Тема 11. ОРГАНИЗАЦИЯ ОТДЕЛЕНИЯ ДЛЯ НОВОРОЖДЁННЫХ РОДИЛЬНОГО ДОМА.

Цель занятия: Ознакомление с принципами организации отделения для новорожденных родильного дома, ПИТН.

Ознакомление с организацией и приобретение навыков по оказанию медицинской помощи новорожденным.

Место занятия: Учебная комната, отделения родильного дома: род. залы, отделение для новорожденных, ПИТН.

Наглядные пособия: муляжи, слайды, истории родов, обменные карты, истории развития новорожденных, таблицы.

Содержание занятия:

Отделение для новорождённых в родильных домах имеет количество коек, равное 110% от акушерских послеродовых коек. В физиологическом и обсервационном послеродовых отделениях новорождённые располагаются в палатах типа «мать и дитя». Это обусловлено тем, что многочисленные исследования последних лет свидетельствуют о благоприятном влиянии раннего контакта матери и ребёнка на формирование биоценоза у новорождённого, становление его иммунитета, формирование материнских чувств и психологической связи между матерью и ребёнком.

Кроме того, в физиологическом и обсервационном отделениях выделяют и отдельные палаты для новорождённых (при противопоказаниях для совместно­го пребывания).

В физиологическом отделении выделяют палату интенсивной терапии новорожденных (ПИТН) для недоношенных, для детей, родившихся в асфиксии, новорожденных с клиникой церебральных поражений, дыхательных нарушений, перенесших хроническую внутриутробную беременности гипоксию. Сюда же помещают детей, родившихся от переношенной, с клинической картиной гематологической резусной и групповой сенсибилизации. В рядовых родильных домах число коек для такого поста соответствует 15 % числа коек послеродового отделения.

Число коек для новорожденных обсервационного отделения соответствует числу послеродовых коек и должно составлять не менее 20% общего числа коечного фонда в стационаре.

Обсервационное отделение (палата) следует располагать так, чтобы оно не имело связи с другими отделениями новорожденных (лучше на разных этажах). Здесь находятся дети, рожденные необследованными матерями, поступившие в родовспомогательное учреждение после родов, произошедших вне родильного дома. Сюда же помещают новорожденных, переведенных из физиологического отделения в связи с заболеванием матери, детей с тяжелыми некурабельными пороками развития, «отказных» детей, подлежащих усыновлению или переводу в лечебные стационары и дома ребенка.

В обсервационном отделении для таких пациентов выделяют изолятор на 1-3 койки. Дети с гнойно-воспалительными заболеваниями подлежат переводу в больничные стационары в день постановки диагноза.

При раздельном пребывании для соблюдения цикличности детские палаты должны соответствовать материнским; в одной палате помещают детей одного и того же возраста (допускается разница до 3 суток).

Организация медицинской помощи новорожденным начинается с родильного блока, где для этой цели необходимо выделить манипуляционно-туалетные комнаты при родовых палатах. Поскольку в этих помещениях производится не только уход за новорожденными, но и реанимационные мероприятия, они должны иметь специальное оборудование.

Сюда относится пеленальный стол с подогревом и приспособления для оказания первичной и реанимационной помощи.

Оптимальным вариантом обеспечения теплового комфорта являются источники лучистого тепла, которыми снабжены современные реанимационные и пеленальные столы.

Рядом с пеленальным столом располагают столик с предметами ухода за новорожденным: банки с широким горлом и притертыми пробками для 95% этилового спирта, 5% раствора калия перманганата, флаконы со стерильным растительным маслом в индивидуальной расфасовке по 30 мл, лоток для отработанного материала, стерильные пинцеты и корцанги. Предпочтительно использовать одноразовые пластиковые зажимы для пуповины.

Вблизи пеленального стола размещают тумбочку с весами - лотковыми или электронными. Использование последних очень удобно для взвешивания новорождённых с очень низкой (менее 1500 г) и экстремально низкой (менее 1000 г) массой тела.

Для оказания экстренной помощи новорождённому необходимо иметь оборудование для отсасывания слизи из верхних дыхательных путей:

- баллончик или приспособление типа Mucus Extractor, катетер De Lee;

- катетеры для отсасывания № 6, 8,10;

- желудочные зонды № 8;

- тройники;

- электроотсос (или механический отсос).

