Симптоматология психических расстройств

Подобно другим медицинским дисциплинам психиатрию можно разделить на две равноправные части - общую и специальную (частную). Предмет общей психиатрии составляет психопатология - семиотика (симптоматология) психических болезней, изучение отдельных признаков (симптомов) психических расстройств и их устойчивых сочетаний, имеющих внутренние связи (синдромов). Симптомы могут приобретать диагностическое значение лишь тогда, когда они рассматриваются в рамках синдрома. А синдром, в свою очередь, имеет диагностическую ценность, когда он изучается в динамике и соотносится с другими диагностическими признаками, такими как особенности личностных изменений, возникающих в течение психической болезни.

Психические заболевания проявляются в нарушениях процессов восприятия, мышления, эмоций, памяти, воли, влечений и т.д. Коротко охарактеризуем основные симптомы нарушений психической деятельности в их наиболее характерных проявлениях.

Симптомы нарушения процессов восприятия. Иллюзии - ошибочное восприятие реально существующих предметов или явлений. Чаще всего они возникают на фоне аффективного напряжения или измененного сознания.

Зрительные иллюзии возникают обычно в полумраке или при плохом освещении на фоне измененного аффекта (страха, тревоги) и обычно отражают тревожные опасения субъекта (висящая одежда или куст воспринимаются как человеческая фигура, наклонившаяся ветка - как протянутая рука). Зрительные иллюзии образного, иногда фантастического содержания, с признаками качественного изменения восприятия называются парейдолиями. Окружающие предметы воспринимаются как фантастические существа, стоящий на окне цветок - как огромное экзотическое растение; окружающие предметы - как фантастические существа; узоры обоев воспринимаются как сцены неких событий.

Слуховые (вербальные) иллюзии могут носить элементарный характер - шум дождя воспринимается как шепот, отдельные звуки - как выстрелы. В других случаях в посторонних шумах или звуках субъект слышит отдельные слова. Если в слышимом воспринимаются целые фразы, речь идет об иллюзорном галлюцинозе. Вербальные иллюзии и иллюзорный галлюциноз обычно имеют комментирующее, осуждающее или угрожающее содержание и сочетаются с аффектом тревоги, страха, ощущением угрозы.

Галлюцинации представляют собой одну из форм расстройства чувственного познания. При них восприятия возникают без реального объекта и по чувственной насыщенности неотличимы от реально существующих объектов, т.е. имеют характер объективной реальности. Галлюцинации многообразны, их принято делить в первую очередь по анализатору, в котором они возникают. Выделяют следующие галлюцинации: 1) зрительные; 2) слуховые; 3) обонятельные; 4) вкусовые; 5) тактильные, или осязательные; 6) галлюцинации общего чувства. Кроме того, галлюцинации могут различаться на основе особенностей их проекции, условий, при которых они развиваются, и т.д.

Зрительные галлюцинации могут быть элементарными, лишенными формы - фотопсии (искры, всполохи пламени, пятна, вспышки, дым). Бывают также сложными, четкими во всех деталях - объекты окружающего мира, люди, животные, насекомые, предметы обстановки, сложные сцены различного содержания (иные миры, стихийные бедствия и т.д.). Зрительные галлюцинации могут быть бесцветными, натурального или неестественного цвета, обычного, уменьшенного или увеличенного размера. Видения могут быть неподвижными (статические галлюцинации) или двигаться, иногда очень быстро. Они могут возникать на постоянном расстоянии от больного, удаляться или приближаться к нему. Содержание зрительных галлюцинаций может быть однообразным или меняться. Сложные зрительные галлюцинации с меняющимся содержанием называют сценоподобными, или кинематографическими. Зрительные галлюцинации почти всегда возникают на фоне в той или иной степени помраченного сознания. Им чаще сопутствуют аффекты тревоги, страха, ярости. Значительно реже они вызывают любопытство или восхищение. Нередко интенсивность зрительных галлюцинаций усиливается к вечеру и ночи, или они возникают только в это время суток.

