Между Солоном и Гиппократом: специфический гуманизм судебной психиатрии

Бурный прогресс наступающей информационно-компьютерной цивилизации, помимо житейски приятной революции разнообразного потребления и неведомого прежде уютного бытового комфорта, приносит человечеству немало бед и тревог, подтачивая острыми системными стрессами и расширяющейся пропастью отрыва от природы физическое и психическое здоровье многих людей. Эмоционально-интеллектуальное цунами глобализации срывает привычные стереотипы прежних моральных представлений и мотивов индивидуального поведения, изменяя и нередко причудливо уродуя этологический "скелет" социально неустойчивой личности. Не все люди способны адекватно выдержать стремительный натиск нарастающей, словно снежный ком, массы совершенно новых проблем, к которым психика человечества должным образом не подготовлена ни эволюционно, ни исторически. Рождаются и бурно плодятся неведомые ранее социальные и психологические противоречия, новые формы правонарушений и виды преступлений, выявить "внутри" которых уникальный в каждом конкретном случае психический механизм и адекватно классифицировать его патологический рисунок применительно к конкретной личности объективно становится все сложнее и сложнее. В таких условиях анализ специфического гуманизма судебной психиатрии выходит далеко за рамки и юриспруденции, и медицины, становясь реальным тестом на виртуальную социальную справедливость в рамках конкретного социума и вместе с тем комплексной оценкой эффективности всей системы судопроизводства данного государства.

Каждая книга, посвященная той или иной научной дисциплине, является продуктом своего времени, будь то руководство или учебник. Она призвана отражать не только интеллектуально-эмоциональный "воздух" эпохи, но обязательно конкретный этап развития научных знаний, специфику социальных реалий, поскольку отвечает на запросы общества и, если затрагиваются правовые аспекты, ту систему координат, юридический конструкт, в рамках которых существует данная научная дисциплина. Совершенствуется законодательство, развивается медицинская наука, появляются новые методы диагностики и лечения заболеваний, немыслимые еще сто лет назад. У врачей появился целый арсенал средств и методов лечения, способствующий преодолению терапевтического и психиатрического пессимизма в отношении, как казалось совсем недавно, неизлечимых заболеваний.

Экспертная деятельность врача-психиатра осуществляется на самом стыке медицины, криминологии и юриспруденции, гуманизма, права и морали, психологии, социологии и философии. Потому судебный психиатр невольно "раздваивается" между амплуа юриста - защитника интересов и безопасности социума, о целостности которого так заботился один из семи мудрецов античной древности - легендарный законодатель Солон, и статусом дипломированного врача, искренне приверженного клятве Гиппократа. Иначе эксперту трудно четко отделить в мотивации и сценарии противоправного поступка либо криминального преступления психопатологическое от личностно-индивидуального статуса этого человека, не связанного непосредственно с болезнью и отступлением от норм права в ущерб другим членам общества. Особенности судебной психиатрии, и в частности ее связь с правоохранительными учреждениями, требуют от врачей таких специфических знаний у лиц, проводящих судебно-психиатрическую экспертизу, которые в общей психиатрии не нужны и, более того, могут мешать в ней. Это определяет потребность виртуального синтеза в сознании специалиста множества аспектов, относящихся к различным областям знаний. Впрочем, в аналогичной ситуации оказываются и лица, являющиеся объектом исследования судебных психиатров (ранее обозначавшиеся уже старомодным ныне словом "испытуемые").

