Принципы немедикаментозной терапии

· Прекращение курения.

· Снижение избыточной массы тела.

· Уменьшение употребления поваренной соли.

· Уменьшение потребления алкоголя.

· Комплексная коррекция диеты. Следует увеличить количество овощей и фруктов, продуктов, богатых калием, магнием и кальцием, рыбы и морепродуктов, ограничение животных жиров.

· Увеличение физической активности. Рекомендуется быстрая ходьба, плавание в течение 30-45 минут 3-4 раза в неделю. Изометрические нагрузки (атлетизм)

Принципы медикаментозной терапии

· начало лечение с минимальных доз одного препарата;

· переход к препаратам другого класса при недостаточном эффекте терапии (после увеличения дозы первого препарата) или плохой переносимости. Интервал между ступенями не должен быть менее 4 недель, если только не требуется более быстрое снижение АД;

· использование препаратов длительного действия для достижения 24-часового эффекта при однократном приеме;

· использование оптимальных сочетаний препаратов (диуретик + бета-блокатор, диуретик + ингибитор АПФ, антагонист кальция (дигидропиридины) + бета-блокатор, антагонист кальция + ингибитор АПФ, альфа-блокатор + бета-блокатор);

· лечение должно быть постоянным. Курсовой прием препаратов недопустим;

· при эффективном контроле АД минимум в течение 1 года можно постепенно уменьшить дозы и количество препаратов.

Основные группы гипотензивных препаратов

1) Диуретики (гипоиазид, индапамид, ксипамид)

2) Бета адреноблокаторы (атенолол, бетаксолол, бисопролол, метопролол, надолол)

3) Антагонисты кальция (верапамил, дилтиазем, нифедипин, амлодипин)

4) Ингибиторы АПФ (каптоприл, эналаприл, рамиприл, лизиноприл)

5) Блокаторы АТ1 рецепторов (лазартан, валзартан, ирбесартан)

6) Другие группы препаратов

· Альфа адренобокаторы - центрального действия (клофелин, резерпин и др).

37.Клиническая фармакология бета-адреноблокаторов. Классификация, фармакодинамика, фармакокинетика, показания, побочное действие, противопоказания, взаимодействие с другими средствами.

B-адреноблокаторы

Классификация

1. b-адреноблокаторы без вазодилатирующих свойств:

а) неселективные (пропранолол, надолол, окспренолол, соталол, тимолол и др.);

б) b1-селективные (атенолол, бетаксолол, бисопролол, метопролол и др.).

2. b-адреноблокаторы с вазодилатирующими свойствами:

а) неселективные (буциндолол, пиндолол, лабетолол и др.);

б) b1-селективные (карведилол, небиволол, целипролол и др.).

Фармакокинетика БАБ

Фармакодинамика БАБ

Кардиальные эффекты:

• Отрицательный хронотропный эффект

• Отрицательный дромотропный эффект

• ↓ коронарный кровоток

Некардиальные эффекты:

• Влияние на почечную гемодинамику

• ↓ периферического кровотока

• ↑ ХС ЛПОНП и ТГ, ↓ ХС ЛПВП

• маскируют симптомы гипогликемии

Побочные эффекты БАБ

Кардиальные

• брадикардия (<50)

• синдром слабости синусового узла

• Артериальная гипотония (<100)

• Усугубление проявлений сердечной недостаточности

• Синдром отмены

Некардиальные

• Бронхоспазм

• гипогликемия при сахарном диабете I типа

• Отрицательное действие на липидтранспортную систему: ↑ ХС ЛПОНП и ТГ, ↓ ХС ЛПВП

• Нарушение половой функции

• Усиление проявлений перемежающейся хромоты

• Желудочно-кишечные расстройства

Противопоказания

• брадикардия (<50)

• Артериальная гипотония (<100)

• Обострение ХСН (отек легких)

• PQ>0,24

• АВ-блокада 2-3 степени без функционирующего искусственного водителя ритма

• БА или сохраняющаяся бронхообструкция при ХОБЛ

• Феохромоцитома без одновременного приема α-адреноблокаторов

38.Клиническая фармакология блокаторов «медленных» кальциевых каналов. Классификация, фармакодинамика, фармакокинетика, показания, побочное действие, противопоказания, взаимодействие с другими средствами.

