Биомеханизм родов при разных формах узкого таза.

1) При общеравномерносуженном тазе; при первом моменте биомеханизма родов происходит сильное (максимальное) сгибание головки; малый родничок при этом приближается к геометрическому центру таза. Чем уже таз, тем больше сгибается головка и тем ближе к центру таза перемещается малый родничок.

Сагиттальный шов, опускающийся в таз головки, всегда располагается в одном из косых размеров входа (косое клиновидное вставление по Редереру). При этом большой поперечный размер головки проходит через косой размер таза, который больше прямого. Сильно согнутая головка постепенно опускается в полость таза и в дальнейшем совершает такие же движения, какие происходят при нормальном механизме родов: внутренний поворот ближе к тазовому дну, разгибание, наружный поворот. Разница заключается в том, что все движения происходят значительно медленнее, с большей затратой сил роженицы.

Проходя через выход таза, область подзатылочной ямки не может подойти к симфизу вплотную ввиду узости лобкового угла. Ткани промежности, из-за сильного давления на них головки, растягиваются сильнее и, если не оказывается помощь, происходит глубокий разрыв промежности. Головка родившегося плода вытянута в сторону затылка выраженная долихоцефалическая конфигурация (см. рис №6, приложение №1), а в области малого родничка образуется родовая опухоль.

2) При поперечносуженном тазе: при сочетании уменьшения поперечных размеров таза с увеличением истинной коньюгаты нередко образуется высокое прямое стояние стреловидного шва. При хорошей родовой деятельности головка плода в согнутом состоянии (сагиттальный шов в прямом размере) проходит через все плоскости таза и рождается как при переднем виде затылочного предлежания. Однако при высоком прямом стоянии головки (особенно заднем виде) нередко возникают осложнения, являющиеся показанием к кесареву сечению.

3) При плоскорахитическом тазе: ввиду значительного уменьшения прямого размера входа, при этой форме сужения наблюдается продолжительное высокое стояние головки сагитальным швом в поперечном размере таза.

Во вход в малый таз головка плода вставляется в несколько разогнутом состоянии (см. рис. №7, приложение №1), большой родничок при этом располагается ниже малого. При таком разгибания через наименьший размер - истинную конъюгату - головка будет проходить малым поперечным размером. Большой поперечный размер отклоняется в сторону, где больше пространства.

Во вход в малый таз головка вставляется асинклитически. Обычно наблюдается передний асинклитизм; при этом задняя кость упирается в выступающий кпереди мыс и задерживается на этом месте, а передняя теменная кость опускается в полость таза.

Как только головка плода пройдет плоскость входа, роды заканчиваются очень быстро (штурмовые роды), так как все остальные размеры малого таза при этой форме сужения не изменены.

Родовая опухоль локализуется в области одной из теменных костей (той, что первой опустилась в полость малого таза). Такая конфигурация головки называется брахицефалической.

4) При простом плоском тазе: головка вступает во вход так же, как при плоскорахитическом тазе. Однако нередко внутреннего поворота головки не происходит потому, что прямые размеры полости и выхода таза уменьшены так же, как прямой размер входа в таз, головка достигает полости таза, иногда даже его дна, а сагиттальной шов находится в поперечном размере таза. Эта особенность механизма родов называется низким поперечным стоянием стреловидного шва (см. рис. № 8, приложение №1). В некоторых случаях головка поворачивается на тазовом дне, (т.к. копчик отходит назад и прямой размер выхода увеличивается на 1,5 см) затылком кпереди и рождается самостоятельно. Однако часто возникают осложнения, являющиеся показанием к оперативному родоразрешению.

5) При общесуженном плоском тазе роды протекают по типу родов при общеравномерносуженном или плоском тазе. Это зависит от преобладания основных черт того или иного таза. Течение родов при общесуженном плоском тазе как правило тяжелое.

6) При тазе с уменьшением прямого размера плоскости широкой части малого таза – биомеханизм сходен с простым плоским тазом, однако возникает срединное поперечное стояние стреловидного шва.

Ведение родов при узком тазе

Необходимым условием благополучного проведения родов является своевременная диагностика узкого таза и направление беременной за 2 недели до родов в родильный дом, где ее тщательно обследуют и намечают план ведения родов.

Наиболее просто решается вопрос при третьей степени сужения таза, когда роды живым плодом через естественные родовые пути невозможны и показано кесарево сечение. Эта операция является единственным методом родоразрешения и при четвертой степени сужения таза (в настоящее время она практически не встречается).

При первой и второй степени сужения роды ведутся выжидательно (с функциональной оценкой таза), строго следя за признаками клинического соответствия головки плода и таза матери. В современном акушерстве II степень сужения является показанием к кесареву сечению.

Клинически узким таз считается тогда, когда имеется несоответствие размеров предлежащей части плода и таза матери. Так при второй степени сужения таз обычно бывает клинически узким, если плод доношен и размеры его обычные. Клинически узким может быть и анатомически нормальный, таз при крупном плоде, неправильном вставлении, предлежании, слабости родовой деятельности, тазовом предлежании, при переношенном плоде.

О соответствии таза и головки позволяют судить признаки Вастена и Цангемейстера.

Цангемейстер предложил определять наличие и степень возвышения головки плода над самфизом путем измерения. Измерение производят тазомером в положении роженицы на боку. Вначале измеряют наружную конъюгату, затем переднюю пуговку тазомера перемещают с симфиза на выдающийся пункт передней поверхности головки (задняя пуговка остается на месте). При соответствии размеров головки и таза наружная конъюгата на 3-4 см длиннее, чем размер от головки до надкрестцовой ямки. Если последний размер больше наружной конъюгаты, значит размер головки не соответствует размеру таза. Одинаковая величина обоих размеров свидетельствует о наличии нерезкого несоответствия; прогноз родов сомнительный.

Признак Вастена (см. рис. № 9) определяется после отхождения вод и фиксации головки во входе в таз. Ладонь исследующего располагается на поверхности симфиза и скользит кверху, на область предлежашей головки. Если передняя поверхность головки находится выше симфиза, значит имеется несоответствие между тазом и головкой (признак Вастена положительный) и роды самостоятельно закончиться не могут. При явном несоответствии размеров таза и головки показано оперативное родоразрешение путем кесарева сечения (при мертвом плоде - краниотомия или другие плодоразрушающие опера­ции).

При незначительном несоответствии передняя поверхность головки находится на одном уровне с симфизом (признак Вастена вровень). В таких случаев исход родов может быть двояким: если родовая деятельность хорошая в головка хорошо конфигурирует, роды заканчиваются самопроизвольно; при слабой родовой деятельности, крупной и плотной головке, аномалиях положения и вставления роды самопроизвольно закончиться не могут.

При полном соответствии между тазом и головкой передняя поверхность головки находятся ниже плоскости симфиза (признак Вастена отрицательный), роды заканчиваются самопроизвольно.

Р.И.Калганова (1978) предложила различать три степени несоответствия между тазом роженицы и головкой плода, которые характеризуются следущими признаками:

1 степень:

1) особенности вставления головки и механизма родов, свойственные имеющейся форме сужения таза;

2) хорошая конфигурация головки; при наличии энергичной родовой деятельности способствуют благоприятному исходу родов, причем длительность родового акта увеличивается ненамного;

2 степень (значительное несоответствие между тазом роженицы и головки плода):

1) особенности вставления головки и механизма родов, свойственные данной форме сужения таза;

2) резко выраженная конфигурация головки;

3) длительное стояние головки в одной плоскости таза;

4) симптомы прижатия мочевого пузыря (затрудненное мочеиспускание);

5) наличие признака Вастена “вровень”;

3 степень (резкое или абсолютное несоответствие):

1) особенности вставления головки, присущие имеющейся форме сужения таза, однако часто возникает механизм вставления головки, не свойственный данной форме анатомически узкого таза;

2) выраженная конфигурация головки или отсутствие способности головки к конфигурации;

3) положительный признак Вастена;

4) выраженные симптомы прижатия мочевого пузыря;

5) преждевременное появление непроизвольных потуг;

6) отсутствие поступательного движения головки при полном открытии шейки матки и энергичной родовой деятельности;

7) симптомы угрожающего разрыва матки.

При второй и третьей степени клинического несоответствия показано родоразрешение абдоминальным путем.