Новая эпоха предъявляет людям новые, подчас противоречивые требования в отношении того, какое поведение и какие поступки человека являются моральными и социально одобряемыми, а какие выходят за рамки общественных норм и этики, а далее - уже подлежат квалификации с позиций уголовного законодательства. Здесь прослеживается всемирно-историческая закономерность. В первобытном мире главным предметом сосредоточенного внимания индивида было урегулирование напряженных, опасных для жизни отношений с окружающей социум природной и агрессивной социальной средой. В эпоху господства денег, товарного производства и промышленной революции на авансцену психической деятельности с одной стороны отчетливо выступили остроконфликтные и конкурентные отношения индивидов между собой. А информационное общество несет в себе в качестве второго эпицентра психической напряженности выстраивание сложных и запутанных отношений индивида с самим собой. Это порождает у индивидуума состояние постоянного дистресса, о пагубности которого писал еще великий Ганс Селье. Проблему выбора в развитом демократическом обществе нужно решать, причем почти беспрерывно, самому индивиду. Иначе трудно удержаться на плаву в бурном море технологических, социальных и экономических инноваций. Современный гражданин, чтобы быть успешным и здоровым, должен беспрерывно проигрывать в голове массу проблем выбора, часто в ситуациях дефицита достоверной информации о его предмете и реальных последствиях своего решения. Коварные рыночные качели, банковские таинства, психологические издержки демократии как необходимости выполнять не всегда приятные модели поведения, сформулированные другими людьми, усложнившиеся требования индивидов друг к другу в условиях расширения поля проявления индивидуальных предпочтений и, соответственно, психологических неудобств, вынуждают человека следовать неписанным алгоритмам нового времени.

Новые технологии неизбежно порождают и новые патологии. Сейчас Молох информационной революции собирает свою горькую дань в виде безнадежно сорванной психики примерно миллиарда человек, которые заведомо не смогут приспособиться к ее суровым технологическим и поведенческим алгоритмам и обречены, по мнению экспертов, на неизбежную гибель - социальную и в конечном счете биологическую. Какую-то часть этих психологических инвалидов могла бы спасти современная психиатрия, от которой, однако, обыденное сознание нередко шарахается, как чёрт от ладана, а властные и финансовые структуры привычно открещиваются, как от дела заведомо затратного, хлопотного и к тому же малоперспективного с точки зрения бюджета, бизнеса и политического имиджа. По статистике, от 70 до 90% населения развитых стран находятся в состоянии стресса, а у трети всего населения он носит интенсивный и затяжной характер. Поэтому неслучайно столь существенное место уделяется автором стрессовым психическим расстройствам и их влиянию на регуляцию правового поведения человека, что делает данную книгу практически первым изданием такого рода эпохи компьютера, глобализации и Интернета.

Вместе с тем, накопленные знания и опыт специалистов являются лишь предпосылкой для выстраивания эффективной системы оказания медицинской помощи, а в судебной психиатрии - для профилактики общественно опасных деяний, совершаемых психически больными. В условиях непрекращающихся реформ отечественного здравоохранения данные задачи многократно усложняются. Одна из основных задач судебной психиатрии - профилактика опасных деяний психически больных усложняется упорными тенденциями к "удешевлению" психиатрической помощи путем сокращения числа психиатрических коек. И это притом, что у судебных психиатров становится все больше работы! Тенденция к "реформам ради реформ" в психиатрии, заключающаяся в пресловутой "оптимизации финансирования" и сокращении коечного фонда может обернуться для общества новыми потрясениями. В целом, ситуация с поспешным реформированием психиатрической службы заставляет вспомнить притчу о мужике, у которого появились деньги, на них он приобрел самолет. Тратить время на обучение пилотированию не хотелось, и он купил компакт-диск с инструкцией, сел в самолет, поставил диск и стал следовать указаниям. Взлет прошел успешно, однако получить удовольствие от пилотирования не удалось: урок закончился завершающими титрами и надписью: "Технологию посадки смотрите в следующей части". Не окажется ли таким же грустный финал нынешнего этапа "совершенствования" отечественной психиатрии?