Слуховые галлюцинации. Элементарные звуковые обманы называются акоазмами (шум, отдельные звуки, звон, шипение, выстрелы). Когда слышатся отдельные слова и фразы, говорят о вербальных (словесных) галлюцинациях. Больные нередко называют их "голосами". Последние могут принадлежать знакомым или незнакомым лицам, быть женскими, мужскими, детскими, тихими, громкими, находящимися на одном месте, приближающимися или удаляющимися. Может слышаться один голос (моновокальные галлюцинации), два голоса, много голосов (поливокальные галлюцинации). Голоса могут разговаривать друг с другом и обращаться непосредственно к больному. Содержание словесных галлюцинаций различается: оскорбления, угрозы, насмешки; приказания (императивные галлюцинации); комментарии поступков больных (комментирующие галлюцинации). Слуховые галлюцинации обычно возникают на фоне ясного сознания и вызывают у больного реакции страха, испуга, изумления и влияют на его поведение. Пациенты могут начать поиск источника голоса, спасаться бегством или, наоборот, проявлять агрессию, нападать, совершать опасные действия (при императивных галлюцинациях).

Обонятельные галлюцинации - мнимые, чаще неприятные, запахи (гнили, паленого, нечистот, газов).

Вкусовые галлюцинации - мнимые вкусовые ощущения, возникающие во рту без приема пищи.

Тактильные (осязательные) галлюцинации - неприятные ощущения, возникающие на коже или под кожей (щекотание, перемещение, ползание, давление). Пациенты описывают их, соотнося с неодушевленными предметами (инородными телами) или живыми существами (насекомые, паразиты и т.п.), признаки которых могут описываться больными (мелкие, твердые, с усиками и т.д.). Если подобные ощущения возникают во внутренних органах, то говорят о висцеральных галлюцинациях.

У больного может наблюдаться один вид галлюцинаций, а может одновременно появляться несколько видов, например зрительные, слуховые и тактильные, в таких случаях это - сложные (комплексные) галлюцинации.

Функциональные галлюцинации занимают промежуточное положение между галлюцинациями и иллюзиями, они появляются только при наличии реального внешнего раздражителя (стук колес поезда и т.д.) и продолжаются, не сливаясь с ним, до тех пор, пока действует раздражитель. Например, больной одновременно с шумом метро слышит: "не пей, не пей, не пей", при стихании шума эти слова исчезают.

Псевдогаллюцинации - непроизвольные восприятия обычно с ощущением сделанности или насильственности, в отличие от истинных галлюцинаций не отождествляющиеся больными с реальными предметами, т.е. лишенные характера объективной реальности. Обычно они локализуются больными не в объективном, а в субъективном пространстве - видится или слышится "мысленно", "умом", "внутренним зрением или слухом" и т.п. (интропроекция образов), но могут проецироваться и вовне. В последнем случае они не сливаются с окружающей реальностью, а существуют для больного параллельно с ней. Вместе с тем псевдогаллюцинации для больных имеют характер субъективной реальности, и критическое отношение к ним отсутствует. Псевдогаллюцинации могут проявляться в любом из анализаторов, т.е. быть слуховыми, зрительными, обонятельными, вкусовыми, осязательными, общего чувства, со всеми возможными вариациями. Так, зрительные псевдогаллюцинации бывают элементарными и сложными, бесцветными и окрашенными; вербальные - тихими и громкими, единичными или множественными.

Гипнагогические галлюцинации - зрительные или слуховые обманы, возникающие при закрытых глазах при засыпании. Гипнопомпические галлюцинации - зрительные видения или слуховые обманы, возникающие во время пробуждения.

Сенестопатии - лишенные соматической или неврологической основы неприятные, тягостные и мучительные ощущения (боли, стягивания, жжения, переливания, щекотания, распирания и т.д.), возникающие в различных поверхностных частях тела или во внутренних органах. Эти ощущения нередко не имеют определенной локализации или мигрируют и с трудом поддаются четкому описанию. В отличие от галлюцинаций они лишены предметности, однако могут в них трансформироваться при прогрессировании заболевания. Таким образом, сенестопатии - наиболее элементарные проявления тактильных галлюцинаций и галлюцинаций общего чувства.

