Экспертиза по делам о признании лица недееспособным

Для того чтобы самостоятельно приобретать и осуществлять права, принимать на себя и исполнять обязанности, необходимо такое состояние психических функций, которое позволяет понимать смысл норм права и сознавать последствия своих действий. Эти качества находятся во взаимосвязи с возрастом и психическим здоровьем гражданина. Определение психического состояния лица при решении вопроса о лишении его дееспособности является предметом СПЭ по данной категории гражданских дел.

Лица, лишенные дееспособности, либо помещаются в специализированные психоневрологические интернаты, администрация которых согласно п. 4 ст. 35 ГК выполняет функции опекунов, либо, проживая дома, находятся под наблюдением опекунов из числа близких родственников. Психоневрологическим учреждениям, в том числе ведущим амбулаторное диспансерное наблюдение, предоставлено право обращаться в суд с заявлением о признании гражданина недееспособным (ч. 2 ст. 281 ГПК) либо о восстановлении его дееспособности (ч. 2 ст. 286 ГПК). Однако на практике функция психоневрологических диспансеров ограничивается предоставлением по запросу суда медицинской документации, касающейся лиц, в отношении которых инициировано дело о признании их недееспособными, и в дальнейшем их функции наблюдения за данными лицами также носят ограниченный характер, так как опосредуются через опекунов.

Местные органы опеки и попечительства, на которые возложены задачи контроля за выполнением опекунами своих обязанностей, также нередко формально выполняют свои функции, что может приводить к нарушениям прав недееспособных лиц в плане несвоевременного оказания им медико-социальной помощи и иных нарушений их интересов. Упомянутым выше Федеральным законом от 06.04.2011 N 67-ФЗ права лиц, признанных недееспособными, существенно расширены, в том числе в плане оказания им психиатрической помощи, что закреплено внесением соответствующих изменений в Закон о психиатрической помощи. Так, помещение в психиатрический стационар и психоневрологические учреждения для социального обеспечения и выписка из них производятся с согласия и по заявлению лиц, признанных недееспособными в установленном законом порядке, за исключением случаев, когда они по своему состоянию не способны дать согласие и подать заявление.

Недееспособный гражданин не может совершать самостоятельно никаких сделок ввиду их ничтожности (ст. 171 ГК), не несет ответственности по возникшим из этих сделок обязательствам и, по общему правилу, не отвечает за причиненный им вред, обязанность по возмещению которого возлагается на его опекуна или организацию, осуществляющую за ним надзор (ст. 1076 ГК). Согласно п. 1 ст. 36 ГК опекуны несут свои обязанности безвозмездно, кроме случаев, предусмотренных законом.

Целью судебно-психиатрической экспертизы по делам о недееспособности является:

1) установление наличия психического расстройства;

2) определение степени тяжести психопатологических нарушений;

3) установление факта, что тяжелое психическое расстройство делает невозможным свободное волеизъявление гражданина.

Только в этом случае возникает соответствие медицинского критерия юридическому, т.е. неспособности понимать значение своих действий и руководить ими, что является условием недееспособности.

При оценке юридического критерия учитываются его составляющие: интеллектуальный (неспособность понимать значение своих действий, т.е. адекватно осмыслять окружающую действительность, нарушение мнестических и критических функций) и волевой компонент (неспособность руководить своими действиями, т.е. нарушение волевой, целенаправленной регуляции своего поведения).

При экспертном исследовании необходим учет всей совокупности клинических, психологических и социальных факторов, влияющих на психическое состояние подэкспертного и прогноз его расстройства.

Таким образом, СПЭ выявляет психическое расстройство (медицинский критерий) и решает вопрос о его влиянии на способность гражданина понимать значение своих действий и руководить ими (юридический критерий), а недееспособность является юридическим понятием, определение которого находится в компетенции суда.

Далее приведены клинические и социальные критерии, используемые при оценке способности понимать значение своих действий и руководить ими в соответствии со ст. 29 ГК [Харитонова, 2008].

