Правовые основы оказания психиатрической помощи

Судебная психиатрия существует в контексте общей медицины и общей психиатрии. Что касается уголовно-правовых аспектов судебной психиатрии, если проводить аналогию между общественно опасными деяниями, совершаемыми больными с тяжелыми психическими расстройствами, и преступлениями психически здоровых лиц, то существуют два направления профилактики правонарушений. Первое направление подразумевает предупреждение преступлений, осуществляемое в рамках уголовного правосудия и связанное в основном с назначением наказания за совершенное преступление (а в случае наличия у правонарушителя психического расстройства, лишающего его способности осознавать фактический характер и общественную опасность своих действий, - освобождение от наказания с применением мер медицинского характера). Второе направление - в отношении психически здоровых лиц - объединяет все меры, находящиеся вне рамок уголовной юстиции и направленные на устранение любой возможности совершения преступления. Как правило, они находятся под юрисдикцией административного, гражданского, семейного, трудового и других отраслей права, не входящих в криминалистический цикл.

Большинство ученых-юристов признают преимущества и эффективность именно превентивного, собственно криминологического воздействия на преступность. В отношении лиц с тяжелыми психическими расстройствами подобный превентивный характер носят медицинские мероприятия (своевременное оказание психиатрической помощи), которые осуществляются в рамках действующего законодательства, касающегося охраны психического здоровья, в том числе Закона о психиатрической помощи. Вместе с тем кардинальный принцип оказания медицинской помощи (за исключением отдельно оговоренных случаев) - его добровольность. В общей медицине помощь без согласия пациента может оказываться при неотложных состояниях, угрожающих жизни больного.

Психические расстройства имеют свою специфику - при тяжелых их формах нарушаются осознание и критическое отношение к заболеванию и связанному с ним поведению. И если психическое расстройство определяет такие формы поведения, которые являются опасными для здоровья и жизни самого больного или окружающих, то возникает необходимость в оказании недобровольной психиатрической помощи, т.е. без осознанного согласия самого пациента. При этом очень важно, чтобы не было злоупотреблений в отношении психически больных и излишнего ущемления их гражданских прав и свобод, поскольку опасные формы поведения больных определяются не криминальной мотивацией, а психическим расстройством. В связи с этим целесообразно рассмотреть международный законотворческий опыт в сфере охраны психического здоровья и защиты прав пациентов с психическими расстройствами.

Законодательство в области охраны психического здоровья является важным инструментом, гарантирующим адекватное и своевременное лечение и уход, защиту прав лиц, страдающих психическими расстройствами, способствует повышению уровня информированности и просвещения как среди пациентов и их родственников, так и всех членов общества. Существуют различные подходы к законодательству в области охраны психического здоровья. В одних странах не существует специальных законов в данной сфере, а положения, связанные с защитой психического здоровья населения, прописаны в иных законодательных актах. В то же время есть страны, обладающие консолидированным законодательством в области психического здоровья, где все аспекты, относящиеся к оказанию помощи и предоставлению услуг в области психического здоровья, зафиксированы в одном законе. Оба подхода имеют как преимущества, так и недостатки. Специальное законодательство легче принимать и исполнять; при этом нет необходимости внесения многочисленных поправок в уже существующие законы. Комбинированный подход, который предполагает включение вопросов оказания психиатрической помощи в уже существующие законодательные акты при одновременном принятии специального законодательства в области психического здоровья, наиболее оптимально сможет удовлетворить потребности лиц, страдающих психическими расстройствами.

Проблема недобровольной госпитализации и последующего лечения психически больных в психиатрическом стационаре является сложной и многогранной, включает в себя медицинский, юридический и организационный аспекты. Данный вид госпитализации неразрывно связан с профилактикой общественно опасных действий, аутоагрессивного поведения, а также направлен на повышение уровня социально-психологической адаптации и правовой защищенности больных с психическими расстройствами.

Недобровольная госпитализация является одной из форм оказания психиатрической помощи, связанной с помещением лица, страдающего психическим расстройством, в психиатрический стационар вопреки его воле. В англоязычной литературе используется термин involuntary commitment, что дословно переводится как недобровольная изоляция. Использование такого названия связано с тем, что пациенты, госпитализированные в недобровольном порядке, в ряде стран имеют закрепленное законом право отказаться от лечения (если они не нуждаются в неотложной психиатрической помощи). Группа лиц с психическими расстройствами рассматривается как наиболее уязвимая по сравнению с остальным населением. Эти граждане чаще других оказываются в ситуации, когда в связи с психическим расстройством они не способны самостоятельно отстаивать свои права и, следовательно, могут подвергаться эксплуатации, унижению и некоторым другим нарушениям своих основных прав.

