Критерии применения мер медицинского характера к лицам с тяжелыми психическими расстройствами

Согласно действующему российскому законодательству длительность применения принудительной меры медицинского характера не соотносится с тяжестью совершенного деяния. За рубежом существует другой подход - во многих странах длительность принудительного лечения лиц с тяжелыми психическими расстройствами сопряжена со сроком отбывания ими наказания (в случае если бы психическое расстройство у них отсутствовало). В отечественной практике больные с тяжелыми психическими расстройствами в среднем находятся на принудительном лечении меньше, чем если бы они отбывали наказание по инкриминируемым им деяниям. Так, средние сроки пребывания больного на принудительном лечении в стационаре общего типа составляют около 1 года; специализированного типа - около 1,5 лет; специализированного типа с интенсивным наблюдением - около 3 лет.

Опасность психически больного оценивается исходя в первую очередь из психического состояния, а затем из характера совершенного деяния, хотя об этом не говорится в УК. При выборе меры медицинского характера следует придерживаться основных принципов: необходимости и достаточности, т.е. мера не должна быть строже той, которая необходима для предупреждения повторного ООД. Когда эксперт решает вопрос о мере медицинского характера, это решение нужно обосновать в заключении экспертизы.

Клинические и социальные параметры общественной опасности, из которых должен исходить эксперт, у каждого конкретного больного должны быть проанализированы*(61).

Клинические факторы риска:

1) психопатоподобные синдромы (встречающиеся сейчас чаще всего по причине общего патоморфоза психических заболеваний), включая гебоидные состояния с преобладанием стенического полюса;

2) бредовые расстройства. Всегда необходим их анализ по содержанию. Особую опасность представляют бредовые идеи с направленностью на конкретных лиц, аффективной напряженностью (особенно идеи ревности, преследования, сексуального воздействия);

3) периодические и пароксизмальные острые состояния, сопровождающиеся агрессивностью, с тенденцией к частому повторению. Наблюдаются у больных с органическими поражениями головного мозга, эпилепсией;

4) депрессивные состояния с бредом. Такие больные могут совершать самоубийства, в том числе расширенные самоубийства (например, больной может убить всю семью);

5) маниакальные состояния, особенно гипомания с повышенной активностью, расторможенностью, псевдопредприимчивостью. Могут совершаться мошенничества, правонарушения по неосторожности, сексуальные правонарушения.

Социально-психологические факторы риска:

1) любые проявления социальной дезадаптации. Отсутствие работы, материальная необеспеченность, жилищно-бытовая неустроенность. Подверженность асоциальному окружению любого больного делает социально опасным. При анализе социальной дезадаптации необходимо установить, что является следствием заболевания, а что личностной установкой больного;

2) алкоголизация, наркотизация, которые запускают механизмы общественно опасного поведения;

3) наличие криминальных личностных установок, не связанных с болезнью, повторность совершения ООД;

4) данные анамнеза больного о нарушениях больничного режима, побегах, нападениях на персонал. Если при побеге с принудительного лечения совершается новое ООД, необходимо изменить форму принудительного лечения - "поднять на ступеньку выше". Например, перевести из обычного отделения в отделение специализированного типа.

Есть данные о частоте рекомендации мер медицинского характера экспертными комиссиями РФ больным с тяжелыми психическими расстройствами (приблизительно): с интенсивным наблюдением рекомендуется 10% больных; специализированного типа - 25%; общего типа - 50%; амбулаторное принудительное лечение - 10%; не рекомендуются меры медицинского характера в 5% случаев.

Критерии назначения принудительного лечения в медицинской организации, оказывающей психиатрическую помощь в стационарных условиях*(62), специализированного типа с интенсивным наблюдением. В соответствии с ч. 4 ст. 101 УК эта мера может быть назначена лицу, которое по своему психическому состоянию представляет особую опасность для себя или других лиц и требует постоянного и интенсивного наблюдения. Однако понятие "особая опасность" нигде не раскрыто. В УК все преступления делятся на четыре категории: а) небольшой тяжести; б) средней тяжести; в) тяжкие преступления; г) особо тяжкие преступления. Особо тяжкими считаются деяния, за которые Кодексом предусмотрено наказание свыше 10 лет или более строгое. В УК есть еще понятие (ч. 3 ст. 18) "особо опасный рецидив преступления", каковым признается повторное тяжкое общественно опасное деяние.

