Глава 16. Невротические, связанные со стрессом и соматоформные расстройства

В результате освоения материала данной главы обучающийся должен:

знать

- основные клинические проявления невротических, связанных со стрессом и соматоформных расстройств;

- судебно-психиатрическое значение невротических, связанных со стрессом и соматоформных расстройств;

уметь

- определять основные клинические проявления невротических, связанных со стрессом и соматоформных расстройств;

- выделять этиологию, патогенез и закономерности течения невротических, связанных со стрессом и соматоформных расстройств;

- устанавливать юридически значимые клинические проявления невротических, связанных со стрессом и соматоформных расстройств;

владеть

- навыками определения и судебно-психиатрической оценки невротических, связанных со стрессом и соматоформных расстройств.

Невротические, связанные со стрессом и соматоформные расстройства объединены в одну большую группу в силу их исторической связи с концепцией невроза и связи основной (хотя и не точно установленной) части этих расстройств с психологическими причинами. Понятие невроза было сохранено в МКБ-10 не в качестве основополагающего принципа, а в целях облегчения идентификации тех расстройств, которые некоторые специалисты могут по-прежнему считать невротическими в собственном понимании этого термина (т.е. исключительно психологической этиологии). Таким образом, можно выделить отличия расстройств этой нозологической группы от аффективных расстройств настроения (F3). Во-первых, сам термин "невротический" подразумевает отнесение данных расстройств к категории пограничной (т.е. непсихотической) патологии, и в отличие от раздела F3 в ней нет подразделения расстройств на "легкие", умеренные" и "тяжелые". Однако это не совсем так. Например, классифицируемые в данном разделе диссоциативные (конверсионные) расстройства в своих развернутых вариантах носят психотический характер (по сути, это истерические психозы, хотя таковыми они сейчас терминологически не обозначаются); острые шоковые реакции представляют собой скоротечные психотические состояния, сопровождающиеся помрачением сознания (юридически значимый вариант острой шоковой реакции - патологический аффект описан в главе, посвященной так называемым "исключительным состояниям"). Тяжело протекающие посттравматические стрессовые расстройства (ПТСР) также могут включать психотические эпизоды, о чем будет сказано ниже. Но тем не менее само название раздела соотносит эти расстройства с пограничным уровнем психической патологии.

Этиология и патогенез этой группы расстройств, согласно сложившимся представлениям, связаны преимущественно с психологическими причинами и внешними социально-стрессовыми факторами. Психотравмирующие ситуации - семейные или личные невзгоды, потеря близких, крах жизненных перспектив, потеря работы, предстоящее наказание за правонарушение, угроза жизни, здоровью или благополучию. Раздражитель может быть однократный сверхсильный, при этом речь идет об острой психической травме, или многократно действующий слабый раздражитель - в этом случае говорят о хронической психической травме или психотравмирующей ситуации. Значимость информации именно для данного индивидуума определяет степень ее патогенности.

И хотя считается, что психогенные факторы играют ведущую роль в генезе данных расстройств, не менее важны и конституциональные особенности индивида и внешние влияния, ослабляющие его личностные и биологические ресурсы. Ослабляющие нервную систему заболевания - последствия черепно-мозговых травм, инфекции, интоксикаций, заболевания внутренних органов и желез внутренней секреции, а также длительное недосыпание, переутомление, нарушение питания и длительное эмоциональное напряжение - все эти факторы предрасполагают к возникновению психогенных заболеваний.

Теории этиологии и патогенеза неврозов зависят от интерпретации полученных данных той или иной клинической школой. Существуют физиологические, бихевиористские, эволюционные, психоаналитические, информационные и психологические трактовки.

- Физиологические объяснения невроза в русле школы И.П. Павлова трактуют его как результат столкновения противоречивых стимулов, которые создают ситуацию неопределенности рефлекторного ответа.

- Бихевиористические объяснения предполагают трактовку невроза как закрепление цепи новых патологических рефлекторных ответов в результате неправильного научения к реагированию.