Метаморфопсии - искаженное восприятие величины, формы и пространственного расположения реально существующих объектов. При этом окружающие предметы могут восприниматься неестественно уменьшенными (микропсия) или, напротив, неестественно увеличенными (макропсия). Окружающие предметы воспринимаются также перекошенными, перекрученными, укороченными, удлиненными, расширенными или суженными - дисмегалопсия. Искажение восприятия пространства, сопровождаемое неестественным отдалением или, напротив, приближением предметов, называется порропсией.

Расстройство схемы тела - искаженное ощущение формы, величины и положения в пространстве тела или отдельных его частей. Больному кажется, что его тело резко увеличивается и заполняет собой все пространство, язык разбухает и не помещается во рту; голова кажется величиной со спичечную головку и т.д. Некоторыми специалистами метаморфопсии и расстройства схемы тела описываются под общим названием психосенсорные расстройства.

Расстройства мышления (ассоциативного процесса) отмечаются при различных психических заболеваниях. Наиболее частыми формами нарушений мышления являются следующие.

Ускоренное мышление - легкость появления и увеличение количества ассоциаций, сочетающееся с поверхностными умозаключениями, основанными на случайных ассоциациях; постоянная отвлекаемость от основной темы и непоследовательность высказываний, образные представления и сравнения доминируют над отвлеченными. Когда ускорение мышления становится интенсивным, происходит непрерывная смена одной незаконченной мысли другой (скачка идей).

Замедленное мышление - число ассоциаций уменьшается, их возникновение затруднено, отмечается обедненность сознания представлениями, их содержание однообразно. Больные субъективно нередко тягостно переносят подобные состояния, говорят, что поглупели или отупели.

Бессвязное (инкогерентное) мышление - речь представляет собой набор слов, не связанных в смысловом и грамматическом отношении.

Обстоятельное мышление. Ассоциации, возникнув, надолго "застревают" в сознании, мешая появлению новых ассоциаций. Мышление становится вязким, малопродуктивным, происходит застревание на второстепенных деталях, снижается способность выделить главное.

Резонерское мышление (резонерство). Пространные, многословные и бесплодные рассуждения на какие-либо темы, например на заданную тему.

Персеверация мышления. Доминирование в сознании ограниченного числа представлений, в связи с чем на разные по содержанию вопросы может даваться только один ответ: "Как ваша фамилия?" - "Петров". - "Как вы себя чувствуете?" - "Петров" и т.д.

Бред - совокупность ложных идей, представлений и умозаключений, возникающих без соответствующих оснований и не вытекающих из информации, поступающей из окружающего мира. Бредовой больной не поддается разубеждению, несмотря на то что его суждения противоречат действительности и всему предшествующему опыту заболевшего. Бред не корригируется даже самыми вескими доводами, чем отличается от простых ошибок суждения. Бредовые идеи больных всегда затрагивают их самих - их жизненный опыт, стремления, желания, знания, ставя психически больного в своеобразное эгоцентрическое положение по отношению к окружающему миру. В определении бредовых идей наиболее существенными являются следующие четыре момента: ложное содержание идей, болезненная основа их возникновения, убежденность в их правильности, недоступность психологической коррекции.