Клинические критерии включают:

- давность и продолжительность психического заболевания;

- значительную степень прогредиентности психических расстройств с тенденцией к безремиссионному течению;

- склонность к частым обострениям и состояниям декомпенсации;

- наличие актуальной психопатологической продуктивной симптоматики, определяющей болезненную мотивацию и неправильное поведение;

- выраженное интеллектуально-мнестическое снижение;

- грубые эмоционально-волевые нарушения;

- негативные личностные изменения (падение психической активности, снижение уровня личности);

- нарушение критических и прогностических функций.

К социальным критериям относятся:

- нарушения социального функционирования;

- снижение уровня трудоспособности и утрата трудовой занятости;

- распад микросоциальных и семейных связей;

- неспособность организовать повседневную деятельность в соответствии с потребностями практической жизни;

- наличие асоциальных тенденций в поведении;

- злоупотребление психоактивными веществами (ПАВ);

- склонность к совершению противоправных действий.

Медицинскому критерию недееспособности соответствуют следующие

основные нозологические формы психических расстройств:

- деменции;

- умственная отсталость (умеренная, тяжелая, глубокая);

- шизофрения;

- хронические бредовые расстройства.

В соответствии с Законом о психиатрической помощи психическое расстройство, вследствие которого гражданин не может понимать значение своих действий или руководить ими, является хроническим и затяжным расстройством с тяжкими стойкими, часто обостряющимися болезненными проявлениями (ч. 1 ст. 27). К клиническим признакам, соответствующим категории тяжелого психического расстройства, относятся хронические психические расстройства при значительной их прогредиентности с тенденцией к злокачественному течению и нарастанию дефекта или церебрально-органической симптоматики с интеллектуально-мнестическим снижением и выраженными изменениями личности по органическому типу.

Следует также учитывать такие признаки, как склонность к частым обострениям или состояниям декомпенсации, что является причиной повторных госпитализаций в психиатрический стационар, проявления "госпитализма" и другие нарастающие признаки социальной дезадаптации. Признаками неблагоприятного течения тяжелого психического расстройства являются также: ригидность остаточной продуктивной симптоматики, которая определяет актуальную болезненную мотивацию поведения; отсутствие критики к заболеванию; резистентность к проводимой терапии с неуклонным нарастанием изменений личности; формирование зависимости от алкоголя и других ПАВ, сопровождающееся устойчивыми асоциальными формами поведения.

Помимо клинических признаков, соответствующих тяжелому психическому расстройству вне зависимости от его нозологической принадлежности, необходимо учитывать нарушенные и сохранные параметры социальной адаптации.

К характеристикам социального функционирования относятся такие параметры, как трудоспособность, семейная, бытовая адаптация, сфера социальных контактов и поддержки, наличие или отсутствие асоциальных тенденций. Во многих случаях, несмотря на психическое заболевание и неизбежное снижение трудоспособности, у больных сохраняются частичная трудоспособность, удовлетворительная социальная адаптация со способностью к самообслуживанию, определенный круг социальных контактов. Важным показателем является семейная адаптация с сохранностью семейных отношений и семейной поддержки со стороны близких. Лица с тяжелыми психическими расстройствами, сохраняющие определенный уровень социального функционирования, как правило, не нуждаются в лишении дееспособности.

Судебно-психиатрическая экспертиза по определению недееспособности больных с органическими психическими расстройствами. В практике СПЭ можно выделить две группы больных с органическими психическими расстройствами, в отношении которых решается вопрос об их недееспособности. Первая группа - лица с органическим слабоумием (деменции, связанные с сосудистыми, атрофическими процессами головного мозга). Вторая - больные, у которых степень выраженности интеллектуально-мнестических расстройств не достигла слабоумия, а клиническая картина определяется преимущественно иными психопатологическими проявлениями (органическое бредовое расстройство).

У больных, страдающих органическим слабоумием, клиническая картина определяется глубоким оскудением всей психической деятельности, грубыми нарушениями интеллектуально-мнестических процессов, обеднением эмоционально-волевой сферы и индивидуально-личностных характеристик, что сопровождается полной потерей способности к приобретению новых знаний и навыков и утратой имевшихся знаний и опыта. У них наблюдается регресс поведения с нарушением адекватных межличностных отношений и способности к самообслуживанию. На фоне общего нивелирования индивидуально-личностных характеристик заостряются отдельные, ранее свойственные больным черты, или появляются новые, например раздражительность, подозрительность, недоверчивость, мелочность. Диагностика деменции означает неспособность больных понимать значение своих действий и руководить ими.

