Синдромология психических расстройств

Как указывалось, синдромы представляют собой совокупность внутренне связанных друг с другом симптомов. Последовательная смена синдромов - патокинез - образует клиническую картину болезни и отражает патогенетические закономерности ее развития.

Начнем с наиболее легких синдромов и постепенно перейдем к тяжелым и генерализованным.

Невротические синдромы. Чаще всего встречаются астенический, истерический синдром и синдром с преобладанием навязчивых расстройств.

Астенический синдром. Наиболее общее и распространенное психическое нарушение. Может возникать при любом психическом заболевании либо выступать как самостоятельное болезненное состояние. Характеризуется такими признаками, как раздражительность, слабость, гиперестезия, повышенная утомляемость и неустойчивое настроение. Настроение не в меру повышается от незначительного успеха и резко падает при малейшей неудаче. Свойственное большинству астенизированных пациентов понижение настроения имеет оттенок неудовольствия, капризности, тревожности, неуверенности, нередко сопровождается слезливостью. Обостряется впечатлительность, больные раздражительны, вспыльчивы, однако вспышки аффекта поверхностны, непродолжительны. После этого они чувствуют себя значительно хуже. При физических и умственных нагрузках быстро появляются усталость, чувство неприязни к выполняемой работе. Сочетания раздражительности и слабости различны, и в зависимости от этого больной больше сердится или легче плачет. Симптомы астении усиливаются во второй половине дня и к вечеру, к концу рабочей недели. Характерны расстройства сна и вегетативные нарушения - потливость, тахикардия, вазомоторные расстройства.

Истерический синдром. Проявляется чрезмерной эмоциональной лабильностью с аффектацией и демонстративностью поведения. Наблюдается драматизация имеющихся болезненных явлений (физических или психических), повышенная внушаемость и самовнушаемость, склонность к фантазированию. Эмоциональная неустойчивость проявляется бурными, но быстро сменяющими друг друга аффектами возмущения, радости, неприязни, симпатии. Речь образная, преобладают явные преувеличения реальных событий, в которых желаемое замещает действительное. Мимика и движения выразительны, экспрессивны, порой театральны. Наряду с психическими нередко присутствуют разнообразные физические симптомы в виде многочисленных расстройств двигательных, сенсорных и телесных функций, часто имитативные и соответствующие упрощенным представлениям об анатомии и функции органов.

Обсессивный синдром (синдром навязчивостей). Преобладают стойкие навязчивые расстройства. В одних случаях наблюдается лишь какой-нибудь один симптом (например, навязчивое мытье рук), в других - сочетание различных навязчивых проявлений. Характерно постоянно тревожное или тревожно-подавленное настроение.

Эмоциональные (аффективные) синдромы. Наиболее распространенные психические нарушения наряду с астеническими симптомокомплексами. Их основу составляют расстройства настроения - совокупность эмоциональных нарушений, придающих окраску всем другим переживаниям пациента на протяжении длительных периодов времени.

Маниакальный синдром. Его характеризует классическая триада признаков: немотивированное повышение настроения - гипертимия; усиление побуждений к деятельности и повышенная активность - гипербулия; ускоренный темп течения ассоциативных процессов - тахифрения. Маниакальный эффект сопровождается очевидными витальными изменениями: больные не испытывают усталости, недомогания, неприятных физических ощущений (исключение составляют сравнительно редкие случаи). Характерно чувство полного физического благополучия, прилива сил, энергии. Многие пациенты чувствуют себя помолодевшими, освободившимися от "гнета возраста", как бы "заново родившимися". Нарушен сон: суточная норма сна резко сокращается. Усиливаются половое влечение, аппетит. Наблюдаются вегетативные и нейроэндокринные расстройства: учащение пульса, дыхания, склонность к артериальной гипертензии, гиперсаливация, повышение тургора кожи, похудание, блеск глаз и др. У женщин нарушается менструальный цикл. Больные говорливы и находчивы в ответах. Внимание обострено, но нестойко и легко отвлекаемо. Деятельность носит лихорадочный, разбросанный характер, начатое не доводится до конца. Спутанная мания характеризуется резко выраженным повышением настроения в сочетании с бессвязным речевым и двигательным возбуждением. Если повышенное настроение и речедвигательное возбуждение сопровождаются раздражительностью, назойливой придирчивостью, вспышками негодования и злобой, то говорят о гневливой мании. При рауш-мании отмечается повышенное настроение в сочетании с легким изменением сознания - больные внешне производят впечатление находящихся в легком опьянении. При маниакальных состояниях нередко в повышенном настроении присутствует элемент эйфории*(1).