Таким образом, понятие "особая опасность для общества" должно включать в себя как тяжесть совершенного деяния, так и его многократность, а для больных, признанных невменяемыми, - склонность к нарушениям больничного режима. Всегда можно обосновать опасность такого больного и перевести его на более строгий режим наблюдения.

Таким образом, в случае рекомендации принудительного лечения в специализированном стационаре с интенсивным наблюдением необходимо показать, что больной в силу тяжести совершенного деяния, его повторности (или многократности) либо грубых расстройств поведения, препятствующих проведению ему лечебно-реабилитационных мероприятий, представляет особую опасность для общества. В настоящее время в Российской Федерации функционируют семь стационаров специализированного типа с интенсивным наблюдением (около 5000 коек). Каждый из них обслуживает несколько субъектов РФ (причем все они находятся на европейской части России), что порождает определенные сложности в исполнении данной принудительной меры медицинского характера. Как уже указывалось, охранные функции в этих стационарах выполняют подразделения ФСИН*(63).

Критерии назначения принудительного лечения в медицинской организации, оказывающей психиатрическую помощь в стационарных условиях, специализированного типа. Стационары специализированного типа в настоящее время есть приблизительно в 45 субъектах РФ. Это специализированные отделения для принудительного лечения, которые создаются, как правило, на базе психиатрических больниц. Это обычно одно, реже два-три отделения. Есть небольшие специализированные больницы, есть отделения, объединенные с судебно-психиатрической экспертизой. Как уже указывалось, эти отделения стали создаваться в 1988 г. после внесения поправок в Уголовный кодекс РСФСР. Как показала практика, содержание большинства лиц, которым рекомендована стационарная форма принудительного лечения в обычных психиатрических стационарах, неоправданно. При средней продолжительности принудительного лечения около 2 лет эти больные, находящиеся на принудительном лечении в обычных больницах, достаточного реабилитирующего воздействия не получают и отрицательно влияют на других больных, являются наиболее частыми нарушителями лечебного распорядка в стационаре. Внутри отделений появилась возможность создавать коллективы больных, терапевтическую среду. На первом месте в этих отделениях должна быть корригирующая работа, должны создаваться условия для дневного пребывания больных, трудовой занятости. По мнению В.П. Котова (2001), в такие отделения должны направляться 60-70% больных, к которым применяются меры медицинского характера. Безусловно, возникают проблемы с охраной подобных отделений, поскольку хотя эти лица и не представляют "особой опасности" для общества, но требуют повышенных мер безопасности. Для обеспечения мер безопасности в этих отделениях привлекаются вневедомственная охрана МВД России, частные охранные предприятия (оплачиваются данные услуги за счет местного бюджета здравоохранения) либо увеличенный штат санитаров. Однако охранники по закону могут лишь перекрывать периметр медицинского стационара, тогда как санитары имеют право находиться внутри палат.

В заключении экспертной комиссии, если больному рекомендуется принудительное лечение в психиатрическом стационаре специализированного типа, следует показать, что хотя больной и не представляет особой опасности для общества, но в силу психических нарушений, носящих стойкий или рецидивирующий характер, и обнаруживающейся тенденции к асоциальному образу жизни, повторным ООД и нарушениям больничного режима ему требуется направление в специализированный стационар.

При рекомендации принудительного лечения в медицинской организации, оказывающей психиатрическую помощь в стационарных условиях, общего типа в заключении экспертной комиссии следует показать, что совершенное больным ООД либо обусловлено выраженным психическим расстройством (обострением), которое является курабельным и преходящим, либо связано внешними неблагоприятными обстоятельствами, что у больного нет тенденций к грубым нарушениям больничного режима и стойких асоциальных установок, но отсутствие достаточно критического отношения к своему болезненному состоянию не позволяет рассчитывать на добровольное проведение показанных ему лечебно-реабилитационных мероприятий.