Бредовые расстройства являются центральной проблемой общей психопатологии. В значительной степени это обусловлено тем, что бред имеет некое качественное отличие от других видов психических расстройств. Большая часть психических нарушений (например, аффективные расстройства настроения или невротические расстройства) в той или иной степени перекликаются с нормальными психическими функциями, как бы вырастают из них, являясь их болезненным искажением, и потому доступны для понимания "изнутри" (другими словами, можно мысленно поставить себя на место больного и понять его переживания). Бред же представляет собой качественно иную субъективную психическую реальность, совершенно недоступную для понимания стороннего наблюдателя. Это указывает на то, что в основе бреда лежит некая структурная "поломка" психического аппарата, порождающая, в свою очередь, многообразные по форме и содержанию психопатологические бредовые феномены. Проявления бредовых расстройств хотя и клинически разнообразны, но имеют ограниченный набор структурных признаков, образующих клинические полярности (например, систематизированный - несистематизированный, паранойяльный - парафренный), при сохранении основного признака - психологической "невыводимости". Если рассматривать бред как вторичное продуктивное образование, отражающее реакцию личности на произошедшие изменения, то определенное внутреннее единство бредовых феноменов заставляет говорить и о единстве вторичных (личностных) психопатологических механизмов бредообразования. Таким образом, исходя из сказанного, целостное рассмотрение проблемы бредообразования предполагает осмысление структурных и качественных характеристик, с одной стороны, как первичных психологических нарушений (носящих негативный характер, т.е. характер ослабления или выпадения функции), а с другой - как вторичных продуктивных психопатологических образований (т.е. бреда в собственном смысле слова). Для подобного анализа более всего подходит феноменологический подход. Представляется очевидным, что у больных с бредом существенно нарушены все основные звенья психической деятельности, хотя эти искажения могут быть асимметричными, что, как можно предположить, и определяет клиническое разнообразие бредовых феноменов. Наиболее часто бредовые расстройства встречаются при шизофрении. Л.С. Выготский (1932) считал патологию функции образования понятий основным патопсихологическим нарушением при этом заболевании. Как указывает Ф.В. Кондратьев (2006), расстройство самосознания при шизофрении - это специфический интеграл нарушений тех специфических процессов, которые формируют Я-концепцию личности на основе искаженного понимания смыслов информации из источников внутреннего и внешнего мира, т.е. расстройство конвенциональной социальной экспектации - смыслообразования. Но если брать более широкий философско-психологический аспект, то в феноменологической психологии и философии в качестве основной характеристики психического рассматривается интенциональность [Гуссерль, 1992]. Сам термин "интенциональность" (от лат. intentionalis - имеющий цель) пришел из средневековой схоластики и означал целесообразность, смысловую направленность духовного познания. В современной феноменологии данное понятие означает направленность сознания на объект. Согласно Э. Гуссерлю (2001) "осознаваемые переживания называются также интенциональными, причем слово "интенциональность" означает здесь не что иное, как всеобщее основное свойство сознания - быть сознанием о чем-то". Таким образом, в феноменологии Э. Гуссерля интенциональность означает смысловую направленность сознания на объект и, с одной стороны, предполагает наличие элемента активности, а с другой - включает широкий, многоплановый интенциональный контекст, поскольку "каждое переживание имеет... интенциональный горизонт, в котором осуществляются отсылки к открытым для самого переживания потенциальностям осознания" [Гуссерль, 2001].

Данная концепция позволяет рассматривать искажения смыслообразования при психической патологии не только как нарушение смыслов конкретных, доступных восприятию предметов, лиц и ситуаций, но и как качественные характеристики самой интенции, а также контекстуальный (онтологический) аспект - интенциональность в аспекте осознания иерархических взаимосвязей явлений окружающего мира. С позиций теории интенциональности представляет интерес рассмотрение бредовых расстройств, располагающихся на различных клинических полюсах, с целью установления универсальных базовых патопсихологических механизмов бредообразования. При паранойяльном бреде больной правильно отражает окружающий материальный мир, но внутренние связи отражаются им извращенно. Такой бред всегда логически обоснован. Больной может развивать цепь логических доказательств, отстаивать свою правоту. Он бесконечно дискуссирует и приводит все новые и новые аргументы. Таким образом, при паранойяльном бреде страдает преимущественно контекстуальный (онтологический) аспект - интенциональность осознания иерархических взаимосвязей окружающего мира (хотя неизбежно искажается также и смысл окружающих объектов и событий). Такой бред можно назвать преимущественно контекстуально-объектным [Березанцев, 2009]. Напротив, при острых формах бреда наблюдается совершенно другая клиническая картина. Наиболее общими чертами различных вариантов острого бреда являются выраженность и сменяемость аффективных расстройств, полиморфизм бреда с неустойчивостью, изменчивостью фабулы, диффузностью бредовых построений с отсутствием выраженных тенденций к систематизации [Вертоградова, 1976]. Наиболее специфичной составляющей этого варианта бреда является бредовое восприятие. Основной особенностью чувственного бреда может считаться обращенность его на предметы и явления, доступные непосредственному восприятию, находящиеся в пределах чувственной досягаемости. Направляющая идея, идеаторная разработка отсутствуют, происходит "первичное", "непосредственное" восприятие значения событий, предметов, слов в их новом качестве. С этих позиций чувственный бред может в равной степени быть назван бредом восприятия [Вертоградова, 1976]. Однако, как справедливо замечает L. Huber (1964), даже если бы были выявлены функциональные изменения восприятия, то "мы имели бы только частичное условие происхождения бреда". С позиций концепции интенциональности при острых формах бреда происходит искажение смыслов в отношении конкретных, доступных восприятию предметов, лиц и ситуаций (хотя, разумеется, страдает и контекстуальная составляющая). Такие формы бреда можно назвать объектно-контекстуальными [Березанцев, 2009].

