Первая медицинская помощь при длительном раздавливании.

В первую очередь надо освободить из-под завала голову и верхнюю часть тела пострадавшего, для доступа воздуха очистить полость рта и носа от инородных тел. При нарушении дыхания необходимо проводить искусственную вентиляцию легких методом "рот в рот" ил "рот в нос". На раны и ссадины необходимо наложить асептические повязки (стерильные салфетки). После освобождения из-под раздавливающих предметов поврежденную конечность туго бинтуют, начиная с кисти или стопы. Далее на конечность иммобилизируют по правилам лечения переломов. Поверх бинтовой повязки накладывают пакеты со льдом или снегом (если их нет - с холодной водой).

Далее как можно быстрее осуществляют транспортировку пострадавшего в ближайший стационар. От оперативности доставки пострадавшего в лечебное в прямом смысле зависит его жизнь.

Для спасения жизни пострадавшим в результате длительного раздавливания необходима специализированная помощь с использованием аппарата искусственная почка и проведение ранних ампутаций конечности. Для того, чтобы предотвратить всасывание токсичных продуктов из раздавленных тканей перед освобождением конечности из завала накладывают турникетный жгут. Это делают специализированные подготовленные бригады спасателей. После чего срочно ампутируют конечность для спасения жизни пострадавшего.

На уровне оказания первой медицинской помощи жгут на конечность не накладывается. Если конечно кровотечение не угрожает жизни пострадавшего. Так как неспециалист не может и не вправе оценивать степень поражения конечности. Может возникнуть ситуация, когда наложение жгута само по себе может привести к необходимости ампутации не сильно и непродолжительно пострадавшей конечности.

Примечание. Синдром позиционного сдавления возникает при длительном (более 8 ч) неподвижном положении пострадавшего на твёрдой поверхности. Чаще развивается у лиц, находящихся в состоянии алкогольного или наркотического опьянения, при отравлении снотворными препаратами. Обычно происходит поражение верхних конечностей, подвёрнутых под туловище. По патогенезу, клинической картине и методам лечения аналогичен синдрому длительного сдавления, но окоченение мышц, выраженные явления интоксикации и ОПН возникают значительно реже.

3. Огнестрельные и взрывные повреждения.

Число огнестрельных и взрывных повреждений неуклонно растет не только в зонах вооруженных конфликтов, но и в мирных городах. Это особый вид травмы, он отличается не только тяжестью повреждения, но и особенностями оказания медицинской помощи. Кратко рассмотрим некоторые понятия, связанные с огнестрельной травмой.

1. Огнестрельные повреждения причиняются либо выстрелом из огнестрельного оружия, либо взрывом снаряда или взрывчатого вещества. Эти повреждения по своему характеру очень разнообразны. Многие из них являются чисто механическими. Другие представляют собой комбинированные поражения от воздействия не только механических, но еще и температурных, и химических факторов выстрела или взрыва.

Пуля наносит телу мощный удар, сила которого сосредоточена на очень малой площади. Здесь происходят сжатие тканей, их разрыв, частичное выбивание и выброс, а также передача волны сжатия в стороны. Поэтому вслед за прохождением пули часть сжатых тканей продолжает свое движение в стороны, вследствие чего образуется полость, в несколько раз превышающая диаметр пули. Эта полость пульсирует, а потом спадается, превращаясь в обычный раневой канал.

В огнестрельной ране принято различать три зоны: 1) зону непосредственного раневого канала; 2) зону ушиба тканей, являющихся стенками канала, шириной от нескольких миллиметров до 1—2 см; 3) зону молекулярного сотрясения тканей, простирающуюся иногда на 4—5 см и более. Последняя зона выявляется спустя несколько часов и даже суток, по мере нарастания мелких кровоизлияний и дистрофии тканей. Сквозное пулевое ранение имеет входное отверстие, раневой канал и выходное отверстие. Типичное входное отверстие возникает, если пуля входит в тело своей головной частью более или менее перпендикулярно к поверхности кожи. Такое отверстие имеет дефект, или “минус-ткани”, поясок осаднения и поясок загрязнения (обтирания). Дефект образуется в результате выбивания пулей небольшого участка кожи. Наличие его является одним из важных признаков входного отверстия.

