Главная Случайная страница


Категории:

ДомЗдоровьеЗоологияИнформатикаИскусствоИскусствоКомпьютерыКулинарияМаркетингМатематикаМедицинаМенеджментОбразованиеПедагогикаПитомцыПрограммированиеПроизводствоПромышленностьПсихологияРазноеРелигияСоциологияСпортСтатистикаТранспортФизикаФилософияФинансыХимияХоббиЭкологияЭкономикаЭлектроника






Научные медицинские публикации, посвящённые прогнозу.

 

Исходная когорта.Необходимо, чтобы в исходную когорту пациенты включались на одной и той же стадии и в один и тот же момент времени. Например, могут включаться пациенты на ранней стадии заболевания (прогноз течения заболевания) или же те, кто выздоровел (возможность повторного заболевания или рецидива). В качестве единого «момента времени» выступает, например, момент первого появления какого-либо симптома, момент установления диагноза, момент назначения специфического лечения. Включение пациентов в исходную когорту с нарушением этих двух условий приводит к фатальной ошибке в выводах, поэтому если они не соблюдаются, то читать статью далее не нужно.

Включение в исследование. Необходимо, чтобы было описано, откуда и как именно пациенты попадали в исследование. Приходили ли они из первичного звена или же из разных? Необходимо удостовериться в отсутствии четырех видов ошибок: центрипитальной ошибки, популярностной ошибки, ошибки направления, ошибки диагностической доступности. Центрипитальная ошибка возникает в специализированных медицинских центрах, в которых пациенты, как правило, имеют наиболее сложные формы заболевания. С ней тесно связана популярностная ошибка - субъективный отбор более «сложных и интересных» случаев для отслеживания, в то время как «типичные» случаи могут упускаться. Ошибка направления возникает всегда, когда пациент, прежде чем попасть в место проведения исследования, проходит через несколько фильтров, т.е. направляется участковым врачом в стационар, затем оттуда - в специализированный центр; таким образом, пациенты в первичном звене и специализированном центре различаются значительно. Ошибка диагностической доступности возникает из-за различий пациентов в финансовой и географической доступности медицинской технологии, с помощью которой определяется возможность включения их в исследование. Например, если решение о включении пациента в исследование принимается на основании результатов мультиспиральной компьютерной томографии, которую могут себе позволить не все пациенты, которым она нужна, то под угрозой достоверность выводов исследования.

Отслеживание участников. Пациенты не покидают исследование по незначительным причинам, скорее они отказываются от лечения, выздоравливают, умирают, переезжают или просто устают от постоянного отслеживания. Все эти причины связаны с важными прогностическими исходами, и поэтому врач должен знать судьбу всех членов исходной когорты. Однако, идеал труднодостижим, поэтому можно применять простое правило: «выпадение» более 10% исходной когорты ставит выводы исследования под вопрос, а более 20% - вовсе исключает доверие к ним.

Объективные (единые) критерии исхода.То, что один врач определит как инсульт, другой может счесть всего лишь нормальным вариантом. Такое несогласие о ведущих проявлениях болезни требует наличия единых критериев оценки исхода, которые должны быть представлены в статье. С другой стороны эти критерии должны быть как можно более полными, поскольку фраза «пациенты, перенесшие инсульт» может означать как тех, кто оказался прикован к постели, так и тех, у кого развились незначительные двигательные нарушения. И в зависимости от того, что именно вложили авторы в эту фразу, будут различаться и выводы.

Маскирование (ослепление).Оценка исходов должна проводиться врачом, который не осведомлён о свойствах пациента. Это позволяет избежать сразу двух возможных ошибок: ошибки диагностического подозрения и ошибки ожидания. Ошибка диагностического подозрения возникает, когда врач под влиянием знаний о наличии у пациента неблагоприятного прогностического фактора будет проводить более детальную и частую оценку. Ошибка ожидания возникает тогда, когда спорный результат диагностического теста определяется как положительный или отрицательный под влиянием знаний о состоянии и особенностях пациента.