- Эволюционные теории связывают сходные состояния у животных и человека на основании врожденной предрасположенности нервной системы реагировать строго определенным образом на ограниченный набор стимулов. Возникновение новых стимулов приводит к ситуации неопределенности, а невроз является особой формой адаптации.

- Психоаналитические и психологические школы склонны объяснять невроз фиксацией на конкретном механизме психологической защиты, который срабатывает в зависимости от опыта раннего детства, сформировавшегося на стадиях психосексуальности. Символика невроза есть символика скрытых бессознательных желаний.

- Информационные теории связывают невроз с избытком или недостатком информации, а также с ее искажением.

- Согласно биохимическим исследованиям невротизация - это результат избытка или парциального дефицита нейромедиаторов или гормонов, уровень которых определяется генетической нормой реакций, т.е. пределами, допустимыми для данного индивида в связи с острым или хроническим стрессом. Отсюда - существуют неврозы, связанные с истощением (неврастения) и периодом гиперстимуляции (тревожно-фобические расстройства).

- Нейрофизиологические исследования показали, что при невротических расстройствах может быть обнаружена органическая основа, которая проявляется особыми пароксизмами (например, паническими атаками с аффектами тревоги, страха).

- Экзистенциально ориентированные авторы трактуют невроз как утрату плана и смысла существования, которая приводит к состоянию заброшенности и переживанию бегства от свободы выбора.

Как уже указывалось, невротические, связанные со стрессом и соматоформные расстройства, как правило, носят неглубокий характер и, следовательно, в большинстве случаев не оказывают существенного влияния на способность обвиняемых (подозреваемых) к произвольной регуляции своего правового поведения (в тех случаях, когда сформировались до совершения ими противоправных деяний). В то же время сама ситуация ареста, следственной изоляции и дальнейшего отбывания наказания являются весьма травматизирующими для личности и могут служить факторами, приводящими к развитию невротической патологии (или углублению уже существующей), что имеет значение для практики пенитенциарной психиатрии, так как психические расстройства (даже пограничного уровня) затрудняют адаптацию осужденных и снижают их способность к отбыванию наказания.

В связи с незначительной юридической значимостью большинства психических расстройств данного раздела (в подавляющем большинстве случаев они не оказывают влияния на способность к осознанной произвольной регуляции поведения субъекта) представляется целесообразным не останавливаться подробно на всех диагностических рубриках раздела. Пограничные невротические расстройства с преобладанием тревожно-депрессивной и соматоформной симптоматики целесообразно рассмотреть обобщенно. Посттравматическое стрессовое расстройство будет рассмотрено более подробно в связи с тем, что тяжело протекающие его варианты могут ослаблять и даже нарушать способность обвиняемых к осознанной волевой регуляции своего поведения.

Тревожно-депрессивные и соматоформные невротические расстройства. Психогенные расстройства довольно часто встречаются в практике судебно-психиатрической экспертизы, при этом легкие, невротические их формы долгое время оставались вне фокуса внимания исследователей, а в психиатрической литературе приоритет отдавался реактивным (психогенным) психозам. Вместе с тем актуальность изучения пограничных форм психогенных реакций в судебной психиатрии определяется не только изменением клинической картины психогенных расстройств, но и введением в современные классификации новых диагностических единиц(посттравматические стрессовые расстройства, соматоформные расстройства) (МКБ-10). Психические нарушения, которые развиваются у подследственных, в особенности при их заключении под стражу, по существу, представляют собой стрессовые расстройства, причиной развития которых является актуальная психотравмирующая судебно-следственная ситуация. В этих условиях в зависимости от мировоззренческой направленности личности психотравмирующее значение приобретают либо переживания, связанные с раскаянием в содеянном, мыслями по поводу аморальности, недопустимости совершенного противоправного деяния, чувством вины перед пострадавшими, родственниками, сослуживцами и т.п., либо опасения за свою дальнейшую судьбу, боязнь наказания, опасения по поводу "наступившего жизненного краха". Кроме того, для лиц, находящихся в судебно-следственной ситуации, типично наличие порождаемых неопределенностью переживаний, связанных с надеждой на относительно "благоприятный" исход дела, чередующихся с опасениями о "самом неблагоприятном" исходе. Подобные ситуации, когда наблюдаются многократные переходы от надежды к отчаянию, сопровождающиеся своеобразным "раскачиванием аффекта", являются чрезвычайно травматизирующими. Среди других важных патогенных факторов можно назвать резкое нарушение жизненного стереотипа, а также частичную депривацию привычных раздражителей (сенсорных, интеллектуальных, эмоциональных и т.д.).

