Глава 18. Умственная отсталость (врожденное слабоумие)

В результате освоения материала данной главы обучающийся должен:

знать

- основные клинические проявления умственной отсталости;

- судебно-психиатрическое значение умственной отсталости; уметь

- определять основные клинические проявления умственной отсталости;

- выделять этиологию, патогенез умственной отсталости;

- устанавливать юридически значимые клинические проявления умственной отсталости;

владеть

- навыками определения и судебно-психиатрической оценки умственной отсталости.

умственная отсталость (mental retardaion), или олигофрения (от греч.

oligos - малый, phren - ум), представляет собой врожденное или рано приобретенное (до 3 лет) слабоумие, которое выражается в недоразвитии психики. В современной психиатрии рассматриваются вопросы врожденного слабоумия (олигофрения, умственная отсталость) как непрогредиентной аномалии развития головного мозга, проявляющейся в сниженной (в разной степени) способности к познавательной деятельности и абстрактному мышлению. У таких лиц нарушены все стороны психической деятельности (восприятие, мышление, память, речь, эмоции, критика, воля и др.), но главным образом - познавательные способности и мыслительная деятельность.

Актуальность проблемы умственной отсталости обусловлена неясностью во многих случаях ее причин, разнообразием клинических проявлений, частотой встречаемости. Социально-правовая значимость этой группы больных определяется малой эффективностью лечебно-реабилитационных мероприятий, существенным социально-экономическим бременем для общества. Умственная отсталость от собственно психических заболеваний отличается отсутствием прогредиентности, т.е. характерного для большинства других психических расстройств прогрессирующего нарастания тяжести болезненной симптоматики.

Распространенность. Данные о распространенности олигофрений противоречивы. По данным Всемирной организации здравоохранения (1995), умственная отсталость широко распространена во всем мире и обнаруживается у 1-3% населения, причем происходит накопление в населении лиц с врожденной умственной недостаточностью, что связывают, с одной стороны, с ухудшением экологической ситуации, загрязнением окружающей среды, а с другой - с повышением качества медицинской помощи и ростом выживаемости детей с пороками развития. По расчетам комитета экспертов ВОЗ, прогнозируется возможность сокращения частоты тяжелой умственной отсталости при сохранении общего числа больных (до 3-5% населения). Следует отметить, что чем выше социально-экономическая дифференциация общества, тем выше выявляемость умственной отсталости.

Причинами умственной отсталости выступают наследственные факторы и внешние вредные воздействия на плод во внутриутробный период его развития, во время родов и на ранних этапах развития ребенка. К внешним (экзогенным) причинам относятся: интоксикации, инфекционные заболевания, тяжелые соматические заболевания матери в период беременности, механические повреждения плода во внутриутробном периоде и во время родов, инфекционные или эндокринные заболевания ребенка на ранних этапах его жизни, приводящие к нарушению развития головного мозга. Возможно сочетанное воздействие наследственных и средовых факторов.

От умственной отсталости необходимо отличать задержки психического развития (патологические состояния, проявляющиеся недостаточным развитием интеллекта и психики в целом и связанные с неблагоприятными биологическими и социальными факторами на более поздних этапах развития ребенка, при этом сохраняется потенциальная возможность их дальнейшего развития). Отдельно рассматриваются и искажения психического развития (связанные с неравномерностью психофизического развития - например инфантилизмом, акселерацией и т.п.), которые объединяют патологию психического развития с изменением последовательности, темпа созревания психических функций (психический дизонтогенез).

В настоящее время известно порядка 300 различных наследственно обусловленных заболеваний, сопровождающихся умственной отсталостью. Среди хромосомных аномалий можно назвать болезнь Дауна, формы, связанные с нарушением обмена веществ (фенилкетонурия, галактоземия).