Принудительное наблюдение и лечение у врача-психиатра в амбулаторных условиях*(64) больных с тяжелыми психическими расстройствами в российском законодательстве появилось только в 1997 г., с принятием нового УК, хотя его необходимость давно назрела и обсуждалась. Это полноценная мера медицинского характера, предусмотренная УК, и продление, отмена, изменение данной принудительной медицинской меры проводится в том же порядке, что и при стационарных формах лечения. Прежде всего, АПНЛ рассматривается как необходимый переходный этап от стационарной формы принудительного лечения к его полной отмене. Основную часть находящихся на АПНЛ больных должны составлять лица, которым данная мера рекомендована как заключительная мера медицинского характера после принудительного лечения в стационаре. Хотя до появления АПНЛ практиковались амбулаторный специальный учет и активное диспансерное наблюдение, но для определенных категорий больных эти ограничительные меры были недостаточными и неэффективными. Так, например, какое бы тяжкое деяние ни совершил в прошлом больной, с тех пор как суд вынес определение о прекращении принудительного лечения, он обретал юридический статус обычного пациента диспансера. Сама выписка больного из стационара с резким переходом к свободному, безнадзорному режиму нередко оказывается для больного столь существенным ситуационно-психологическим перепадом, что может вызвать значительные изменения состояния и поведения пациента, потребовать возврата к принудительному лечению в стационаре.

Некоторые больные известие о прекращении принудительного лечения воспринимают как предоставление им полной свободы. Это дает таким лицам субъективное основание для уклонения от наблюдения диспансера, а также для возвращения к прежнему образу жизни, уже приведшему к совершению ООД. Определенным несовершенством обладает и Закон о психиатрической помощи, расширяющий права психически больных и делающий госпитализацию в стационар общего типа без согласия пациента или при отсутствии показаний для подобной госпитализации невозможной.

Пациенты после прекращения принудительного лечения внешне могут не представлять непосредственной опасности для себя и для окружающих, однако они уклоняются от наблюдения ПНД, ведут асоциальный образ жизни. На практике получалось, что вернуть их обратно на стационарное звено принудительного лечения можно было только после совершения ими нового ООД. Поэтому эффективность принудительного лечения длительное время оставалась низкой; рецидив ООД после прекращения стационарного принудительного лечения составлял около 25-30% по России, в Москве около 50%, при этом большая их часть совершалась на протяжении первого года после прекращения принудительного лечения. Если брать общие характеристики лиц, совершивших ООД, то 65-70% из них ранее привлекались к уголовной ответственности (отбывали наказание или находились на принудительном лечении), 60% злоупотребляли алкоголем, 70% совершили ООД в состоянии алкогольного опьянения. Значительную часть из них составляли лица без определенного места жительства.

АПНЛ осуществляется амбулаторным учреждением по месту жительства больного в контакте с органом внутренних дел. При изменении состояния больных, появлении у них особенностей поведения, свидетельствующих о реальной возможности совершения ООД, может быть решен вопрос о замене АПНЛ на более строгую меру в рамках описанного выше судопроизводства. Необходимо отметить, что и после отмены пациентам АПНЛ по решению суда задачи профилактики совершения ими повторных ООД имеют не меньшую актуальность, чем до введения данного вида принудительного лечения [Березанцев, Белоус, 2011].

Можно выделить две основные цели АПНЛ. Первая - уменьшение риска рецидива правонарушения, вторая цель - реабилитация. Подобная амбулаторная принудительная мера медицинского характера предусмотрена законодательствами многих стран (часто под названием "условная выписка"). Формирование амбулаторного судебно-психиатрического контингента имеет национальные особенности. Если в России АПНЛ является одной из кодифицированных норм уголовного права, применяемой к лицам, невменяемым и ограниченно вменяемым, то не везде оно связано только с институтом невменяемости.

Так, в США АПНЛ невменяемых предусмотрено в 12 штатах, в остальных же эти лица после выписки не могут быть принуждены получать лечение. В штатах, предусматривающих подобную меру, условная выписка невменяемых, прошедших курс лечения в стационаре, применяется все чаще, так как представляется судьям более безопасной с уголовно-политической точки зрения, чем окончательное освобождение. Часто срок АПНЛ ограничивается сроком наказания, которое могло бы быть назначено пациенту в случае вынесения обвинительного приговора. Особо подчеркивается также финансовый аспект. Так, амбулаторная помощь оценивается приблизительно в 14% от стоимости принудительного лечения того же пациента в стационаре.