Оборудование для респираторной терапии:

- источник кислорода;

- ротаметр;

- увлажнитель кислородно-воздушной смеси;

- соединительные кислородные трубки;

- саморасправляющийся мешок типа «Амбу»;

- лицевые маски;

- аппарат для механической искусственной вентиляции легких типа Neo-Puff для проведения вентиляции с помощью Т-адаптера и маски.

Оборудование для интубации трахеи:

- ларингоскопы с прямыми клинками № 0 для недоношенных и № 1 для доношенных новорождённых;

- запасные лампочки и элементы питания для ларингоскопа;

- эндотрахеальные трубки размером 2,5; 3,0; 3,5; 4,0;

- проводник (стилет) для эндотрахеальной трубки.

Медикаменты:

раствор адреналина гидрохлорида 1:10 000;

0,9% раствор натрия хлорида;

раствор гидрокарбоната натрия 4%; .

стерильная вода для инъекций.

Инструментарий для введения медикаментов:

шприцы объёмом 1, 2, 5,10, 20, 50 мл;

иглы диаметром 25, 21,18 G;

пупочные катетеры № 6 и 8;

спиртовые тампоны.

Кроме того, для оказания первичной и реанимационной помощи необходимы часы с секундной стрелкой или Apgar-time, стерильные перчатки, ножницы, лейкопластырь шириной 1-1,5 см, фонендоскоп.

В шкафу или на отдельном столе помещают биксы со стерильным материалом: пакеты вторичной обработки пуповины, пипетки и ватные шарики (для вторичной профилактики бленнореи новорождённых), наборы для пеленания детей, медальоны и браслеты, собранные в индивидуальные пакеты.

В набор для вторичной обработки пуповины входят завёрнутые в пелёнку ножницы, две металлические скобки Роговина, зажим для скобок (предпочтительно использовать пластиковые зажимы), шёлковая или марлевая лигатура диаметром 1 мм и длиной 10 см, марля для покрытия культи пуповины, сложенная треугольником, деревянная палочка с ватой, 2-3 ватных шарика, лента для измерения новорождённого. В европейских странах полагают, что наложение повязки на культю пуповины замедляет её подсыхание и способствует инфицированию.

В манипуляционно-туалетной комнате для новорождённых должны быть ёмкости с антисептиками для обработки рук персонала.

Пеленальный стол, весы и кроватки перед поступлением каждого нового пациента обрабатывают ветошью, смоченной в дезинфицирующем растворе.

Обслуживание новорождённого в манипуляционно-туалетной комнате осуществляет акушерка, которая после тщательной санитарной обработки рук про­водит вторичную обработку пуповины. Среди известных методов этой обработки предпочтение следует отдать способу Роговина или наложению пластикового зажима.

Однако при резус-отрицательной крови матери, изосенсибилизации её по системе AB0, объёмной сочной пуповине, затрудняющей наложение скобки, а также при малой массе тела (менее 2500 г), при тяжёлом состоянии новорождённых на пуповину целесообразно накладывать шёлковую лигатуру. В этом случае сосуды пуповины легкодоступны для проведения инфузионной и трансфузионной терапии.

Вслед за обработкой пуповины акушерка стерильным ватным тампоном, смо­ченным стерильным растительным или вазелиновым маслом, проводит первич­ную обработку кожных покровов, удаляя с кожи ребёнка кровь, слизь и меконий. После обработки кожу осушают стерильной пелёнкой и производят антропомет­рические измерения.

Профилактика инфекционных заболеваний глаз у новорождённых проводится во время первичного туалета новорождённого путём однократного закапывания в конъюнктивальный мешок раствора серебра нитрата 2%, раствора сульфацил-натрия 20% (трижды с интервалом 10 мин) или закладыванием за нижнее веко тетрациклина гидрохлорида 1% или эритромицина фосфата 10 000 ЕД в 1 г (глазная мазь, полоска длиной до 1 см). Кроме того, допустимо однократное закапывание в конъюнктивальный мешок раствора протаргола 1% или раствора колларгола 1% (глазные капли).

На браслетах и медальоне акушерка записывает:

1. фамилию, имя, отчество

2. час и дату рождения.