Из внешних причин, которые могут оказать повреждающее воздействие на центральную нервную систему плода во внутриутробный период развития, наиболее важными считаются вирусные инфекции (краснуха, грипп, инфекционный гепатит и т.д.). Имеются многочисленные данные о роли токсоплазмоза и сифилиса в возникновении умственной отсталости. Патогенное влияние на плод могут оказывать алкогольная и в особенности наркотическая интоксикация, различные медикаментозные средства, которые мать употребляла во время беременности. Вызывать повреждение мозга при врожденном слабоумии могут внутриутробное кислородное голодание (гипоксия) и родовая травма. К гипоксии плода и нарушению его развития могут привести тяжелые хронические заболевания матери во время беременности (сердечно-сосудистая недостаточность, болезни крови, почек, эндокринные заболевания и т.д.). По данным различных авторов, удельный вес наследственно обусловленных форм умственной отсталости меньше, чем обусловленных внешними неблагоприятными воздействиями (экзогенных). Современный уровень знаний позволяет четко установить причину только для 35% олигофрений. Формы с неустановленной этиологией называют недифференцированными, или идиопатическими. Их доля будет снижаться по мере накопления научных знаний о причинах (этиологии) и механизмах развития (патогенезе) умственной отсталости. Таким образом, причины умственной отсталости многообразны и связаны с наследственными и экзогенно-органическими факторами. Патологическое состояние возникает в результате влияния одного из этих факторов либо в результате сложного взаимодействия многих патологических воздействий.

Клиника. Несмотря на кажущуюся простоту в диагностике, клиническая картина проявления умственной отсталости многообразна, что связано с различной степенью психического недоразвития и дополнительными психопатологическими проявлениями. Невзирая на недоразвитие всей психики, в первую очередь страдают эволюционно более молодые психические функции, такие как мышление и речь, а эволюционно более древние - элементарные функции психики, инстинкты - остаются более сохранными. Процессы мышления характеризуются слабостью абстрагирования с преобладанием конкретных связей и ассоциаций, невозможностью отвлеченного и недостаточностью логического мышления. Лишь при легкой степени умственной отсталости может иметь место крайне ограниченная способность к аналитическому и синтетическому мышлению.

Наряду с этим отмечается слабость активного, целенаправленного произвольного внимания, оно с трудом привлекается, легко рассеивается, слабо фиксируется, что в целом сужает восприятие, затрудняет анализ зрительных, слуховых и кинестетических ощущений, поступающих из окружающей среды. Все это не позволяет больным активно и избирательно постигать, осознавать явления и свойства окружающего мира. Больные воспринимают внешние признаки предметов и явлений и не осмысляют внутренние логические связи, не понимают отвлеченные словесные построения. Все это затрудняет осмысленную ориентировку в среде, препятствует адекватному поведению больных в субъективно сложных ситуациях. Нарушения памяти носят диспропорциональный характер, в первую очередь страдает логическое и опосредованное запоминание, в то время как механическая память может быть сохранной и даже гипертрофированной.

Недоразвитие высших психических функций отражается на развитии речи, которая формируется с запозданием, часто фонетически неправильная, с нарушениями грамматического строя, бедными, односложными фразами. Больные затрудняются в формулировании своих мыслей, испытывают трудности при освоении навыков чтения и письма, при этом уровень развития речи всегда связан со степенью интеллектуальной недостаточности. Неравномерностью развития отличается и эмоционально-волевая сфера. При относительной сохранности наиболее элементарных эмоций (проявления радости, злости, удовлетворения) высшие эмоциональные проявления, связанные прежде всего с морально-нравственными категориями, являются недифференцированными и недоразвитыми. Эмоциональные реакции вытекают из конкретных ситуаций и полностью ими определяются.

Волевая сфера характеризуется слабостью побуждений, безынициативностью, недостаточной самостоятельностью. Поступки часто импульсивны, нелогичны, недифференцированны, поведение больных определяется влечениями и аффектами, а также ситуационными обстоятельствами. Борьба мотивов, определяемая у психически здоровых людей морально-нравственными и интеллектуально-логическими категориями, у лиц с умственной отсталостью, как правило, отсутствует. В то же время указанные особенности зависят от глубины психического дефекта, выраженности эмоционально-волевых нарушений. Степень эмоционального дефекта и слабости волевых процессов, способность к продуктивной деятельности определяются глубиной интеллектуальной недостаточности. Так, при легких формах умственной отсталости недоразвитие психических функций может существенным образом не сказываться на повседневном поведении взрослых больных вследствие социального обучения, включенности их в элементарные социально-трудовые процессы, присмотру и патронажу со стороны родственников и медицинского персонала.