2. Взрывные поражения - это политравма, которая возникает у человека в результате импульсного воздействия комплекса поражающих факторов и характеризуется взаимосвязанным и взаимоотягощающим влиянием как глубоких и обширных разрушений тканевых структур, так и общего контузионно-коммоционного синдрома. Политравма характеризуется тяжестью, множественностью, обширностью повреждений организма человека, находящегося в зоне взрыва на земле, либо на транспортном средстве (танк, автомашина, бронетранспортер).

Из общего класса огнестрельных ранений выделяют минно-взрывные ранения.

3. Минно-взрывные ранения — результат прямого взаимодействия человека с поражающим воздействием всех или основных факторов взрыва минного боеприпаса на открытой местности. При контактном подрыве наиболее характерно сочетание взрывных отрывов и разрушений конечностей с закрытой (преимущественно) черепно-мозговой травмой, закрытыми повреждениями или ранениями внутренних органов, туловища, головы. Минно-взрывные ранения наиболее часто возникают при подрывах на противопехотных минах, близких или контактных взрывах других боеприпасов взрывного действия (гранат, запалов и т.п.)

4. Минно-взрывные повреждения — сочетанная травма, возникающая у экранированного броней личного состава, находящегося на или внутри боевой техники. Под действием ведущего поражающего фактора, каковым в таких случаях выступает импульс взрывной (сейсмической) волны, возникают закрытые (преимущественно) и открытые повреждения опорно-двигательного аппарата (множественные оскольчатые переломы, ушибы, вывихи) и внутренних органов, сочетающиеся с общим контузионно-коммоционным синдромом.

Такие повреждения имеют сходство с множественной политравмой мирного времени. Однако этиологический фактор огнестрельного взрывного характера существенно отличает взрывную травму от травмы мирного времени. Характер действия ударной волны при взрыве фугасной мины отличается направленностью действия на организм, резким перепадом давления, приводящим к тяжелым травмам черепа, позвоночника и внутренних органов, открытым и закрытым переломам костей, разрушениям и отрывам сегментов конечностей.

Минно-взрывная травма относится к числу наиболее тяжелых видов боевой хирургической патологии и травм мирного времени. Особые механизмы ее возникновения обуславливают формирование обширных повреждений мягких тканей, костей, суставов с множественной локализацией, часто – с полным разрушением или отрывом одного и даже нескольких сегментов конечностей, наличием сочетанных повреждений органов груди, живота, головы.

Именно для таких ранений типичны крайние степени травматического шока, наиболее высокая частота острой массивной кровопотери, полиорганная недостаточность. Тяжесть клинического течения минных поражений в остром периоде травмы усугубляется частым развитием ранних и поздних осложнений, включая самые опасные виды общей и местной хирургической инфекции.

Широкое использование минных устройств в мирное время и локальных конфликтов второй половины XX века привело к возрастанию количества минно-взрывных ранений.

Эпоха локальных войн принесла значительное увеличение частоты минно-взрывных ранений: 15% санитарных потерь американских войск во Вьетнаме, 30% среди раненых 40-й армии в Афганистане, от 15 до 76% - на Северном Кавказе, 31% - во время боевых действий Американской армии в Ираке в 2003 г.. Особую группу составляют ранения вторичными биологическими осколками при взрывах «смертников».

При более пристальном их изучении оказалось, что по своим морфологическим и клиническим признакам эти виды повреждений качественно отличаются от сочетанных травм вследствие огнестрельных ранений или дорожно-транспортных происшествий.

Ранящими снарядами являются: мина, кумулятивный заряд, граната, запал, фугас, авиабомба, снаряд, ракета, другие взрывные устройства.

Поражающие факторы: Ударная и звуковая волна, первичные и вторичные ранящие снаряды, газовые струи, пламя, токсические продукты.

Вид повреждения: Изолированное, множественное, сочетанное; комбинированное.