У больных второй группы с органическим бредовым расстройством, формирующимся на фоне интеллектуально-мнестического снижения, нарушение социальной адаптации зависит от содержания и остроты бреда и выраженности его влияния на поведение. В бредовых идеях находят отражение возрастные особенности, для которых характерен "малый размах", связь с реальной бытовой ситуацией, направленность на ближайшее окружение, что определяет неадекватное поведение больных в отношении родственников, конфликтность и нарушает уровень социальной адаптации. Констатация стойкого бредового расстройства в сочетании с когнитивными нарушениями и социальной дезадаптацией определяет экспертное решение в отношении этих больных об их неспособности понимать значение своих действий и руководить ими.

Необходимо отметить, что наличие органического бредового расстройства на фоне умеренно выраженного интеллектуально-мнестического снижения само по себе еще не означает автоматического решения о недееспособности. В некоторых случаях у больных наблюдается изолированный монотематический бред, не оказывающий существенного влияния на их поведение, и подобные больные могут жить в семье или самостоятельно, обслуживать себя, делать необходимые покупки, готовить пищу, распоряжаются деньгами. В подобных случаях признание их недееспособными нецелесообразно, поскольку может вызвать срыв компенсаторных механизмов пациента. Поэтому в таких случаях целесообразнее при согласии больного избрать патронажную форму защиты его интересов (ст. 41 ГК).

Судебно-психиатрическая экспертиза по определению недееспособности больных шизофренией. Вопросы экспертизы дееспособности лиц, страдающих шизофренией, весьма сложны, поскольку необходим дифференцированный учет клинической картины, течения процесса и особенностей социальной адаптации больных.

При определении недееспособности лиц, страдающих шизофренией, клинико-психопатологические критерии связаны с динамикой течения болезни и уровнем социального функционирования больного. В пользу вопроса о недееспособности таких больных свидетельствует наличие длительной, резистентной к лечению продуктивной психопатологической симптоматики (стойкие бредовые идеи преследования, отношения, воздействия). Бредовые идеи могут быть представлены в виде систематизированного бреда либо сочетаться с хроническими галлюцинаторными расстройствами. Подобные клинические проявления обычно сопровождаются нарушениями критических способностей, выраженными расстройствам и мышления в виде аморфности и паралогичности, а также стойкими болезненными изменениями поведения. Подобная симптоматика обычно отмечается при параноидной шизофрении с непрерывным или приступообразнопрогредиентным течением с частыми приступами. Стойкие поведенческие расстройства у подобных больных сопровождаются нарастающей социальной дезадаптацией. Они по бредовым мотивам конфликтуют с родственниками, совершают нелепые поступки, вследствие чего нередко утрачивают связи с родственниками. Вопрос об установлении недееспособности часто возникает вследствие необходимости помещения их в учреждение социальной защиты. Опека в таких случаях имеет положительное значение, так как способствует защите их прав. В других случаях для решения вопроса о недееспособности больных шизофренией ведущее значение имеют признаки негативных изменений личности с нивелированием и неадекватностью эмоциональных проявлений, снижением поведенческой активности, расстройствами мышления в виде разорванности мышления, аутизацией с утерей социальных связей и навыков, потерей способности к самообслуживанию. Состояние этих больных можно охарактеризовать как специфическое слабоумие, типичное для прогредиентного течения шизофрении, оно соответствует дефектному (исходному) состоянию при простой, гебефренической и кататонической шизофрении с ранним дебютом или параноидной с непрерывным течением. В таких случаях установление недееспособности и определение опекуна выполняет важную защитно-охранную функцию в отношении больных.

Дополнительными параметрами, которыми следует руководствоваться при определении недееспособности больных шизофренией, являются критерии динамической характеристики течения болезни - ее непрерывности, безремиссионности и злокачественности.