В государствах - членах Европейского союза законодательство в области психического здоровья должно содержать гарантии против неоправданной недобровольной госпитализации, которые базируются на трех принципах, сформулированных Европейским Судом по правам человека:

- психическое расстройство устанавливается независимой медицинской экспертизой;

- для ограничения свободы психическое расстройство должно быть определенного вида и степени тяжести;

- для продления подобного ограничения свободы необходимо представить доказательства того, что психическое расстройство по-прежнему имеет место.

В настоящее время в некоторых странах Евросоюза к защите прав пациентов с психическими расстройствами и подготовке законодательных актов в области психиатрии активно привлекаются различные неправительственные организации - ассоциации пользователей психиатрической помощи (пациентов и их родственников), а также международные и национальные правозащитные организации (например, Хельсинский комитет по защите прав человека, "Женевская инициатива в психиатрии", "Международная амнистия" и др.).

Основные международные правовые инструменты по защите прав лиц с психическими расстройствами. Защита прав этих лиц осуществляется на основе норм нескольких международных конвенций, резолюций и рекомендаций, наиболее известными из которых являются:

- Статья 5 Европейской конвенции о защите прав человека и основных свобод (Convention for the Protection of Human Rights and Fundamental Freedoms) 1950 г.;

- Рекомендации Комитета министров Совета Европы R (83) 2 "Правовая защита лиц, страдающих психическими расстройствами, недобровольно помещенных в стационар" (Council of Europe, Committee of Ministers, Recommendation No. R (83) 2 "Concerning the Legal Protection of Persons Suffering from Mental Disorders Placed as Involuntary Patients") 1983 г.;

- Рекомендации Парламентской Ассамблеи Совета Европы N 1235 (1994) по психиатрии и правам человека (Council of Europe, Parliamentary Assembly, Recommendation 1235 (1994) on Psychiatry and Human Rights);

- Резолюция Генеральной Ассамблеи Организации Объединенных Наций 46 (119) "Принципы защиты психически больных лиц и улучшения здравоохранения в области психиатрии" (Resolution of the General Assembly of the United Nations "Principles for the Protection of Persons with Mental Illness and for the Improvement of Mental Health Care");

- "Белый лист" по защите прав человека и достоинства лиц, страдающих расстройствами психики, особенно подвергнутых недобровольной госпитализации, принятый Руководящим комитетом по биоэтике Совета Европы 3 января 2000 г. (Council of Europe, Steering Committee on Bioethics (CDBI), "White Paper" on the protection of the human rights and dignity of people suffering from mental disorder, especially those placed as involuntary patients in a psychiatric environment);

- Рекомендации Rec (2004) 10 государствам - членам Совета Европы относительно защиты прав человека и достоинства лиц с психическими расстройствами, принятые Комитетом министров 22 сентября 2004 г. (Council of Europe, Committee of Ministers, Recommendation Rec (2004) 10 of the Committee of Ministers concerning the protection of the human rights and dignity of persons with mental disorder).

Понятно, что к недобровольной госпитализации следует прибегать только тогда, когда нет других альтернатив. В то же время необходимость применения недобровольной госпитализации к лицам, страдающим психическими расстройствами, обусловлена спецификой состояния этих субъектов - непредсказуемым поведением, искаженной оценкой своего состояния, неспособностью адекватно оценить его тяжесть и необходимость лечения.

Поскольку госпитализация направлена на восстановление здоровья больного человека, несомненным представляется то, что она должна применяться в первую очередь в интересах больного.

Цели законодательства о недобровольной госпитализации заключаются в следующем:

1) защита прав и интересов граждан при оказании психиатрической помощи от необоснованного вмешательства в их жизнь;

2) защита лиц, страдающих психическими расстройствами, от необоснованной дискриминации в обществе на основе психиатрического диагноза;

3) защита общества от возможных опасных действий больных;

4) защита врачей и других медицинских работников, участвующих в оказании психиатрической помощи.