Классификация БКК

Первое поколение

• Дигидропиридины - нифедипин.

• Бензотиазепиновые - дилтиазем,

• Фенилалкиламиновые – верапамил, галлопамил

Второе поколение

• Дигидропиридины – никардипин, исрадипин, фелодипин SR, нитрендипин

• Бензотиазепиновые - дилтиазем SR

• Фенилалкиламиновые – верапамил SR

Третье поколение

Дигидропиридины – амлодипин, лацидипин, лерканидипин

Фармакокинетика БКК

• Липофильны

• высокий пресистемный метаболизм

• невысокая биодоступность:

>50% - амлодипин, нифедипин SR

30-50% - дилтиазем

<30% - остальные препараты

• Степень связи с белками – высокая

• биотрансформацию преимущественно в печени изоферментом цитохрома Р450 3А4

• Прием ингибиторов цитохрома Р450 3А4 (грейпфрутовый сок, азолы, ранитидин, эритромицин, фторхинолоны,) - ↑ АД

• Т1/2: амлодипин > лацидипин > нисолдипин > нитрендипин > ретардные формы препаратов первого поколения

• Выведение препаратов: почками и ЖКТ

Побочные эффекты БКК

Связанные с вазодилатацией (характерны для препаратов дигидропиридинового ряда):

• Головная боль

• Головокружение

• Покраснение лица

• Тахикардия

• Гипотония

• Тибиальные отеки

Кардиальные (для верапамила, дилтиазема):

Отрицательный инотропный эффект

Отрицательный хронотропный эффект

Отрицательный дромотропный эффект

Побочные эффекты со стороны ЖКТ:

Тошнота

Нарушения стула

Признаки гепатотоксичности, анорексия, сухость во рту

Противопоказания

• беременность (допустимо в поздние сроки), лактация

• выраженная артериальная гипотония

• острый инфаркт миокарда

• выраженная систолическая дисфункция

• выраженный стеноз аортального клапана (дигидропиридины)

• геморрагический инсульт (дигидропиридины)

• синдром слабости синусового узла (верапамил)

• атриовентрикулярная блокада 2-3 степени (верапамил)

39.Классификация средств, влияющих на ренин-ангиотензин-альдостероновую систему. Клиническая фармакология ингибиторов ангиотензинконвертирующего фермента. Классификация, фармакодинамика, фармакокинетика, показания, побочное действие, противопоказания, взаимодействие с другими средствами.

Препараты, влияющие на РААС

• Ингибиторы АПФ

• Блокаторы рецепторов 1 типа ангиотензина II

• Прямой ингибитор ренина – алискирен (Расилез)

Классификация ИАПФ

По химическому строению:

• С сульфгидрильной группой – каптоприл, зофеноприл

• С карбоксильной группой – эналаприл, рамиприл и др

• Фосфинильной группой – фозиноприл

• Гидроксаминовой группой – идраприл

По продолжительности эффекта:

• средней продолжительности действия – каптоприл

• пролонгированного действия – эналаприл и др.

По фармакокинетическим свойствам:

• Изначально представляющие метаболически активную форму, затем подвергаются метаболизму:

1. Липофильные: каптоприл, алацеприл

3. Гидрофильные: лизиноприл, церонаприл

• Пролекарства:

2. Почечный клиренс:

эналаприл, хинаприл, беназеприл, цилазаприл, периндоприл, рамиприл, зофеноприл,

2а Почечный и печеночный клиренс:

спираприл, фозиноприл, трандалоприл

Фармакокинетика ИАПФ

Фармакодинамика ИАПФ

Гемодинамические эффекты

- ↓ ОПСС в связи с прямым вазодилатирующим эффектом

- ↓ давление наполнения левого желудочка

- минутный объем крови не меняется

- ЧСС не меняется

- почечный кровоток ↑

- церебральный кровоток не изменяется

- диастолическое давление нормализуется

Метаболические эффекты:

• липидный профиль не меняется, м.↑ уровень ЛПВП

• ↓ уровень мочевой кислоты

• концентрация калия не меняется (↑ только при ХПН)

↓ риска развития сердечно-сосудистых заболеваний:

• защита сердца: снижение пред- и посленагрузки, уменьшение массы ЛЖ, улучшение ремоделирования миокарда, ↓ симпатической стимуляции

• защита сосудов: прямое антиатерогенное действие, антипролиферативное и антимиграционное действие, ↓ синтеза коллагена

Побочные эффекты ИАПФ

• Артериальная гипотензия

• Упорный сухой кашель

• Ангионевротический отек

• Нарушение функции почек, протеинурия

• Гиперкалиемия

• холестатическая желтуха

• Тромбоцитопении, лейкопения, нейтропения

Противопоказания

• САД <100 или ↓ >30 от исходного

• ХПН

• Двусторонний стеноз почечных артерий

• ГЧ к ЛС этой группы (включая ангионевротический отек)

• при беременности

– тяжелая обструкции выносящего тракта ЛЖ

40.Клиническая фармакология блокаторов рецепторов ангиотензина II. Классификация, фармакодинамика, фармакокинетика, показания, побочное действие, противопоказания, взаимодействие с другими средствами.

К этой группе препаратов относят лозартан, эпросартан, кандесартан, валсартан, ирбесартан, телмисартан.

Механизм действия и основные фармакодинамические эффекты

Идентифицировано два основных подтипа рецепторов ангиотен-зина II — типа 1 и типа 2. Физиологические эффекты ангиотензина II, реализующиеся через стимуляцию рецепторов типа 1, — сужение сосудов и повышение АД, увеличение реабсорбции Na⁺ в почечных канальцах, секреции альдостерона, адреналина, ренина, ремодели-рование сосудистой стенки и миокарда, активация симпатической нервной системы и др. Избирательная блокада рецепторов типа 1 не только ослабляет тонус сосудов при артериальной гипертензии, но и способствует регрессу гипертрофии миокарда и улучшению диасто-лической функции сердца. Рецепторы типа 2 представлены в голов­ном мозге, миокарде, мозговом слое надпочечников, почках, матке и яичниках, они участвуют, в частности, в сосудорасширяющем эффек­те, ингибировании клеточного роста, регуляции апоптоза.

Классификация антагонистов рецепторов типа 1 ангиотезина II

В клинической практике применяют селективные блокаторы ре­цепторов типа 1 ангиотезина II. Это непептидные соединения, по химической структуре подразделяемые на следующие основные груп­пы: бифениловые производные тетразола (лозартан, ирбесартан, кандесартан), небифениловые нететразоловые соединения (эпросартан), небифениловые тетразолы (телмисартан) и негетероциклические со­единения (валсартан).

Фармакокинетика

Различают активные лекарственные препараты (эпросартан, вал­сартан, ирбесартан, телмисартан) и пролекарства (кандесартан). Блокаторы рецепторов типа 1 и их активные метаболиты способны блокировать рецепторы конкурентно (лозартан, эпросартан) или не­конкурентно (валсартан, кандесартан, ирбесартан, телмисартан и ак­тивный метаболит лозартана ЕХР-3174). Некоторые показатели фар-макокинетики препаратов этой группы представлены в табл. 12-31.

Показания и режим дозирования

Препараты этой группы назначают при артериальной гипертен-зии. Как и ингибиторы АПФ, они особенно показаны при сочетании артериальной гипертензии с диабетической нефропатией, сердечной недостаточностью и инфарктом миокарда. Их также применяют для лечения хронической сердечной недостаточности, если ингибиторы АПФ вызывают кашель.

Побочное действие и противопоказания

Блокаторы рецепторов типа 1 очень редко вызывают побочные эффекты. Все нижеперечисленные побочные эффекты отмечают лишь в единичных случаях.

• Со стороны ССС — ортостатические реакции, сердцебиение.

• Со стороны ЖКТ — диарея, диспепсия, тошнота.

• Со стороны ЦНС — головная боль, головокружение, астения, деп­рессии, судороги.

• Со стороны крови — нейтропения, снижение содержания гемогло­бина.

• Со стороны органов дыхания — фарингит, бронхит.

• Аллергические реакции.

• Со стороны костно-мышечной системы — миалгии, боли в спине, артралгии.

• Гиперкалиемия, повышение аланинаминотрансферазы (АЛТ).

Препараты этой группы противопоказаны при беременности, ги-перкалиемии, индивидуальной непереносимости. Телмисартан так­же противопоказан больным с обструкцией желчевыводящих путей.

Лекарственное взаимодействие

Нежелательно сочетание препаратов этой группы с препаратами калия и калийсберегающими диуретиками.

41.Классификация гипотензивных средств. Клиническая фармакология средств центрального действия. Классификация, фармакодинамика, фармакокинетика, показания, побочное действие, противопоказания, взаимодействие с другими средствами.

Классификация гипотензивных ЛС:

1. ЛС центрального действия

• Агонисты центральных α₂-адренорецепторов и агонисты центральных I_1- имидазолиновых рецепторов

2. ЛС влияющие на периферическую нервную систему

• Ганглиоблокаторы

• Симпатолитики

• α-адреноблокаторы (селективные, неселективные)

• β-адреноблокаторы (селективные, неселективные)

• α- и β-адреноблокаторы

3. ЛС миотропного действия (вазодиататоры)

• Блокаторы медленных кальциевых каналов (дигидропиридины, бензотиазепиновые фенилалкиламиновые)

• Вазодилататоры

4. ЛС снижающие активность ренин-ангиотензин-альдостероновой системы

• Ингибиторы АПФ

• Антагонисты рецепторов первого типа ангиотензина II

• Прямой ингибитор ренина – алискирен (Расилез)

5. Диуретики

Антигипертензивные препараты центрального действия можно разделить на две основные группы:

1) агонисты a2-адренорецепторов (a-метилдопа, клонидин, гуанабенз, гуанфацин и др.)

2) агонисты I1-имидазолиновых рецепторов (моксонидин, рилменидин и др.).

Основные фармакодинамические эффекты агонистов центральных а₂-адренорецепторов

Препараты этой группы вызывают следующие фармакологичес­кие эффекты.

• Снижение АД вследствие уменьшения ОПСС, частоты сердечных сокращений (ЧСС) и сердечного выброса; уменьшение содержания катехоламинов в крови.

• Поддержание почечного кровотока при сниженном системном АД.

• Уменьшение размеров левого желудочка у больных с артериальной гипертензией (при длительном применении).

• Задержка Na⁺ и воды в организме.

• Седативное действие, сонливость, сухость во рту.

• При закапывании в глаза клонидин снижает внутриглазное давле­ние в результате снижения секреции и улучшения оттока внутри­глазной жидкости, что связано с его местным адреномиметическим и (частично) резорбтивным действием.

Фармакокинетика

• Клонидин, моксонидин и гуанфацин обладают высокой биодоступ­ностью. Вариабельность биодоступности метилдопы связана с ин­дивидуальными различиями её всасывания.

• Все препараты подвергаются биотрансформации, причём клонидин, моксонидин и гуанфацин метаболизируются в печени, а метилдо­па — дополнительно в стенке кишечника и ЦНС. Клонидин и гуан­фацин не образуют активных метаболитов, некоторые метаболиты метилдопы оказывают гипотензивное действие.

Препараты этой группы выводятся преимущественно почками в неизменённом виде или в виде метаболитов. Наибольший Т_1/2 име­ет гуанфацин (у пациентов молодого возраста 13—14 ч, пожилого до 30 ч).

Показания к применению

1)купирования гипертонических кри­зов

2)благоприятно влияют на обмен глюкозы и увеличивают липолиз

3)Клонидин применяют также при мигрени

4)в психиатрической прак­тике для лечения абстиненции при отмене опиоидов, прекращении употребления алкоголя, курения, а также при шизофрении.

5)клонидин показан для снижения внутриглазного давления у больных с первич­ной открытоугольной глаукомой.

Противопоказания

Все агонисты а₂-адренорецепторов противопоказаны при депрес­сии, АВ-блокаде II—III степени, повышенной чувствительности к ним. Метилдопа и гуанфацин такж противопоказаны при активных заболеваниях печени, а гуанфацин — при тяжёлой почечной недо­статочности и беременности.

Побочное действие

1)сухость во рту (особенно в первые недели при­ёма),

2)седативное действие, проявляющееся сонливостью, слабостью, нарушениями памяти, снижением умственной работоспособности, депрессией (чаще у пациентов пожилого возраста);

3)заложенность носа,

4)ортостатическая гипотензия,

5)задержка жидкости в организме,

6)сексуальные расстройства.

42.Клиническая фармакология периферических блокаторов альфа-адренорецепторов. Классификация, фармакодинамика, фармакокинетика, показания, побочное действие, противопоказания, взаимодействие с другими средствами.