бубонов прилегающая кожа становится ярко-красной, возможно самопроизвольное вскрытие бубона.

Дифференциальный диагноз

Язва на половых органах Герпес половых органов, первичный сифилис, донованоз, венерическая лимфограну-лема, инфицированная укушенная рана или иная травма.

Болезненное объемное образование в паху Ущемленная грыжа, чума, туляремия.

Дополнительные исследования

Микроскопия мазка, окрашенного по Граму

При исследовании соскоба со дна язвы и гноя из бубона обнаруживают небольшие скопления или параллельные цепочки из грамотрицательных палочек. Бактериальные суперинфекции затрудняют выявление Haemophilus ducreyi.

Рисунок 32-11. Мягкий шанкр.Болезненная язва на половом члене; окружающие ткани гиперемированы и отечны. (Публикуется с разрешения доктора Alfred Eichmann)

Посев

Капризный микроорганизм, требует особых условий для роста. Даже при использовании специальных сред чувствительность метода не превышает 80%.

Серологические реакции

В диагностике мягкого шанкра не используются. Каждому больному обязательно проводят серологические реакции на сифилис и ВИЧ-инфекцию. Если результаты отрицательные, через 3 мес проводят повторное обследование.

Патоморфология кожи

Иногда позволяет выявить Haemophilias du-creyi.

Полимеразная цепная реакция

Позволяет идентифицировать ДНК Наето-philus ducreyi.

Диагноз

Мягкий шанкр следует заподозрить при сочетании болезненной язвы с регионарным лимфаденитом. Почти патогномоничный признак — формирование бубонов. Окончательный диагноз

Выделение Haemophilias ducreyi при посеве. Предварительный диагноз Ставится при наличии одной или нескольких болезненных язв на половых органах после исключения: (1) сифилиса (микроскопия в темном поле отделяемого язвы или серодиагностика, проведенная не ранее чем через 7 сут после появления язвы); (2) герпеса половых органов (проба Цанка или выделение вируса в культуре клеток).

Патогенез

Изучен недостаточно. Haemophilias ducreyi проникает в организм через дефекты эпидермиса и слизистых. В месте внедрения образуется первичный очаг, впоследствии развивается регионарный лимфаденит. Для формирования бубона достаточно небольшого количества микроорганизмов, которые вызывают бурную воспалительную ре- акцию. Роль иммунной системы в патогенезе не изучена. Мягкий шанкр чаще других венерических болезней сочетается с ВИЧ-инфекцией. Около 10% больных одновременно страдают сифилисом или герпесом половых органов.

Течение и прогноз

Повторный осмотр проводят через 3—7 сут после начала лечения. При правильном лечении состояние улучшается через 3 сут, а язвы начинают заживать через 7 сут. Причины неэффективности лечения: неправильный диагноз, сочетание мягкого шанкра с другой венерической болезнью, ВИЧ-инфекция, несоблюдение больным врачебных предписаний, устойчивость возбудителя к назначенному антимикробному средству. Время, необходимое для полного заживления язвы, зависит от ее размеров (крупные язвы заживают дольше 2 нед). Бубоны рассасываются еще медленнее, может потребоваться чрескожное дренирование абсцесса. У ВИЧ-инфицированных заживление идет медленнее, антимикробные средства нередко оказываются неэффективными. Целесообразен более длительный курс лечения.

Лечение и профилактика

Профилактика

Использование презервативов.

Антибиотики Препараты выбора

• Азитромицин, 1 г внутрь однократно, или

• Цефтриаксон, 250 мг в/м однократно, или

• Эритромицин, по 500 мг внутрь 4 раза в сутки в течение 10 сут.

Препараты резерва

• Амоксициллин/клавуланат, по 500/125 мг внутрь 3 раза в сутки в течение 7 сут, или

• Ципрофлоксацин, по 500 мг внутрь 2 раза в сутки в течение 3 сут.

Половые партнеры

Обследование и лечение всех половых партнеров больного.

Рисунок 32-12. Мягкий шанкр.Множественные болезненные язвы на вульве — результат аутоинокуляции

Донованоз

Донованоз — хроническая, медленно прогрессирующая бактериальная инфекция половых органов и перианальной области. Основные проявления — язвы, рост которых сопровождается разрушением тканей, и вегетации, обусловленные псевдоэпителиоматозной гиперплазией эпидермиса.

Синонимы: donovanosis, паховая гранулема, венерическая гранулема, пятая венерическая болезнь, тропическая язвенная гранулема.

Эпидемиология и этиология

Пол

Чаще всего болеют молодые мужчины.

