Виды и формы коррекционно-педагогической работы с детьми старшего дошкольного возраста с детским церебральным параличом

Ведущую роль в развитии движений у детей с церебральным параличом играют лечебная физкультура (ЛФК) и массаж. Это связано с тем, что при ДЦП у детей наблюдаются изменения мышечного тонуса, из-за чего многие двигательные функции развиваются неправильно. Для каждого ребенка подбирается индивидуальный комплекс лечебной физкультуры и массажа в зависимости от формы заболевания и возраста.

В комплекс лечебной гимнастики необходимо включать пассивные движения, направленные на тренировку отдельных элементов целостного двигательного акта. Пассивные движения показаны детям раннего возраста, у которых произвольная двигательная активность еще недостаточно развита, а также детям дошкольного возраста с ограниченным объемом движений вследствие выраженного нарушения мышечного тонуса, контрактур. Пассивная гимнастика способствует выработке кинестетических и зрительных ощущений схемы движения, тормозит содружественные реакции, предупреждает развитие контрактур и деформаций, стимулирует выработку изолированных движений. Пассивные упражнения следует повторять многократно, фиксируя внимание ребенка на их выполнении. Как только ребенок способен совершить хотя бы часть движения, переходят к пассивно-активной гимнастике.

Как можно раньше нужно добиваться включения ребенка в активное поддержание позы и выполнение произвольных движений. Нужно подключить к коррекционной работе один из наиболее мощных механизмов компенсации - мотивацию к деятельности, заинтересованность, личную активность ребенка в овладении моторикой. Развивая различные стороны мотивации, нужно добиваться осознания ребенком производимых им действий, по возможности обосновывая ход выполнения каждого действия. Методист ЛФК, воспитатель должны привлекать внимание ребенка к выполнению задания, терпеливо и настойчиво добиваясь ответных реакций. При этом следует избегать чрезмерных усилий ребенка, что приводит обычно к нарастанию мышечного тонуса.

Особое внимание в занятиях ЛФК уделяется тем двигательным навыкам, которые больше всего необходимы в жизни, и прежде всего - обеспечивающим ребенку ходьбу, предметно-практическую деятельность и самообслуживание. Тренируемые навыки и умения целесообразно постоянно адаптировать к повседневной жизни ребенка. Для этого во время занятий и особенно дома нужно отрабатывать «функциональные ситуации» - раздевание, одевание, умывание, кормление.

При стимуляции двигательных функций надо обязательно учитывать возраст ребенка, уровень его интеллектуального развития, его интересы, особенности поведения. Большинство упражнений лучше всего предлагать в виде увлекательных для ребенка игр, побуждая его к подсознательному выполнению желаемых активных движений.

При развитии двигательных функций важное значение имеет использование комплексных афферентных стимулов: зрительных (проведение упражнений перед зеркалом), тактильных (применение различных приемов массажа; ходьба босиком по песку и камешкам; щеточный массаж), проприоцептивных (специальные упражнения с сопротивлением, чередование упражнений с открытыми и закрытыми глазами), температурных (локальное использование льда, упражнения в воде с изменением ее температуры). При выполнении движений широко используются также звуковые и речевые стимулы. Многие упражнения, особенно при наличии насильственных движений, полезно проводить под музыку. Особо важное значение имеет четкая речевая инструкция и сопровождение движений стихами, что развивает целенаправленность движений, создает положительный эмоциональный фон, улучшает понимание обращенной речи, обогащает словарь. На всех занятиях у ребенка нужно формировать способность воспринимать позы и направление движений, а также восприятие предметов ощупь. Большое значение имеет развитие ощущений частей теза. Под влиянием массажа и ЛФК уменьшается степень выраженности двигательных синдромов: нормализуется мышечный тонус, стабилизируются позы и положения конечностей, уменьшаются насильственные движения. Ребенок начинает правильно ощущать позы и движения, что является важным стимулом к развитию и совершенствованию двигательных функций. Только под влиянием лечебной гимнастики и массажа в мышцах ребенка возникают адекватные двигательные ощущения. Без специальных упражнений ребенок с церебральным параличом с первых месяцев жизни ощущает только свои неправильные позы и движения. Подобного рода ощущения не стимулируют, а тормозят развитие двигательных систем головного мозга, что резко затрудняет обогащение его двигательного опыта и задерживает психомоторное развитие. Поэтому, развивая движения ребенка, надо следить за точностью их выполнения. Только при этом условии в мозгу ребенка будут формироваться правильные кинестетические ощущения и представления. Наряду с лечебной гимнастикой и массажем при ДЦП в большинстве случаев необходимо применение ортопедических мероприятий: этапные гипсовые повязки, специальные укладки, различные приспособления для удержания головы, сидения, стояния, ходьбы (рамы-каталки, ходунки, крабы и палочки). В некоторых случаях целесообразно ортопедо-хирургическое вмешательство. Большое место в комплексе восстановительных мероприятий занимает физиотерапевтическое лечение (лечебные ванны, горячие укутывания, криотерапия, лекарственный электрофорез, электростимуляция мышц), а также медикаментозная терапия.