Исследования клинической картины и механизмов формирования стрессовых расстройств у подследственных приобретают особую актуальность в связи с задачами первичной и вторичной профилактики подобных нарушений и необходимостью поиска новых терапевтических подходов. Надо отметить, что существует значительная специфика правового положения подследственных при прохождении ими судебно-психиатрической экспертизы. Прежде всего сама экспертиза (в уголовном процессе) назначается судебно-следственными органами, и ее проведение не зависит от желания или согласия подэкспертных. В то же время за пациентом сохраняются права, декларированные в Законе о психиатрической помощи, согласно которому подэкспертный имеет право отказаться от предлагаемого лечения, тех или иных видов обследования. Вторым существенным аспектом является этико-деонтологическая специфика взаимодействия врача и пациента в период проведения судебно-психиатрической экспертизы. Для психиатра-эксперта важно установление истины, тогда как подэкспертный далеко не всегда бывает в этом заинтересован (это же можно сказать и о родственниках подэкспертного), т.е. пациент часто преследует цели, которые не совпадают с задачами, стоящими перед экспертом. Это приводит к существенному искажению системы взаимоотношений "врач - больной" и создает большие трудности в работе. Имеется и другая причина - среди подэкспертных оказываются лица, совершившие тяжкие противоправные деяния. Однако психиатр-эксперт ни в коем случае не должен допускать, чтобы его личное отношение к правонарушению каким-либо образом отразилось на его взаимоотношениях с подэкспертным, затруднило контакт с ним и повлияло на объективность экспертного заключения. Деонтологические задачи при проведении судебно-психиатрической экспертизы состоят в основном в профилактике возникновения или углубления психогенных расстройств. Третий специфический аспект - краткосрочность пребывания пациентов в экспертном стационаре (в среднем около одного месяца), что определяется Законом о ГСЭД. Это не позволяет осуществлять последовательное, планомерное психофармакологическое и психотерапевтическое вмешательство. Диагностика и последующее терапевтическое вмешательство проводятся, по существу, методами краткосрочной "кризисной интервенции", причем проследить катамнезы (и следовательно, определить эффективность проведенного лечения) пациентов, признанных вменяемыми, представляется весьма затруднительным в силу фактического отсутствия преемственности между учреждениями здравоохранения и Минюста России.

Необходимо отметить, что любое личностно значимое событие кризисного характера преломляется в индивидуальном сознании, приводя к коренному слому привычной картины жизни, глубоким изменениям самооценки, восприятия мира и окружающих. Психическая травма приводит к разрушению "базовых иллюзий" [Ялом, 1999]. Согласно экзистенциальной психологии и психотерапии в обычной жизни у человека есть психологические защиты, выступающие в виде трех базовых иллюзий: иллюзии собственного бессмертия, иллюзии справедливости и иллюзии простоты устройства мира. Крушение базовых иллюзий в чрезвычайной для личности ситуации переживается крайне болезненно, и весь период после травмы представляет для человека поиск новых опорных точек, способных создать основу нового мировосприятия. Успешность их поиска определяет уровень посткризисной адаптации и вероятность развития психических расстройств. Само уголовное правонарушение, а также ситуации ареста, судебно-следственных действий являются сильными социально-стрессовыми факторами, последствия которых могут выражаться в формировании широкого спектра психогенных нарушений.

Так, при углубленном обследовании пациентов судебно-психиатрического экспертного стационара среди лиц, в отношении которых было дано заключение об их способности осознавать фактический характер и общественную опасность своих действий и руководить ими, у 84% подэкспертных были выявлены различные психогенные нарушения [Березанцев, Борисов, 2006]. Клиническая картина и глубина психогенных расстройств отличалась значительным разнообразием и варьировала от незначительных астено-невротических расстройств до острых психотических состояний. Специфика клинической картины невротических расстройств определялась тем, что в подавляющем большинстве случаев психогенные "наслоения" накладываются на уже имеющуюся психическую патологию, поэтому подобные нарушения как не имеющие юридического значения часто диагностически не фиксируются или относятся к клинической картине "основной" психической патологии.