Этиология

Calymmatobacterium granulomatis, грамотри- цательная палочка, образующая капсулу.

Заражение

Чаще всего (но не всегда) происходит половым путем. Пути передачи инфекции изучены недостаточно.

География

Донованоз широко распространен в странах с тропическим и субтропическим климатом (Индия, страны Карибского бассейна, Африка, Австралия — среди аборигенов). В США, Канаде и Европе встречается редко.

Анамнез

Инкубационный период

8—80 сут.

Поездки

Половые контакты во время поездки в страну, где распространен донованоз.

Жалобы

Язвы на половых органах почти безболезненны.

Физикальное исследование

Кожа

Элементы сыпи. Первичный очаг: папула, похожая на пуговицу, или подкожный узел, которые через несколько суток изъязвляются. Дно язвы мясисто-красного цвета, выстлано грануляционной тканью, границы четкие. Язва медленно, но неуклонно растет, одновременно наблюдается рубцевание. Возможны лимфедема и слоновость полового члена, мошонки, вульвы. Локализация. Мужчины: крайняя плоть, головка и тело полового члена, мошонка. Женщины: малые половые губы, лобок, уздечка половых губ. Поражение распространяется на паховую область и промежность за счет роста язвы или аутоинокуляции. Экстраге-ниталъная локализация: полость рта, губы, глотка, лицо, ЖКТ, кости. Клинические формы

• Язвенная. Самая частая форма; развивается из веррукозной. Крупные, неуклонно увеличивающиеся в размерах язвы с обильным разрастанием грануляционной ткани (рис. 32-13).

• Веррукозная. Мягкие красные узлы, которые в конце концов изъязвляются. Дно язв красное, выстлано грануляционной тканью.

• Цветущая. Пышные, обильные вегетации из-за пролиферации клеток эпидермиса.

• Склерозирующая. Образование рубцовой ткани по мере роста язвы.

Отдаленные последствия. Плоскоклеточный рак кожи.

Другие органы

Регионарные лимфоузлы увеличиваются редко. Характерны псевдобубоны — крупные подкожные узлы, похожие на воспаленный лимфоузел.

Дифференциальный диагноз

Язва на половых органах Первичный сифилис (твердый шанкр), мягкий шанкр, венерическая лимфогранулема, туберкулез кожи, амебиаз, филяриатозы, плоскоклеточный рак кожи. Цветущая форма донованоза в перианальной области

Остроконечные кондиломы, вторичный сифилис (широкие кондиломы).

Дополнительные исследования

Микроскопия

Проводят пункционную биопсию очага поражения. Полученный столбик ткани измельчают или используют для получения мазков-отпечатков. В окрашенных по Райту или Гимзе препаратах видны макрофаги с цитоплазматическими включениями — тельцами Донована. Это и есть возбудитель, Calymmatobacterium granulomatis. Его

Рисунок 32-13. Донованоз: язвенная форма.Обильное разрастание грануляционной ткани, изъязвление и рубцевание. Поражены промежность, мошонка и половой член количество зависит от клинической формы заболевания.

Патоморфология кожи В эпидермисе — ярко выраженный акантоз, в дерме — плотный инфильтрат, состоящий в основном из плазматических клеток и гистиоцитов. Патогномоничный признак — тельца Донована в цитоплазме крупных макрофагов.

Серологические реакции

Всем больным проводят серологические реакции на сифилис.

Диагноз

Клиническая картина; исключение других заболеваний, сопровождающихся язвами на половых органах; микроскопия мазка-отпечатка или измельченного препарата.

Патогенез

Не изучен. Контагиозность донованоза невелика. Как правило, для заражения требуются многократные половые контакты с больным.

Течение и прогноз

Самостоятельное излечение маловероятно. Антимикробная терапия приводит к заживлению язв, после чего остается стойкая депигментация.

Лечение и профилактика

Профилактика Использование презервативов.

Антибиотики

Препараты выбора. Хлорамфеникол, 500 мг внутрь каждые 8 ч, или гентамицин, 1 мг/кг в/в 2 раза в сутки, или тетрациклин, 500 мг внутрь 4 раза в сутки. Лечение проводят в течение 3—4 нед (до заживления язвы). Препараты резерва. Стрептомицин, 1 г в/м 2 раза в сутки, или ампициллин, 500 мг внутрь 4 раза в сутки, или эритромицин, 500 мг внутрь 4 раза в сутки, или тримето-прим/сульфаметоксазол, 160/800 мг внутрь каждые 12 ч в течение 10 сут.

Половые партнеры

Обследование и лечение всех половых партнеров больного.