Нередко умственная отсталость проявляется недоразвитием двигательной сферы - угловатостью и недостаточной скоординированностью движений. Особенно это заметно при необходимости совершения тонких и точных движений, в жестикуляции и мимике. В соматическом состоянии могут отмечаться признаки общего физического недоразвития, диспропорциональность строения тела, гормональная недостаточность, нарушение темпов и сроков полового созревания. Неврологические проявления коррелируют с тяжестью поражения центральной нервной системы и отличаются разнообразием. У больных возможны общемозговые и очаговые органические неврологические симптомы вплоть до параличей, парезов, судорожных припадков.

Традиционно различают три степени психического недоразвития (по тяжести психических расстройств) - идиотию, имбецильность и дебильность. Все эти формы умственной отсталости объединяет тотальный характер психического недоразвития с преимущественным поражением высших функций - интеллекта и мышления, а также относительной сохранностью более эволюционно древних инстинктивных функций человека.

Указанная градация была видоизменена в международной классификации психических и поведенческих расстройств (МКБ-10), где умственная отсталость разделена на четыре категории по степени тяжести клинических проявлений. При этом разделению на две категории подверглась "средняя" степень умственной отсталости - имбецильность.

Комитет экспертов ВОЗ рекомендовал при составлении классификации умственной отсталости опираться на комплекс клинико-психопатологических характеристик, который должен включать в себя оценку особенностей психопатологической структуры и степени умственного недоразвития, социальную приспособляемость, наличие поведенческих нарушений. При этом использование интеллектуальных тестов и их статистическая обработка позволяют проводить деление умственной отсталости только на четыре уровня. Подобное деление и используется в современных классификациях с указанием диапазона показателя коэффициента интеллекта (IQ) в баллах. Следует отметить, что показатели коэффициента интеллекта, определяемые с помощью теста Векслера, имеют относительный характер, и на его результат могут оказывать влияние различные (в том числе культуральные) факторы. Поэтому оценка глубины умственной отсталости должна опираться прежде всего на клинические параметры.

Классификация глубины умственной отсталости в МКБ-10 выглядит следующим образом:

- легкая умственная отсталость (дебильность) - 50-69 баллов;

- умеренная умственная отсталость (имбецильность) - 35-49 баллов;

- тяжелая умственная отсталость (тяжелая имбецильность) - 20-34 балла;

- глубокая умственная отсталость (идиотия) < 20 баллов.

При этом наибольшее социальное и судебно-психиатрическое значение имеют легкие степени умственной отсталости (дебильность). Используемое в практике деление дебильности на легкую, умеренную и тяжелую признается далеко не всеми, поскольку далеко от научного определения.

Идиотия (от греч. idioteia - невежество) - наиболее тяжелая степень врожденного слабоумия. Высшие психические функции у страдающих идиотией почти отсутствуют, эмоциональное отношение к внешним раздражениям они выражают нечленораздельными звуками. Речь находится в зачаточном состоянии или не развита вообще, они не понимают речь других, не следят за движущимися перед ними предметами, не откликаются на зов, реагируют лишь на сильную боль, не ориентируются в окружающем. Внешнее поведение не мотивировано, могут наблюдаться импульсивные поступки и агрессия. Вспышки ярости возникают главным образом под влиянием голода. Преобладает инстинктивная жизнь в виде удовлетворения витальных потребностей. Развитие навыков самообслуживания невозможно, страдающие идиотией нуждаются в постоянном уходе со стороны окружающих и не могут существовать без их помощи. Эти психические особенности сочетаются с резко выраженными и физическими дефектами: они большей частью не умеют ходить, а ползают по полу, выражена диспластичность, деформация черепа и скелета, наблюдаются и неврологические симптомы (параличи, парезы, судорожные пароксизмы). При менее выраженной идиотии лица обладают элементарной речью и небольшим запасом слов (до 20). Они могут даже иногда понимать простейшие приказания, проявлять привязанность к ухаживающему персоналу, узнавать близких, соблюдать примитивные гигиенические правила. Описанные проявления идиотии стабильны и практически не поддаются терапевтическому воздействию.

Поскольку больные с таким глубоким снижением интеллекта по своим физическим и психическим возможностям не в состоянии совершать общественно опасные деяния, их судебно-психиатрическое значение невелико. Однако страдающие идиотией могут становиться жертвами преступлений (например, сексуальных).