Таким образом, если у больных с явлениями острого чувственного бреда нарушения интенциональности (смыслообразования) касаются преимущественно лиц, объектов и явлений окружающего мира, доступных непосредственному восприятию, то при паранойяльном бреде когнитивный компонент переработки информации (непосредственное интенциональное "схватывание" смыслов окружающих явлений) нарушен в меньшей степени, однако в большей степени страдает понимание контекста наблюдаемых явлений ("интенциональный горизонт"). К промежуточным формам бреда можно отнести хронические параноидные и парафренные состояния, при которых объектная и контекстуальная составляющие нарушены приблизительно в одинаковой мере.

Бредовые идеи многообразны. Существуют различные подходы к их классификации. Один из них основан на учете содержания бредовых идей. Хотя систематика бреда по содержанию является малоинформативной, изучение фабулы бреда имеет определенное практическое значение. Так, бредовые идеи ревности указывают на возможность злоупотребления алкоголем. Бредовые идеи с характером преследования чаще встречаются при шизофрении.

По своей психопатологической структуре и особенностям динамики бред можно разделить на три основные группы: 1) первичный (интерпретативный); 2) образный (острый чувственный); 3) аффективный.

Первичный (интерпретативный) бред. При нем патологическому толкованию (интерпретации) подвергаются как явления внешнего мира, так и субъективные ощущения. Ложные суждения, подкрепленные доказательствами, разработаны в деталях. Первичный бред стоек и имеет склонность к прогрессирующему развитию. Длительное время первичный бред может существовать в качестве единственного явного признака психического заболевания. В развитии первичного бреда различаются три периода: инкубации, манифеста и систематизации, терминальный. В инкубационном периоде наблюдаются предвестники бреда в виде медленно нарастающих аффективных изменений: недоверчивости, подозрительности, предубежденности, высокомерия, надменности, переоценки собственной личности. Манифест бреда наступает по типу внезапного озарения, прозрения, интуитивного постижения тайного смысла различных событий прошлого, настоящего и будущего. При этом могут иметь место ложные воспоминания типа бредовых конфабуляций. В ходе последующей "бредовой работы" расширяется круг объектов бредовой интерпретации, разрабатывается тщательно продуманная и аргументированная бредовая система, существующая на протяжении многих лет. В терминальной стадии происходит распад бреда, что может быть связано с затуханием болезненного процесса (появляется критическое отношение к бреду, понимание его болезненности) либо с присоединением признаков слабоумия. Бред при раздвоении личности может инкапсулироваться, т.е. терять прежнюю актуальность и сосуществовать с адекватным отношением к действительности, не оказывая влияния на поведение.

Первичный бред может иметь самое различное содержание. В процессе его развития обычно происходит усложнение первоначального содержания, и бред из монотематичного становится политематичным. Обычно это усложнение идет в направлении нарастания идей преследования, если только они не существовали с самого начала. Сам же бред преследования усложняется преимущественно за счет идей величия. В судебно-психиатрической практике наиболее часто встречаются лица с бредовыми идеями ревности, ипохондрии, преследования, воздействия, отравления, ущерба, изобретательства, величия, с идеями эротического и сутяжного характера.