Венерическая лимфогранулема______________

Венерическая лимфогранулема — передающаяся половым путем инфекция, которую вызывают хламидии. Первичный очаг поражения (эрозия или язва) часто остается незамеченным, и болезнь дает о себе знать только во вторичной стадии — острым лимфаденитом с образованием бубонов или проктитом. Впоследствии образуются свищи, развиваются склероз кожи и слоновость.

Синонимы: lymphogranuloma venereum, паховый лимфогранулематоз, паховая лимфогранулема, четвертая венерическая болезнь, венерический лимфогранулематоз, болезнь Никола—Фавра, тропический бубон.

Эпидемиология и этиология

Возраст

20—30 лет — период наивысшей половой активности.

Раса

Большинство случаев — среди представителей цветных рас. Тем не менее считают, что заболеваемость не зависит от цвета кожи.

Пол

Острое течение чаще встречается у мужчин. Ректальный синдром чаще встречается у женщин и гомосексуалистов.

Этиология

Chlamydia trachomatis, серотипы L,, L₂, L₃.

Заражение

Происходит половым путем. Возбудители содержатся в гнойном отделяемом и проникают в организм через мелкие травмы кожи и слизистых (ссадины, царапины).

География

В Северной Америке, Европе, Австралии, большей части Азии и Южной Америки заболевание встречается редко. Оно широко распространено в Восточной и Западной Африке, Индии, некоторых районах Юго-Восточной Азии и Южной Америки, странах Карибского бассейна.

Анамнез

Инкубационный период 3—12 сут или чуть больше до начала первичной стадии; 10—30 сут (до 6 мес) до начала вторичной стадии.

Поездки

Большинство случаев в Северной Америке и Европе — привозные. Половые контакты во время поездки в страну, где распространена венерическая лимфогранулема.

Жалобы

Первичная стадия. Безболезненные эрозии или язвы в месте внедрения возбудителя. Большинство больных в это время к врачу не обращаются. Вторичная стадия

• Паховый синдром. Лихорадка, недомогание в сочетании с бубонами в паху. Бубоны причиняют сильнейшую боль. Боль внизу живота и в пояснице.

• Ректальный синдром. Анальный зуд, выделения из заднего прохода, лихорадка, боль в прямой кишке, тенезмы, запоры, кал карандашной формы, похудание.

Физикальное исследование

Первичная стадия

Элементы сыпи. Папула, эрозия или язва; сгруппированные (герпетиформные) мелкие эрозии или язвы. Уретрит. У мужчин возможны лимфангиит в виде тяжа на спинке полового члена и бубонули (абсцессы, возникающие по ходу лимфатического сосуда). Бубонули иногда прорываются, приводя к образованию свищей мочеиспускательного канала и рубцовым деформациям полового члена. У женщин возможны церви-цит, периметрит, сальпингит. Локализация. В месте внедрения возбудителя. Мужчины: шейка головки полового члена, уздечка крайней плоти, крайняя плоть, головка и тело полового члена, мочеиспускательный канал, мошонка. Женщины: задняя стенка влагалища, уздечка половых губ, задняя губа шейки матки, вульва. Если первичный очаг локализуется на слизистой мочеиспускательного канала, развивается уретрит со скудными слизисто-гнойными выделениями.

Сопутствующие высыпания. Узловатая эритема (в 10% случаев). Полиморфная экссуда-тивная эритема, скарлатиноподобная сыпь, крапивница. При локализации первичного очага на слизистой рта или глотки — воспаление поднижнечелюстных и шейных лимфоузлов.

Рисунок 32-14. Венерическая лимфогранулема.Паховый лимфаденит сопровождается сильной болью. Воспаленный конгломерат поверхностных паховых лимфоузлов разделен надвое углублением, которое соответствует паховой связке. Это — симптом борозды

Вторичная стадия

Паховый синдром. Односторонний бубон у 65% больных (рис. 32-14). Кожа над ним ги-перемирована и отечна. Примерно треть бубонов вскрывается, остальные медленно рассасываются. Симптом борозды: воспаленный конгломерат поверхностных паховых лимфоузлов разделен надвое углублением, которое соответствует паховой связке. У 75% больных поражены подвздошные лимфоузлы (пальпируется объемное образование малого таза), но гнойный лимфаденит бывает редко.