Имбецильность (от лат. imbecillus - слабый, немощный) - средняя степень умственного недоразвития. Речь таких лиц элементарна, большей частью неправильная, картавая, косноязычная. Запас слов беден и состоит из нескольких десятков слов и элементарных выражений повседневного обихода. Они понимают несложную по содержанию чужую речь, но объем сведений и знаний резко ограничен, не могут назвать дни недели, месяцы в году, мышление их сверхконкретно и примитивно. Высшие психические функции не развиты, фантазия, воображение, абстрактное мышление отсутствуют. Наряду с этим они могут проявлять некоторые изолированные способности, определяющиеся неоднородностью дефекта. Встречаются лица с имбецильностью, запоминающие музыкальные мелодии, цифры, отдельные факты. Их несостоятельность обычно проявляется в непривычной для них ситуации, в элементарных обстоятельствах они часто теряются и робеют. Память носит механический характер. Страдающие имбецильностью все-таки могут усвоить элементарные житейские навыки, следить за собой и своей одеждой, научиться простой механической работе, хотя выполняют ее часто под наблюдением других (например, полоть и поливать огород, носить воду, протирать полы шваброй и т.д.). Самостоятельно вести жизнь они не в состоянии и нуждаются в постоянной опеке и уходе. Эмоции у имбецилов малодифференцированны, но более разнообразны, чем при идиотии. Они бывают обидчивы, злопамятны, некоторые из них отличаются злобностью и агрессивностью. Лица с имбецильностью нередко служат предметом насмешек сверстников и окружающих, что может спровоцировать их общественно опасные действия. Обычно имбецилы очень внушаемы, доверчивы и поддаются уговорам, с чем также иногда связано их общественно опасное поведение.

Психические дефекты при имбецильности обычно сочетаются с физическими и неврологическими расстройствами.

Дебильность (от лат. debilis - слабый, хилый) - наиболее легкая степень умственного недоразвития. Среди лиц, страдающих умственной отсталостью, лица с дебильностью составляют подавляющее большинство. Мышление при дебильности конкретное, абстрактные обобщения затруднены, эмоции однообразны, память носит формальный характер. Дебильность труднее распознается, поскольку больные могут обладать достаточным запасом слов и хорошей механической памятью, что маскирует слабость высших интеллектуальных функций.

Лица с дебильностью могут поступать учиться в обычную общеобразовательную школу, но успевают плохо, не осваивают школьную программу, дублируют классы и затем либо переводятся в специализированную школу, либо доходят до второго или третьего класса и оставляют обучение. Такие лица способны освоить элементарные трудовые навыки, но наряду с этим запас практических познаний невелик. Иногда обнаруживают способности к рисованию, пению, счету. Обычно нуждаются в поддержке других лиц, хотя иногда удовлетворительно ориентируются в простых жизненных и бытовых вопросах и способны к самостоятельной жизни. Они устраиваются на простую работу, вступают в брак.

Эмоционально-волевая сфера при дебильности более развита, чем при имбецильности, личностные особенности более разнообразны. В то же время волевые дефекты проявляются в недостаточной способности к самоконтролю, расторможенности влечений, повышенной внушаемости, в связи с чем эти субъекты могут попадать под влияние других лиц и совершать правонарушения. У них обычно не бывает столь грубых изменений в физическом строении тела и черепа, как при идиотии и имбецильности. Но все же, как правило, их моторика неловкая, движения угловатые, могут отмечаться аномалии соматического и неврологического характера.

Несмотря на выделение различных степеней умственной отсталости, между ними нет четких клинических границ. Всем умственно отсталым свойственна тотальность психического недоразвития с акцентом на эволюционно более поздних психических функциях. Клинические проявления при умственной отсталости отличаются стабильностью, однако проведение комплекса медико-педагогических мероприятий может сыграть положительную роль в адаптации больного к условиям повседневной жизни. В настоящее время преобладает клинико-динамический подход к лечению и реабилитации лиц с легкими степенями умственной отсталости. При раннем начале, последовательном лечении и поэтапной педагогической коррекции может достигаться удовлетворительная социальная и трудовая адаптация. В таких случаях больные, достигнув определенного возраста, "растворяются" в обществе, выпадая из поля зрения психиатров и ведя самостоятельную жизнь. В то же время имеющиеся психические аномалии определяют повышенную уязвимость данных лиц к неблагоприятным факторам. Воздействие психических травм, соматических заболеваний, возрастных биологических факторов (пубертат, старение), злоупотребление алкоголем и т.д. способно вызывать декомпенсацию состояния. Декомпенсация может проявляться неврозоподобными и психопатоподобными расстройствами, а также психотическими нарушениями - с аффективными, галлюцинаторными и бредовыми феноменами. Структура психозов у умственно отсталых отличается элементарностью содержания. Ниже приводится наблюдение пациента с умственной отсталостью, совершившего правонарушение сексуального характера.