3. пол ребёнка

4. номер истории родов матери

5. массу и длину его тела.

Новорождённого пеленают, укладывают в кроватку, наблюдают в течение 2 ч; после осмотра педиатра акушерка переводит его в отделение для новорождённых. Все большее распространение получает методика выкладывания ребенка на живот матери и раннего прикладывания к груди.

В родильном зале врач проводит первый осмотр новорождённого, после чего заполняет историю развития новорождённого. Все медицинские манипуляции с новорождённым проводятся после получения письменного информированного согласия матери.

Перевод ребёнка из родильного зала в отделение новорождённых зависит от его состояния. При приёме новорождённого в детское отделение медицинская сестра сличает надписи на браслетах и медальоне с историей родов матери, вывешивает на кровати ребёнка номер. В истории развития новорождённого отмечает дату и час поступления, пол ребёнка, массу тела, состояние и температуру. Аналогичная запись проводится в журнале регистрации отделения новорождённых.

Перед обработкой и пеленанием каждого новорождённого персонал должен мыть руки и обрабатывать их антисептиком. Ежедневный туалет новорождён­ного проводится медсестрой в определённой последовательности: умывают лицо ребёнка тёплой водой, обрабатывают глаза, нос, уши. Складки кожи обрабатывают стерильным вазелиновым или растительным маслом. Область ягодиц и промежность обмывают тёплой проточной водой с детским мылом (лучше со специальным гелем для мытья новорождённых во флаконе с дозатором), подсушивают промокательными движениями стерильной пелёнкой и смазывают стерильным вазелиновым маслом. Глаза новорождённых обрабатывают стерильными ватными шариками, смоченными в дистиллированной воде. Туалет носовых ходов осуществляют с помощью стерильных фитильков, смоченных стерильным вазелиновым маслом; ушей — сухими стерильными шариками.

Уход за остатком пуповины осуществляют открытым способом, повязку снимают на следующий день после рождения. Обработка остатка пуповины является врачебной процедурой - именно с этого врач начинает ежедневный осмотр. Культю пуповины обрабатывают 70% этиловым спиртом или 3% раствором водорода пероксида, затем 5% раствором калия перманганата или бриллиантового зелёного. После отпадения остатка пуповины (чаще на 4-6-й день жизни) пупочную ранку обрабатывают раствором 3% водорода пероксида с последующим применением 5% калия перманганата или бриллиантового зелёного. Обработку пупочной ранки проводят ежедневно до полного заживления. Корочки пупочной ранки подлежат удалению при обработке. Хирургическое иссечение пуповинного остатка — потенциально опасная процедура, поэтому её не рекомендуют. Использование препаратов йода для ежедневного туалета новорождённого и обработки пупочной ранки исключено из-за возможности резорбции препарата и риска угнетения функции щитовидной железы.

В отделении новорождённых родильного дома используется только стерильное бельё; новое бельё предварительно стирают и автоклавируют. Пеленание новорождённых проводят не менее 6-7 раз в сутки, т.е. перед каждым кормлением, применяя «широкое пеленание». Тугое пеленанание ребёнка нарушает микроциркуляцию крови, поэтому рекомендуется нетугое пеленание со свободными ручками. Ежедневно в определённое время перед кормлением проводят взвешивание ребёнка. Температуру тела измеряют 2 раза: в 5.00-6.00 и в 17.00-18.00 каждый день. Температура воздуха в палатах для новорождённых должна быть 22-24 °С, а в палате для недоношенных — 24-26 °С. Палаты должны быть обеспечены тёплой водой, стационарными бактерицидными лампами, подводкой кислорода. Палаты следует регулярно проветривать (в промежутках между кормлениями) и кварцевать (по 30 мин 5-6 раз в день).

Все изделия медицинского назначения, в том числе инструменты, применяемые для ухода за новорождёнными (глазные пипетки, шпатели и др.), подлежат дезинфекции и стерилизации. Лекарственные формы для новорождённых используют в мелкой или однократной расфасовке. Строгое соблюдение санитарно-эпидемиологического режима в отделениях новорождённых является непременным условием работы. Особенно важно уделять внимание мытью рук персонала. Важным элементом уменьшения возможности инфицирования новорождённых является применение персоналом латексных или полиэтиленовых перчаток.