Ректальный синдром. Наблюдается у больных, практикующих половые сношения через задний проход. Проктит, колит, гиперплазия лимфоидной ткани толстой и прямой кишки и параректальных лимфоузлов. Впоследствии развиваются парапроктит (подкожный или ишиоректальный, с наружными свищами), прямокишечно-влагалищные свищи, стриктура прямой кишки. Разрастание лимфоидной ткани приводит к появлению лимфорроидальных узлов (расширение лимфатических сосудов, подобное геморроидальным узлам) и перианальных вегетации. Эстиомен. Слоновость половых органов в со- четании с их хроническим изъязвлением. Чаще встречается у женщин, возникает через 1—20 лет после начала болезни.

Другие органы

Ректальный синдром. Боль внизу живота, утолщение стенок сигмовидной и прямой кишки, увеличение параректальных лимфоузлов.

Дифференциальный диагноз

Первичная стадия

Герпес половых органов, первичный сифилис, мягкий шанкр. Паховый синдром

Ущемленная паховая грыжа, чума, туляремия, туберкулез, герпес половых органов, сифилис, мягкий шанкр, лимфогранулематоз. Ректальный синдром

Рак прямой кишки, актиномикоз, туберкулез, шистосомоз, посттравматическая стриктура прямой кишки. Эстиомен Филяриатозы, глубокие микозы.

Дополнительные исследования

Внутрикожная проба Фрея В настоящее время не используется. Реакция гиперчувствительности замедленного типа на антиген Фрея (стерильные инакти-вированные хламидии, полученные от домашней птицы). Проба становится положительной через 2—8 нед после начала заболевания и позволяет выявить и текущую, и перенесенную инфекцию. Однако положительная реакция на антиген Фрея возникает не только при венерической лимфо-гранулеме, но и при всех остальных хлами-диозах.

Серологические реакции

Реакция связывания комплемента — более чувствительный метод диагностики. Она становится положительной раньше, чем внут-рикожная проба Фрея. При активном процессе титр антител превышает 1:64. Метод прямой иммунофлюоресценции с использованием моноклональных антител — самый чувствительный и специфичный, к тому же позволяющий определить серотип возбудителя.

Выделение возбудителя в культуре клеток

Выделить возбудителя удается всего в 30% случаев.

Патоморфология

Изменения не патогномоничны. Первичная стадия: в лимфоузлах — звездчатые абсцессы (маленькие участки некроза, окруженные частоколом гистиоцитов). Вторичная стадия: в эпидермисе — акантоз и па-пилломатоз, в дерме — отек, расширение лимфатических сосудов, фиброз, воспалительный инфильтрат из лимфоцитов и плазматических клеток.

Диагноз

Диагноз ставят на основании серологических реакций. Все остальные заболевания, проявляющиеся увеличением паховых лимфоузлов и язвами на половых органах, должны быть исключены.

Патогенез

Венерическая лимфогранулема — это инфекция лимфатических сосудов и узлов. Сначала развивается лимфангиит и лимфаденит тех структур, которые дренируют место внедрения возбудителя. Затем присоединяется воспаление окружающих тканей

(периаденит), сопровождающееся некрозом, формированием многокамерных абсцессов и свищей. По мере разрешения воспаления начинается фиброз, который приводит к облитерации лимфатических сосудов, развитию слоновости и стриктур. От места внедрения возбудителя зависит, какие лимфоузлы вовлекаются в процесс: половой член, губчатая часть мочеиспускательного канала — поверхностные и глубокие паховые; перепончатая и предстательная части мочеиспускательного канала — внутренние подвздошные и параректаль-ные; вульва — паховые; влагалище, шейка матки — подвздошные, запирательные, па-раректальные; заднепроходный канал — паховые; прямая кишка — параректальные и внутренние подвздошные.

Течение и прогноз

Течение непредсказуемо. Нередко возникают спонтанные ремиссии.

Лечение и профилактика

Профилактика

Использование презервативов.

Антибиотики

Антимикробная терапия позволяет остановить патологический процесс и предотвратить дальнейшее разрушение тканей, но может спровоцировать рубцевание. Бубоны нередко требуют чрескожного дренирования или хирургического вмешательства. Вскрытие и дренирование осуществляют через прилегающие здоровые ткани. Препарат выбора

• Доксициклин, 100 мг внутрь 2 раза в сутки в течение 21 сут.

Препараты резерва

• Эритромицин, 500 мг внутрь 4 раза в сутки в течение 21 сут, или

• Сульфафуразол, 500 мг внутрь 4 раза в сутки в течение 21 сут, или

• Другой сульфаниламид в эквивалентной дозе.

Диспансерное наблюдение

Больных наблюдают до исчезновения всех симптомов венерической лимфогранулемы.

Половые партнеры

Обследование и лечение всех половых партнеров больного.