Наиболее значимые нозологические категории (по "основному" диагнозу), с которыми сочетаются невротические расстройства у подэкспертных, составляют органические психические расстройства, расстройства личности. Лица, у которых можно констатировать только невротические, связанные со стрессом и соматоформные расстройства без сопутствующей (коморбидной) психической патологии составили около 12%. "Основная" патология вносит определенное своеобразие в клиническую картину психогенных расстройств. Так, подэкспертные с расстройствами личности отличаются от психически здоровых лиц и пациентов с органическими психическими расстройствами по активности, разнообразию, выразительности предъявляемых ими жалоб, более выраженным снижением настроения и заторможенной моторикой, ипохондричностью и демонстративностью поведения. Лица с органическими психическими расстройствами обычно предъявляют жалобы астенического и церебрастенического характера, а в клинической картине преобладают черты ригидности, внешней невыразительности, оттенки мрачности и угрюмости. Сочетание невротических нарушений с другими неглубокими психическими расстройствами в случае применения ч. 1 ст. 22 УК ("Ограниченная вменяемость") могут предопределять склонность к декомпенсациям психического состояния в местах лишения свободы и быть дополнительным аргументом к рекомендации принудительного лечения, соединенного с исполнением наказания (ч. 2 ст. 22 УК). Ниже приведены клинические наблюдения подэкспертных, у которых невротические, связанные со стрессом и соматоформные расстройства сочетаются с патологической "почвой", выраженность которой определяет способность подэкспертного к полной и ограниченной вменяемости.

Подэкспертный Б., 47 лет, обвиняется в убийстве. Образование среднее специальное. Ранее к уголовной ответственности не привлекался. Женат, двое детей, работал плотником. По месту жительства и по месту работы характеризуется положительно. В течение жизни неоднократно переносил черепно-мозговые травмы. У нарколога и психиатра ранее не наблюдался. Убийство совершил во время конфликта с предполагаемыми обидчиками сына.

Соматическое состояние. Заключение терапевта: "Постмиокардитический кардиосклероз с нарушениями ритма, политопная желудочковая экстрасистолия. Хронический гастрит вне обострения. Желчнокаменная болезнь вне обострения". Неврологическое состояние. Заключение невропатолога: "Нерезко выраженная неврологическая симптоматика на фоне соматической патологии (гипертоническая болезнь) и как следствие черепно-мозговых травм в анамнезе". Психическое состояние. Испытуемый правильно ориентирован в месте, времени, собственной личности. Доступен продуктивному контакту. В беседе держится напряженно, говорит тихим голосом. Высказывает жалобы на общую слабость, плохое настроение, головную боль, тревогу, высказывает также соматические жалобы. Озабочен состоянием своего здоровья. Настроение подавленное. Отмечается некоторая истощаемость при выполнении тестовых заданий. Сведения о себе сообщает последовательно. Отмечается сильно выраженная озабоченность исходом судебно-следственной ситуации. На вопросы, касающиеся инкриминируемого ему деяния, отвечает после некоторой паузы, заметно нервничает. Сообщает, что пошел разбираться в квартиру к незнакомым ему ранее людям, так как у его сына до этого один из них отобрал куртку. Взяв с собой удостоверение работника милиции, которое он нашел на улице, и папку с чертежами, он решил представиться милиционером и "припугнуть" обидчика сына. Когда он пришел туда, к нему навстречу вышел Д., который стал бить его, затащил в квартиру и связал. После того как к Д. пришли знакомые Е. и З., Д. отпустил его. Придя домой, он рассказал о происшедшем своей семье, затем взял нож и решил зайти и забрать папку, которая осталась в той квартире, где его били. Он поднялся на этаж, из квартиры вышел Е., который напал на него, произошла драка. Он испугался, что Е. затащит его в квартиру и будет над ним издеваться, вытащил нож и нанес Е. удар, после чего скрылся с места преступления. Инкриминируемое ему деяние не отрицает, вину признает частично, утверждает, что защищался, и у него была одна мысль - "вырваться живым". В беседе многоречив, обстоятелен, подробно рассказывает, как его связали, издевались, били, угрожали изнасилованием. Мышление последовательное. Бредовых идей и обманов восприятия не обнаруживает. Критические способности достаточные. В отделении малообщителен, свободное время проводит в пределах постели. С персоналом вежлив, с испытуемыми контакт формальный.