С января 1978 г. в штате Орегон стартовал эксперимент "Орегон- модель". Была создана специальная служба (комитет) из пяти членов: психиатра, психолога, юриста, социального работника и стороннего наблюдателя. Комитет должен был нести ответственность за обеспечение надлежащего наблюдения и лечения больного во время его пребывания в обществе, а также в случае ухудшения состояния обязан был способствовать его повторной госпитализации. Изначально задуманная как эксперимент на пять лет, модель оказалась удачной и стала постоянно действующей с 1981 г. За 10-летний период из 295 тыс. лиц, условно освобожденных под наблюдение Наблюдательного комитета по безопасности в психиатрии, только 6% пациентов повторно совершили правонарушения.

В Германии также предусмотрено условное освобождение от принудительного лечения в стационаре. В этих случаях устанавливается надзор, при несоблюдении условий которого условное освобождение отменяется. Хотя в законодательном тексте об АПНЛ прямо не говорится, как на необходимое условие такого освобождения указывается на наличие адекватной амбулаторной сети.

В Нидерландах амбулаторной судебно-психиатрической помощью обеспечиваются, помимо бывших пациентов судебно-психиатрического стационара, также и осужденные, которые согласились на контроль и лечение в обмен на уменьшенный или условный приговор, в том числе как альтернативу наказанию при нетяжких правонарушениях. Суд может назначить и меру воздействия в виде условного осуждения с частичным или полным освобождением от отбывания наказания и назначением среди прочего АПНЛ. Наблюдение за условно осужденными осуществляет социально- психиатрическая служба, которая является связующим звеном между органами юстиции и системой здравоохранения. Условное осуждение носит характер испытательного срока и проводится под надзором попечителя. В такой форме АПНЛ может применяться при лечении алкогольной и наркотической зависимости и некоторых других. Интересно, что в Нидерландах АПНЛ могут подвергаться также сложные и агрессивные пациенты из общей психиатрической сети - с целью предотвращения ухудшения состояния и возможных правонарушений.

В Канаде во всех провинциях принята практика постепенного возвращения в общество невменяемых и неспособных предстать перед судом. Все пациенты после выписки получают амбулаторную помощь. Эти лица находятся под юрисдикцией специальной "наблюдательной комиссии", которая ежегодно проверяет статус пациента и часто указывает условия, на которых пациент может оставаться в обществе (контакт с определенным психиатром, прием назначенных лекарств, проживание в определенной смоделированной среде, неупотребление алкоголя) и при несоблюдении которых он может быть возвращен в больницу - даже насильно.

Особенную ситуацию мы видим во Франции, где невменяемый полностью выводится из системы уголовного правосудия и госпитализируется по постановлению представителя исполнительной власти (префекта); в правовом отношении это ничем не отличается от других случаев недобровольной госпитализации (placement d'office). Для этих больных предусмотрена так называемая "пробная выписка" (sortie d'essai) под наблюдение амбулаторной службы. Есть сведения, что слишком "либеральный" характер этой службы не позволяет осуществлять за пациентами реальный контроль, что часто приводит к совершению ООД. Только в самые последние годы АПНЛ стало предлагаться в качестве альтернативы принудительному лечению в стационаре.

Особенностью проведения АПНЛ в Австрии является участие в нем судебно-психиатрических клиник, действующих отдельно от системы общей психиатрической помощи. Такими пациентами занимается мультипрофессиональная бригада специалистов, обладающих судебно-психиатрическими навыками; она обеспечивает широкий спектр вмешательств (психотерапевтических, психосоциальных или биологических). Стоит отметить, что в Австрии свыше половины невменяемых, выписываемых из судебно- психиатрического стационара, получают направление на АПНЛ.

Вернемся к исполнению АПНЛ в соответствии с российским законодательством. При принятии на амбулаторное принудительное наблюдение и лечение у психиатра больному разъясняют порядок его проведения, обязательность выполнения врачебных рекомендаций, назначается соответствующий его состоянию режим, необходимое лечение*(65).