Мория. Незначительный подъем настроения сочетается с расторможенностью низших влечений, беспечностью, дурашливым (греч. moria - глупость) поведением с неуместными, нелепыми шутками и выходками, стремлением плоско пошутить, устроить панику среди присутствующих. Ускорения течения ассоциаций и оживления деятельности не наблюдается. Возможно появление легкой оглушенности сознания. Мория встречается при опухолях лобно-базальной локализации, черепно-мозговых травмах, интоксикациях. К синдромам аффективной патологии мория относится условно.

Депрессивный синдром включает следующую триаду признаков: снижение настроения - гипотимия; заторможенность мыслительной деятельности - брадифрения; ослабление побуждений к деятельности; общее снижение активности - гипобулия. Наблюдаются также ипохондрические явления, симптомы психической анестезии, деперсонализации и дереализации, разнообразные вегетативные и нейроэндокринные расстройства, нарушения сна и других витальных функций. Незначительное понижение настроения, сопровождаемое некоторым затруднением мыслительных процессов, медлительностью, называется гипотимией. Больные жалуются на слабость, вялость, угнетенность. Может наблюдаться слезливость, раздражительность, обидчивость. В состояниях гипотимической депрессии нередко совершаются суицидальные попытки.

При углублении подавленного настроения начинают проявляться признаки витальной тоски в виде тягостных ощущений в области груди или живота. Их описывают как чувство сдавления, сжатия, тяжести. При усилении этих нарушений больные говорят о щемящей тоске - душу "сдавило" или "рвет на части". Одновременно возникает тягостное ощущение потери чувств, доходящее до мучительного ощущения внутренней опустошенности - психической анестезии, являющейся формой проявления депрессивной деперсонализации. Может возникать ощущение измененности окружающего (депрессивная дереализация) - оно теряет краски, становится застывшим, отдаленным, воспринимается "как сквозь дымку". Нередки жалобы на измененное течение времени, оно ощущается медленным, тягучим, остановившимся. Для депрессивных больных характерна сниженная самооценка, которая при углублении расстройств может смениться бредом самоуничижения, самообвинения. У пожилых больных нередки бредовые идеи разорения и обнищания. В некоторых случаях у больного могут возникнуть идеи о наличии у него неизлечимого заболевания (депрессия с ипохондрическим бредом). При тяжелых депрессиях ипохондрическая симптоматика может трансформироваться в идеи о прекращении работы внутренних органов в связи с их разрушением или атрофией (ипохондрическая депрессия с нигилистическим бредом).

Иногда бредовые идеи у депрессивных больных приобретают фантастический характер. Больные приписывают себе вину в мировых катаклизмах; уверены в гибели окружающих, планеты, вселенной; утверждают, что никогда не умрут и будут мучиться вечно (депрессия с бредом Котара). В случаях наличия выраженного тревожного компонента, сопровождающегося боязливым ожиданием беды, несчастья, может наблюдаться речевое и двигательное возбуждение (ажитированная депрессия). Ажитация проявляется в неусидчивости, постоянной ходьбе, назойливом приставании к медицинскому персоналу, окружающим с просьбами, может проявиться во внезапном двигательном возбуждении, во время которого больные пытаются убить или изувечить себя (депрессивный раптус).

Галлюцинаторные синдромы. Галлюциноз - состояние, характеризующееся преобладанием галлюцинаций при отсутствии формальных признаков помрачения сознания. Наиболее часто встречаются вербальные галлюцинации, реже - зрительные, тактильные и обонятельные. Обычно доминирует один какой-нибудь вид галлюцинаций, их комбинации наблюдаются значительно реже. Различают острый и хронический варианты галлюцинаторного синдрома.

Синдром острого вербального галлюциноза. Проявляется внезапным наплывом обильных слуховых галлюцинаций, содержание которых может быть разнообразным. Сопровождается обрывочным галлюцинаторным бредом (отражающим содержание слуховых обманов либо проявляющимся бредовой оценкой последних; например, голоса угрожают убить или оцениваются пациентом как "подстроенные", "проводят эксперимент"). Поведение пациента при этом резко меняется, отмечаются страх, растерянность, проявления агрессии. Встречается при шизофрении, интоксикационных, инфекционных психозах.