Контрольные вопросы и эталоны ответов:

1. Количество коек для новорожденных детей в родильном доме определяется от расчетного количества коек послеродового отделения и должно составлять:

а) 85-90 %

б) 95-100%

в)105-107%

г)115-120 %

Эталон ответа: в.

2. Температура воздуха должна поддерживаться в палатах для новорожденных физиологического отделения родильного дома:

а) не ниже 20-24 ⁰С

б) не ниже 22-24 ⁰С

в) не ниже 24-26 ⁰С

г) не ниже 26-28 ⁰С

Эталон ответа: б.

3. Влажная уборка палат в отделении новорожденных родильного дома должна производиться:

а) 1 раз в день

б) 2 раза в день

в) 3-5 раз в день

г) 6-7 раз в день

Эталон ответа: в.

4. Показания к переводу новорожденного из родильного дома в стационар определяет:

а) заведующий отделением новорожденных роддома

б) главный врач роддома

в) заведующий отделением новорожденных стационара

г) главный врач стационара

Эталон ответа: а.

5. Перинатальный центр должен обязательно иметь в своей структуре:

а) консультативно-диагностический блок

б) акушерский блок

в) педиатрический блок

г) все названные подразделения

Эталон ответа: г.

6. Относительная влажность воздуха в палатах для новорожденных родильного дома должна быть:

а) 20-30%

б) 40-50%

в) 55-60%

г) 70-80%

Эталон ответа:в.

Практические навыки.

1. Туалет новорожденного в родильном блоке.
2. Наложение скобы Роговина или лигатуры.
3. Первичная обработка кожных покровов.
4. Профилактика гонобленореи.
5. Оформление браслеток для новорожденного.
6. Определение температуры воздуха в палатах для новорожденных детей (доношенных и недоношенных).

Учебно-целевые задания для самоподготовки

1. Структурные подразделения родильного дома, распределение коечного фонда по отделениям.

2. Санитарные нормы температурного режима в отделениях новорожденных.

3. Показания для перевода новорожденных в отделение патологии новорожденных.

4. Санитарно-эпидемиологический режим родблока:

а) способы обработки предметов ухода за родильницами и новорожденными

б) маркировка предметов ухода в родильном доме

в) принцип цикличности заполнения и обработки послеродовых палат и палат новорожденных.

5. Медицинская документация родильного дома и её оформление.

Рекомендуемая литература

1. Айламазян. Э.К. . Акушерство. СПб, Специальная литература, 1998, 496 с.

2. Акушерство. Под редакцией Г.М. Савельевой. М.: Медицина, 2000.- 816 с.

3. Асфиксия новорожденных. Н.П. Шабалов, В.А. Любименко, А.Б.Пальчик, В.К. Ярославский. М.: МЕДпресс, 1999,416с.

4. Малиновский М.С.. Оперативное акушерство. М., 1974., с. 83-92, 192- 200.

5. Неонатология: национальное руководство под редакцией

Н.Н. Володина.- М.:ГЭОТАР-Медицина,2007.-1200 с.

6. Неонатология: Учеб пособие/ Е.П. Сушко, В.И.Новикова, Л.П. Тупкова и др. Минск: Вышейшая школа,1998,414 с.

7. Основы перинатологии: Учебник / Под ред. Н.П. Шабалова и Ю.В. Цвелева. М.: МЕДпресс-информ, 2002. 2-е изд., перераб. И доп. 576с.

8. Пальчик А.Б., Шабалов Н.П.Гипоксически-ишемическая энцефалопатия новорожденных: руководство для врачей. СПб: Питер, 2000. 224с.

9. Руководство по неонатологии// Под ред. Г.В. Яцык. М.: МИА, 1998. 400 с.

10. Руководство к практическим занятиям по акушерству и

перинатологии/ Под ред. Проф. Ю.В.Цвелева и д.м.н. В.Г.Абашина.- СПб.: ООО “Издательство Фолиант”, 2004.-640 с.

11. Тимошенко В. Н. Экстренная помощь новорожденным детям. Ростов/Д: Феникс; Красноярск: Издательские проекты, 2007.- 288 с.

12. Фомичев М.В. Респираторная терапия новорожденных: Практическое пособие. СПБ.: СпецЛит, 2000. 80 с.