Вмешивающиеся факторы. Необходимо убедиться в том, что на исходы участников исследования не влияли вмешивающиеся факторы или же, что была проведена корректировка с их учётом. Например, если Вы хотите узнать, влияет ли продолжительность язвенного колита на риск развития рака. Вмешивающимися факторами в данном случае могут быть развития болезни в раннем возрасте, большое количество курсов различной терапии и т.п. Конечно, не всегда есть возможность оценить правильность применения статистических методов, но в данном случае можно положиться на редакцию журнала и рецензентов статьи.


 

Итоговая оценка публикации

Критическая оценка публикации завершается формулированием вывода об уровне доказательности представленных результатов и уровне рекомендаций, основанных на этих результатах (таблица 2). Помимо этого в выводе необходимо отразить вероятное наличие в исследовании систематических ошибок (прил. 4).

Вывод формулируется по образцу :

«Считаю, что исследователи смогли (не смогли) избежать допущения систематических ошибок (называются и обосновываются систематические ошибки). Уровень доказательности представленных результатов (указывается уровень), потому что (приводится обоснование). Уровень доказательности рекомендаций, основанных на результатах этого исследования (указывается уровень), потому что (приводится обоснование). Таким образом, данное исследование будет (не будет) полезно в клинической практике».

Если уровень доказательности рекомендаций, основанных на результатах исследования (табл.2), не превышает С, то в практике такими рекомендациями пользоваться недопустимо!

 


Таблица 2 – Уровни доказательности результатов исследований и рекомендаций, основанных на этих результатах.

Уровень доказательности Уровень рекомендаций Тип клинического вопроса
Лечение, профилактика, реабилитация / Этиология, вред, риск Прогноз Диагностика
A Гомогенный Систематический обзор Рандомизированных Клинических Испытаний (РКИ) Гомогенный Систематический обзор исследований исходной когорты; клиническое правило, валидированное на разных популяциях Гомогенный Систематический обзор диагностических исследований уровня 1; клиническое правило из исследований уровня 1b и разных центров.
1b Отдельное РКИ с узким Доверительным Интервалом (ДИ) результата Исследование исходной когорты (>80% отслежено); клиническое правило, валидированное на одной популяции Валидирующее когортное исследование с хорошим референтным тестом или клиническое правило, проверенное в 1 центре
1c Испытание «всё или ничего» Серия случаев «всё или ничего» Чувствительность или специфичность более 95%
2a B Гомогенный Систематический обзор когортных исследований гомогенный Систематический обзор ретроспективных когортных исследований или результатов контрольной группы РКИ Гомогенный Систематический обзор диагностических исследований 2 уровня
2b Отдельное когортное исследование (низкокачественное РКИ, например, отслеживание <80%) Ретроспективное когортное исследование или результаты контрольной группы РКИ; выводы из диагностического алгоритма Поисковые когортные исследования с хорошим референтным тестом;
2c Исследование «исходов»; экологическое исследование Исследование «исходов»;  
3a Гомогенный Систематический обзор исследований по типу «случай-контроль»   Гомогенный Систематический обзор исследований уровня 3b.
3b Исследование по типу «случай-контроль»   Непоследовательное исследование; или неправильно применённый референтный тест
C Серия случаев (низкокачественное когортное исследование или исследование по типу «случай-контроль») Серия случаев (низкокачественное прогностическое когортное исследование) Исследование по типу «случай-контроль», неверный или зависимый референтный тест.
D Мнение эксперта без критической оценки, основанное на физиологии, исследования на животных или «in vitro», руководящие принципы. Мнение эксперта без критической оценки, основанное на физиологии, исследования на животных или «in vitro», руководящие принципы. Мнение эксперта без критической оценки, основанное на физиологии, исследования на животных или «in vitro», руководящие принципы.

 

Уровень доказательности может быть понижен (отмечается знаком « - »), если:

1) результаты исследования имею широкий доверительный интервал (пересекает 1),

2) результаты СО гетерогенны и это вызывает обоснованные сомнения в их значимости.

