Методы лечения язвенной болезни тела желудка.

В настоящее время существует один метод лечения язвенной болезни тела желудка, это его резекция. Могут меняться только сами виды резекции в зависимости от локализации язвы. Чаще всего выполняется резекция 2/3 дистальных отделов желудка. Цель резекции в случае язвы тела желудка это убрать саму язву, а также зону измененного эпителия и зону гастрита вокруг язвы (см. патогенез язвенной болезни желудка). Кроме того при выполнении резекции по Бильрот-2 или по методу Ру (Roux) культя желудка сшивается с тонкой кишкой в виде гастроэнтероанастомоза, что устраняет такой этиологический фактор возникновения желудочной язвы, как рефлюкс желчи в желудок.

При высоком расположении язвы по малой кривизне или при подозрении ее на малегнизацию объем операции увеличивают и выполняют субтотальную резекция. Операция завершается гастроэнтероанастомозом, обычно по Бильрот 2. В редких случаях при локализации язвы в области дна желудка или в его кардиальной части выполняют проксимальную резекцию с наложением езофагогастроанастомоза.

ПИЛОРОДУОДЕНАЛЬНЫЙ СТЕНОЗ

Возникает в результате рубцевания язвы ДПК или пилорического отдела желудка с разрастанием соединительной ткани в пилородуоденальной зоне. Стенозирование может возникнуть в результате развития крупного плотного инфильтрата в области активной язвы. Но чаще бывает, что язва пролечена и язвенный дефект эпителизировался, но имеется выраженный рубцевый стеноз.

В зависимости от степени сужения пилородуоденального отдела принято выделять три клинических стадии стеноза: компенсированный, субкомпенсированный, декомпенсированный.

Стадия компенсированного стеноза характеризуется постоянным чувством тяжести в надчревной области и периодической рвотой кислым желудочным содержимым. Рвота не носит регулярный характер, иногда больные ее вызывают самостоятельно, чтобы облегчить болевые ощущения в области желудка. Из-за повышенного давления в желудке и его гипермоторики нередко возникает недостаточность кардии в виде изжоги, срыгивания пищей, отрыжки «тухлым». Натощак в желудке определяется 200 – 300 мл кислой жидкости.

Основным методом диагностики является Р-логический. Больному дают выпить барий и каждые несколько часов делают Р-снимки. На данной стадии барий задерживается в желудке до 4-6 часов. Видно, что желудок растягивается и его размеры увеличиваются.

ФГДС в случае стеноза не является эффективным методом диагностики. Обычно удается видеть рубцовую деформацию в области пилоро-дуоденального канала, но степень нарушения его проходимости установить невозможно. Даже сам аппарат провести через этот канал невозможно. Можно также отметить увеличение размеров желудка и наличие застойного содержимого.

В стадии субкомпенсированного стеноза возникают болевые ощущения и чувство переполнения в надчревной области, срыгивание кислым. Два-три раза в день бывает обильная рвота. Натощак в желудке определяется более 500 мл кислой жидкости с остатками старой пищи. Больной начинает худеть. Характерным признаком стеноза является также антиперистальтика. Барий задерживается в желудке от 6 до 12 часов и дольше.

Стадия декомпенсации сопровождается резким нарушением эвакуации из желудка. Барий задерживается в желудке на 24 – 48 часов. Все клинические проявления быстро прогрессируют. Больной резко истощен и обезвожен, так как теряет со рвотой по несколько литров жидкости ежедневно. В надчревной области визуально и с помощью перкуссии определяются контуры растянутого желудка, тут же пальпаторно можно определить в желудке шум плеска. Резко вздутый желудок иногда хорошо видно через переднюю брюшную стенку, в то время как все остальные отделы живота выглядят запавшими и втянутыми. В ряде случаев видно перистальтическую волну в виде вала медленно продвигающегося слева направо. Рвота разлагающейся пищей со зловонным запахом по несколько раз в день, при прогрессировании заболевания количество эпизодов рвоты начинает уменьшаться, так как желудок превращается в резко растянутый атоничный мешок.

В результате многократной рвоты больной теряет не только пищу, но и большое количество желудочного сока, содержащего соляную кислоту и другие ионы. Вследствие потери ионов калия, водорода, хлоридов (соляной кислоты), кальция, белка у больных развивается гипокалемический, гипохлоремический алкалоз, гипопротеинемия, олигурия.

В терминальной стадии наступает резкое обезвоживание и истощение организма (кахексия). Возникает запор, а у некоторых больных наоборот развивается тяжелый энтероколит, который проявляется диареей, дерматитом, деменцией. Олигурия сменяется анурией, соответственно гипокалемия - гиперкалемией. В некоторых случаях из-за потери кальция может развится «желудочная» тетания. У наиболее тяжелых больных при значительной и длительной потере организмом воды и солей, в первую очередь хлора и натрия возникает хлоропривная, (гипохлоремическая) кома.

Лабораторные показатели.

Общий анализ крови:из-заобезвоживания в наибольшей степени страдает «красная» кровь с развитием гемоконцентрации: увеличение показателей гематокрита (до 55% и выше), гемоглобина (до 160 г/л и выше), числа эритроцитов.

Биохимические показатели крови: Снижение хлоридов (норма 98 — 107 ммоль/л) является основным показателем характеризующим тяжесть стеноза, обусловлено потерей большого количества желудочного сока (HCl). Количество К (3,5 — 5,5 ммоль/л) также сокращается, но при анурии вновь начинает расти. Сокращается общее количество белка в организме, но наличие гемоконцетрации приводит к тому, что показатели белка остаются в норме или растут.

Кислотно-щелочное равновесие (КЩР).На фоне потери с рвотой большого количества ионов водорода развивается метаболического алкалоз, рН крови увеличивается более 7,45.

Общий анализ мочи: снижение количества и относительной плотности мочи - появляется протеинурия, возможна цилиндрурия.

Лечение пилородуоденального стенозаосуществляется оперативным путем. Хирургическое вмешательство абсолютно показано при декомпенсированной форме стеноза. Наиболее радикальной и оптимальной операцией в этом случае является резекция 2/3 желудка с созданием гастро-энтероанастомоза по типу Бильрот-2. При крайне степени запущенности заболевания и тяжелого состояния больного возможно выполнение паллиативного вмешательства: наложение гастроэнтероанастомоза без резекции желудка, либо выполнения пилоропластики.

Несмотря на то, что больной нуждается в быстрейшем восстановлении пассажа пищи через желудок, операция может быть выполнена только после тщательной и длительной предоперационной подготовки. При декомпенсированном стенозе необходимое время на подготовку может достигать двух недель. Подготовка включает максимально возможное восполнение дефицита жидкости, минеральных ионов (в первую очередь хлоридов, калия, натрия) белка в организме, путем ежедневных В/В инфузий. Дважды в день больному через зонд промывается желудок, благодаря этому размеры желудка несколько уменьшаются, восстанавливается микроциркуляция и кровоснабжение тканей желудка. Это делается для того, чтобы уменьшить риск несостоятельности швов после резекции желудка. Возможно назначение специфической противоязвенной терапии, что позволит уменьшает отек и воспалительная инфильтрация в области язвенного процесса, что также облегчит выполнение резекции и снизит операционный риск..