Важной задачей физического воспитания при ДЦП является укрепление общего здоровья ребенка. Наибольшее значение в этом имеет соблюдение режима, нормализация жизненно важных функций организма — питания и сна, закаливание, способствующее повышению устойчивости к простудным заболеваниям и нормализации в работе различных органов и систем организма. Без этого организм ребенка зачастую оказывается не готов к физической нагрузке в процессе выполнения специальных упражнений по развитию движений.

Очень важно соблюдать общий двигательный режим. Ребенок с церебральным параличом во время бодрствования не должен более 20 мин оставаться в одной и той же позе. Для каждого ребенка индивидуально подбираются наиболее адекватные позы для кормления, одевания, купания, игры. Эти позы меняются по мере развития двигательных возможностей ребенка. Если ребенку с церебральным параличом не удается вытянуть вперед руки или схватить предмет, находясь в положении на спине или на животе, можно добиться желаемых движений, поместив малыша животом на колени взрослого и слегка раскачивая его. В результате ребенок лучше расслабляется, легче вытягивает руки вперед и захватывает игрушки. Нужно следить за тем, чтобы ребенок не сидел в течение длительного времени с опушенной вниз головой, согнутыми спиной и ногами. Это приводит к стойкой патологической позе, способствует развитию сгибательных контрактур коленных и тазобедренных суставов. Чтобы этого избежать, ребенка следует сажать на стул так, чтобы его ноги были разогнуты, стопы стояли на опоре, а не свисали, голова и спина были выпрямлены. В течение дня полезно несколько раз выкладывать ребенка на живот, добиваясь в этом положении разгибания головы, рук, спины и ног. Чтобы облегчить принятие этой позы, ребенку под грудь подкладывают небольшой валик.

Развитие функциональных возможностей кистей и пальцев рук тесно связано с формированием общей моторики. На всех этапах жизни ребенка движения рук играют важную роль в становлении реакций выпрямления и равновесия. Руки принимают участие в поддержании позы на животе, а также в изменении позы (в поворотах со спины на живот и наоборот, в возможности садиться, вставать). Способность к захвату предметов, манипуляциям и предметным действиям оказывает влияние на правильное восприятие окружающего мира и развитие познавательной деятельности. Тяжесть нарушений артикуляционной моторики обычно коррелирует с тяжестью нарушений функции рук. Таким образом, тренировка функциональных возможностей кистей и пальцев рук улучшает не только общую моторику ребенка, но и развитие психики и речи. В свою очередь, формирование движений кисти тесно связано с созреванием двигательного анализатора, развитием зрительного восприятия, различных видов чувствительности, пространственной ориентации, координации движений.

У детей с церебральным параличом, особенно в младенческом и раннем возрасте, отмечается патологическое состояние кистей рук, недостаточность или отсутствие зрительно-моторной координации, хватания и манипулятивной деятельности. В большинстве случаев кисти рук сжаты в кулаки, приведен к ладони большой палец. Ослаблена функция разгибания и разведения пальцев кисти, а также их противопоставления большому пальцу. Почти у всех детей даже в более позднем — дошкольном возрасте нарушены тонкие дифференцированные движения пальцев, что мешает формированию навыков самообслуживания, изобразительной деятельности, письма.

При лечебно-педагогической работе необходимо учитывать функциональные этапы становления моторики кисти и пальцев рук: развитие опорной функции на раскрытые кисти, осуществление проговольного захвата предметов кистью, включение пальцевого захвата, противопоставление пальцев, постепенно усложняющиеся манипуляции и предметные действия, дифференцированные движения пальцев рук.

Перед проведением работы по формированию функциональных возможностей кистей и пальцев рук необходимо добиваться нормализации мышечного тонуса верхних конечностей. Расслаблению мышц способствует потряхивание руки по методике Фелпса (захватив предплечье ребенка, производятся легкие качающе-потряхивающие движения).

Далее проводится массаж и пассивные упражнения кистей и пальцев рук:

- поглаживающие, спиралевидные, разминающие движения по каждому пальцу от кончика к основанию;

- похлопывание, покалывание, перетирание кончиков пальцев, а также области между основаниями пальцев;

- поглаживание и похлопывание тыльной поверхности кисти и руки (от пальцев до локтя);

- похлопывание кистью ребенка по руке педагога, по мягкой и жесткой поверхности;

- вращение пальцев (отдельно каждого); круговые повороты кисти; отведение - приведение кисти (вправо-влево); движение супинации (поворот руки ладонью вверх) - пронации (ладонью вниз). Супинация кисти и предплечья облегчает раскрытие ладони и отведение большого пальца (игра «покажи ладони», движения поворота ключа, выключателя);

- поочередное разгибание пальцев кисти, а затем сгибание пальцев (большой палец располагается сверху);

- щеточный (тыльной поверхностью кисти от кончиков пальцев к лучезапястному суставу, а также кончиков пальцев). Используются щетки различной жесткости;

- противопоставление большого пальца остальным (колечки из пальцев);

- противопоставление (соединение) ладоней и пальцев обеих рук.

Все движения тренируются сначала пассивно, затем пассивно-активно и, наконец, активно на специальных занятиях, а также во время бодрствования ребенка - при одевании, приеме пищи, купании, игре.

Развитию опорной функции рук способствуют медленные перекатывания ребенка в положении на животе вперед на большом мяче. Так как поверхность мяча выпуклая, ребенку удобно расположить на ней пальцы; при этом легче производится отведение большого пальца.

Функцию хватания начинают тренировать с периода новорожденности. Сначала ребенку вкладывают в руку игрушки, помогают поднести их ко рту. Предметы, вкладываемые в руку ребенка, должны быть различными по форме, величине, фактуре. Это приучает узнавать их на ощупь. Затем поощряют его тянуть руки к лицу или висящим в кроватке или на груди взрослого ярким предметам. Ребенок ощупывает их сначала пассивно (с помощью рук взрослого), а затем активно. В разных положениях (лежа на животе, на спине, сидя, стоя на четвереньках, на коленях, на ногах) тренируют доставание и схватывание предметов, расположенных на различном расстоянии спереди, по сторонам от ребенка и на разной высоте. Нужно следить за тем, чтобы ребенок схватывал предмет не мизинцем и безымянным пальцем, а большим, указательным и средним пальцами. Полезны различные упражнения, при которых кисть двигается в сторону большого пальца, например, поднесение ложки с едой ко рту или касание рукой противоположного уха.

При ДЦП затруднен не только захват предмета, но и его высвобождение (отпускание). Разжимание кисти облегчается потряхиванием ее в сторону мизинца, поворотом руки ладонью вверх, также проведением рукой по шероховатой поверхности, песку. Далее ребенка обучают перекладыванию предмета из одной руку в другую.

Для стимуляции изолированных движений указательного пальца используют следующие упражнения: надавливание указательным пальцем на кнопки, издающие звук предметы, выключатели, клавиши фортепиано, пластилин; рисование фигур на песке, вращение диска телефона, нанесение отпечатков пальца на бумагу. Для тренировки противопоставления и отведения-приведения большого пальца используют следующие упражнения: сдавливание мягких звучащих игрушек указательным и большим пальцами, раздвигание ножниц или надетой на два пальца мягкой резинки, рукопожатие, игры с куклами, надевающимися на пальцы.

Тренировки захвата предметов двумя пальцами полезны: собирание предметов различной величины (сначала крупных, затем мелких), рисование карандашом, куском мела, удерживание чашки за ручку. Движения приведения и отведения кисти тренируются при закрашивании рисунков, стирании горизонтальных линий ластиком. Отдельные движения кисти закрепляют и совершенствуют, включая их в разнообразную предметную деятельность, в навыки самообслуживания и письма.