Так как главными обычно оказываются механические факторы, то все огнестрельные повреждения можно разделить на следующие основные виды:

I. Открытые повреждения: 1) разрушения и отрывы частей тела; 2) огнестрельные раны (сквозные, слепые, касательные и др.)

II. Закрытые повреждения (ушибы мягких тканей и внутренних органов, разрывы внутренних органов, переломы).

III. Поверхностные нарушения кожных покровов (ссадины, внедрение копоти, пороховых зерен, частиц металла).

По характеру повреждения взрывные ранения разделяются на две группы: непроникающие и проникающие.

Непроникающие ранения черепа, позвоночника, органов зрения, ЛОР-органов, челюстно-лицевой области не относятся к разряду тяжелых, однако требуют определенных навыков в оказании помощи. Это касается и непроникающих ранений груди, живота, таза. Тяжелую группу составляют ранения с повреждением органов забрюшинного пространства.

Значительную группу составляют ранения с переломами костей, нередко множественными, вплоть до разрушений и отрывов сегментов конечностей. При этом множественные ранения конечностей часто сопровождаются повреждениями магистральных сосудов и нервных стволов.

Оказание первой медицинской помощи заключается, прежде всего, в быстрой и надежной остановке кровотечения. Особенно это важно при обширных ранениях, таких как травматическая ампутация. Например, при отрыве голени жгут накладывается на бедро сразу же выше колена. Применяют импровизированный жгут закрутку. Жгут затягивают до полной остановки кровотечения и фиксируют. Немедленная госпитализация – другой важнейший принцип оказания первой помощи.

Многофакторность минно-взрывных ранений способствует множественному и сочетанному характеру поражения с вовлечением в патологический процесс нескольких анатомических областей. Так, среди раненых повреждения двух областей тела были отмечены у 25 %, трех - у 58 %, четырех и более - у 15 %. Во всех без исключения наблюдения имелись отрывы или осколочные ранения нижних и верхних конечностей, обычно со значительными дефектами мягких тканей и множественными переломами костей. У 83,4 % раненных отмечаются закрытые и открытые травмы черепа и головного мозга. Нередко у этих же пострадавших имеются ранения глаз, ЛОР-органов, челюстно-лицевые повреждения. У 58,6 % были выявлены повреждения груди, причем 49,3 % из них составляла закрытая травма. Обращает на себя внимание значительная частота ушибов сердца (17,1 %) и легкого (18,2 %), оказывающих заметное влияние на общее течение травматической болезни.

В результате обширных повреждений различных органов и систем организма уже в ранние сроки проявляется цепь сложных патофизиологических изменений с нарушением деятельности сердечно-сосудистой и дыхательной систем, развитием гипоксии, ацидоза и серьезных метаболических сдвигов. Основными этиологическими факторами функциональных расстройств, ведущих к развитию тяжелого шока, являются массивная кровопотеря, острая дыхательная недостаточность, отравление организма токсичными продуктами разрушения тканей и микробного происхождения (токсемия), болевая импульсация из зоны повреждений и нарушение функции жизненно важных органов.

В схематичном виде объем помощи раненным на этапе оказание пкрвой помощи сводится к следующему: временная остановка наружного кровотечения, восстановление и обеспечение свободной проходимости дыхательных путей, временная герметизация ран груди, эффективное обезболивание, транспортная иммобилизация поврежденных конечностей, закрытие ран асептическими повязками, профилактика раневой инфекции.

Транспортировка пострадавших

Огнестрельная травма требует наиболее быстрой доставки пострадавшего в специализированное лечебное учреждение. От того, как быстро и насколько правильно будет оказана помощь, зависят течение и исход поражения.

При изолированном повреждении кисти необходима транспортировка пострадавшего в стационар, имеющий специализированное отделение хирургии кисти; при повреждениях других локализаций — доставка в многопрофильное лечебное учреждение, имеющее травматологическое отделение.

При наличии у раненого шока и выраженной кровопотери, обусловленной артериальным кровотечением, потребовавшим наложения кровоостанавливающего жгута, пострадавшего следует транспортировать непосредственно в операционный блок. Наличие шока и венозного кровотечения, остановленного давящей повязкой, является показанием к доставке раненого в реанимационное отделение.

На этом закончим изложение этой лекции, посвященной теме первой медицинской помощи, в которой мы рассмотрели вопросы травматизма и первой помощи при механических травмах.