Находящиеся на АПНЛ обладают теми же правами, что и другие больные, в том числе на получение бесплатных лекарств. Больной может быть направлен в любое подразделение ПНД - лечебно-производственные мастерские, помещен в дневной стационар. При наличии показаний лицо может быть госпитализировано в психиатрический стационар как добровольно, так и в недобровольном порядке. Трудоспособные пациенты во время АПНЛ могут работать, а при изменениях состояния, делающих их временно нетрудоспособными, получать больничный лист. Выезды по служебной необходимости согласовываются с лечащим врачом ПНД. При появлении оснований для изменения меры медицинского характера на стационарное наблюдение и лечение ПНД также может прибегнуть к недобровольной госпитализации. В таком случае одновременно с госпитализацией по решению комиссии врачей-психиатров возбуждается ходатайство перед судом об изменении принудительной меры, о чем письменно извещается администрация стационара. Вопрос о выписке такого больного может быть решен только в случае получения определения суда об отказе в изменении принудительной меры медицинского характера.

Рекомендовать АПНЛ как первичную меру (непосредственно после признания лица невменяемым) можно в следующих случаях:

- для лиц, совершивших ООД в состоянии временного психического расстройства или психотического обострения (приступа, пароксизма) хронического психического расстройства. Ко времени экспертизы должно быть достигнуто полное купирование психоза, не оставившего клинических проявлений, требующих стационарного наблюдения и лечения;

- для лиц с негативно-личностными психическими расстройствами, совершивших общественно опасные деяния. Рекомендовать АПНЛ им можно в тех случаях, когда совершенное правонарушение не представляет значительной социальной опасности, спровоцировано внешним, неблагоприятным стечением обстоятельств и непосредственно не взаимосвязано с психопатологическими расстройствами. Основным клиническим аргументом в пользу выбора данной меры медицинского характера должно быть отсутствие психопатоподобных расстройств и преобладание негативно-личностных изменений, проявляющихся в выраженных эмоционально-волевых изменениях со снижением личностной и поведенческой активности, редукцией энергетического потенциала. В пользу рекомендации АПНЛ должны также свидетельствовать удовлетворительная социальная и бытовая адаптация пациента, отсутствие склонности к алкоголизации, наркотизации, асоциальным формам поведения.

К сожалению, практика показывает, что в 30% случаев экспертные комиссии неправильно рекомендуют данную меру медицинского характера как первичную. Как уже говорилось, большую часть контингента находящихся на АПНЛ должны составлять лица, к которым АПНЛ применена как заключительная мера медицинского характера (после принудительного лечения в стационаре).

Показания для изменения принудительного лечения в стационаре на амбулаторное принудительное лечение.

1. Преобладание в клинической картине хронического психического заболевания бредовых и (или) психопатоподобных проявлений с тенденцией к безремиссионному течению или формированию нестойких ремиссий с частыми рецидивами.

2. Формальная критика к заболеванию и (или) совершенному деянию, несмотря на адекватно проводимую длительную терапию.

3. Необходимость продолжения психофармакотерапии и оказания помощи для достижения адекватного уровня социальной адаптации.

4. Данные анамнеза о нарушениях социальной адаптации (как в преморбидном периоде, так и за время болезни).

5. Отмечавшаяся в прошлом склонность к злоупотреблению алкоголем, наркотиками, иными психоактивными веществами.

6. Наличие криминального опыта, повторность привлечения к уголовной ответственности (как в преморбидном периоде, так и за время болезни).

В некоторых случаях экспертные комиссии могут не рекомендовать меры медицинского характера - приблизительно в 5-7% случаев до введения АПНЛ, сейчас эта цифра снизилась. Если эксперты считают целесообразным не применять принудительную меру медицинского характера, то это также следует соответствующим образом обосновать, показав, что ООД совершено либо в период временного расстройства психической деятельности без тенденции к повторению, либо явилось результатом отсутствия своевременной психиатрической помощи при пассивности и беспомощности больного.

Следует отметить значение изменений вида принудительного лечения в сторону более строгого и переводов больных из стационаров обычного или специализированного типа в стационар с интенсивным наблюдением в связи с неподчинением распорядку, побегами и т.д. Это, как показывает опыт, дисциплинирует остальных больных. Само лечение должно быть дифференцированным и учитывать нозологическую форму, характер деяния, его механизмы.