Синдром хронического вербального галлюциноза. Может формироваться вслед за острым, одновременно могут сосуществовать галлюцинации и псевдогаллюцинации. Пациенты становятся "носителями голосов", свыкаются с галлюцинаторными персонажами, между ними складываются сложные отношения: конфликты, согласие, субординация, доверие. Как правило, эти отношения носят антагонистический характер, причем пациент обычно оказывается в зависимом положении. Поведение хронически галлюцинирующих больных в целом более упорядочено, нежели при остром галлюцинозе. Чаще отношение к голосам бывает двойственным, возможно появление критического отношения к обманам восприятия. Хронический вербальный галлюциноз встречается при галлюцинаторном варианте галлюцинаторно-параноидной шизофрении, хроническом алкогольном психозе, органических заболеваниях головного мозга.

Зрительный галлюциноз. Возникает при полной или значительной утрате зрения, органических поражениях определенных участков мозга, при интоксикациях, в глубокой старости. Характерны оптические обманы в виде мелких (лилипутных) видений животных, птиц, людей, цветных и подвижных. Пациенты дистанцированы от них, но по ночам, с появлением спутанности сознания и возбуждения, критическое отношение может утрачиваться.

Тактильный галлюциноз. Характеризуется обильными осязательными галлюцинациями, галлюцинаторным бредом одержимости кожными паразитами (дерматозойный бред). Альгогаллюциноз - непрерывно продолжающиеся фантомные боли, иррадиирущие в отсутствующую часть конечности.

Обонятельный галлюциноз. Постоянные обонятельные галлюцинации, нередко с проекцией на собственное тело или внутренние органы. Сопровождается ипохондрическим и нигилистическим бредом, а также сенситивными идеями отношения. При проекции обонятельных галлюцинаций вовне присоединяются бредовые идеи отравления.

Бредовые синдромы. Паранойяльный синдром - первичный систематизированный бред толкования различного содержания (ревности, изобретательства, преследования, реформаторства и др.), нередко существующий как моносиндром при полном отсутствии других продуктивных расстройств. Характерны паралогическая структура мышления ("кривое мышление"), бредовая детализация. Способность к правильным суждениям и умозаключениям по вопросам, не затрагивающим бредовые убеждения, заметно не нарушается. При изложении бреда типична обстоятельность, связанная с обилием доказательств, так называемая бредовая обстоятельность.

Параноидный или галлюцинаторно-параноидный синдром - сочетание бредовых идей преследования с вербальными галлюцинациями и псевдогаллюцинациями, проявлениями синдрома Кандинского-Клерамбо, аффективными нарушениями. В одних случаях преобладает бред, в других - сенсорные расстройства (галлюцинации и т.д.). В остром варианте проявляется острым чувственным бредом персекуторного содержания (преследования), возникающим на фоне страха, растерянности и сочетающимся с псевдогаллюцинациями, другими явлениями психического автоматизма. Чаще встречается в структуре приступов шубообразной шизофрении, при атипичных алкогольных психозах.

Синдром Кандинского-Клерамбо (синдром психического автоматизма) представляет собой хронический вариант параноидного синдрома и характеризуется сочетанием бредовых идей, в первую очередь идей преследования, с идеями психического и физического воздействия, а также отчуждения мыслей, чувств и поступков. Это сложное психопатологическое образование, в котором различают три группы расстройств.

Ассоциативный автоматизм развивается обычно первым. Характеризуется нарушением мыслительной деятельности, протекающим с переживанием отчуждения и насильственности. Его начальное проявление - это, как правило, ментизм (непроизвольно возникающий, неудержимый, быстрый и безостановочный поток мыслей или мысленных представлений). Помимо наплывов мыслей отмечаются блокада мыслительной деятельности, переживания вкладывания, чтения мыслей, насильственного разматывания воспоминаний, псевдогаллюцинаторные псевдовоспоминания, явления образного ментизма и чувство овладения (ощущение, что субъект не принадлежит самому себе, что им владеет посторонняя сила).

Сенестопатический (сенсорный) автоматизм - разнообразные по восприятию (нередко в форме боли) и локализации ощущения с характером сделанности. К нему относятся обонятельные, вкусовые, тактильные и эндосоматические ощущения.

Двигательный (кинестетический) автоматизм - совершение вопреки желанию различных движений и поступков, в том числе феномены насильственного говорения - движений языка и высказываний вслух, ощущаемых как насильственные (речедвигательный автоматизм).

Этот насильственный характер психической деятельности при синдроме Кандинского-Клерамбо может сопровождаться бредовыми идеями воздействия (гипнозом, черной и белой магией, биополями, особыми лучами и т.д.).