Бред ревности (супружеской неверности) - непоколебимая убежденность, что лицо, с которым больной находится в супружеских или интимных отношениях, изменяет ему с одним или несколькими лицами. Он "замечает", что близкий человек становится невнимательным, проявляет холодность в интимных отношениях и просто уклоняется от них. Одновременно ему начинает казаться, что тот более внимательно следит за своей внешностью, приходит домой позже обычного, выглядит оживленным и смущенным. Он разными путями начинает следить за действиями близкого человека. Больной упорно требует признать факт измены, угрожает. Бред ревности порой выливается в жестокие насильственные действия, а зачастую и убийство близкого человека.

Ипохондрический бред (бред болезни) - непоколебимое убеждение лица в имеющемся у него тяжелом или неизлечимом заболевании. Поведение больных различно. Одни упорно разрабатывают методы самолечения. Другие постоянно обращаются к врачам самых различных профессий, требуя обследования и лечения. Такие больные начинают подозревать врачей в плохом к себе отношении, и в таких случаях нередки насильственные действия против медицинских работников. Разновидность ипохондрического бреда - бред физического недостатка или уродства - дисморфомания. Обычно он касается видимых частей тела - лица, рук, ног, фигуры. Для исправления мнимого физического дефекта больные прибегают к опасным методам самолечения или упорно требуют операций, в том числе и повторных.

Бред преследования - непоколебимое убеждение больного в том, что пациенту хотят нанести физический или моральный вред или просто хотят добиться его гибели.

Бред воздействия - убеждение лица, что его мысли, чувства и поступки подвергаются воздействию внешней силы, которая в ряде случаев получает точное определение - воздействие людей, гипноза, колдовства, черной магии и т.д. (см. также синдром Кандинского-Клерамбо).

Бред отношения - уверенность больного, что все происходящее вокруг связано каким-то образом с больным и адресовано непосредственно ему. Больной ощущает, что постоянно находится в центре внимания окружающих. Например, улыбки и разговоры между собой прохожих интерпретируются пациентом как насмешки над ним и обсуждения его персоны. Больные с этим бредом улавливают намеки в свой адрес по радио, телевизору, в газетах, утверждают, что окружающие предметы и явления имеют к ним отношение, в них улавливается какой-то скрытый смысл, намек, понятный только больному.

Бред отравления - убеждение больных в том, что их пытаются отравить или отравили определенным либо гипотетическим ядом, который якобы добавляют в употребляемую ими пищу, рассыпают или распыляют в воздухе в тех помещениях, где они находятся.

Бред ущерба - убежденность в сознательном нанесении больному материального вреда путем порчи, подмены или воровства денег, вещей, продуктов питания. Бред ущерба обычно распространяется на лиц из ближайшего окружения (родственников, соседей), в связи с чем его нередко определяют как бред малого размаха.

Бред изобретательства - больные считают себя гениальными изобретателями, авторами грандиозных и многочисленных научных открытий, имеющих универсальное значение, и считают, что их внедрение облагодетельствует человечество.

Бред величия - убеждение в обладании грандиозными духовными и физическими возможностями, огромной властью, распространяющейся на всю страну, весь мир и даже Вселенную.

Бред эротический (любовный) - убежденность больного в том, что определенное лицо испытывает к нему любовную страсть и стремится любыми способами добиться его расположения.

Бред сутяжничества - пример контекстуально-объектного бреда, при котором нарушения смыслообразования в большей степени касаются взаимосвязей объектов окружающего мира, в первую очередь взаимоотношений самого больного с другими людьми. Больные убеждены, что окружающие нарушают их законные права, умышленно принижают их заслуги и достижения. Добиваясь восстановления мнимых прав, больные пишут многочисленные жалобы в различные инстанции, разоблачают своих недоброжелателей.

Образный (острый чувственный) бред - яркий пример объектно-контекстуального бреда. При нем преобладает нарушение смыслообразования в отношении доступных для непосредственного чувственного восприятия явлений и предметов окружающего мира, которые воспринимаются в новом качестве ("бредовое восприятие"). Бредовые идеи возникают хаотично, без всякой системы, они не доказываются, а воспринимаются как данность. Господствуют образные представления, напоминающие по своей наглядности и непоследовательности грезы и картины сна; окружающее нередко воспринимается иллюзорно. Поступки больных непоследовательны, часто носят импульсивный характер и определяются сменяющимися бредовыми восприятиями и представлениями. Могут возникать галлюцинации, проявляться элементы синдрома Кандинского-Клерамбо, встраиваться эпизоды измененного сознания.