Основные методы и методики коррекции двигательных
нарушений у детей с детским церебральным параличом

В настоящее время существуют различные методы для коррекции двигательных расстройств у детей с детским церебральным параличом. В основе большинства методов лежит лечение положением, приемы расслабления и стимуляции мышц, пассивные и пассивно-активные движения. Основные задачи реализации этих методов состоят в нормализации двигательной деятельности, тонуса мышц, нормализации мышечного чувства, борьбе с порочными двигательными стереотипами, нормализации произвольных движений в суставах верхних и нижних конечностей с включением в дальнейшем упражнений, способствующих укреплению мышц, стабилизации положения туловища, обучении сидению, стоянию на коленях и ногах, ходьбе.

Методика СЛ. Бортфельд^[5]

Методика С.А. Бортфельд включает две группы упражнений:

1. Стояние с фиксацией на «станке» с постепенным переходом от наклонного положения «станка» к вертикальному и с уменьшением фиксации ребенка. Этот способ, по мнению автора, очень хорош, в первую очередь, для пространственной ориентировки больного при постепенном изменении угла наклона «станка» и перехода в вертикальное положение и устранения чувства страха, которое так характерно для этих детей при отсутствии условий, дающих им возможность постепенно овладевать пространственными ощущениями. На каждом уровне подъема «станка» предлагается выполнять
различные упражнения для верхних конечностей или освобождать от фиксации одну ногу для соответствующих упражнений.

2. Вторая группа упражнений включает различные способы вставания с пола и возвращение к исходному положению. В начале обучения стоянию это производится у опоры, а в конце - без опоры рук. Обучение вставанию осуществляется с последовательным переходом из положения «лежа» - на четвереньки, на колени, на одно колено и в вертикальное положение у устойчивой опоры, или при поддержке за руки, за одну руку и без поддержки.

С.А. Бортфельд считает, что ходьба и упражнения на координацию рассчитаны, в основном, на детей, которые могут самостоятельно передвигаться, и должны широко применяться в сочетании с массажем.

Методика КА. Семеновой

К.А. Семенова предлагает метод динамической проприоцептивной коррекции, применяемый с помощью комбинезона «Адели». Существующая в комбинезоне система тяг, идущих по передней и задней поверхности туловища, осуществляет нагрузку в 14-40 кг на мышцы, осуществляющие антигравитационную функцию. По мнению К.А. Семеновой, движение воспитывается самим движением. Костюм представляет собой замкнутую амортизационную систему, которая позволяет растянуть спастичные мышцы с плечевого пояса до стоп, что качественно улучшает функцию мозга и, прежде всего, его моторных зон.

Метод К. Bobath и В. Bobath.^[6]

Метод К. Bobath и В. Bobath направлена на воспитание и коррекцию двигательных навыков детей со спастическими параличами.

Авторы обосновывают коррекцию нарушений опорно-двигательного аппарата исходя из двух принципов:

- подавление или устранение рефлекторной тонической деятельности, ведущее к уменьшению и упорядочению мышечного тонуса;

- способствование включению высших реакций вставания и равновесия в их соответсвенной последовательности развития, за которыми следует прогресс в физической деятельности.

Авторы считают, что целью коррекции нарушения опорно-двигательного аппарата не должно быть лишь укрепление не парализованной мускулатуры, вызывающее лишь возрастание тонуса, то есть возможной спастичности, а получение ребенком с ДЦП как можно большего опыта (ощущений) выполнения различных движений.

Метод Bobath широко используют во всем мире, но этот метод удлиняет сроки реабилитации двигательных функций и задерживает развитие костно-мышечного аппарата, т. к. большая часть занятий проходит из исходного положения «лежа», что не позволяет формировать структуру позвоночника, реакцию опоры и пространственные ощущения.

Реабилитация детей с нарушениями функций опорно-двигательного аппарата средствами физической культуры (тренажер Гросса).^[7]

Сотрудниками лаборатории физической культуры и спорта детей-инвалидов ВНИИФК разработана специальная методика по использованию Тренажёра Гросса. Методические рекомендации рассчитаны на специалистов, занимающихся реабилитацией детей с поражением опорно-двигательного аппарата. Показано, что за счет увеличения общей двигательной нагрузки, которую ребенок способен выполнять в специальном тренажере, происходит более быстрое формирование необходимых двигательных навыков (шагового движения, опорности, способности сидеть и стоять, удерживать голову).