При наличии сведений о форме и степени сужения таза у роженицы, величине, переношенности плода и отсутствие поступательных движений головки при полном открытии шейки и достаточной родовой деятельности в течении 1-2 часов у повторнородящих и 2-3 часа у первородящих должно считаться надежным критерием 3 степени несоответствия и основа­нием для окончания родов абдоминальным путем.

При консервативном ведении родов (с функциональной оценкой таза) у женщин с анатомически узкими тазами 1 степени необходимо помнить о следующем:

1) для предупреждения несвоевременного излития вод в первом периоде родов роженице не разрешают вставать;

2) с целью профилактики аномалий родовой деятельности обязательно создается витаминно-гормонально-кальциевый фон;

3) при утомлении роженицы показано создание медикаментозного акушерского сна;

4) периодически проводится профилактика внутриутробной гипоксии плода;

5) в динамике родов необходимо строго следить за признаками клинического соответствия (симптом Вастена, Цангемейстера, характер родовой деятельности, поступательные движения плода)

Контрольные вопросы и эталоны ответов:

1. Дайте определение “узкого таза”;

Эталон ответа: таз, в котором все или хотя бы один из размеров укорочен на 1,5 - 2 см и более.

2. Каковы основные причины формирования “узкого таза”?

Эталон ответа:

а) нарушение антенатального развития;

б) рахит;

в) туберкулез костей;

г) инфантилизм;

д) травмы.

3. Какие “узкие тазы” относятся к часто встречающимся формам?

Эталон ответа:

а) общеравномерносуженный таз;

б) простой плоский таз;

в) плоскорахитический таз;

г) общесуженный плоский таз;

д) поперечносуженный таз.

4. Какие тазы относятся к редким формам суженного таза?

Эталон ответа:

а) кососмещенный;

б) остеомалятический;

в) тазы с экзостозами;

г) спондилолистический;

д) воронкообразный.

5. Какова величина истиной коньюгаты при I, II, III, IV степенях сужения таза? (по Литцману)

Эталон ответа:

а) 11-9 см;

б) 9-7,5 см;

в) 7,5-5,5 см;

г) 5,5 см и менее.

6. Понятие “клинический узкий таз”.

Эталон ответа: несоответствие размеров предлежащей части плода и таза матери.

7. Каковы признаки “узкого таза”, которые могут быть выявле­ны

при осмотре беременной?

Эталон ответа:

а) деформация скелета;

б) изменение формы пояснично-крестцового ромба;

в) отвислая или остроконечная форма живота.

8. Каковы методы диагностики анатомически узкого таза?

Эталон ответа:

а) анамнез;

6) общий осмотр;

в) антропометрические данные;

г) наружное акушерское исследование; пельвиометрия

д) внутреннее акушерское исследование; диагональная коньюгата

е) рентгенопельвиометрия, КТ, МРТ

9. Каковы признаки клинического несоответствия размеров таза матери головке плода?

Эталон ответа:

а) подвижность головки над входом в малый таз к началу родов;

б) отсутствий поступательного движения предлежащей ча­сти плода по родовым путям при удовлетворительной родовой де­ятельности;

в) положительные симптомы Вастена и Циангеймейстера;

г) отек шейки матки и наружных половых органов;

е) судорожные схватки и потуги;

ж) перерастяжение нижнего сегмента матки.

з) явления угрожающего разрыва матки

10. Какие осложнения беременности могут наблюдаться при “узком тазе”

Эталон ответа:

а) неправильное положение плода;

6) преждевременное и раннее излитие околоплодных вод;

в) выпадение пуповины.

11. Какая конфигурация головки наблюдается при плоском тазе?

Эталон ответа: брахиоцефалическая.

12. При какой форме таза наблюдается разгибание головки во входе в малый таз?

Эталон ответа: при плоскорахитическом тазе.

13. При какой форме может наблюдаться низкое поперечное стояние стреловидного шва?

Эталон ответа: при простом плоском тазе.

14. При какой форме таза наблюдается высокое прямое стояние стреловидного шва?

Эталон ответа: при поперечносуженном тазе.

15. Каковы возможные осложнения первого периода родов при суженном тазе?

Эталон ответа:

а) несвоевременное излитие околоплодных вод;

6) выпадение мелких частей плода; пуповины

в) аномалии родовой деятельности.

г) клинически узкий таз

д) инфицирование

16. Каковы возможные осложнения второго периода родов присуженном тазе?

Эталон ответа:

а) вторичная слабость родовой деятельности;

б) длительное стояние головки в одной плоскости;

в) внутриутробная гипоксия плода;

г) перерастяжение нижнего сегмента матки;

д) разрыв матки.

17. При какой степени сужения таза роды могут закончиться самопроизвольно?

Эталон ответа: при первой.

18. Что следует предпринимать при явлениях угрожающего разрыва матки?

Эталон ответа:

а) снять родовую деятельность - глубокий эфирный наркоз;

б) произвеcти операцию кесарева сечения.

19. Какой способ родоразрешения показан при клинически узком тазе и мертвом плоде?

Эталон ответа:

а) плодоразрушающая операция.

20. Какой метод родоразрешения показан при III степени сужения таза и живом плоде?

Эталон ответа: кесарево сечение.

21. Какой метод родоразрешения показан при IV степени сужения таза?

Эталон ответа: операция кесарево сечение – абсолютное показание.

Практические навыки

1. Измерение наружных размеров таза.

2. Измерение размеров плоскости выхода таза.

3. Измерение диагональной коньюгаты.

4. Измерение размеров ромба Михаэлиса.

5. Вычисление истинной коньюгаты.

6. Измерение индекса Соловьева и его использование в оценке размеров таза.

7. Измерение размера Циангеймейстера и его оценка.

8. Определение признака Вастена.

9. Определение положения головки в полости малого таза.

10. Определение расположения швов и родничков головки плода по отношению к опознавательным точкам малого таза.

Учебно-целевые задания для самоподготовки

1. Понятие об анатомически узком тазе.

2. Понятие о клинически узком тазе.

3. Этиология и частота встречаемости узкого таза.

4. Классификация узких тазов по форме сужения: часто и редко встречающиеся формы узких тазов.

5. Классификация узких тазов по степени сужения.

6. Характеристика общеравномерносуженного таза.

7. Разновидности общеравномерносуженного таза.

8. Особенности биомеханизма родов при общеравномерносуженном тазе.

9. Характеристика простого плоского таза; особенности биомеханизма родов.

10. Характеристика и особенности биомеханизма родов при общесуженном плоском тазе.

11. Характеристика и особенности биомеханизма родов при плоскорахитическом тазе.

12. Диагностика узкого таза по данным анамнеза, наружного осмотра и наружновнутреннего акушерского исследования.

13. Дополнительная пельвиометрия при подозрении на анатомическое сужение таза.

14. Диагностика клинически узкого таза (определение клинического несоответствия размеров таза матери и головки плода)

15. Ведение беременности при узком тазе.

16. Течение родов, возможные осложнения для матери и плода при узком тазе.

17. Ведение II периода родов при узком тазе.

18. Ведение I периода родов, профилактика и терапия осложнений при узких тазах.

19. Показания к кесареву сечению при анатомически и клинически узком тазе.

20. Профилактика осложнений, связанных с узкими тазами в женской консультации.

Рекомендуемая литература

1. Чернуха Е.А., Волобуев А.И., Пучко Т.К, “Анатомически и клинически узкий таз”.- М.:Триада-Х, 2005.- 256с.

2. Айламазян. Э.К. . Акушерство. СПб, Специальная литература, 1998, 496 с.

3. Акушерство, В.Н.Бодяжина, К,Н,Жмакин. М, 1979. с.193-202, 499- 505.

4. Акушерство В.Н.Бодяжина, К.Н.Жмакин, А.П.Кирющенков.. М., 1986, с. 170-180,461-462.

5. Акушерство. Под редакцией Г.М. Савельевой. М.: Медицина, 2000.- 816 с.

6. Акушерство: национальное руководство под редакцией

Э.К.Айламазяна, В.И.Кулакова, В.Е.Радзинского, Г.М.Савельевой.- М.:ГЭОТАР-Медицина,2007.-1200 с.

7. Р.И.Калганова. Узкий таз в современном акушерстве. 1965.

8. Малиновский М.С.. Оперативное акушерство. М., 1974., с. 83-92, 192- 200.

9. Руководство к практическим занятиям по акушерству и

перинатологии/ Под ред. Проф. Ю.В.Цвелева и д.м.н. В.Г.Абашина.- СПб.: ООО “Издательство Фолиант”, 2004.-640 с.