Биологические и иммунологические методы диагностики беременности.

Для диагностики беременности в ранние сроки используют биологические и иммунологические методы.

В основе биологических методов лежат изменения в половых органах подопытных животных, возникающие при введении им мочи беременной женщины, содержащей хорионический гонадотропин - гормон, продуцируемый хориальной оболочкой плодного яйца.

В качестве подопытных животных используют неполовозрелых самок мышей (Ашгейма-Цондека), взрослых крольчих (Фридманна), самцов лягушек (Галли- Майнини).

Наиболее простым и быстрым методом диагностики беременности в ранние сроки является иммунологический, которым основан на реакции между хорионическим гонадотропином мочи беременных и антисывороткой. Наиболее часто применяется метод, основанный на торможении реакции гемагглютинации обработанных хорионическим гонадотропином эритроцитов соответствующей антисывороткой в присутствии хорионического гонадотропина, содержащегося в моче беременных. Ход исследования: в две пробирки (опыт и контроль) наливают по 0,25 мл исследуемой мочи, разведенной 1:5, в опытную пробирку - 0,2 мл антисыворотки, в контрольную - 0,2 мл буферного раствора; затем в обе пробирки добавляют по 0,05 г эритроцитов. Через 1/2 -2 часа анализируют результат. Если исследуемая моча принадлежит беременной (содержит хорионический гонадотропин), то реакция гемагглютинации не произойдет (хорионический гонадотропин свяжет антитела). В этом случае эритроциты образуют на дне пробирки осадок в виде кольца. Если моча принадлежит не беременной, произойдет агглютинация эритроцитов. В пробирке образуется гомогенная взвесь.

Контрольные вопросы к теме и эталоны ответов.

1. Какова продолжительность беременности человека?

Эталон ответа: 40 педель, или 10 лунных месяцев, или 280 дней.

2. Какие группы признаков беременности вы знаете?

Эталон ответа:

а) предположительные (сомнительные);

б) вероятные;

а) достоверные;

3. Что относится к сомнительным признакам беременности?

Эталон ответа:

а) перемена аппетита, тяготение к острым блюдам, тошнота, рвота по

утрам;

б) изменение обонятельных ощущений (отвращение к духам,

табачному дыму);

в) изменения со стороны нервной системы (раздражитель­ность,

сонливость, неустойчивость настроения).

4. Что относится к вероятным признакам беременности?

Эталон ответа:

а) прекращение менструации у женщин детородного возраста;

б) появление молозива при надавливании на молочные железы;

в) синюшность слизистой оболочки влагалища и шейки матки;

г) изменение величины, формы, консистенции и сократительной

способности матки;

д) пигментация кожи на лице, по белой линии живота сосков и

околососковых кружков.

5. Каковы достоверные признаки беременности?

Эталон ответа:

а) прощупывание частей плода;

б) выслушивание сердцебиении плода;

в) движения плода, ощущаемые врачом или акушеркой, исследующими

беременную;

г) изображение скелета плода на рентгенограмме;

д) электрокардиография плода;

е) выявление плода при ультразвуком сканировании.

6. Какие названия носят признаки, связанные с изменением формы,

консистенции и сократительной способности матки?

Эталон ответа:

и) признак Снегирева;

б) признак Пискачека;

в) признак Горвица - Гегара;

г) признак Гентера;

д) признак Гаус-Губарева.

7. Что такое признак Горвица-Гегара?

Эталон ответа: соединение пальцев наружной и внутренней рук

акушера при влагалищном исследовании в области перешейка матки,

следствии размягчения беременной матки.

8. На чем основан признак Снегирева?

Эталон ответа: при двуручном исследовании под влиянием

механического раздражения размягченная беременная матка сокращается, уменьшаясь в размере и уплотняясь.

9. Что такое признак Пискачека?

Эталон ответа: определение в ранние сроки беременности ассиметрии

матки, выражающейся в куполообразном выпячива­нии одного угла,

соответствующего месту имплантации плодного яйца.

10. Что такое признак Гентера?

Эталон ответа: пальпация гребневидного утолщении на передней

поверхности матки в ранние сроки беременности.

11. Какова величина матки: а) с 8 недель; б) в 12 недель беременности?

Эталон ответа: а) с женский кулак или гусиное яйцо;

б) с головку новорожденного или мужской кулак.

12. На каком уровне в среднем располагается дно матки:

а) в 16 недель; б) в 20 недель; в) в 24 недели беременности?

Эталон ответа:

а) на 6 см выше лона;

б) на 12 см выше лона;

в) на 20-22 см выше лона или уровня пупка.