Подэкспертный Ф., 22 года, обвиняется в совершении развратных действий без применения насилия в отношении несовершеннолетней. Из материалов уголовного дела, медицинской документации и со слов подэкспертного известно, что во время беременности у матери подэкспертного были вредные условия работы. Подэкспертный родился от третьей нормально протекавшей беременности и срочных родов. В возрасте 5 месяцев он был стационирован в детскую больницу, давалось заключение: "Острая респираторно-вирусная инфекция (ОРВИ), токсическая форма. Кардиореспираторный синдром. Рахит 1-2 ст. подострого течения. Аллергический диатез". В 10 месяцев он был вновь стационирован в детскую больницу, дано заключение: "ОРВИ. Ринофарингит. Катаральный отит. Перинатальная диспепсия. Аллергический диатез. Нормохромная анемия". В возрасте 5 лет психиатром ему устанавливался диагноз: "Олигофрения в степени имбецильности". По словам подэкспертного, в школе он не обучался. Проживал с семьей в Молдове, работал разнорабочим. За 2 месяца до правонарушения приехал в Москву на заработки, проживал у брата.

Ф. подозревается в том, что во дворе жилого дома совершил развратные действия без применения насилия в отношении малолетней К. После задержания Ф. сообщил, что читать и писать не умеет, является инвалидом с детства, в тот период ему захотелось общения с женщинами, но они "не шли на контакт", тогда он пытался познакомиться с маленькими девочками, которым показывал половой член. В дальнейшем отрицал свою вину в отношении правонарушения, в совершении которого он обвиняется.

При обследовании установлено следующее. Соматическое состояние. Подэкспертный нормостенического телосложения, удовлетворительного питания. Со стороны внутренних органов без физикально определяемой патологии. Неврологическое состояние. Глазные щели асимметричные. Зрачки равновеликие, слабость конвергенции с обеих сторон, язык по средней линии. Сухожильные и периостальные рефлексы живые, симметричные. В позе Ромберга неустойчив. Пальценосовую пробу выполняет с легким интенционным тремором. Менингеальных знаков, расстройств чувствительности не выявлено. Психическое состояние. Подэкспертный в собственной личности ориентирован правильно. Во времени и в месте не ориентирован, затрудняется пояснить, где находится в данный момент и цель проводимой экспертизы. Контакт с подэкспертным затруднен, в том числе из-за языкового барьера, на вопросы отвечает не всегда по существу, иногда на молдавском языке, мотает головой, показывая, что не понимает обращенных к нему вопросов. Выражение лица простодушное. Несколько неусидчив, тяготится беседой. Речь с бедным словарным запасом, косноязычная, крайне невнятная, ускорена по темпу. На момент осмотра жалоб на состояние здоровья не предъявляет. Анамнестические сведения практически не сообщает. Злоупотребление алкогольными напитками, употребление наркотических средств, травмы головы, наличие судорожных припадков отрицает, рассказывает, что никогда не учился в школе. При упоминании о правонарушении, в отношении которого его подозревают, настораживается, заявляет, что в тот день находился дома и никуда не выходил, однако потом сообщает, что общался с маленькими девочками. Настроение его снижено. Эмоциональные реакции незрелые, малодифференцированные, лабильные. Мышление малопродуктивное. Суждения примитивные, поверхностные. Запас общеобразовательных знаний и представлений крайне ограничен, читать и писать не умеет. Интеллект снижен. Круг интересов ограничен бытовыми вопросами. Продуктивной психопатологической симптоматики (бред, галлюцинации и др.) не выявлено. Критика к своему состоянию и сложившейся судебно-следственной ситуации нарушена. При экспериментально-психологическом исследовании на первый план выступают выраженные признаки интеллектуально-мнестического недоразвития подэкспертного в сочетании с выраженной эмоционально-личностной незрелостью. Сексолог. Дать заключение о состоянии сексуальной сферы и ответить на вопросы по актуальному психическому состоянию Ф. не представляется возможным (малая продуктивность контакта, примитивность, ответы не в плане заданного, облегченность суждений, нелепость высказываний).