Парафренный синдром - сочетание фантастических по содержанию бредовых идей, психических автоматизмов, псевдогаллюцинаций и экспансивных конфабуляций. Характерен образный мегаломанический бред грандиозного содержания, неправдоподобно нелепого и полностью оторванного от реальности (могущества, величия, богатства и др.), с экспансивным конфабулезом, бредовой деперсонализацией и зачастую несколько повышенным настроением. Например, больной считает себя властелином вселенной, способным преобразовать мир, основать новые государства, религии, культуры, его преследуют воздействием из галактического пространства и т.п.

Ниже приводится клиническое интервью с больным с развернутой галлюцинаторно-параноидной симптоматикой ипохондрического содержания.

Пациент Б., 47 лет, обвиняется в хулиганстве - разбил витрину в здании районной управы (правонарушение по механизму бредовой демонстрации). Интервью датируется 2005 г. Пациент с высшим экономическим образованием. Страдает параноидной формой шизофрении. В клинической картине, носящей полиморфный характер, на первый план выступают бредовые идеи - ипохондрические, отношения, воздействия. Можно констатировать галлюцинаторные расстройства, в первую очередь связанные с соматической сферой, - сенестопатии, висцеральные галлюцинации, а также слуховые обманы восприятия. При беседе больной депрессивен, заторможен, отвечает преимущественно односложно. Можно отметить расстройства мыслительного процесса в виде соскальзываний, "атактических замыканий". Критическое отношение к заболеванию отсутствует.

Доктор: Здравствуйте. Мы с вами побеседуем, вы не возражаете? Какие у вас жалобы на здоровье?

Б.: У меня нет жалоб на здоровье. Есть только проблемы с проктологией.

Доктор: Давно они возникли?

Б.: Давно.

Доктор: Как давно. Год, два, три?

Б.: Примерно год.

Доктор: Насколько я знаю, этому предшествовали семейные проблемы.

Б.: Не было семейных проблем.

Доктор: Насколько я знаю, от вас жена ушла.

Б.: Это не проблема.

Доктор: Ну, хорошо, с чего все началось год назад?

Б.: С того, что я начал осознавать, что у меня геморрой.

Доктор: Как вы начали осознавать, что у вас геморрой? Вы постепенно это поняли или сразу?

Б.: Не сразу.

Доктор: С чего все началось? Геморрой проявляется болями, кровь выделяется?

Б.: Крови никогда не было.

Доктор: Тогда что же было?

Б.: Была боль.

Доктор: Боль в районе прямой кишки?

Б.: Да.

Доктор: До этого вас беспокоили боли в районе прямой кишки?

Б.: Нет.

Доктор: То есть год назад это проявилось в первый раз?

Б.: Да.

Доктор: Ранее вас вообще беспокоили какие-либо боли, недомогания со стороны вашего физического состояния?

Б.: Мое состояние начало расстраиваться на работе.

Доктор: Когда это появилось?

Б.: Тоже год назад.

Доктор: То есть примерно одновременно с появлением болей?

Б.: Да, тогда стали увеличиваться узлы геморроя.

Доктор: Как вы определили, что это узлы?

Б.: Я стал чувствовать эти узлы в области прямой кишки и простаты.

Доктор: То есть область этих ощущений шире, чем район прямой кишки?

Б.: Да, и они стали действовать на здоровье.

Доктор: Каким образом, как вы это ощущали?

Б.: По венам расширенным стало передаваться организму. Я стал в аптеках лекарства покупать и принимать.

Доктор: То есть стали заниматься самолечением еще до того, как вам диагноз установили проктологи?

Б.: Да.

Доктор: Какие лекарства, например?

Б.: Мазь - проктогливенол. После этого они затихали на время. Боль прекращалась. Потом снова все начиналось.

Доктор: Это было просто ощущение узлов или ощущали еще что-нибудь? Каких-нибудь паразитов, например.

Б.: Высовывался белый из прямой кишки как разведчик.

Доктор: Это что, глист был?

Б.: Это не глист, это шпион.

Доктор: Чей шпион, этих узлов геморроидальных?

Б.: Да, их шпион.

Доктор: Этих узлов, их там много?

Б.: Их около четырех.

Доктор: Четырех штук?

Б.: Да.

Доктор: Получается, что узлы живые какие-то, разведчика посылают.

Б.: Да.

Доктор: И Вы ощущаете, что они там как живые?

Б.: Дело в том, что они на голову влияют. И на ноги.

Доктор: Каким образом?

Б.: Через кровь артериальную.

Доктор: Эти узлы, они там на месте сидят или как-то перемещаются? К голове, например?

Б.: Нет, не перемещаются, но они по крови влияют. Передают, рассылают сигналы.

Доктор: То есть по существу они управляют вашим организмом?

Б.: Да.

Доктор. Когда вы почувствовали, что они управляют организмом? Это вы поняли сразу, как стали ощущать эти узлы или потом, через какое-то время?