Согласно определению Совета Европы недобровольная психиатрическая госпитализация означает прием и удержание для лечения человека, страдающего от психического расстройства, в больнице либо другом медицинском или соответствующем учреждении, произведенные не по его просьбе (Council of Europe, Committee of Ministers, Recommendation No. R (83) 2). Недобровольная госпитализация пациента в психиатрический стационар может быть произведена только в исключительных случаях: когда по причине своего психического расстройства он представляет серьезную опасность для себя или других лиц. Могут иметь место и дополнительные критерии: если отсутствие госпитализации привело бы к ухудшению психического состояния пациента или помешало бы предоставлению ему соответствующего лечения.

Таким образом, основной рекомендованный критерий для недобровольной госпитализации - это опасность для себя или окружающих, дополнительные могут предусматриваться в странах Евросоюза по усмотрению местных законодателей, что предполагает возможность определенного разнообразия в законодательных практиках этих стран. Так, в некоторых странах Евросоюза (в частности, Болгарии) недобровольной госпитализации подлежат лица, которые из-за заболевания "могут совершить преступление, представляющее опасность для их близких, для окружающих, для общества" или пребывание которых вне специализированного медицинского учреждения "серьезно угрожает их здоровью". Отличительной чертой данных законодательных актов является то, что для недобровольной госпитализации лица с тяжелым психическим расстройством необходимо не просто наличие его непосредственной опасности для себя или окружающих, а определение вероятности совершения им преступления. Данный вопрос относится к сфере уголовного судопроизводства; при этом установление вероятности совершения преступления входит в компетенцию суда. Вторым существенным отличием является необходимость проведения судебно-психиатрической экспертизы, которую назначает суд. Таким образом, по существу, данный вид психиатрической помощи согласно указанной законодательной практике регулируется как гражданским, так и уголовным законодательством, что должно обеспечить дополнительные гарантии прав пациентов.

В США существуют следующие две формы госпитализации в психиатрический стационар без согласия пациента.

1. Временная госпитализация (неотложная госпитализация или госпитализация по рекомендации одного врача). Подобная госпитализация применяется по отношению к больным, которые не в состоянии сами принимать решение, или к больным, у которых имеются настолько острые нарушения, что они должны быть немедленно госпитализированы в психиатрическую больницу (неотложная госпитализация). При этой процедуре больной поступает по письменной рекомендации одного психиатра. После того как его доставили в больницу, он должен быть обследован двумя врачами, и если они подтвердят необходимость госпитализации, больного принимают. Эта процедура носит временный характер, так как больной не может удерживаться в больнице против своей воли более 15 дней.

2. Во всех штатах существует приблизительно одинаковая система недобровольной госпитализации (по рекомендации двух врачей). Это обычно делается, когда психически больные представляют опасность для себя и для окружающих в такой степени, что имеется необходимость их лечения в закрытых учреждениях. Поскольку указанные лица не осознают, что им необходимо лечиться, обращение за психиатрической помощью может исходить от родственников или друзей. После обращения за помощью такого больного должны обследовать два врача, и если они подтвердят необходимость госпитализации, она может быть осуществлена. Санкционирование госпитализации психически больных обычно осуществляется постановлением суда о задержании. Однако психиатры давно считают это название неудачным, поскольку постановление о задержании юридически означает ордер на арест. Поэтому Американская ассоциация адвокатов и Американская психиатрическая ассоциация рекомендовали заменить этот термин на менее оскорбительный и точный - "постановление суда о госпитализации", который принят большинством штатов. Имеется установленная процедура письменного извещения ближайших родственников в случае принудительной госпитализации. Более того, больной в любое время должен быть доступен юридическому совету, который может доложить о нем судье. Если судья не считает госпитализацию необходимой, он может потребовать освобождения больного.

Недобровольная госпитализация разрешается на 60 дней. По истечении этого времени, если необходимость в госпитализации сохраняется, случай должен периодически рассматриваться советом (коллегией), состоящим из психиатров, юристов и других граждан, не связанных с данным учреждением. В штате Нью-Йорк этот совет называется Информационной службой психического здоровья. В полномочия штата входит обязанность судить о нуждаемости психически больных в заботе. Этим занимается parens patriae, или полицейская служба, задача которой - предотвращение опасных действий психически больных в отношении себя и других лиц.