Образный бред всегда сопровождается выраженными изменениями аффекта, обычно в форме эмоционального напряжения, тревоги, страха. Описаны различные разновидности острого чувственного бреда. Например, бред двойников, включающий симптомы положительного и отрицательного двойника и симптом Фреголи. При симптоме положительного двойника больные считают, что незнакомые лица с определенной целью принимают облик родственников или знакомых людей. При симптоме отрицательного двойника, напротив, родные и знакомые воспринимаются чужими, но "подделывающимися под родных". При симптоме Фреголи больные утверждают, что одно и то же конкретное лицо способно полностью или частично изменить свою внешность с тем, чтобы не быть узнанным. Разновидностью образного бреда является бред интерметаморфозы (метаболический бред, бред постоянного изменения) - больные считают, что окружающее постоянно преображается, люди перевоплощаются, полностью меняя внешность, трансформируются предметы обстановки. При бреде инсценировки окружающее воспринимается как нечто искусственное, специально подстроенное, поддельное, происходящее по заранее составленному сценарию, как в театре или при съемке кинофильма, запрограммированное, спланированное с определенной целью. При бреде значения все окружающее принимает символическое значение - человек в черном плаще означает скорую смерть больного; красный автомобиль означает массовое истребление людей и т.д.

Эти бредовые восприятия и смыслы окружающего очень изменчивы. В ряде случаев бредовое восприятие окружающего получает фантастическое содержание. При этом может возникать антагонистический бред, при котором окружающее воспринимается как борьба вокруг личности заболевшего двух противоположных сил - добра и зла. Для образного фантастического бреда характерны идеи величия, религиозно-мистического, вселенского содержания (звездные войны, стихийные бедствия, государственные перевороты и т.п.).

Аффективный бред своим содержанием отражает доминирующий аффект. Среди депрессивных форм бреда чаще всего встречается бред самообвинения и греховности - убежденность в совершении тяжких, аморальных поступков. При бреде самоуничижения больной исключительно негативно оценивает свои личностные и моральные качества. В некоторых случаях депрессивный бред приобретает фантастическое содержание: больной погубил весь мир, виновен в разрушении природных и социальных структур (бред Котара). Нигилистический бред - уверенность в разрушении своего организма, отсутствии внутренних органов, в собственной смерти, гибели окружающих. Все разновидности депрессивного бреда очень бедны деталями, разработка его содержания, как правило, отсутствует.

От бредовых идей нужно отличать сверхценные идеи и бредоподобные фантазии.

Сверхценные идеи - длительное время доминирующие в сознании мысли и представления, возникающие благодаря реальным обстоятельствам. Сопровождаются аффективной насыщенностью вследствие повышенной значимости для личности. Рассматриваются в рамках варианта психической нормы.

Бредоподобные фантазии - это появляющиеся в условиях психотравмирующей ситуации, в частности в условиях содержания под стражей, фантастические идеи и высказывания. Приближаясь к бредовым идеям, по содержанию отличаются от них подвижностью, отсутствием стойкой убежденности лица в их истинности, неспаянностью с личностью и зависимостью от внешней обстановки. Представляют собой истерическую защитную реакцию (разновидность диссоциативного/конверсионного расстройства по МКБ-10). Бредоподобная продукция обычно отражает бессознательное стремление лица к реабилитации, поэтому больные могут рассказывать о богатствах, коими они якобы обладают, совершенных ими открытиях, полетах на Луну и т.д. Высказывания сопровождаются рассчитанным на окружающих поведением с элементами игры и театральности; они исчезают под влиянием внешних условий, например при переводе в больницу.

Навязчивые состояния (обсессии или ананкастические явления) - непроизвольно возникающие мысли, воспоминания, сомнения, страхи, влечения, действия, движения, возникающие независимо и вопреки желанию больного, притом непреодолимо, и отличающиеся постоянством. Больные относятся к ним критически, понимают их болезненный характер и бессмысленность, пытаются с ними бороться, но освободиться от них не могут. Навязчивые состояния с известной условностью разделяют на две группы - отвлеченные, не сопровождаемые выраженным аффективным компонентом, и образные, при которых аффективные расстройства постоянны.