Тренажёр Гросса - это оригинальный тренажер, который может быть установлен в любом месте или помещении: зале, бассейне, ледовой площадке, садовой дорожке, квартире. Тренажер состоит из натянутого троса с подвижным блоком, эластичных тяг, рычажно-карабинного механизма, страховочного пояса и колец для рук. Человек, находящийся в страховочном поясе, может перемещаться вдоль троса. При прямолинейном или вращательном движениях, а также прыжках с поворотом вокруг своей оси, эластичные тяги распределяют направленное вверх усилие и создают определенную ритмику движения, на которую рефлекторно отвечают мышцы опорно-двигательного аппарата. Тренажер позволяет находиться в вертикальном положении неограниченное время. С его помощью можно выполнять упражнения, стимулирующие функции ослабленных мышц и суставов, формировать двигательные акты. Он позволяет детям, имеющим разные степени двигательных ограничений, свободно перемещаться в пространстве во всех направлениях, вращаться вокруг своей оси, при этом контролируется нагрузка на опорно-двигательный аппарат, сохраняется вертикальное положение, движения рук и ног не скованы, ребенок застрахован от падения. Дети с патологией опорно-двигательного аппарата, находящиеся в тренажере "Гросса", могут одновременно заниматься на других тренажерах или гимнастических снарядах.

Метод кондуктивной педагогики.

В последнее десятилетие наибольшую известность и популярность получила еще одна модель коррекционно -педагогической работы с детьми с ДЦП, называемая кондуктивной педагогикой. Кондуктивная педагогика в настоящее время считается одной из наиболее эффективных методик для преодоления двигательных нарушений у детей с ДЦП без выраженных отклонений в психическом развитии.

Термин «кондуктивная педагогика» означает «обучение, организуемое кондуктором». В основе метода лежит системный педагогический подход к воспитанию функций, в котором основное внимание уделено медико-педагогический коррекции, направленной на выработку самостоятельной активности и независимости ребенка. Кондуктор - специалист, знающий проблемы медицины, педагогики, лечебной физкультуры, логопедии, психологии. Он является единственным специалистом, работающим с ребенком. Педагог — кондуктор, занимаясь с детьми в течение всего дня, уделяет внимание тренировке движений, речи, психики, эмоциональных реакций. Кондуктор совместно с врачом оценивает двигательные возможности ребенка и сам определяет пути их коррекции. Его основная цель - преодоление двигательной, речевой и психической недостаточности путем воспитания, развития задержанных и коррекции нарушенных функций. Для этого ребенок, начиная с того момента, как он открывает утром глаза, должен постоянно осознавать и целенаправленно производить каждое движение, необходимое для того, чтобы встать с постели, умыться, совершить туалет, позавтракать, двигаться по комнате и т. д. Кондуктор предлагает ребенку с помощью своеобразного аутотренига расслабиться, принять нужное для каждого двигательного комплекса исходное положение. Ребенок в этот момент напевает мелодии, помогающие ему расслабиться. Затем, переходя к активному движению и по мере овладения этим движением, он проговаривает его, например: «Я стою», «Я иду», «Я пошел», «Я беру ложку» и т. д. Это активное осознание производимого движения, закрепляемое постоянно сильнейшим раздражителем - словом, чрезвычайно действенно для стимуляции двигательной активности и двигательных возможностей.

Кондуктор стремиться развивать у ребенка сразу сложные функции, в которые так или иначе включаются более примитивные, при этом он вначале не фиксирует внимание на качестве движений. Постепенно в процессе специальных упражнений и повседневной деятельности движения совершенствуются. В некоторых случаях основополагающее задание может быть расчленено на ряд простых действий, которые интегрируются в процессе деятельности. Каждому ребенку кондуктор подбирает свою, индивидуальную программу занятий. Он следит за выполнением всех движений, помогает довести их до конца, если на данном этапе это недоступно.

Чрезвычайно большое значение имеет постоянный положительный эмоциональный фон. Кондуктор помогает ребенку освоить движение, указывает ему на его достижения и на дальнейшие возможности развития осваиваемого двигательного комплекса, поощряет его за сделанное. При выполнении того или иного задания кондуктор стремится вызвать максимальную эмоциональную реакцию ребенка, разговаривает с ним в спокойном тоне, поощряет его за минимальный достигнутый успех, побуждает к повторению.