13. На каком уровне в среднем располагается дно матки:

а) в 28 недель беременности; б) в 32 недели; в) в 36 недель; г) в 40

недель беременности?

Эталон ответа:

а) на 26 см выше лона;

б) на 30 см выше лона;

в) на 34 см выше лона или у мечевидного отростка;

г) на 34 см выше лона.

14. В каком сроке отмечается наивысший уровень стояния дна

беременной матки? Какова ее высота?

Эталон ответа: в 36 недель; у мечевидного отростка.

15. Какие названия носят биологические методы диагностики

беременности и какие животные используюся для этой цели?

Эталон ответа:

а) реакции Ашгейма-Цондека; самки белых мышей;

б) реакция Фридмана; крольчихи;

в) реакция Галли.-Майнини; самцы-.лягушки.

16. Наличие какого гормона выявляют биологические и иммунологические реакции па беременность? Что является его источником?

Эталон ответа: хориальный гонадотрапин; хорион и плацента.

17. Какие изменения в яичниках белых мышей расцениваются как положительная реакция Ашгейма - Цондека?

Эталон ответа: кровоизлияние в полость фолликулов; лютеинизация фолликулов.

18. На чем основан иммунологический метод диагностики беременности?

Эталон ответа: на реакции торможения гемаглютинации.

19. Как читать реакцию Галли-Майнини?

Эталон ответа: реакции считается положительной, если через 2 часа после введения самцам лягушек мочи беременной женщины в жидкости, взятой из клоаки, обнаружены подвижные сперматозоиды.

20. Каковы методы обнаружения сердцебиения плода?

Эталон ответа: выслушивание стетоскопом, фоноэлектро-кардиография.

21. С какого срока ощущают шевеление плода:

а) первобеременные; б) повторнобеременные?

Эталон ответа:

а) с 20 недель;

б) с 18 недель.

22. Как определить длину плода в разные сроки беременности, используя формулу Гаазе?

Эталон ответа: длина плода равна: до 5-го месяца - количество месяцев

беременности, возведенное в квадрат; после 5 месяца - количество месяцев беременности, умноженное на 5.

23. Какова информативность формулы Скульского?

Эталон ответа:

Х= (( L х2)-5)/ 5 месяцев,

где L - длина плода в матке, измеренная тазомером.

24. Какова информативность формулы Жорданиа?

Эталон ответа: X= L + С ( недель ), где L - длина плода, измеренная тазомером, С - лобно-затылочный размер головки внутриутробного плода.

25. Как определить предполагаемый срок родов по формуле Негеле?

Эталон ответа: от первого дня последней менструации отсчитать назад три месяца и прибавить 7 дней.

26. Как высчитать срок родов по овуляции?

Эталон ответа: от первого дня ожидавшейся, но не наступившей

менструации отсчитывают назад 14 дней и к найденной дате

прибавляют 273-274 дня.

27. Как высчитать срок родов, зная дату первого шевеления плода: а) у первородящих; б) у повторнородящих?

Эталон ответа:

а) к дате первого шевеления плода прибавить 20 недель;

б) к дате первого шевеления прибавить 22 недели,

28. Какие приемы используются для наружного акушерского обследования?

Эталон ответа: приемы Леопольда.

29. Какова информативность I приема Леопольда?

Эталон ответа: определение высоты стояния дна матки и части плода, располагающейся у дна матки.

30. Какова инфомативность II приема Леопольда?

Эталон ответа: положение плода, определение спинки и мелких частей плода для распознавания позиции и вида позиции плода.

31. Какова информативность III приема Леопольда?

Эталон ответа; III прием Леопольда определения предлежащей части плода, ее подвижности.

32. Каково назначение IV приема Леопольда?

Эталон ответа: IV приемом определяется отношение предлежащей части плода к плоскости входа в малый таз.

Практические навыки.

1. Измерение окружности живота.

2. Измерение высоты стояния дна матки.

3. Измерение наружных размеров таза.

4. Определение формы, ромба Михаэлиса,

5. Осмотр шейки матки в зеркалах.

6. Наружное акушерское обследование приемами Леопольда.

7. Объективная регистрация движений плода.

8. Выслушивание сердцебиения плода.

9. Определение срока беременности и подсчет предполагаемого срока

родов различными методами.

10. Влагалищное и двуручное гинекологическое исследование.

11. Постановка иммунологической реакции на беременность.

Учебно-целевые задания для самоподготовки.

1. Изменения, происходящие в организме женщины при беременности.