При приступообразно-прогредиентном течении шизофрении экспертные критерии неспособности лица понимать значение своих действий и руководить ими зависят от частоты и особенностей структуры приступов, качества и продолжительности ремиссии. В пользу признания лица недееспособным будут свидетельствовать тенденции перехода приступа в затяжное состояние со стойкой остаточной психопатологической симптоматикой, резистентной к проводимой терапии. Могут формироваться неустойчивые ремиссии со стойкими психопатоподобными личностными изменениями и нарушениями поведения с агрессивностью, некритичностью, негативным отношением к родственникам и утратой социальных связей.

Наиболее сложно выделять критерии признания лица недееспособным при шизофрении с малопрогредиентным типом течения, поскольку психопатологические расстройства, хотя и являются неглубокими и не сопровождаются выраженной негативной симптоматикой, отличаются стойкостью и резистентностью. Кроме того, шизотипические расстройства нередко усугубляются злоупотреблением ПАВ и поведенческими нарушениями, что обусловливает повторные госпитализации и затрудняет трудовую и социальную адаптацию этих больных. Клинико-социальной характеристикой медицинского критерия ст. 29 ГК в этих случаях является нарастание эмоционально-волевых изменений при недостаточном критическом осмыслении своего состояния и увеличении социальной дезадаптации.

Судебно-психиатрическая экспертиза по определению недееспособности лиц, страдающих умственной отсталостью. Вопросы недееспособности лиц с умственной отсталостью имеют свои особенности. В отличие от психической болезни умственная отсталость - это патологическое состояние, при котором не происходит выздоровления, хотя возможна и динамика (положительная или отрицательная) психического состояния, проявляющаяся в первую очередь в параметрах социальной адаптации (у лиц с легкими степенями умственной отсталости). Поэтому при тяжелых и умеренных формах умственной отсталости при установлении недееспособности в последующем никогда не ставится вопрос о восстановлении дееспособности и снятии опеки.

При умственной отсталости отмечается тотальность общего психического недоразвития, поскольку наряду с интеллектом страдают восприятие, внимание, речь и мышление, память, эмоционально-волевая и моторная сферы человека. Поэтому клинико-психопатологические критерии ориентированы преимущественно на определение степени тяжести умственной отсталости, которая включает в себя помимо собственно клинической оценки ее глубины (легкая, умеренная, тяжелая, глубокая) и параметры нарушенного социального функционирования.

Параметры нарушенного социального функционирования уже входят в клинико-социальную характеристику степени тяжести и наиболее значимы для оценки динамики легкой ее степени, когда ранее позитивная социальная адаптация сменяется дезадаптированностью в силу присоединения вторичных негативных факторов (злоупотребление алкоголем, асоциальные влияния). В этих случаях ослабленные адаптационные механизмы быстро нарушаются, происходит распад сложившихся приспособительных социальных стереотипов с утратой адекватных межличностных отношений.

Поэтому в практике СПЭ при решении вопроса о недееспособности лиц с умственной отсталостью наиболее значимыми являются следующие группы:

- лица с умственной отсталостью тяжелой и глубокой степени. Экспертное решение строится в данном случае с учетом степени тяжести умственной отсталости. Динамический и прогностический критерии не используются в связи с выраженностью тяжелых психических расстройств с раннего детства и стабильностью состояния слабоумия;

- лица с умственной отсталостью легкой и частично умеренной степени, у которых формируются простые социальные, практические и профессиональные навыки. Экспертный анализ направлен на определение клинической структуры умственной отсталости, с учетом соотношения признаков интеллектуального недоразвития с выраженностью и стойкостью эмоционально-волевых и поведенческих нарушений. Прогностическая оценка соотносится с характеристикой состояний компенсации или декомпенсации. Адаптационные механизмы при умственной отсталости даже легкой степени сильно ослаблены; при экзогенных воздействиях (травмы, соматические болезни, психогении) а также при формировании алкоголизма легко возникают состояния декомпенсации, регресс приспособительных форм поведения с углублением психических нарушений и социальной дезадаптацией. Это определяет нарушение способности понимать значение своих действий и руководить ими у лиц с умеренно выраженной степенью умственной отсталости (формами, пограничными с легкой) и необходимость решения вопроса о недееспособности и назначении опеки больным с ее легкой степенью.