Автор определяет специфику судебной психиатрии как преломление психиатрических знаний через юридические критерии правовых норм. Существенным достижением книги является рассмотрение автором проблем психопатологии не только сквозь формальную призму законов, но и через подробные клинические иллюстрации, раскрывающие субъективные болезненные переживания и субъективную оценку ситуации пациентами, а также через "технологии" работы и личностные качества специалиста-психиатра (например, исповедь пенитенциарного психиатра и клиническое интервью в разделе общей психопатологии). Поскольку законодательство регламентирует не только жизнь человека, преступившего закон, но и повседневные отношения людей (например, воспитание детей, владение имуществом), судебная психиатрия проникает в различные сферы социальной жизнедеятельности. Поэтому системное изложение вопросов судебно-психиатрической науки с упоминанием множества тонкостей и нюансов (которые, собственно, и составляют основу повседневной медицинской и юридической практики) имеет значение не только для повышения уровня квалификации специалистов, но и создают объемное видение самого предмета, что чрезвычайно важно для дальнейшего развития судебной психиатрии как социального института.

Врачу-эксперту предстоит давать объективную диагностику степени адекватности психического состояния подозреваемого, подследственного или подсудимого (истца, ответчика в уголовном или свидетеля в гражданском процессе) в период подготовки и в момент совершения преступления, включая также оценку адекватности его мышления и мотивации поведения во время проведения допросов, экспериментов и иных следственных действий. На первый план в таком случае выходит углубленная профессиональная диагностика криминогенной или мошеннической ситуации с максимально возможным проникновением в извращенный болезнью или симуляцией виртуальный мир человека, совершившего деяние, считающееся у психически здоровых людей противоправным. Именно диагностика и оценка состояния психики, а не разработка стратегии лечения и мониторинга состояния психического здоровья человека, направленного на экспертизу, создает не свойственную клинической психиатрии специфическую гносеологическую систему "субъект - объект", где врач выражает позицию государственной власти и отстаивает интересы гражданского общества, соблюдая при этом профессиональную этику и гуманизм клятвы Гиппократа.

Словом, судебная психиатрия - междисциплинарный и чрезвычайно сложный философско-социологический, медико-правовой и психофизиологический феномен. Почему, на самом деле, по самым резонансным уголовным и гражданским делам проводятся неоднократные судебно-психиатрические экспертизы, дающие порой прямо противоположные заключения? Вспомните недавние резонансные дела полковника Б., бойца без правил М. или многочисленные международные скандалы с унижением, избиением, а то и гибелью усыновленных за рубежом российских детей. Вероятно, причина таких процессуальных катаклизмов, ставящих под удар авторитет и компетентность российского правосудия, не только в закономерной борьбе мнений и житейски понятном противостоянии заинтересованных сторон, но и в недостаточной разработанности целого ряда ключевых аспектов общей теории судебно-психиатрической экспертизы, а также в дефиците качественно подготовленных современных кадров.

Однако, помимо субъективных причин, имеют место и факторы объективные, связанные прежде всего с размытостью многих понятий, обусловленных, в свою очередь, неизбежной раздвоенностью и относительной автономностью обеих основных ипостасей самой судебной психиатрии. Казалось бы, что это за медицина, если основной функцией врача-психиатра в процессе проведения экспертизы является не исцеление индивида, а лишь профессионально аргументированная констатация его психического статуса? Что это за право, если в центре внимания эксперта оказывается не замысел и сценарий преступного действия, не его доказательная база, не установление степени вины участника противоправного деяния, а всего лишь его сугубо индивидуальная (биографическая в терминологии автора) мотивация, а также ее анамнез и генезис? Ведь сущность классического права - регулирование адекватного поведения человека в социальной и природной среде. Задача клинической медицины - обеспечение максимально оптимального функционирования организма. А здесь, строго говоря, ни того, ни другого. Термин "судебная психиатрия" охватывает действия врачей-психиатров по оказанию помощи правовой системе при исполнении последней своих функций в области обеспечения психической безопасности не только самого больного (охрана от суицида или членовредительства), но и всего общества. Это такие теоретически "размытые" и практически нередко запутанные вопросы, как разного рода патологии личности, юридически и социально значимые понятия дееспособности, недееспособности, ограниченной дееспособности, пограничные психические и эмоциональные состояния, усиленная защита прав детей, беременных женщин, инвалидов и другие проблемы, для решения которых правовая система в необходимых случаях назначает проведение судебно-психиатрической экспертизы. Поэтому когда за перо берется авторитетный эксперт-психиатр с солидным практическим опытом и с громадной, поистине энциклопедической профессиональной эрудицией, уже одно это, как нынче говорят, дорогого стоит. Можно считать, что читателям, особенно молодым коллегам автора этого прекрасного и полезного издания, крупно повезло.