Комиссия пришла к заключению, что Ф. страдает хроническим психическим расстройством в форме умеренно-выраженной умственной отсталости со значительными нарушениями поведения, требующими лечения и ухода. Указанные психические расстройства у Ф. выражены столь значительно, что лишали его в период деяния, в совершении которого его подозревают, возможности осознавать фактический характер и общественную опасность своих действий и руководить ими. С учетом выраженности в его психическом статусе эмоционально-волевых расстройств в сочетании со значительным интеллектуально-мнестическим снижением в отношении него рекомендуется принудительное лечение в стационаре специализированного типа.

Судебно-психиатрическая экспертиза. Наибольшее социальное и судебно-психиатрическое значение имеют легкие степени умственной отсталости (дебильность), которые составляют 90% от всего числа умственно отсталых. По данным зарубежных авторов, умственно отсталые составляют около 40% от всех правонарушителей*(5). Умственная отсталость имеет большое социальное значение. Так, в местах лишения свободы лица с данной патологией составляют до 25-30% (тогда как в населении до 5%). Они часто помещаются в психиатрические стационары мест лишения свободы, являются злостными нарушителями режима. Среди лиц с умственной отсталостью отмечается большой рецидивизм - 70% совершают новые правонарушения или общественно опасные деяния в первый год после окончания срока отбывания наказания или отмены принудительного лечения и до 100% в течение 3 лет. Среди всех психически больных, признанных невменяемыми, больные олигофренией составляют 10-15%. Причем на момент совершения общественно опасного деяния только немногим более половины из них находились под наблюдением психиатра. Такой же процент больные с умственной отсталостью составляют среди пациентов психиатрических стационаров, осуществляющих принудительное лечение. Лица с умственной отсталостью часто становятся жертвами обстоятельств, жертвами правонарушений, их много среди потерпевших. Наиболее часто это несовершеннолетние девочки, которые легко становятся жертвами сексуальных правонарушений в силу их сниженной способности оказывать сопротивление.

Судебно-психиатрическая оценка лиц с умственной отсталостью опирается на определение ее глубины в сопоставлении со способностью осознавать основные нормы социально значимого поведения. Лица с идиотией и имбецильностью (тяжелой и глубокой умственной отсталостью) крайне редко оказываются среди подэкспертных на предмет решения вопроса об их вменяемости, так как они пассивны, не способны к организованному поведению, находятся под постоянным надзором и крайне редко совершают общественно опасные действия. В силу пассивной подчиняемости они часто оказываются объектами сексуальных посягательств и потому могут направляться на судебно-психиатрическую экспертизу на предмет определения их способности правильно воспринимать обстоятельства, имеющие значение для дела и давать показания. Грубый дефицит познавательной деятельности у лиц с тяжелой и глубокой умственной отсталостью, отсутствие у них представлений о себе как о самостоятельной личности и непонимание значения и противоправности своего поведения, а также сущности юридически значимых ситуаций определяют их невменяемость, недееспособность и неспособность правильно воспринимать обстоятельства, имеющие значение для дела, и давать о них правильные показания. При умеренной умственной отсталости (легких вариантах имбецильности) и переходных состояниях между дебильностью и имбецильностью - тяжелой дебильности экспертное решение также выносится в пользу невменяемости, так как даже если у данных лиц имеются ограниченный словарный запас, элементарные навыки самообслуживания и способность ориентироваться в несложных бытовых вопросах, у них отсутствует способность к осознанной морально-нравственной и нормативно-правовой регуляции своего поведения и осмыслению сущности и последствий своих поступков. При этом подобные пациенты нередко обладают способностью к хорошему механическому запоминанию и воспроизведению событий, свидетелями или участниками которых они были, что может определять заключение об их способности правильно воспринимать внешнюю сторону событий, имеющих значение для дела, и давать о них правильные показания.