Отвлеченные навязчивости - навязчивый счет (счет ступенек на лестнице, счет проезжающих мимо машин и т.п.); навязчивые воспоминания (имен, телефонов, определений); навязчивое мудрствование (умственная жвачка) - возникновение вопросов абстрактного содержания, которые влекут за собой новые вопросы, на которые также невозможно ответить.

Например, больной вынужден думать, почему правая рука называется именно правой, а левая - левой, какой была бы Вселенная, если бы она имела границы, и т.д.

Среди аффективных навязчивостей выделяют навязчивые сомнения - непроизвольно возникающая мучительная неуверенность в правильности и завершенности совершаемых действий, сопровождается их многократной перепроверкой и повторением. Например, больной многократно возвращается, чтобы проверить, хорошо ли заперта входная дверь. Навязчивая хула - циничные слова и выражения, непроизвольно возникающие в сознании по отношению к тем, к кому пациент относится с уважением. Навязчивые воспоминания - неотвязное воспоминание неприятных или мучительных событий прошлого. Навязчивые влечения - появление вопреки воле стремления совершить то или иное, нередко опасное, действие - например, ударить находящегося рядом человека, выброситься из окна и т.п. Навязчивые действия - движения, совершаемые помимо желания, например периодическое постукивание кулаком по бедру.

Навязчивые страхи (фобии) - распространенная форма навязчивых состояний. Их содержание весьма разнообразно: страх перехода улиц и площадей, страх оставаться одному в закрытом помещении, страх поездок в метро, страх острых предметов, высоты, публичных выступлений, покраснения и т.д. Актуализация аффективно окрашенных навязчивостей (например, при необходимости поехать на метро у лица с соответствующей фобией) влечет за собой выраженные вегетативные проявления - тахикардию, потливость, побледнение, головокружение, отдышку.

Навязчивые состояния часто сопровождаются ритуалами - действиями, которые производят для предупреждения мнимого несчастья и снижения эмоционального напряжения: при страхе загрязнения человек через определенные промежутки времени несметное число раз моет руки. Другой разновидностью защитных действий от навязчивых страхов являются ритуалы - словесные формулы (заклинания), мысли (идеаторные ритуалы) и действия, совершаемые с целью предотвращения мнимого несчастья, устранения страхов, тревоги, сомнений.

Импульсивные состояния включают импульсивные действия и импульсивные влечения.

Импульсивные действия совершаются без борьбы мотивов. Возникают при выраженных расстройствах психики - при остром чувственном бреде, состояниях помраченного сознания, кататоническом возбуждении. Характеризуются автоматизмом выполнения, внезапностью и безмотивностью. Больной внезапно совершает агрессивные поступки, наносит незнакомым людям удары, совершает разрушительные действия, круша все вокруг, и т.д.

Импульсивные влечения обычно возникают на фоне понижено-дистимического настроения. Пациент испытывает психический дискомфорт, борется с желанием совершить тот или иной поступок, однако влечение становится неодолимым и реализуется помимо его воли и желания. Нередко воспоминания о совершаемых в этот период действиях неотчетливы, а после их реализации они осознаются как ненормальные и оцениваются критически. Наиболее частыми формами импульсивных влечений являются запой (дипсомания), бродяжничество (дромомания, вагабондаж), стремление к поджогам (пиромания), воровству (клептомания), непреодолимая потребность к обману, мистификации окружающих (мифомания), стремление совершить убийство, самоубийство (гомицидомания, суицидомания) или нанести себе физические повреждения.

Деперсонализация, дереализация, растерянность. Данные состояния объединяют изменения восприятия собственного "Я", окружающего или того и другого одновременно.

Деперсонализация - расстройство самосознания (восприятия своего "Я") с переживанием отчуждения своих психических и физических качеств: восприятий, ощущений, мыслей, представлений, желаний, чувств, воспоминаний, речи, движений, дейст