Б.: Не сразу.

Доктор: Через какое время после того, как вы стали впервые ощущать боли? Когда вы поняли, что они рассылают сигналы?

Б.: Когда стал с ними бороться. Стал использовать мази и свечи.

Доктор: Они помогают, эти свечи?

Б.: Да.

Доктор: Я все-таки хочу уточнить. Сначала вы почувствовали боли. Сколько времени прошло, прежде чем вы почувствовали, что они рассылают сигналы?

Б.: Дело в том, что я не давал им баловаться. Я стал заваривать чеснок.

Доктор: То есть бороться диетой. Так помогало это или нет?

Б.: Да.

Доктор: На короткое время?

Б.: Да, на короткое время.

Доктор: Насколько короткое? На час, два, полдня, день?

Б.: На день, два. Один раз я вообще устроил голодовку и пил чесночный настой.

Доктор: И что, затихло на какое-то время?

Б.: На какое-то время затихло.

Доктор: Скажите, пожалуйста, когда вы почувствовали эти узлы геморроидальные, почему вы поняли, что их именно четыре?

Б.: Я запускал туда пальцы. Я нащупал их четыре и эти щупальца.

Доктор: Так это какие-то инородные тела?

Б.: Эти тела выросли из варикозного расширения вен.

Доктор: Так в них вселился кто-то?

Б.: Нет, сами выросли. Это бывает, когда долго сидишь в мягком кресле.

Доктор: Вы часто их щупали пальцем? Не пытались как-то их удалить?

Б.: Нет, не часто, удалить не пытался.

Доктор: А вы их видели глазами-то? Шпион вылезал, как вы говорили.

Б.: Я запускал туда пальцы, на ощупь трогал.

Доктор. Так все-таки они постоянно находятся там внизу или мигрируют по организму?

Б.: Они находятся внизу, но посылают сигналы.

Доктор: Как вы ощущаете эти сигналы?

Б.: Вот здесь начинает опухать и болеть (показывает на нижнюю часть голеней).

Доктор: А как они на голову действуют?

Б.: Они могут головную боль устроить. Не очень сильную, они добираются до артериальных узлов.

Доктор: А вы физически ощущаете, как этот сигнал проходит по организму? Или по боли только понимаете, что прошел сигнал?

Б.: Они еще устраивают то понос, то запор.

Доктор: А на мысли они действуют?

Б.: Мысли какие возникают - надо поехать и получить информацию в институт проктологии. Я хотел бы обратиться к профессору Кузьминенко. В первом отделении, но на другом этаже.

Доктор: Пожалуйста, постарайтесь отвечать на вопросы, которые я задаю. Итак, эти узлы действуют на организм, посылают сигналы. Вызывают боли во всем организме - в ногах, голове. Это обычная боль, такая, как бывала у вас и раньше в жизни, или необычные, другие боли?

Б.: Другие.

Доктор: Вы можете описать эти боли, например в голове? Ноет, скручивает, переливается? Попробуйте подобрать слова.

Б.: Да, переливается. Не скручивает. (Пауза) Я стал использовать другие средства, о которых читал.

Доктор: Я спрашивал о том, как болит. Попробуйте описать эти боли. Может быть, как будто иголками колет?

Б.: Игольчатые боли тоже были. По сосудам передается.

Доктор: Вы чувствуете, как сигнал по сосудам проходит?

Б.: Да.

Доктор: Так как болит-то?

Б.: Не очень сильно.

Доктор: Но ощущения-то какие?

Б.: Скорее как иголками колет.

Доктор: Покалывает внутри сосудов?

Б.: Да. Сигнал пришел, и у меня опухали здесь ноги.

Доктор: Вы глазами видели, как опухает или чувствовали?

Б.: Чувствовал.

Доктор: Итак, началось все год назад с болей. А сигналы стали расходиться по организму сразу или попозже?

Б.: Попозже.

Доктор: Насколько позже?

Б.: Месяца через три. Лучше всего действовал "Релиф".

Доктор: Вы стали замечать, что на вас обращают внимание окружающие?

Б.: На работе. Потому что я похудел, бросил курить, пить.

Доктор: Вы сколько времени уже не работаете?

Б.: Много времени. Когда я вылечусь, я снова пойду на работу.

Доктор: Так, когда вы ушли с работы?

Б.: Я не получаю там денег два-три месяца.

Доктор: Когда вы работали в последнее время, то Вам сложнее стало справляться с вашими служебными обязанностями?

Б.: На самом деле это они так считали, начальство мое.