Несмотря на четко очерченные процедуры, обеспечивающие при госпитализации гарантии для больных и для их семей, а также для врачей и юристов, недобровольная госпитализация рассматривается многими как нарушение прав человека. Лица, подвергшиеся недобровольной госпитализации и с ней несогласные, имеют право сделать обращение с просьбой о habeas corpus (английский закон 1679 г. о неприкосновенности личности), об их освобождении и рассмотрении вопроса о законности госпитализации. По закону заявление об освобождении может быть провозглашено от имени третьего лица, которое считает, что ограничение свободы было незаконным. С данным заявлением обращаются в суд, который должен решить, проведена ли госпитализация с должным соблюдением закона. Причем этот вопрос должен решаться судом незамедлительно, независимо от формы, в которой представлена жалоба. Медицинские учреждения обязаны представлять эти жалобы на рассмотрение суда немедленно.

Таким образом, законодательная база оказания психиатрической помощи, в том числе недобровольной госпитализации, применения принудительных мер медицинского характера, находится в процессе своего развития и совершенствования в соответствии с принципами соблюдения прав человека и ценностями демократического общества, а защита прав пациентов является приоритетом в совершенствовании законодательства в области здравоохранения. Данный приоритет декларирован Европейским региональным бюро Всемирной организации здравоохранения (ВОЗ) и направлен на дестигматизацию и защиту от дискриминации пациентов с психическими расстройствами и их семей.

В Российской Федерации вопросы оказания психиатрической помощи регулируются Законом о психиатрической помощи, который был принят 2 июля 1992 г. В Законе указывается, что психиатрическая помощь включает в себя обследование психического здоровья граждан, диагностику психических расстройств, лечение, уход и медико-социальную реабилитацию лиц, страдающих психическими расстройствами. Психиатрическая помощь гарантируется государством и осуществляется на основе принципов законности, гуманности и соблюдения прав человека и гражданина. Диагноз психического расстройства ставится в соответствии с международными классификациями психических и поведенческих расстройств. Психиатрическая помощь оказывается при добровольном обращении лица или с его согласия, за исключением случаев, предусмотренных Законом, и лица, страдающие психическими расстройствами, обладают всеми правами и свободами граждан, предусмотренными Конституцией РФ и федеральными законами.

В российском законе процедура и критерии для госпитализации лица с психическим расстройством в психиатрический стационар (в "медицинскую организацию, оказывающую психиатрическую помощь в стационарных условиях" - в последней редакции Закона) в недобровольном порядке аналогичны процедуре и критериям психиатрического освидетельствования лица без его согласия или без согласия его законного представителя. Согласно ст. 29 Закона недобровольная госпитализация лица в психиатрический стационар является обоснованной, если психическое расстройство является тяжелым и обусловливает один из трех критериев: а) его непосредственную опасность для себя или окружающих, или б) его беспомощность, т.е. неспособность самостоятельно удовлетворять основные жизненные потребности, или в) существенный вред его здоровью вследствие ухудшения психического состояния, если лицо будет оставлено без психиатрической помощи.

При этом решение о недобровольном психиатрическом освидетельствовании и недобровольной госпитализации в экстренных случаях (п. "а" ст. 29 Закона) может приниматься врачом-психиатром единолично. В этом случае в психиатрическом стационаре в течение 48 часов комиссия врачей-психиатров должна освидетельствовать пациента, и если недобровольная госпитализация признается обоснованной, то заключение комиссии вместе с заявлением психиатрического учреждения направляется в суд по месту нахождения учреждения для решения вопроса о дальнейшем пребывании в нем лица. В случае если комиссия врачей-психиатров, равно как и суд, куда направлено заключение, признает госпитализацию необоснованной, пациент подлежит немедленной выписке.

В других случаях (п. "б", "в" ст. 29 Закона) недобровольное психиатрическое освидетельствование и недобровольная госпитализация осуществляются с санкции судьи. Судебное рассмотрение заявления о госпитализации в недобровольном порядке проводится при обязательном участии госпитализированного лица, прокурора, представителя психиатрического учреждения, ходатайствующего о госпитализации, и представителя лица, в отношении которого решается вопрос о госпитализации. Для продления госпитализации в недобровольном порядке психиатрическое учреждение должно обратиться в суд по истечении шести месяцев с момента помещения лица в психиатрический стационар, а в дальнейшем - ежегодно. Таким образом, действующее отечественное законодательство в области охраны психического здоровья соответствует современным международным стандартам и позволяет защитить права лиц с психическими расстройствами.