Лица с легкой степенью дебильности, как правило, признаются вменяемыми, поскольку способны сознательно регулировать свое поведение в юридически значимых ситуациях, могут предвидеть последствия своих поступков. Наиболее сложной является судебно-психиатрическая оценка умеренно выраженной дебильности (хотя, как уже говорилось, разделение дебильности на легкую, умеренную и тяжелую в официальных классификациях отсутствует). Несмотря на кажущуюся простоту диагностики и клинической картины, почти в 6% случаев из-за сложности определения способности лиц с дебильностью к произвольной регуляции своего поведения их судебно-психиатрическая экспертиза носит повторный характер. В таких случаях помимо определения глубины интеллектуального дефекта важное значение приобретает оценка особенностей эмоционально-волевой сферы. Констатация выраженных расстройств в виде эмоциональной возбудимости, неустойчивости, снижения контроля за своим поведением, моторной расторможенности, импульсивности (присущих больному постоянно либо появившихся в результате декомпенсации состояния), которые существенным образом снижают его способность к осознанной регуляции своего поведения в юридически значимой ситуации, может быть решающим аргументом в пользу невменяемости.

Необходимо отметить, что экспертные оценки в отношении лица с умственной отсталостью в течение его жизни могут меняться (как правило, в сторону вменяемости). Так, у больных в период полового созревания (до 18-20 лет) умственная отсталость может осложняться выраженными эмоционально-волевыми расстройствами, что дает основания для судебно-психиатрических выводов в пользу невменяемости. В последующем, с возрастом, психическое состояние этих больных может характеризоваться положительными динамическими сдвигами, проявляющимися не столько формальным увеличением знаний и относительным расширением кругозора, сколько сглаживанием присущих ранее эмоционально-волевых расстройств, появлением критичности, возможности прогнозировать свое поведение, устойчивым характером социальной адаптации, что может давать основание для изменения экспертных оценок. Возможно признание лица с умственной отсталостью вменяемым в отношении одного правонарушения и невменяемым в отношении другого (совершенных за один временной период). Известен случай, когда в США олигофрена признали невменяемым в деле об уплате налогов (так как процесс уплаты налогов для дебила непостижим), однако если бы имела место кража, то его признали бы вменяемым.

При решении вопроса о дееспособности-недееспособности лиц с умственной отсталостью в соответствии со ст. 29 ГК судебно-психиатрические эксперты выносят решение о недееспособности всех подэкспертных, страдающих олигофренией в степени идиотии и имбицильности. Аналогичная экспертная оценка выносится и в случаях тяжелой дебильности. Подэкспертные с более легкими степенями дебильности, как правило, признаются дееспособными. Теми же признаками руководствуются при экспертизе больных олигофренией, выступающих в судебном процессе в качестве свидетелей и потерпевших.

При решении о неспособности лица с умственной отсталостью осознавать фактический характер своих действий и руководить ими большое значение приобретает выбор меры медицинского характера. В стационарном принудительном лечении нуждаются умственно отсталые лица, представляющие общественную опасность в связи с расстройствами эмоционально-волевой сферы в виде возбудимости, аффективной неустойчивости, импульсивности, расторможенности. Меньшую общественную опасность представляют вялые, безынициативные, инертные больные, совершившие правонарушения в силу неблагоприятного стечения обстоятельств. Лечебно-реабилитационные мероприятия в период принудительного лечения сводятся не столько к медикаментозному лечению, сколько к медико-педагогическим и социально-реабилитационным мероприятиям. Основной критерий для прекращения принудительного лечения больных с умственной отсталостью - коррекция поведенческих нарушений под влиянием дисциплинирующего режима больницы и воспитания трудовых навыков.

Вопросы и задания для самоконтроля

1. Каковы этиология и основные клинические проявления умственной отсталости?

2. Какие степени умственной отсталости выделяются и в чем заключается специфика их клинических проявлений?

3. Каковы принципы дифференцированной судебно-психиатрической оценки умственной отсталости?

Литература

Горинов В.В. Судебно-психиатрическая экспертиза лиц с умственной отсталостью // Руководство по судебной психиатрии / под ред. Т.Б. Дмитриевой, Б.В. Шостаковича, А.А. Ткаченко. М.: Медицина, 2004. С. 273-282.

Мохонько А.Р., Муганцева Л.А. Основные показатели деятельности судебно-психиатрической экспертной службы Российской Федерации в 2009 г.: аналитический обзор. М., 2010.

Руководство по психиатрии / под ред. А.С. Тиганова. Т. 2. М., 1999. С. 607-624.

Харитонова Н.К. Судебно-психиатрическая оценка умственной отсталости // Судебная психиатрия: учеб. пособие / Т.Б. Дмитриева [и др.]. М.: Медицинское информационное агентство, 2008. С. 599-613.