Психиатрия как междисциплинарная область знания и сфера деятельности, не говоря пока о сложившемся в российском обществе негативном отношении к ней, занимает особое положение в науке. Видимо, имеет право на существование в рамках философского и медицинского исследования рассмотрение ее как своего рода философии здоровья (Андреев И.Л. Психиатрия как философия медицины // Философские науки. 2012. N 2). Надо отдать должное бывшему директору Института им. В.П. Сербского, академику РАМН Г.В. Морозову, который руководил философским семинаром для руководителей отделений и докторов наук. На его заседаниях обсуждались фундаментальные вопросы соотношения эндогенного и экзогенного в анамнезе психической патологии, биологического и социального в детерминантах социального поведения и т.п. Семинары проходили в духе научного, творческого общения и были хорошей теоретической школой, хотя, конечно, отступлений от "единственно верной" методологии диалектического материализма не допускалось.

"Будучи особой отраслью медицины, - подчеркивает А.Ю. Березанцев, - психиатрия (не только судебная!), вместе с тем, неизбежно вторгается в сознание и личное пространство человека, создавая ему в поле гражданских прав и ответственности определенные законом ограничения. Она относит потенциальных и реальных участников следственных действий и судебных процессов к различным социально-медицинским и юридическим категориям, выделяя вменяемых и невменяемых, дееспособных и недееспособных индивидов, санкционируя при необходимости принудительное содержание пациентов в стационаре, а также их недобровольное психиатрическое обследование и лечение. Отношения психиатра и обследуемого в процессе судебно-психиатрической экспертизы не тождественны классическим отношениям врача и пациента, а скорее "обратны" им. Цели, задачи и условия экспертной деятельности принципиально отличаются от лечебной.

На первый план здесь выступают беспристрастность, объективность, служение истине и справедливости, а не благо и здоровье подэкспертного. Эксперт-психиатр обязан разъяснить испытуемому цель экспертизы, условия ее проведения, значение и возможные последствия, а также те обязанности, которые закон возлагает на психиатра-эксперта и которые важны для правильного понимания отношений между экспертом и испытуемым. Судебному психиатру приходится считаться с тем, что довольно часто обследуемый оказывается незаинтересованным в выявлении истинной картины его психического состояния и стремится, в зависимости от конкретной ситуации, либо скрыть имеющуюся медицинскую патологию, либо, напротив, симулировать психические расстройства. Несовпадение желаемого результата с реальным создает атмосферу его скрытой или явной конфронтации с экспертом. В то же время за подэкспертным сохраняются права, предусмотренные Законом о психиатрической помощи. Он имеет право отказаться от обследований и психиатрических вмешательств. Поскольку до решения суда подэкспертный сохраняет презумпцию вменяемости и его права защищены Законом о психиатрической помощи, он может отказаться от клинико-психопатологического обследования (дачи анамнестических данных, описания своего психического состояния и своих переживаний), и от лабораторных, инструментальных и клинико-психологических исследований. Полный отказ от контакта с врачом породит неизбежные трудности в квалификации его психического состояния. Тогда заключение эксперта будет основываться на имеющихся в его распоряжении данных, либо может быть документально зафиксирована невозможность дачи экспертного заключения в амбулаторных условиях и рекомендовано проведение стационарной экспертизы. Но и длительное исследование может не обеспечить необходимой полноты данных из-за искаженной системы горизонтальных взаимоотношений "врач - больной" в сторону вертикальной зависимости "субъект (врач) - объект (подэкспертный индивид)".