Доктор. Кем вы работали?

Б.: Менеджер по работе с банками.

Доктор: Вам предложили уволиться?

Б.: Да, предложили проводить меня. Начальник мой.

Доктор: К вам еще соседи по квартире интерес проявляют?

Б.: Да.

Доктор: Когда вы стали это замечать?

Б.: Там какие-то шумы.

Доктор: Как давно стали замечать шумы?

Б.: Когда я использовал мази, то чувствовал, что подглядывают. Это их забавляло.

Доктор: А как они могли подглядывать?

Б.: У нас переборки деревянные, полы, потолки.

Доктор: То есть можно просунуть какие-то устройства, например оптоволоконные?

Б.: Да.

Доктор: Когда стали замечать наблюдение? Ведь не год назад, попозже, наверно?

Б.: Попозже.

Доктор: Насколько позже?

Б.: Когда стал завешивать окна и потолки.

Доктор: Когда Вы стали это делать?

Б.: Мне календарно трудно сказать. Когда стал себе вводить "Проктер энд Гэмбл".

Доктор: Так, когда вы стали это делать?

Б.: После января месяца через два. Просто я решил поехать, и мне поставили там диагноз в институте проктологии.

Доктор: То есть вы по шумам понимали, что следят, и просто чувствовали, что есть слежка?

Б.: Да, после этого я маскировался, завешивал непрозрачной тканью потолок и двери.

Доктор: На улице на вас тоже обращали внимание?

Б.: Да, потому что я похудел и не принимал алкоголь.

Доктор: А как на улице вы замечали внимание к себе? Может быть, косо на вас посматривали?

Б.: Просто мне мешали жить.

Доктор: Кто мешал?

Б.: Какие-то люди, которые как я считаю, хотели заполучить квартиру и создавали проблемы.

Доктор. Что за люди-то?

Б.: Они были наняты через районную управу, там внизу, в моем доме. Там написано, какая-то комната отдыха.

Доктор: В районной управе?

Б.: Да.

Доктор: Почему вы поняли, что именно оттуда всем этим заправляют?

Б.: Потому что она находится в подвале в моем подъезде.

Доктор: Так, может быть, они и узлы вам сделали геморроидальные?

Б.: Может быть.

Доктор: А как можно это сделать?

Б.: Устройствами электронными.

Доктор: Где они находятся?

Б.: У меня в квартире.

Доктор: Так они на вас воздействовали как-то?

Б.: Нет, они снимали, а потом показывали на телевидении в управе. Туда приходили люди, платили за это деньги, чтобы посмотреть.

Доктор: Особенно их веселило, когда вы с узлами с этими боролись?

Б.: Да.

Доктор: Но вы же в ванной, наверно, закрывались?

Б.: Там тоже снимали.

Доктор: Значит, вы в знак протеста витрину в управе разбили?

Б.: Да, в знак протеста.

Доктор: Помогло это?

Б.: Нет, не очень.

Доктор: Сейчас это тоже продолжается?

Б.: Сейчас меньше стало. Мне перед тем, как приехать, нужно было клизму сделать, полтора литра вечером и не обедать.

Доктор: Скажите, а раньше, в прошлые годы у вас были такие состояния, что у вас самочувствие, настроение ухудшалось?

Б.: В общем-то нет. Я хочу объяснить, как возникает заболевание. Я в офисе работал. Там очень мягкие были кресла, сидишь у телефона.

Доктор: Скажите. А вот эти сигналы, которые расходятся по организму, они мышление затрудняют?

Б.: Да.

Доктор: Каким образом?

Б.: Сейчас у них не получается, потому что я перестал их кормить чем-либо. Я стал принимать "Релиф", делать клизмы. Я поехал в институт проктологии. Там все посмотрели и даже засняли все.

Доктор: Так они в институте тоже для кино снимали что ли? Они заодно с теми, из управы?

Б.: Нет, они как медики, их там три человека было.

Доктор: Но они вам плохого ничего не сделали?

Б.: Нет, но они меня поставили в такую позу и вводили мне что-то и поставили мне диагноз. Потом сказали, чтобы я принес им справку из поликлиники о нервах, и тогда они будут меня оперировать.

Доктор: Да, немного нервы стоит подлечить. Ваше состояние изменилось, когда вы стали принимать здесь лекарства? Б.: Изменилось.

Доктор: Улучшилось?

Б.: Улучшилось.

Доктор: В чем улучшение? Сигналы затормозились? Боли уменьшились?

Б.: Да.

Доктор: В целом стало лучше?

Б.: Да.