2. Изменения в половых органах женщины при беременности.

3. Сомнительные признаки беременности: общая характеристика группы и частные признаки.

4. Вероятные признаки беременности: общая характеристика группы и частные признаки.

5. Сущность и принципы биологических и иммунологических реакций на беременность.

6. Методика постановки иммунологической реакции с гравимуном, точность метода, его специфичность, использование в прак­тике.

7. Методика реакций Фридмана, Ашгейма-Цондека, Галли-Майнини, их информативность, использование в клинической практике.

8. Достоверные признаки беременности; общая характеристи­ка группы, признаки и методы их определения.

9. Методы обнаружения и регистрации сердцебиения плода.

10. Объективные методы регистрации движений плода.

11. Методика сбора акушерского анамнеза.

12. Общее акушерское объективное исследование.

13. Приемы Леопольда: цель исследования, информативность каждого приема.

14. Определение срока беременности и предполагаемого срока родов:

а) по дню овуляции;

6} по дате первого шевеления плода;

в) по высоте стояния дна матки;

г) по формулам Скульского, Жорданиа.

Рекомендуемая литература.

1. Айламазян Э.К. Акушерство. – С.-П., СпецЛит, 1999,

с. 85 – 112.

2. Акушерство. Бодяжина В.И., Жмакин К.Н., Кирюшенков А.Л. - М., 1986, с. 66-70; 74-89.

3. Акушерство /под редакцией Г.М. Савельевой./- М.,Медицина,2000.- с. 115 – 169.

Тема 5. ОБЕЗБОЛИВАНИЕ РОДОВ:

ПСИХОПРОФИЛАКТИЧЕСКАЯ ПОДГОТОВКА

БЕРЕМЕННЫХ К РОДАМ.

МЕДИКАМЕНТОЗНОЕ ОБЕЗБОЛИВАНИЕ.

Цель занятия:

Ознакомиться с физиологическими механизмами возникновения боли и основами метода психопрофилактической подготовки беременных к родам. Выработать навыки предупреждения болей, уменьшения их интенсивности в первом и втором периодах родов.

Место занятия:

женская консультация, предродовая палата, родильный зал.

Наглядные пособия: муляжи, таблицы:

1. Анатомия наружных и внутренних половых органов женщины;

2. Зоны Захарьина-Геда;

3. Механизмы раскрытия маточного зева у перво- и повтор­нородящих женщин;

4. Этапы биомеханизма родов;

5. Приемы обезболивания в первом и втором периодах родов;

6. Приемы этапной защиты промежности.

Содержание занятия:

Основой современных методов обезболивания родов послужили результаты изучения механизмов возникновения родовых болей.

Во время родов возникают условия, способствующие раздражению нервных окончаний, волокон и сплетений, распологающхся в матке (в том числе у внутреннего и наружного зева шеечного канала), параметрии, крестцово-маточных, главных и круглых связках матки. В периоде изгнания происходит раздражение нервных окончаний, расположенных в тканях тазового дна и наружных половых органов. Раздражение интерорецепторов происходит вследствие сжатия сокращающейся мускулатурой матки, сдавления опускаю­щейся предлежащей частью плода, растяжения связочного аппарата при сильных схватках и потугах. Источником возникновения родо- вой боли является также сдавление (при схватках) кровеносных сосудов, стенки которых снабжены высокочувствительными нервными элементами.

В возникновении родовой боли особое значение имеет раздражение нервных элементов шейки матки в процессе сглаживания ее и раскрытия наружного зева. Болевые раздражения из матки поступают в центральную нервную систему, достигают ретикулярной формации и области зрительного бугра; отсюда болевые импульсы поступают в кору головного мозга, где болевые раздражения, воспринимаемые нервными окончаниями, превращаются в болевые ощущения. Ощущение (осознание) боли является результатом деятельности коры головного мозга.

В процессе проведения болевых раздражений в центральную нервную систему возникают отраженные боли на поверхности тела вследствие передачи возбуждения от спинальных ганглиев симпатической нервной системы в боковые рога спинного мозга и соответст­вующие участки тела. Отражение боли возникает и нижнем отделе живота, крестцово-поясничной области, в паху, в верхних отделах бедер.