При экспериментально-психологическом исследовании обнаруживается доступность испытуемому проведения основных мыслительных операций с использованием значимых признаков объектов. Уровень обобщения невысокий с тенденцией к конкретности и обстоятельности мышления, отмечается склонность к рассуждательству конкретного характера. Объем памяти в границах нормы. Испытуемому свойственны ограниченность и избирательность социальных контактов с недоверчивым отношением к окружающим, ориентация на собственные устоявшиеся мнения и оценки, ригидность, склонность к фиксации на негативных переживаниях и на их внутренней переработке, обидчивость, неустойчивость эмоциональных проявлений во фрустрирующих ситуациях. Отмечаются ситуационно обусловленная напряженность, пониженный фон настроения.

При обследовании с помощью пакета клинических опросников и экспериментально-психологических методик, ориентированных на оценку психосоматической сферы, была выявлена высокая интенсивность соматических жалоб. Заметная часть жалоб Б. отражает диагностированную у него соматическую патологию, хотя и носит отчасти преувеличенный характер: на сердцебиение и перебои в сердце, тяжесть в груди, одышку, сердечные приступы, головокружения, боли в желудке, отрыжку, изжогу (наибольшая интенсивность жалоб со стороны сердечно-сосудистой системы). Далее в наибольшей степени выражены жалобы общеастенического характера: как "сильные" указывались ощущения слабости, вялости, быстрая утомляемость, а также головные боли, чувство давления в голове, боли в суставах и конечностях, пояснице и спине. Отмечались высокий уровень личностной и ситуационной тревоги по шкале Спилбергера и умеренный уровень депрессии по шкале Бека.

Комиссия пришла к заключению, что у Б. обнаруживаются признаки невротического развития личности на органически неполноценной почве (с позиций МКБ-10 у Б. можно диагностировать два расстройства: смешанное тревожно-депрессивное расстройство [F41.20] и органическое эмоционально лабильное (астеническое) расстройство [F06.60]). Однако болезненные изменения психики у испытуемого выражены не столь значительно, чтобы лишать его возможности осознавать фактический характер и общественную опасность своих действий.

Подэкспертный В., 29 лет. Обвиняется в разбое. Образование среднее, холост. С детства отмечались поведенческие нарушения - убегал из дома, много времени проводил в асоциальных компаниях. По характеру вспыльчивый, склонен к перепадам настроения. Дважды привлекался к уголовной ответственности - за кражу и грабеж. В первый раз был осужден условно, во второй отбывал два года в местах лишения свободы. Неоднократно переносил черепно-мозговые травмы в драках. Был женат, развелись из-за постоянных конфликтов, детей нет.