Доктор: Вы еще в транспорте общественном боялись ездить. Там вокруг вас какие-то люди подставные постоянно были. Сейчас этого тоже нет?

Б.: Бывает иногда.

Доктор: Кому это надо?

Б.: Я думаю, что это все из-за квартиры.

Доктор: Но конкретно кто, вы не знаете?

Б.: Нет, и не интересуюсь.

Доктор: А видеонаблюдение сейчас продолжается?

Б.: Да, продолжается.

Доктор: Но вы спокойнее стали к этому относиться?

Б.: Да. Потому что я меньше времени стал проводить в ванной.

Доктор: А почему все-таки у них такой интерес к вашим проктологическим проблемам?

Б.: Не знаю. Выбрали бы между собой кого-нибудь и смотрели бы друг у друга и снимали.

Доктор: Когда сверху шумы раздаются, вы как-то реагируете на них? Покрикиваете в ответ?

Б.: Покрикиваю.

Доктор: Они еще на лестнице толкались, разговаривали. О вас разговаривали?

Б.: Да. Я кричал им: "Вот сейчас выйду! Козлы!"

Доктор: А они в ответ что?

Б.: Ничего. Разбегались.

Доктор: Это ночью происходило?

Б.: Поздно вечером.

Доктор: Вы напрямую с ними не контактировали? Б.: У меня там нет друзей.

Доктор: На работе перед тем, как вы уволились, к вам начальство претензии предъявляло?

Б.: Да.

Доктор: Весь предыдущий год или и раньше было?

Б.: Нет. То, что надо, я выполнял. Это началось, когда я не смог выходить на работу, когда мне поставили диагноз в институте проктологии, летом.

Доктор: Вы этого шпиона, который высовывается из прямой кишки, видели когда-нибудь или только на ощупь?

Б.: На ощупь. Я мог его тянуть немного.

Доктор: Так он живой?

Б.: Живой.

Доктор: Это часть вашего организма?

Б.: Это часть этих узлов.

Доктор: Но узлы - это часть вашего организма?

Б.: Это часть вен.

Доктор: Но получается, что они там живут своей жизнью.

Б.: Да.

Доктор: У вас не бывало такого ощущения, что мысли путаются?

Б.: Нет.

Доктор: Но вы же говорили, что эти сигналы затрудняют мыслительный процесс.

Б.: Нет, они речь затрудняют.

Доктор: И искусственные ощущения создают, так?

Б.: Да, они создают.

Доктор: А в целом эти узлы вами управляют?

Б.: Да, управляли.

Доктор: А процессом мышления они управляли, какие-нибудь искусственные мысли вызывали?

Б.: Нет.

Доктор. А вы им в ответ создавали помехи - диетами, мазями и т.д.?

Б.: Да.

Доктор: Боролись с ними, но с переменным успехом?

Б.: Нет, с успехом.

Доктор: Скажите, это все между собой как-то взаимосвязано - эти узлы, управа, то что на работе происходило, это одна система?

Б.: Нет, это все разное.

Доктор: Ну как же, ведь за вами же подсматривали из управы, это же с геморроем связано?

Б.: Им сейчас уже стало наплевать.

Доктор: Скажите, у вас в прошлом с самочувствием нечто подобное когда-нибудь было или это в первый раз?

Б.: В первый раз.

Доктор: Ну понятно, что с узлами у вас это год назад началось - боли и так далее. А до этого были ухудшения самочувствия? Например, затруднения мыслительного процесса.

Б.: Да, было.

Доктор: Насколько раньше все это началось? За год, два?

Б.: Нет, за месяц. Я бросил курить, стал принимать всякие лекарства.

Доктор: Так это когда уже узлы появились или все-таки раньше?

Б.: Вообще я был довольно смышленым человеком по жизни.

Доктор: Вы не ответили на мой вопрос. Год назад началось с узлами, а общее ухудшение самочувствия когда началось? Вы стали ощущать себя не так, как прежде, уставать. Насколько раньше все это началось?

Б.: С начала 2003 года.

Доктор: Что стали ощущать? Упадок сил, ощущения неприятные?

Б.: Я прочитал в газете, что специальным составом обрабатывают слизистую оболочку рта, чтобы сигналы на мозг не действовали.

Доктор: Я вам задал простой вопрос, когда началось ухудшение самочувствия?

Б.: Это не простой вопрос.

Доктор: Ну, хорошо, вы же сами сказали, год назад начались боли, а за год до этого началось ухудшение общего самочувствия. Труднее стало работать?

Б.: Труднее стало работать, стало изменяться самочувствие.

Доктор: И тогда вы стали интересоваться своим здоровьем? Вы бросили курить, выпивать. Диеты стали применять?