Сейчас принят ступенчатый принцип принудительного лечения. Из стационара с интенсивным наблюдением обычно не выписывают с полным прекращением принудительных медицинских мер, а переводят для дальнейшего принудительного лечения в стационары специализированного или обычного типа. Хотя в некоторых случаях можно выписывать прямо домой. Иногда бывает полезно не затягивать стационарное принудительное лечение, чтобы избежать развития госпитализма. В таких случаях указанную меру целесообразно изменять на амбулаторную форму. Отмену стационарного принудительного лечения или изменение его на амбулаторную форму необходимо подготовить. Нужно наладить контакт с ПНД, решить некоторые социальные вопросы, установить контакт с родственниками, по возможности решить жилищные вопросы. При коротких сроках принудительного лечения пациент имеет право на больничный лист. Его можно выдавать в тех случаях, когда родственники или сам больной представят убедительные доказательства, что оформление инвалидности принесет ему ущерб. В остальных случаях больные направляются на медико-социальную экспертизу и им определяется II или I группа инвалидности. Собственно реабилитация начинается при переводе больного для продолжения принудительного лечения в учреждение по месту жительства (если он был в больнице с интенсивным наблюдением). Тогда становятся возможными постоянные контакты с родственниками, решение социальных вопросов.

Во время осуществления принудительного лечения помимо психофармакотерапии велика роль психолога и психокоррекционной работы. В выписке, высылаемой в ПНД, должны быть приведены сведения, определяющие общественную опасность больного. "Формула общественной опасности" включает следующие параметры (помимо диагноза): тип течения заболевания; ведущий синдром; кратность, характер и механизм ООД; факторы, способствующие совершению ООД (например, отказ больного от поддерживающей терапии или склонность к алкоголизации); препятствующие факторы - хорошее семейное окружение, стойкая ремиссия; проведенные мероприятия на принудительном лечении; рекомендуемые в ближайшее время социальные мероприятия (например, размен жилья); поддерживающее медикаментозное лечение (например, применение пролонгированных нейролептиков).

Вопросы и задания для самоконтроля

1. Дайте определение и перечислите виды принудительных мер медицинского характера.

2. Охарактеризуйте особенности производства по применению принудительных мер медицинского характера.

3. Каковы организационные формы проведения принудительных мер медицинского характера в отношении лиц с тяжелыми психическими расстройствами?

4. Каковы показания для принудительного лечения в психиатрическом стационаре специализированного типа с интенсивным наблюдением?

5. Определите рекомендации для принудительного лечения в психиатрическом стационаре специализированного типа.

6. Какова специфика амбулаторного принудительного наблюдения и лечения у психиатра больных с тяжелыми психическими расстройствами?

Литература

Амбулаторное принудительное наблюдение и лечение у психиатра лиц с тяжелыми психическими расстройствами: метод. рекомендации / под. ред. В.П. Котова. М., 2003.

Березанцев А.Ю., Белоус И.В. Профилактика общественно опасных форм поведения у больных шизофренией в условиях активного диспансерного наблюдения // Судебная психиатрия. Профилактика противоправного поведения лиц с психическими расстройствами. М., 2011. С. 15-34.

Котов В.П., Мальцева М.М. Диагностика потенциальной общественной опасности больных с психическими расстройствами // Функциональный диагноз в судебной психиатрии. М., 2001. С. 166-193.

Котов В.П., Мальцева М.М. Общественная опасность психически больных и подходы к ее профилактике // Актуальные проблемы общей и судебной психиатрии. М., 1993. С. 86-98.

Мальцева М.М., Котов В.П. Опасные действия психически больных. М., 1995.

Мальцева М.М. Психопатологические механизмы общественно опасных действий больных с психическими расстройствами // Руководство по судебной психиатрии / под ред. Т.Б. Дмитриевой, Б.В. Шостаковича, А.А. Ткаченко. М., 2004. С. 433-440.

О порядке применения принудительных и иных мер медицинского характера в отношении лиц с тяжелыми психическими расстройствами, совершивших общественно опасные деяния. М., 1999.

Принудительное лечение психически больных (лечебно-реабилитационные программы): пособие для врачей. М.: ГНЦССП им. В.П. Сербского, 2002.

Принудительное лечение в стационаре: рук-во для врачей / под ред. В.П. Котова. М., 2009.

Руководство по судебной психиатрии: практич. пособие / под ред. А.А. Ткаченко. М.: Юрайт, 2013.

Ткаченко А.А., Шишков С.Н. Судебно-психиатрическая экспертиза по определению расстройств сексуальных предпочтений в свете Федерального закона от 29.02.2012 N 14-ФЗ: информ. письмо. М., 2012.