А.Ю. Березанцев выделяет две основные области, в которых непосредственно взаимодействуют психиатрия и право. Первая включает в себя правовые вопросы, касающиеся осуществления недобровольного лечения, права на лечение и права на отказ от него. Вместе с тем, недобровольное оказание психиатрической помощи также осуществляется по решению суда, а ее обоснованность может быть предметом проведения судебно-психиатрической экспертизы. Автор совершенно справедливо и четко различает в рамках недобровольной госпитализации - недобровольную изоляцию и недобровольное лечение. Цель защиты общества от потенциально опасных действий лица с тяжелым психическим расстройством достигается его изоляцией в медицинском учреждении. Имеют ли в этом случае право психиатры лечить его без согласия самого пациента? Безусловно, этот вопрос еще требует дальнейшего анализа и обсуждения.

В психиатрии, помимо анализа субъективных переживаний пациента, в основу диагностики ложатся и поведенческие особенности - например, неадекватность действий. Вспоминается описанный профессором М.А. Качаевой эпизод пребывания доктора А.П. Чехова на Сахалине. Из местного острога, применив изощренную технологию, до которой никто прежде, включая самых опытных полицейских чинов, додуматься не смог, то есть в здоровую голову она прийти не могла, бежали психически нездоровые каторжане. Но, оказавшись на воле, они растерялись, не зная, что делать дальше со своей "свободой", и, в конце концов, не дожидаясь погони, добровольно вернулись на прежнее место пребывания. Цепочка действий оказалась заведомо тупиковой и оборванной. Прекрасная иллюстрация к известному философскому сюжету доминирования значения процесса над его результатом по формуле "конечная цель - ничто, движение - всё!".

Автор терпеливо и обстоятельно ведет читателей от организационных и правовых основ оказания психиатрической помощи через проблемы судебно-психиатрической цивилистики (экспертизы в гражданском процессе), которая в течение жизни, прямо или косвенно, касается почти каждого человека, к профильным проблемам уголовного процесса, принудительных мер медицинского характера, пенитенциарной психиатрии. Ссылаясь на авторитетных историков медицины, А.Ю. Березанцев к принятым в современной науке шести этапам развития психиатрии, непосредственно связанным с эпохами человеческой цивилизации, добавляет седьмой. Этот этап развития психиатрии как научной и прикладной отрасли, длящийся с середины прошлого века, буквально перевернул практику лечения пациентов с психическими расстройствами. Применявшиеся прежде различные методы "лечения" буйных пациентов, носившие в большей степени ограничительный, а то и репрессивный характер, сменились эрой психофармакологии, когда таблетка или инъекция с химическим веществом заменили собой почти все предыдущие терапевтические средства. Однако благо всегда имеет свою оборотную сторону. Психические патологии оказались подчас загнанными внутрь и стали трудноразличимыми, что добавило трудности в их распознавании, в том числе судебными психиатрами. Кроме того, выявился пласт пациентов с психическими расстройствами, резистентными к химическим препаратам, а их лечение и реабилитация - серьезная социальная проблема.

"Судебный психиатр, - неоднократно подчеркивает автор, - является прежде всего врачом, выполняющим свой профессиональный долг. В то же время он встроен в законодательный механизм, определяющий характер и последовательность его работы, накладывающий на него обязанности и ограничения. С одной стороны, долг врача - нести благо пациенту, с другой - судебный психиатр выполняет заказ государства, проводя судебно-психиатрическую экспертизу и осуществляя при необходимости принудительное лечение. Эксперт призван аргументированно лавировать между Сциллой закона и Харибдой милосердия, стараясь честно выполнять свой профессиональный долг и не нести психологических потерь от возникающего морального диссонанса".

А.Ю. Березанцев дает картину правовой ауры, окружающей судебного психиатра в прокрустовом ложе законов и инструкций. Впрочем, последние в наше удивительное время могут совершенно неожиданно меняться, создавая непредвиденные ситуации, заставляющие экспертов искать новые клинические критерии оценки психических расстройств применительно к изменившимся законодательным нормам.