Обследован в экспертной клинике. Соматическое состояние. Высокого роста, диспластичен. Предъявляет многочисленные соматические жалобы: отмечает, что его периодически беспокоят головные боли, головокружения при резкой перемене положения тела, плохая переносимость жары, духоты, предъявляет жалобы на нарушения сна. Соматические жалобы носят изменчивый характер - боли в опорно-двигательной системе, в области сердца. Объективно: кожные покровы обычной окраски. В правой поясничной области - опухолевидное образование до 3 см в диаметре, мягкой консистенции, кожа над ним не изменена. Заключение хирурга: "Липома правой поясничной области. Хронический геморрой". Терапевтом не осматривался. Неврологическое состояние. Заключение невролога: "Умеренно выраженные органические изменения ЦНС вследствие патологии раннего периода развития и повторных травм головы". Психическое состояние. Подэкспертный правильно ориентирован в месте, времени, собственной личности. Во время беседы держится несколько демонстративно. В процессе обследования поведение пациента меняется: вначале спокоен, подчеркнуто вежлив, стремится произвести благоприятное впечатление, затем становится подавленным, раздражительным, но быстро успокаивается. Помимо многочисленных соматических жалоб говорит, что его беспокоят повышенная раздражительность, вспыльчивость. Отмечает, что физическое самочувствие ухудшается в периоды подавленного настроения. Говорит, что у него бывают "эпизоды бурной вспыльчивости", когда ломал двери, "швырял", "кидал" что-либо, срывал жалюзи, разбивал окна в машине. Отмечает, что такие состояния у него возникали как в связи с поводом, конфликтом, так и беспричинно. Говорит, что иногда у него было "подавленное состояние", когда уходил на озеро, уединялся, такие состояния продолжались несколько часов. После развода с женой у него длительное время было подавленное настроение, сильно переживал, дважды хотел покончить жизнь самоубийством, бежал под поезд, но его "остановило то, что мама бежала следом". При расспросе об инкриминируемом ему деянии несколько раздражается, говорит, что он признает себя виновным только в том, что зашел в чужую квартиру, отрицает наличие пистолета, угроз в отношении потерпевших.

В период пребывания в отделении поведение испытуемого неустойчивое, периодически раздражителен, конфликтен с персоналом, охраной. Мышление подэкспертного со склонностью к конкретизации, внимание неустойчивое, эмоциональные реакции лабильные. Суждения облегченные, примитивные. Продуктивной психопатологической симптоматики у него не выявляется. Отмечается некоторое снижение волевого и прогностического контроля. При обследовании с помощью клинических опросников и экспериментально-психологических методик были выявлены высокая общая интенсивность соматических жалоб (их структура описана ранее), высокий уровень личностной и ситуационной тревоги, высокий уровень депрессии по клиническим опросникам.

Экспертная комиссия дала заключение, что у В. обнаруживаются признаки смешанного расстройства личности на органически неполноценной почве. Вместе с тем, исходя из принципов многоосевой диагностики, пациенту можно установить дополнительный диагноз "недифференцированного соматоформного расстройства (F45.1 по МКБ-10). Учитывая склонность В. к частым декомпенсациям психического состояния, некоторое снижение волевого и прогностического контроля своих действий с легкостью возникновения аффективных реакций, было дано заключение, что В. не мог в полной мере осознавать фактический характер и общественную опасность своих действий и руководить ими, в связи с чем он подпадает под действие ст. 22 УК, нуждается в амбулаторном лечении и наблюдении у психиатра.

В этом клиническом наблюдении с учетом всего комплекса клинических данных можно прогнозировать возможность декомпенсации психического состояния испытуемого в местах лишения свободы в связи с личностной патологией и дополнительными невротическими симптомокомплексами, и применение к нему принудительного наблюдения и лечения у психиатра в соответствии с п. "в" ч. 1 ст. 97, ч. 2 ст. 99, ч. 2 ст. 104 является вполне обоснованным.

Диссоциативные (конверсионные) расстройства. Ни в одном из названий рубрик класса V МКБ-10 термин "истерия" не употреблялся из-за многочисленности и разнообразия его значений. Вместо него предпочтение было отдано понятию "диссоциативные расстройства", которое объединило расстройства, считавшиеся ранее истерическими, причем как собственно диссоциативного (с функциональными нарушениями интегративных функций психики, т.е. парциальными изменениями сознания), так и конверсионного (с псевдосоматическими и псевдоневрологическими проявлениями) типов. Во многом это связано с тем, что больные с диссоциативным и конверсионным типами расстройств часто обнаруживают и ряд других общих характеристик, а кроме того, у них нередки проявления обоих этих типов симптоматики одновременно или в разное время. Представляется также оправданным считать, что диссоциативные и конверсионные симптомы имеют одни и те же (или очень близкие) психологические механизмы развития. Вместе с тем в современных классификациях более мягкие истерические расстройства, проявляющиеся не грубыми конверсионными расстройствами (функциональные параличи, парезы и другие моторные нарушения), а функциональными соматическими жалобами, отнесены в раздел соматоформных расстройств и стали одной из диагностических единиц (F45.0 - соматизированное расстройство - ранее описывавшееся в англоязычной психиатрии как полисимптоматическая конверсионная истерия, или синдром Брике). В разделе F44 (диссоциативные/конверсионные расстройства) сгруппированы истерические расстройства, тяготеющие к психотическому регистру и в судебно-психиатрической практике встречающиеся в клинике тяжелых психогенных реакций (реактивных психозов).