Установлено, что в формировании родовых болей существенную роль играет условнорефлекторный компонент. Большое значение имеет словесный раздражитель. Опыт показывает, что женщины с молодого возраста находятся под влиянием условного словесного раздражителя о неизбежности болей в родах и что страх является одним из важнейших условий возникновения родовой боли. Страх боли резко снижает возбудимость коры головного мозга, усиливает деятельность подкорковых образований, способствует нарушению нормальных взаимоотношений между высшим отделом головного мозга и подкорковыми центрами. Это способствует тому, что в кору головного мозга поступают импульсы, остающиеся в норме под порогом ощущений. Страх способствует усилению болевых ощущений и возникновению их при наличии слабых (подпороговых) раздражений нервных окончаний.

Таким образом, убеждение в неизбежности родовой боли и отрицательные эмоции составляют второй, психогенный компонент родовой боли. Психогенный компонент способствует усилению болевых ощущений, происхождение которых связано с раздражением.

Все современные методы обезболивания родов можно разделить на две группы:

а) психопрофилактическая подготовка к родам;

б) методы обезболивания при помощи фармакологических средств

(аналгезирующих; нейроплегических, психотропных, регионарной и проводниковой анестезии).

Психопрофилактическая подготовка к родам – это система мероприятий, проводимых с самого начала беременности, особенно за 4 недели до родов и во время них.

Цель психопрофилактической подготовки женщин к родам – снять психогенный компонент родовой боли.

Психопрофилактическая подготовка беременных к родам включает внушение будущей матери отношения к родам как к физиологическому процессу, обучение правильному поведению во время родов, в т.ч. приемам, способствующим уменьшению болей. Психопрофилактическая подготовка позволяет снять условнорефлекторный компонент родовой боли и тем самым способствует уменьшению болевых ощущений и благоприятному исходу родов. Большое значение имеет и дисциплинирующий эффект данной подготовки. Психопрофилактическую подготовку к родам должны проходить все беременные. Проводит ее врач или специально обученная акушерка, начиная с первого обращения беременной в женскую консультацию или на фельдшерско-акушерский пункт. В первую очередь выясняют отношение женщины к беременности, опасения, связанные с ней. Суть бесед, которые проводятся во время каждого посещения женской консультации, состоит в устранении страха перед родами, формировании положительных эмоций, веры в эффективность психопрофилактической подготовки. Нельзя обещать беременной, что роды пройдут совершенно безболезненно. Необходимо приучить ее к мысли, что рождение ребенка, несмотря на значительную затрату физических и психических сил, приносит женщине глубокие радостные переживания.

Более целесообразно сочетание психопрофилактической подготовки беременных к родам с физической (физиопсихопрофилактика). Физическая подготовка беременных к родам включает специальные гимнастические упражнения и УФ-облучение (по назначению и под контролем врача).

С начала беременности рекомендуются физические упражнения, направленные на тренировку дыхания и мышц, которым предстоит наибольшая нагрузка в родах. Занятия проводятся под руководством инструктора по лечебной физкультуре, преимущественно групповым способом. Физические нагрузки следует изменять в зависимости от срока беременности. Продолжительность занятий 15—20 минут. Заниматься физкультурой рекомендуется утром до еды или через 1—2 часа после завтрака в хорошо проветренном и освещенном помещении в специальной, не стесняющей движения одежде.

В комплекс физио-психопрофилактической подготовки входит также ультрафиолетовое облучение: при беременности до 16 нед проводится 10 сеансов интенсивностью 0,25—1,25 биодозы; при беременности 17— 31 нед — 10 сеансов интенсивностью 1,25—1,5 биодозы и при беременности от 32 до 40 нед — 20 сеансов интенсивностью 0,25—2,5 биодозы.

С 35—36-й недели беременности проводят специальные занятия по психопрофилактической подготовке к родам, во время которых беременную знакомят с течением родов и обучают правильному поведению и приемам, которые способствуют обезболиванию родов. Для проведения занятий в консультации выделяется отдельный кабинет, оборудованный кушетками и учебными пособиями (рисунки, плакаты, муляжи).

Первое занятие. Беременным сообщают краткие сведения об анатомическом строении половых органов, об изменениях происходящих в организме, в связи с беременностью: подчеркивают, что все это обеспечивает физиологический акт, дают представление о трех периодах родов, рассказывают об ощущениях рожающей женщины, дают понятия о схватках, их продолжительности и регулярности. Затем описывают процессы, происходящие в половых органах роженицы в первом периоде родов; подчеркивают физиологический характер происходящих изменений, связанных с раскрытием шейки матки; разъясняют роль плодного пузыря, околоплодных вод. Обращают внимание на то, что роды протекают при известной затрате физических сил. Поэтому важно, чтобы женщина во время родов сохранила силы к решающему моменту родового акта – изгнанию плода. Для этого во время родов необходимо спокойное положение, выполнение указаний медицинского персонала.