Психиатрическая цивилистика рассматривается автором последовательно, в зависимости от частоты и значимости ее проблем для судебной психиатрии. От проблем недееспособности (правовые последствия которой приобретают все более размытый характер) к проблемам компенсации морального вреда через определение действительности сделок. Необходимо отметить, что среднее "звено" (участие судебно-психиатрических экспертов в определении действительности сделок) в последние годы приобретает все более глобальный характер и, видимо, является одним из знаков перехода нашего общества к эре рыночной экономики и общества тотального потребления, что автор и демонстрирует статистическими выкладками. Следующим этапом, вероятно, будет всеобщая практика рассмотрения исковых заявлений о компенсации морального вреда с обязательным участием психиатра и психолога и установлением шкалы денежного эквивалента причиненным "страданиям". Если столь знаковое событие состоится, это ознаменует окончательный переход общества на платформу правового государства.

В разделе, касающемся судебно-психиатрической экспертизы в уголовном процессе, представляет особый интерес анализ правового, психологического и философского смысла понятий вменяемости и невменяемости. Размышления автора, посвященные ключевому вопросу судебной психиатрии, имеют несомненную эвристическую ценность и вносят заметный вклад в развитие теории и практики судебной психиатрии. Действительно, несмотря на законодательную кодифицированность и кажущуюся правовую сухость формулы невменяемости, анализ ее структурных составляющих, психологического и психиатрического контекста открывают неожиданные горизонты, имеющие теоретическое значение для психологии и философии права. Необходимо отметить оригинальный авторский анализ этой проблемы, изложенный хотя и сжато (что оправдано форматом издания), но обозначающий дальнейшее направление теоретической разработки и осмысления данной темы. Автор формулирует и обосновывает модель влияния социально-психологических факторов на регуляцию правового поведения, в том числе на криминальную агрессию. Основываясь на работах Р. Бэрона, Д. Ричардсона, К. Лоренца, Б.Д. Парыгина, Х. Хекхаузена, он использует понятия культурной ритуализации, групповых поведенческих стереотипов, формирующиеся в социальных общностях. Заслуживает внимания использование понятия "объективации самосознания" в регуляции правового поведения индивида. Действительно, за принадлежностью индивида к той или иной общности или группе общностей стоит определенная программа предписанного извне поведения, которое находит выражение в системе требований, норм, правил и шаблонов деятельности. Очевидно, что одна часть подобных правил и предписаний связана общими для всех социальными нормами (кодифицированными в законах), другая формируется в процессе развития в определенной этнокультурной среде и диктуется нормами поведения, принятыми в определенных общностях (включая этнические), хотя и связанными с широким социальным контекстом, однако обладающими определенной автономией. Указанные теоретические выкладки, несомненно, выглядели бы более убедительными, если бы автор привел материалы собственных исследований, на основе которых они и были сформулированы. В этих работах для фундаментального обоснования выделенных механизмов этнокультуральной регуляции автор прибегает к парадигме межполушарной асимметрии головного мозга, которая представляет собой пример универсальной концептуальной модели, взятой на вооружение не только представителями медико-биологических дисциплин, но и исследователями, работающими в других областях знаний, в частности в области социальной философии и философской антропологии. Данные теоретические и экспериментальные выкладки автора представляют несомненную ценность для теории и практики общей и судебной психиатрии, и при последующих переизданиях его книги можно было бы изложить их более подробно, хотя это, вероятно, и выходит за рамки формата подобного издания.

Последовательно излагая классификацию видов судебно-психиатрических экспертиз в уголовном процессе, профессор формирует у читателя целостное представление о задачах судебного психиатра-эксперта в данном правовом поле. Особо следует отметить раздел судебно-психиатрической экспертизы свидетелей и потерпевших, где излагается оригинальная авторская версия классификации вариантов юридического компонента психической беспомощности: 1-й уровень - понимание (осмысленное восприятие) внешней, фактической стороны событий, разворачивающихся в рамках криминальной ситуации; 2-й уровень - понимание и оценка потерпевшим социального значения и личностного смысла противоправных действий. Автор предлагает экстраполировать данную модель на все виды правонарушений. Эти новшества призваны укрепить права потерпевших по уголовным делам и показывают пример того, что судебный психиатр призван не только отстаивать интересы общества, но и защищать интересы граждан, пострадавших от уголовных преступлений и гражданских афер.

В книге комплексно и системно рассматриваются вызывающие много споров принудительные меры медицинского характера в отношении лиц с психическими расстройствами и вопросы пенитенциарной психиатрии, что представляется вполне оправданным, поскольку принудительные меры медицинского характера могут применяться и к осужденным (т.е. вменяемым). Кроме того, при оказании психиатрической помощи лицам, признанным невменяемыми и находящимся на принудительном лечении, а также осужденным, отбывающим наказание, могут возникать сходные этические проблемы. Практика принудительного лечения обнажает главную проблему в этике психиатрии: наличие противоречий между принципами автономии пациента и патернализма.

В творчески построенном разделе общей психопатологии заслуживает особого внимания авторская концепция бредообразования, которую можно считать существенным вкладом в развитие теории общей психопатологии. Частные формы психических патологий (и особенно вопросы их адекватной судебно-психиатрической оценки) излагаются в полном соответствии с международной классификацией психических и поведенческих расстройств. Активно обсуждаются автором история и логика формирования отдельных диагностических единиц, их "тонкие" места и возможности дальнейшего совершенствования. Оригинальным представляется опирающееся на многолетний собственный клинический опыт автора изложение симуляции и диссимуляции психических расстройств. Яркие примеры и убедительные пояснения придают изложению затронутых им проблем эмоциональность и убедительность.

Книга А.Ю. Березанцева, вобравшая обширный личный опыт профессора Первого Московского государственного медицинского университета имени И.М. Сеченова, достижения крупного ученого - доктора медицинских наук и авторитетного судебного эксперта-психиатра, - заметный вклад не только в юриспруденцию, медицину, социальную философию и биоэтику, но и в практическое решение одной из самых актуальных социально-правовых проблем нашего общества, совершающего неизбежно трудный и наполненный противоречиями переход к глобальной информационной цивилизации и экономике знаний.

И.Л. Андреев,

доктор философских наук

Приложения

Приложение 1

Судебная психиатрия: синтез медицины и права*(8)