Б.: Да, стал диеты применять. Потом понял, что болезнь какая-то.

Доктор: Поняли, что это геморрой?

Б.: Да, я поехал, сделал анализы.

Доктор: И они подтвердили ваши сомнения?

Б.: Они поставили мне диагноз. Там были три человека.

Доктор: За какой период времени вы похудели?

Б.: Я худел постоянно.

Доктор: В наибольшей степени за последний год?

Б.: Да.

Доктор: Скажите, в плане психологическом, психическом, вы здоровый человек?

Б.: Да.

Доктор: То есть у вас только эти физические проблемы?

Б.: Да.

Доктор: То есть вам эти узлы проктологи удалят, и у вас снова будет все хорошо, вы сможете хорошо работать?

Б.: Да.

Доктор: Сейчас сделаем небольшой перерыв и продолжим разговор.

Кататонический и гебефренический синдромы. Кататонический синдром. Различают кататонический ступор и кататоническое возбуждение.

Кататонический ступор характеризуется обездвиженностью, сопровождающейся мутизмом (отсутствием речевого контакта - от больного невозможно получить ответы на вопросы) и повышением мышечного тонуса. Выделяется несколько этапов развития кататонического ступора. Субступорозное состояние - обеднение двигательной инициативы, замедленность и уменьшение объема движений, оскудение мышления и речи. Кататоническая заторможенность, в отличие от нейролептической (побочное действие некоторых психотропных препаратов), не отражается в сознании больных, не тяготит их и не фигурирует в жалобах на самочувствие. Ступор с восковидной гибкостью - обездвиженность с застыванием в различных позах. Не реагируя на обращенную к ним речь, больные не оказывают сопротивления попыткам придать их телу то или иное положение. Приданная им поза может сохраняться в течение длительного времени. Оцепенение может наступить в любой момент, фиксируя пациента в самой неудобной позе или прерывая его речь и действие. Ступор с негативизмом - обездвиженность с мышечной гипертонией и невольным противодействием больных всяким попыткам извне изменить положение частей их тела. Ступор с оцепенением - обездвиженность с застыванием в эмбриональной позе и резким мышечным напряжением.

Кататоническое возбуждение в отличие от депрессивного, бредового, галлюцинаторного, маниакального носит немотивированный и бессмысленный характер. При этом совершаются не связанные между собой, разрозненные автоматизированные действия, обращенные вовне, а также на себя. Различают несколько видов кататонического возбуждения. Растерянно-патетическое - с выразительными движениями, разорванностью мышления, речи и растерянностью. Пациенты очень подвижны, громко и непонятно говорят, декламируют, выкрикивают приветствия, здравицы и призывы, свистят, бранятся, маршируют, танцуют и выполняют гимнастические упражнения, кричат, хохочут, совершают различные предметные действия и т.д. При гебефреническом преобладают дурашливость, нелепые действия, немотивированная веселость. Импульсивное поведение определяется немотивированными, внезапными действиями разрушительного и агрессивного характера.

Гебефренический синдром характеризуется немотивированной, пустой веселостью, повышенной поведенческой активностью, двигательным возбуждением с нелепыми и импульсивными действиями, а также различными моторными проявлениями: утрированные жесты, гримасы, кривляние, коверкание слов, что обусловливает впечатление нарочитой дурашливости. Может наблюдаться речевое возбуждение с шизофазией, разорванность мышления, случаются отрывочные галлюцинации, бред. У больных отмечается пренебрежение морально-этическими нормами, они становятся эмоционально холодными, жестокими, сексуально расторможенными. Быстро прогрессирует эмоциональное опустошение, иссякает позитивная направленность побуждений, очень скоро наступает распад личности. Встречается в основном в рамках злокачественной шизофрении в подростковом возрасте.

Синдромы помрачения сознания - преходящие, кратковременные (часы, дни, иногда недели) нарушения психической деятельности, для которых характерны такие признаки, как частичная или полная отрешенность от окружающей действительности; нарушение рационального познания с выключением или дезорганизацией мышления и нарушением способности суждений; дезориентировка в месте, времени, окружающих лицах, собственной личности; полное или частичное запамятование происходивших событий.

Оглушение - легкая степень помрачения (угнетения*(2)) сознания с обеднением психической деятельности. При легких степенях преобладают вялость и пассивность, движения замедленны, речь обеднена. В состоянии оглушения только интенсивные раздражители вызывают ответную реакцию и могут привлечь внимание больных. Вопросы воспринимаются не сразу, неполно, значение сложных вопросов не п<