Следует отметить, что в первой половине прошлого столетия реактивные психозы описывались как преимущественно истерические с яркой диссоциативной симптоматикой (с парциальными изменениями сознания - бредоподобные фантазии, псевдодеменции, пуэрилизм, синдром регресса психики - одичания). Однако за последние десятилетия произошел патоморфоз реактивных состояний, четко обозначилась тенденция к более легкому их течению, упрощению структуры психопатологических расстройств. Фактически исчезли из клинической практики моторные конверсии (функциональные парезы, параличи), уменьшилась частота и выраженность истерических расстройств сознания и диссоциативные симптомы в целом стали носить более фрагментарный характер. Сократилось число реактивных состояний с затяжным течением. Данные изменения можно объяснить различными факторами - как социально-психологического характера (смягчением законодательства и условий содержания подследственных и осужденных), так и улучшавшимся до определенного времени состоянием здоровья общества. На роль почвы и важность анализа соматоневрологического состояния больных с реактивными состояниями обращали внимание многие специалисты, работавшие в области судебной психиатрии. Необходимо отметить, что синдром регресса психики ("одичания") в последние десятилетия встречается крайне редко. Синдромы псевдодеменции (псевдослабоумия), пуэрилизма (регрессивного поведения с элементами "детскости"), встречающиеся в структуре реактивных истерических психозов, за последние десятилетия также претерпели существенные изменения и в целостном виде практически не наблюдаются; отмечаются, как правило, фрагментарные включения в структуре психогенных депрессий в виде миморечи, элементов детскости в поведении, моторике, высказываниях. Патоморфоз в меньшей степени коснулся синдрома бредоподобного фантазирования, который хотя и нечасто, но продолжает встречаться в судебно-психиатрической практике.

Посттравматическое стрессовое расстройство. Клинические наблюдения за лицами, перенесшими катастрофические стрессовые события, показали, что у пострадавших развивались длительные психические нарушения полиморфного характера с утратой обычной эмоциональности, навязчивыми и угнетающими воспоминаниями, повышенной возбудимостью и раздражительностью, повторяющимися ночными кошмарами и психосоматическими расстройствами (под которыми следует подразумевать как объективно выявляемые соматовегетативные дисфункции, так и функциональные соматические жалобы, не имеющие объективной соматической основы, т.е. соматоформные расстройства).

Специфика, общность этиологии и несоответствие психических расстройств у пострадавших ранее известным нозологическим формам позволили выделить их в качестве самостоятельного синдрома [Sings and Symptoms of PTSD, 1980]. Данный синдром был включен в Руководство по диагностике и статистике психических расстройств Американской психиатрической ассоциации (DSM-III) и обрел официальный статус под названием "посттравматическое стрессовое расстройство" - ПТСР (posttraumatic stress disorder - PTSD). В настоящее время ПТСР выделено и в МКБ-10 в виде самостоятельной диагностической категории (F43.1).