Второе занятие. Рассказывают, как должна вести себя женщина при появлении схваток и в течении всего первого периода родов. Беременных обучают следующим специальным физическим приемам, способствующим правильному течению родов, снижению болевых ощущений: особенности дыхания (глубокие ритмичные вдохи и выдохи), поглаживание кожи нижней половины живота, лёгкое растирание пояснично-крестцовой области, прижатие точек таза и поясницы). Приёмы должны быть хорошо усвоены беременной и точно выполняться в определённой последовательности.

Третье занятие. Беременных знакомят с течением родов во втором и третьем периодах, с рациональной позой роженицы (плечи приподняты, ноги согнуты в коленях и разведены, руки зафиксированы — держатся за края родильного стола) и обучают умению тужиться, правильно использовать свою энергию при потугах. Обучают как задерживать дыхание при потугах. Для этого беременная тренируется в задержке дыхания на 10—15 сек, что способствует увеличению мышечного напряжения, повторяя это 2—3 раза в течение каждой схватки. Обучают правильному дыханию со счётом при выдохе и расслаблению всех мышц для уменьшения силы потуги в момент выведения головки. Разъясняют также причины, могущие усилить болезненные реакции при родах (страх, беспокойное поведение и др.).

Четвертое занятие. Кратко повторяют все пройденное на предыдущих занятиях, проверяют усвоение женщинами указанных выше приемов. Знакомят с порядком и обстановкой в родильном доме, с обязательными и возможными манипуляциями во время родов. Разъясняют необходимость строгого выполнения всех указаний медицинского персонала.

Таким образом, психопрофилактическая подготовка беременных к родам помогает роженице активно участвовать в процессе родов, не мешать им, не тратить сил на бесполезный страх, а, наоборот, своей целеустремлённой сознательной деятельностью способствовать их нормальному и безболезненному течению.
Особенно действенна психопрофилактическая подготовка при сочетании беременности с экстрагенитальными заболеваниями, при наличии токсикозов беременности. В этих случаях подготовка приобретает оттенок психотерапии. Будущая мать должна помнить, что, выполняя советы врача и акушерки, она помогает своему ребёнку.

Если женщина не прошла психопрофилактической подготовки во время беременности, ее обучают всем приемам в родильном доме, но эффект при этом ниже, чем при продолжительной психопрофилактической подготовке.

Медикаментозное обезболивание родов.

Медикаментозные методы обезболивания родов применяют при отсутствии эффекта от психопрофилактической подготовки и женщинам, не прошедшим ее.

Обезболивающие средства должны отвечать определенным требованиям:

1) хороший болеутоляющий эффект;

2) отсутствие вредного воздействия на организм матери и плода;

3) отсутствие угнетающего воздействия на родовую деятельность;

4) простота и доступность для родовспомогательных учереждений любого типа.

Обезболивание фармакологическими средствами начинается в первом периоде родов при наличии регулярных схваток и раскрытии зева на 4 см.

С целью обезболивания применяются спазмолитики (но-шпа, папаверин, платифиллин), вводятся они внутримышечно или внутривенно по 2-4 мл, каждые 3 часа; М-холиноблокаторы (атропин, апрофен) для внутримышечного или внутривенного введения по 0,5-1 мл 1% раствора.

Препараты, обладающие болеутоляющими и спазмолитическими свойствами (баралгин, максиган, спазган) вводятся по 5 мл внутримышечно или внутривенно в первом периоде родов. При необходимости введение можно повторить через 6-8 часов.

Для обезболивания схваток в родах могут использоваться наркотические аналгетики (промедол). Препарат вводится по 1-2 мл 1% раствора подкожно или внутримышечно. Применение промедола в конце периода родов родов нежелательно, т.к. он оказывает угнетающее действие на дыхательный центр плода.

Для обезболивания первого периода родов возможно применение эпидуральной блокады препаратами лидокаин (10-15 мл 1,5% раствора), наропин (от 2 до 7,5 мг/мл).

Закись азота в виде ингаляционного наркоза используют в первом и втором периоде родов. Дают закись азота через специальный аппарат при помощи маски. Роженицу знакомят с техникой использования закиси азота; в дальнейшем она сама накладывает маску, вдыхает закись азота с кислородом. Закись азота в смеси с кислородом является эффективным обезболивающим средством, не оказывающим отрицательного действия на роженицу и плод.

Возможно использование, с целью обезболивания, физиотерапевтических процедур – электроаналгезии и электросна.

Контрольные вопросы к теме и эталоны ответов: