Тема 10. РАЗГИБАТЕЛЬНЫЕ ПРЕДЛЕЖАНИЯ И

АНОМАЛЬНЫЕ ВСТАВЛЕНИЯ ГОЛОВКИ.

Цель занятия:

изучить причины неправильных предлежаний и вставлений головки, асинклитических вставлений головки и неправильных стояний головки; диагностику, биомеханизмы и клинику родов, осложнения во время и после родов.

Студент должен знать:

причины возникновения разгибательных предлежаний и вставлений головки, асинклитических вставлений головки и неправильных стояний головки плода, при каких из перечисленных патологических состояний роды можно провести через естественные родовые пути и биомеханизм этих родов, какие являются показанием для кесарева сечения.

Студент должен уметь:

диагностировать эти патологические состояния и продемонстрировать биомеханизмы родов на фантоме.

Место занятия: Предродовые палаты, родильный зал, учебная комната.

Наглядные пособия: фантомы, куклы, тазы, муляжи, таблицы, демонстрирующие:

1) степени разгибания головки;

2) виды конфигурации головки при различных степенях разгибания;

3)виды и степени асинклитических вставлений.

Содержание занятия:

К разгибзтедьным предлежаниям головки относятся передне-головное, лобное и лицевое.

Общими для всех степеней разгибания являются следующие причины:

недостаточность нижнего сегмента матки, узкий таз, особенно плоский, многоводие, многоплодие, раннее излитие вод, кифоз позвоночника матери, недостаточность передней брюшной стенки (дряблый и отвислый живот) и тазового дна, подслизистые миомы матки, предлежания плаценты, очень большая или наоборот, очень маленькая головка плода, потеря плодом обычной своей упругости (мертвый плод), врожденная опухоль щитовидной железы плода; тугоподвижностъ атлантозатылочного сустава, короткая пуповина.

Все степени разгибания головки плода встречаются преимущественно у повторнородящих.

Различают три степени разгибания головки.

При первой степени разгибания, называемом также переднеголовным предлежанием, головка проходит через родовой канал таким образом, что ведущей точкой является область большого родничка.

Вторая степень разгибания или лобное предлежание, характеризуется более значительным разгибанием головки. Последняя проходит через родовой канал со лбом (ведущая точка – лоб), опущенным ниже остальных частей головки.

При третьей степени разгибания создается лицевое предлежание. При этом головка разогнута так резко, что ведущей точкой становится подбородок плода.

О разгибательном предлежании можно говорить в тех случаях, когда головка стоит в разогнутом состоянии над входом в таз или находится во входе только малым сегментом и еще не фиксирована. При разгибательном вставлении головка находится в разогнутом состоянии во входе или в более глубоких отделах таза большим сегментом.

Переднеголовное предлежание.

Распознавание переднеголовного предлежания основывается на данных влагалищного исследования: одновременно прощупывают большой и малый роднички головки, причем они располагаются на одном уровне или большой родничок ниже, малый несколько выше. Сагиттальный шов во входе в таз стоит обычно в поперечном, иногда слегка косом размере. Вид позиции плода определяется по отноше­нию спинки к передней брюшной стенке.

Биомеханизм родов.

Первый момент родов - незначительное разгибание головки во входе в малый таз.

Второй момент - по мере опускания головки в полость таза происходит ее внутренний поворот, причем кпереди обращается большой родничок. На тазовом дне сагиттальный шов находится в прямом размере, лоб обращен к симфизу, затылок - к копчику.

Третий момент - сгибание головки. Точка фиксации образу­ется между нижним краем симфиза и областью надпереносья. Вок­руг этой точки происходит сгибание головки.

Четвертый момент - разгибание. Точка фиксации образуется между верхушкой копчика и подзатылочной ямкой. Вокруг этой точки фиксации головка совершает разгибание.

Пятый момент - наружный поворот головки и внутренний поворот плечиков. Проводной точкой является большой родничок.

Головка прорезывается через вульварное кольцо окружностью, соответствующей прямому размеру (34 см).

Диагностика переднеголовного предлежания основана на следующих его принципиальных отличиях от заднего вида затылочного предлежания:

1) при переднеголовном предлежании прощупывается большой и малый роднички, причем большой стоит ниже малого; при заднем виде затылочного предлежания прощупывается обычно только малый родничок;

2) при переднеголовном предлежании точками фиксации являются надпереносье и затылочный бугор, при заднем виде затылочного предлежания - граница волосистой части головы и область подзатылочной ямки;

3) при переднеголовном предлежании головка прорезывается окружностью, соответствующей прямому размеру, при заднем виде затылочного предлежания - соответственно среднему косому размеру;

4) при переднеголовном предлежании родовая опухоль располагается в области большого родничка, при заднем виде - на затылке.

Течение родов имеет свои особенности: второй период затягивается, что влечет за собой опасность травмы и гипоксии плода. Прорезывание головки большим по окружности размером сопровождается чрезмерным растяжением промежности и ее травмой.

Ведение родов при переднеголовном предлежании должно быть по возможности консервативным.

Лобное предлежание.

Обычно является переходным от переднеголовного к лицевому. Очень редко, опустившись на тазовое дно, головка прорезывается в лобном предлежании.

Диагностика лобного предлежания при наружном исследовании сложна. Так можно прощупать с одной стороны через переднюю брюшную стенку острый выступ подбородка, с другой определяется угол между спинкой плода и затылком. Достоверный диагноз можно поставить только на основании данных влагалищного исследования, когда определяется лобный шов, передний край большого родничка, надбровные дуги с глазницами, переносица. Ни рот, ни подбородок не определяются.

Биомеханизм родов.

Первый момент - головка плода разгибается во входе в малый таз, лобный шов располагается в поперечном или слегка косом размере.

Второй момент - внутренний поворот головки происходит только на тазовом дне, при этом подбородок поворачивается к симфизу, а затылок к крестцу.

Третий момент - образуется первая точка фиксации между лобковой дугой и верхней челюстью плода. Вокруг этой точки фиксации происходит сгибание.

Четвертый момент - образуется вторая точка фиксации между верхушкой копчика и подзатылочной ямкой. Происходит разгибание головки.

Пятый момент - внутренний поворот плечиков и наружный поворот головки происходят так же, как и при затылочном предлежании.

Проводной точкой при лобном предлежании является лоб. Через вульварное кольцо головка прорезывается окружностью, которая проходит приблизительно через нижнюю челюсть и затылочный бугор (38-42см). Родовая опухоль образуется на лбу.

Течение родов при лобном предлежании отличается длительностью и очень часто возникают травмы у матери и плода. Поэтому большинство акушеров считают, что при этом виде предлежания показано абдоминальное родоразрешение.

Лицевое предлежание.

Встречается довольно часто.

Образование лицевого предлежания чаще всего происходит в родах при плоском тазе. Обычно во входе в малый таз образуется лобное предлежание, которое по мере опускания головки и дальнейшего разгибания ее превращается в лицевое.

Проводной точкой является подбородок. Если подбородок плода обращен кпереди - это так называемый передний вид лицевого предлежания; если подбородок обращен кзади - задний вид лицевого предлежания.

Биомеханизм родов.

Первый момент - максимальное разгибание головки над входом в малый таз. Лицевая линия устанавливается в поперечном или слегка косом размере входа в малый таз.

Второй момент - внутренний поворот головки происходи только на тазовом дне. Подбородок поворачивается кпереди.

Третий момент - образуется точка фиксации между нижний краем лона и подъязычной костью плода. Вокруг этой точки фиксации происходит сгибание головки.

Четвертый момент - внутренний поворот плечиков и наружный поворот головки.

При лицевом предлежании головка прорезывается окружностью, соответствующей вертикальному размеру и равной (32 см).

Диагноз лицевого предлежания достоверно можно поставить только при влагалищном исследовании, когда определяется подбородок, нос, надбровные дуги, лобный шов. При значительном отеке лица возникает опасность ошибочного диагноза ягодичного предлежения вместо лицевого.

Течение родов. Роды протекают более длительно, часто несвоевременно отходят околоплодные воды. Особенно неблагоприятно течение родов при так называемом заднем виде лицевого предлежания (подбородок обращен кзади). Самопроизвольные роды при этом виде невозможны, т.к. резко разогнутая головка и плечики не могут пройти через таз. В этих случаях роды заканчиваются краниотомией.

Аномалии вставления головки.

Высокое прямое стояние головки - сагиттальный шов располагается в прямом размере входа в малый таз. Эта патология часто встречается при узких тазах (поперечносуженных). Течение родов при высоком прямом стояния головки обычно очень длительное; нередко наблюдается гипоксия, внутричерепная травма и возникает опасность родовой травмы матери.

При высоком прямом стоянии головки за роженицей, необходимо наблюдение для своевременного выявления признаков несоответствия и решения вопроса о производстве кесарева сечения.

Низкое поперечное стояние головки. Этим термином определяют положение головки сагиттальным швом в поперечном размере полости таза (среднее поперечное стояние головки) или даже в выходе его (низкое, или глубокое поперечное стояние головки). Эта патология часто встречается при плоских тазах. Роды редко когда заканчиваются самостоятельно. В интересах здоровья матери и плода предпочтение должно отдаваться операции кесарева сечения.

Асинклитическое вставление головки. Внеосевое вставление, когда стреловидный шов отклоняется от срединного положения либо к мысу (передний асинклитизм), либо к лону (задний асинклитизм). Асинклитические вставления встречаются при узких тазах, чаще всего при плоскорахитическом. При незначительных степенях асинклитизма роды заканчиваются самопроизвольно. Выраженный передний и задний асинклитизм - явление патологическое и служит показанием для абдоминального родоразрешеяия.

Контрольные вопросы и эталоны ответов:

1. Назовите три степени разгибания головки.

1 степень - переднеголовное предлежание;

2 степень - лобное предлежание;

3 степень - лицевое предлежание.

2. Какова этиология разгибательных предлежаний и аномальных вставлений головки?

Эталон ответа: узкий таз, пространственное несоответствие головки плода тазу, отвислый живот, недостаточность тазового дна, чрезмерная подвижность плода, опухоли щитовидной железы, тугоподвижность затылочного сустава.

3.Каковы методы диагностики разгибательных предлежаний и аномальных вставлений головки?

Эталон ответа:

о) наружный осмотр;

б) выслушивание сердцебиения плода;

в) влагалищное исследование.

4. Каковы основные моменты биомеханизма родов при переднеголовном предлежании?

Эталон ответа:

а) небольшое разгибание головки;

б) внутренний неправильный поворот головки;

в) сгибание головки;

г) разгибание головки;

д) внутренний поворот плечиков и наружный поворот головки.

5. Что служит проводной точкой при переднеголовном предлежании?

Этичен ответа: большой родничок.

6. Каковы точки фиксации при переднеголовном предлежании?

Эталон ответа: переносица, затылочный бугор.

7. Какова окружность, которой прорезывается головка при переднеголовном предлежании?

Эталон ответа: окружность, соответствующая прямому размеру головки -34 см.

8. Каковы основные моменты биомеханизма родов при лобном предлежании?

Эталон ответа:

а) средняя степень разгибания головки;

б) внутренний неправильный поворот головки;

в) сгибание головки;

г) разгибание головки;

д) внутренний поворот плечиков, наружный поворот головки.

9. Что служит проводной точкой при лобном предлежании головки?

Эталон ответа; лоб.

10. Каковы точки фиксации при лобном предлежании головки?

Эталон ответа: верхняя челюсть, подзатылочная ямка.

11. Какова окружность прорезывающейся головки при лобном предлежании?

Эталон ответа: окружность, проходящая через верхнюю челюсть и подзатылочная ямка -38-42 см.

12. Каковы основные моменты биомеханизма родов при лицевом предлежании?

Эталон ответа:

а) максимальное разгибание головки;

6) внутренний поворот головки затылком кзади;

в) сгибание головки;

г) внутренний поворот плечиков, наружный поворот головки.

13. Что служит проводной точкой при лицевом предлежании?

Эталон, ответа: подбородок.

14. Какова точка фиксации при лицевом предлежании?

Эталон ответа: подъязычная кость.

15. Какова окружность прорезывающейся головки при лицевом предлежании?

Эталон ответа: окружность, соответствующая вертикальному размеру - 32см.

16. По какой части плода определяется вид при лицевом предлежании?

Эталон ответа: по подбородку.

17. Каковы отличительные признаки лицевого и ягодичного предлежания?

Эталон ответа: при лицевом предлежании определяются надбровные дуги, глазницы, нос, рот, при ягодичном предлежании – копчик, крестец, анус.

18. Каковы осложнения в родах при разгибательных предлежаниях?

а) затяжной характер родов;

б) асфиксия плода;

в) травматизм матери и плода.

19. Каковы меры профилактики осложнений в родах при разгибательных предлежакиях головки?

Эталон ответа:

а) своевременная диагностика разгибательных предлежаний;

б) выбор рационального метода родоразрешения.

20. Что определяет термин “вставление головки”?

Эталон ответа: отношение стреловидного шва к мысу и верхнему краю лона.

21. Какие разновидности вставлений головки вы знаете, охарактеризуйте их?

Эталон ответа:

а) синклитическое и асинклитическое;

б) синклитическое - расположение стреловидного шва на равном расстоянии от мыса и лона, или мысу.

в) асинклитическое - отклонение стреловидного шва к лону.

22. Что называется передним асинклитизмом?

Эталон ответа: отклонение стреловидного шва к мысу, приводящее к вставлению в полость малого таза передней теменной кости.

23. Что называется задним асинклитизмом?

Эталон ответа: отклонение стреловидного шва к лону, приводящее к вствлению в полость малого таза задней теменной кости.

24. Каковы степени заднего асинклнтизма?

Эталон ответа: заднетеменное наклонение, заднетеменное вставление, заднеушное вставление.

25. Каков прогноз течения родов при различных степенях асинклитического вставления?

Эталон ответа: При заднетеменном наклонении возможны роды через естественные родовые пути, при заднетеменном и заднеушном вставлении - невозможны.

26. Как понимать высокое прямое стояние головки?

Эталон ответа: расположение головки стреловидным швом в прямом размерено во входе в малый таз.

27. Что такое среднее и низкое поперечное стояние стреловидного шва?

Эталон ответа? расположение золовки стреловидным швом в поперечном размере полости и выхода малого таза.

Практические навыки.

1. Определение на фантоме опознавательных точек малого таза.

2. Определение на фантоме опознавательных точек головки плода.

3. Определение на фантоме различных видов и степеней сгибательных

и разгибательных предлежаний головки, этапа биомеханизма родов.

Учебно-целевые задания для самоподготовки

1. Что такое предлежание? Типы головных предлежаний.

2. Что такое вставление? Типы вставлений головки.

3. Причины образования разгибателъных предлежаний головки.

4. Степени разгибания головки.

5. Переднеголовное предлежание, его диагностические признаки.

6. Моменты биомеханизма родов при переднеголовном предлежании.

7. Проводная точка, точки фиксации, окружность прорезывающейся головки при переднеголовном предлежании.

8. Особенности конфигурации головки, клиника, исход родов при переднеголовном предлежаннии.

9. Лобное предлежание, диагностические критерии при наружном и внутреннем исследованиях.

10. Основные моменты биомеханизма родов при лобном предлежании.

11. Проводная точка, точка фиксации, окружность прорезывающейся головки при лобном предлежании.

12. Особенности конфигурации головки, клиника, исход, ве­дение родов при лобном предлежании.

13. Лицевое предлежание, диагностические критерий при наружном и внутреннем исследовании, определение вида плода при лицевом предлежании.

14.Основные моменты биомеханизма родов при лицевом предлежании.

15. Проводная точка, точка фиксации, окружность прорезывающейся головки при лицевом предлежании.

16. Конфигурация головки, особенности клиники и исход родов при лицевом предлежании.

17. Возможные осложнения родов при разгибательных предлежаниях.

18. Высокое прямое стояние головки: причины, диагностика, течение и ведение родов.

19. Среднее и низкое поперечное стояние стреловидного шва; причины, диагностика, течение и ведение родов.

20. Определение понятия, причины образования, степени переднего асинклитизма.

21. Определение понятия, причины образования, степени за­днего асинклитизма.

22. Диагностика асинклитических вставлений.

23. Клиника, исход и ведение родов при асинклитических вставлениях.

Рекомендуемая литература

1. Айламазян. Э.К. . Акушерство. СПб, Специальная литература, 1998, 496 с.

2. Акушерство, В.Н.Бодяжина, К,Н,Жмакин. М, 1979. с.193-202, 499- 505.

4. Акушерство В.Н.Бодяжина, К.Н.Жмакин, А.П.Кирющенков.. М., 1986, с. 170-180,461-462.

3. Акушерство. Под редакцией Г.М. Савельевой. М.: Медицина, 2000.- 816 с.

4. Акушерство: национальное руководство под редакцией

Э.К.Айламазяна, В.И.Кулакова, В.Е.Радзинского, Г.М.Савельевой.- М.:ГЭОТАР-Медицина,2007.-1200 с.

5. Р.И.Калганова. Узкий таз в современном акушерстве. 1965.

6. Малиновский М.С.. Оперативное акушерство. М., 1974., с. 83-92, 192- 200.

7. Руководство к практическим занятиям по акушерству и

перинатологии/ Под ред. Проф. Ю.В.Цвелева и д.м.н. В.Г.Абашина.- СПб.: ООО “Издательство Фолиант”, 2004.-640 с.