Если уровень доказательности понижен, то уровень рекомендаций опускается до D – поскольку результаты исследования не дают окончательного ответа.


Приложение 1

Расчёт статистических показателей при использовании различных дизайнов наблюдательных аналитических эпидемиологических исследований. [Власов В.В. Эпидемиология: Учеб пос. для вузов – М.:ГЭОТАР-МЕД, 2004.- 464с. с ил. ISBN 5-9231-0280-3]

В начале для каждого фактора и каждого исхода строится четырёхпольная таблица (рисунок 1а - для исследований по типу «случай-контроль» и когортных исследований; рисунок 1б - для поперечных исследований), затем могут быть рассчитаны:

в поперечном исследовании - превалентность (формула 1 с 95% доверительным интервалом – формула 2);

в исследовании по типу «случай-контроль» - отношение шансов (формула 3 с 95% доверительным интервалом – формула 4);

в когортном исследовании - относительный риск (формула 5 с 95% доверительным интервалом – формула 6), отношение шансов (формула 3 с 95% доверительным интервалом – формула 4) и превалентность (формула 7 с 95% доверительным интервалом – формула 2).

 

    Исход     Фактор Исход
    Есть Нет   Есть Нет Есть Нет
Фактор Есть a b a+b   a b c d
Нет c d c+d          
    a+c b+d            
                   
(а)     (б)

Рис. 1. Макет четырёхпольной таблицы для когортных исследований и исследований по типу «случай-контроль» (а); макет четырёхпольной таблицы для поперечных исследований (б).

(1);

(2), где N – численность группы;

(3); (4);

(5); (6);

(7);

 

Интерпретация показателей даётся следующим образом:

Отношение шансов показывает, во сколько раз шансы встретить фактор у людей, имеющих исход, выше шансов встретить фактор у не имеющих этого исхода людей. Выражается в долях единицы.

Относительный риск показывает, во сколько раз риск (вероятность) развития определённого исхода у подвергавшихся воздействию фактора выше риска развития определённого исхода у не подвергавшихся воздействию фактора. Выражается в долях единицы.

Превалетность показывает долю лиц, имеющих в анамнезе фактор или исход, среди всех членов группы. Может быть выражено в любой удобной форме: в долях единицы, процентах, на 10, 100, 1000 и т.д.

Пример.

По данным проспективного когортного исследования [doi: 10.5935/1678-9741.20140103] риск развития нарушения газового обмена связан (исход) с возрастом пациента (фактор), перенесшего кардиохирургическую операцию. В группе младше 54 лет нарушение газового обмена отмечено у 234 из 276 пациентов; в группе старше 55 лет – у 406 из 441 пациента. Составим четырёхпольную таблицу (таблица 3) и рассчитаем все возможные показатели.

Таблица 3 – Нарушение газового обмена у пациентов различных возрастных групп.

    Нарушение газового обмена  
    Есть Нет
Возраст ≥55
≤54
     
         

; ;

; ;

;

.

Интерпретация показателя ОР: возраст старше 55 лет с достоверностью 95% является фактором риска развития нарушения газового обмена у пациентов, перенесших кардиохирургическую операцию, т.к. показатель ОР больше 1, а 95% доверительный интервал показателя ОР не пересекает 1.

Интерпретация показателя ОШ: шансы встретить пациента старше 55 лет среди пациентов с нарушением газового обмена после кардиохирургической операции в 2,08 раз выше шансов встретить более молодого пациента. Из чего можно предположить с 95% достоверностью, что возраст старше 55 лет связан с повышенным риском развития нарушений газового обмена у пациентов после кардиохирургической операции, т.к. показатель ОШ больше 1, а 95% доверительный интервал показателя ОШ не пересекает 1.

Интерпретация показателя Р: превалентность нарушений газового обмена у пациентов после кардиохирургчиеской операции составляет 89,3% (95% ДИ 87,0÷91,5).


 

Приложение 2

Последнее изменение этой страницы: 2016-06-10

lectmania.ru. Все права принадлежат авторам данных материалов. В случае нарушения авторского права напишите нам сюда...