Сущность права - регулирование адекватного поведения человека, задача медицины - обеспечение оптимального функционирования его организма. Исследователи отмечают две основные области, в которых взаимодействуют психиатрия и право. Первая включает в себя правовые вопросы в рамках законодательства о здравоохранении, касающиеся осуществления недобровольного лечения, права на лечение и права на отказ от лечения. В этом поле соприкосновения право регулирует в первую очередь возможность выбора пациента по отношению к медицинскому вмешательству (психиатрическому освидетельствованию и лечению), защищая его законные права и свободы. И лишь в отдельных, оговоренных законом случаях право психиатра на вмешательство возобладает над правом пациента на отказ от освидетельствования, госпитализации в психиатрический стационар и лечения. Термин "судебная психиатрия" обычно имеет более узкое толкование, охватывает действия врачей-психиатров по оказанию помощи правовой системе при исполнении последней своих функций в области обеспечения безопасности общества, а также в сфере гражданско-правовых отношений. Вместе с тем, недобровольное оказание психиатрической помощи также осуществляется по решению суда, а ее обоснованность также может быть предметом проведения судебно-психиатрической экспертизы. Кроме того, при осуществлении недобровольного лечения в рамках гражданского права и принудительных мер медицинского характера в отношении лиц, совершивших общественно опасные деяния и признанных судом невменяемыми, возникают сходные биоэтические проблемы. Поэтому целесообразно рассматривать данные проблемы в комплексе, в том числе и в контексте проблемы выбора пациента и выбора врача-психиатра. Как уже указывалось, в рамках законодательства о здравоохранении презюмируются права пациента, право на его свободное волеизъявление и информированное согласие при оказании психиатрической помощи, за исключением особых, оговоренных законом случаев (независимо от тяжести имеющегося у него психического расстройства). Причем, реализуя свое право на отказ от психиатрического осмотра и лечения, пациент может поступать и во вред себе (в силу нарушенных болезненным процессом критических способностей и неадекватности оценки своего состояния), поскольку неоказание психиатрической помощи может повлечь прогрессирование психического расстройства. Иная картина наблюдается в рамках уголовного судопроизводства - здесь право на выбор у пациента ограничено уголовно-правовыми нормами. Субъект не может отказаться от проведения ему судебно-психиатрической экспертизы, назначенного судом принудительного лечения в случае признания его невменяемым (хотя за ним и сохраняются определенные права, предусмотренные законодательством о здравоохранении). В этом правовом поле приоритет выбора смещается в сторону психиатра, например назначение и отмена (изменение) мер медицинского характера, содержание лечебно-реабилитационных мероприятий во время проведения принудительного лечения, хотя диапазон выбора у психиатра и ограничен в данном случае рамками закона, подзаконных актов и инструкций, медицинских стандартов оказания психиатрической помощи. Необходимо отметить, что, например, у психиатра судебно-психиатрического эксперта перечень обязанностей заметно превышает список его прав, а выбор вида принудительного лечения в отношении невменяемых, длительность его осуществления определяются в первую очередь кодифицированными критериями степени общественной опасности пациента для общества (которая оценивается в первую очередь анализом клинических проявлений психического расстройства, что и является компетенцией психиатра). Таким образом, мы видим "пропорцию выбора" в психиатрии, при этом приоритет выбора в общей психиатрической практике принадлежит пациенту, а в судебной психиатрии смещается в сторону психиатра, который в свою очередь осуществляет свою деятельность в достаточно жестком правовом пространстве.

Психиатрия в контексте права. Психиатрия как трансдисциплинарная наука и сфера деятельности занимает особое положение в обществе и среди гуманитарных наук. Будучи отраслью медицины, она вместе с тем вторгается в личное пространство человека, и не только психологическое, но и социальное, создавая ему в поле гражданских прав и ответственности определенные законом ограничения. Следуя юридическим императивам, судебная психиатрия претендует на сохранение медицинского статуса заботы о здоровье человека. Она призвана защищать интересы общества, производя категоризацию психических расстройств участников судебных процессов в соответствии с правовыми нормами на вменяемых и невменяемых, дееспособных и недееспособных, санкционируя и осуществляя принудительное содержание пациентов в стационаре, а также недобровольное психиатрическое обследование и лечение. Таким образом, психиатрия существует в двойном правовом поле. С одной стороны, это законодательство, регламентирующее действия врачей-психиатров при оказании психиатрической помощи и защищающее законные права и интересы граждан, с другой - уголовное и гражданское право, определяющее роль психиатра в уголовном и гражданском судопроизводстве (судебная психиатрия в собственном смысле слова).

Экспертная деятельность врача-психиатра лежит на стыке медицины, криминологии и юриспруденции, гуманизма, права и морали, психологии, социологии и философии. Здесь проходит тонкая грань, разделяющая социальную (клиническую) и судебную психиатрию. Душевный мир каждого - это неповторимость и бесконечность. Однако судебный психиатр нередко бывает обязан разобраться в этом мире, чтобы отдифференцировать психопатологическое от личностно-индивидуального и отнюдь не болезненного*(9). Психиатр, имеющий опыт исследования как больных общих психиатрических учреждений, так и лиц, проходящих судебно-психиатрическую экспертизу (СПЭ), знает, насколько труднее расспрашивать последних. Приемы расспроса, существующие в общей психиатрии*(10), должны обладать у судебных психиатров большим совершенством, дополняться собственными приемами расспроса, учитывающими психологию лиц, находящихся на судебно-психиатрической экспертизе, - и при этом не противоречить уста<