Согласно DSM-IV и МКБ-10 ПТСР представляет собой сложный симптомокомплекс, включающий патологические идеаторные, аффективные и поведенческие компоненты, наиболее ярким клиническим проявлением которого являются стойкие повторные переживания травмирующего события. В отечественной литературе подобные стойкие воспоминания часто обозначают как "навязчивые реминисценции" [Сидоров, Литвинцев, Лукманов, 1999]. Необходимо пояснить, что в психологии под реминисценциями (от лат. reminiscor - вспоминать) подразумевают психологический феномен, заключающийся в отсроченном воспроизведении того, что первоначально (при непосредственном воспроизведении) было временно забыто (не воспроизводилось) [Психологический словарь, 1996; Рубинштейн, 2000]. В работах психологов был отмечен важный аспект феномена реминисценции - как указывает С.Л. Рубинштейн (2000), проявление реминисценции зависит в том числе и от отношения запоминающего к материалу. Реминисценция наиболее ярко обнаруживается на таком материале, который вызывает интерес у испытуемого, т.е. является аффективно значимым. Вместе с тем содержание этого термина при использовании его в клинической практике отличается от такового в психологии - оно, с одной стороны, не включает в себя обязательный компонент временного забывания, с другой - более широкое и охватывает весь спектр субъективных переживаний лица, связанных с перенесенной стрессовой ситуацией, включая когнитивные, аффективные и ощущенческие составляющие.

Существует два основных варианта формирования ПТСР. В первом случае это происходит после перенесенного пациентом острого психогенного расстройства (аффективной шоковой реакции) в ситуации, как правило, либо непосредственной угрозы жизни, либо утраты им личностно значимого объекта (например, смерть близких), либо при других значимых для личности событиях. В подобных случаях адаптационных ресурсов личности для переработки острой стрессовой ситуации оказывается недостаточно и происходит соскальзывание на онтогенетически более ранние формы реагирования: диссоциативные, элементарно-аффективные, психомоторные, соматовегетативные. Реакция на острый стресс проявляется прежде всего как дезинтеграция сознания различной степени выраженности - от сравнительно легкого аффектогенного сужения до развития выраженных диссоциативных состояний. Таким образом, острые стрессовые реакции носят внеличностный характер, и доля симптомов, отражающих конституциональные особенности индивидуума, незначительна [Сидоров, Литвинцев, Лукманов, 1999]. После острого периода (длящегося от секунд до часов) начинается когнитивная переработка пережитого травматического события и его последствий, нередко осложняющаяся тревожно-депрессивными расстройствами и формированием симптомокомплекса ПТСР.

Второй вариант формирования ПТСР связан с длительным периодом адаптации к хронической стрессовой ситуации (например, в условиях боевой обстановки, тюремного заключения, различных видов экстремальной деятельности человека в мирное время), постепенным формированием компенсаторно-приспособительных личностных и психосоматических изменений с закреплением определенного эмоционально-поведенческого стереотипа. После прекращения воздействия психогении на фоне этих изменений стрессогенной оказывается уже "обычная" жизнь, а пережитая длительная психотравмирующая ситуация отражается в клинической картине ПТСР.

В континууме от психического здоровья до тяжелых психических расстройств ПТСР располагается между неврозами и психозами (т.е. признается в целом более тяжелым расстройством, чем невроз). В частности, Г. Каплан, Б. Сэдок (1999) отмечают, что повторные навязчивые переживания перенесенного травмирующего события могут включать в себя иллюзии, галлюцинации и диссоциативные эпизоды. Повторные навязчивые воспоминания помимо образов, мыслей и аффективных состояний включают и ощущения, которые воссоздают патологические телесные перцепции, пережитые пациентом в перенесенной стрессовой ситуации. В другой работе [Dissociation..., 2000] была определена связь между ПТСР, аффективной диссоциацией (расщеплением), соматизацией и нарушениями аффектов. Авторы констатируют, что между этими расстройствами, по-видимому, существует более тесная связь, нежели это предполагается в DSM-IV. Выраженность такой взаимосвязи, по крайней мере частично, зависит от характера нанесенной травмы и возраста, в котором больному пришлось пережить психотравмирующее событие, а диагноз ПТСР не отражает в полной мере состояния больных. Действительно, диагностические определения ПТСР (F43.1) сильно отличаются как от диагностических рубрик своего кластера F43 (реакция на тяжелый стресс и нарушения адаптации), так и от других расстройств раздела F4 наличием в них выраженных идеаторных нарушений (навязчивых реминисценций и тревожных руминаций). Поэтому ПТСР представляет собой достаточно сложное патологическое образование, включающее расстройства аффективного спектра (депрессия,