III этап реанимации, то есть С-шаг.

1. Через 20—30 секунд от начала ИВЛ необходимо сосчитать ЧСС. Если число сердцебиений более 80 уд/мин, то продолжается ИВЛ до восстановления самостоятельного дыхания. При ЧСС менее 80/мин проводится непрямой (закрытый) массаж сердца на фоне ИВЛ.

2. Массаж сердца осуществляют двумя большими пальцами обеих кистей рук (остальные пальцы подкладываются под спину ребенка), врач располагается с левой стороны от реанимируемого. Надавливание первыми пальцами проводится ритмично на грудину на уровне линии, соединяющей оба соска (на границе средней и нижней трети грудины). Смещение грудины должно быть 1,5—2 см, частота надавливаний на грудину 120 в мин, то есть 3 надавливания чередуются с 1-м вдохом. Грудину следует сжимать в фазу выдоха. Необходимо ввести желудочный зонд для декомпрессии. Обязательно кто-то из участвующих в реанимации должен считать в слух: «Раз, два —и» (на счет «и» сжимается дыхательный мешок). В последние годы полагают, что нет необходимости координации массажа сердца с вентиляцией. Массаж сердца длится 60 секунд, затем пауза на 6 секунд, потом проводится оценка ЧСС. После того как ЧСС становится более 80/мин, продолжается только ИВЛ до восстановления самостоятельного дыхания, массаж сердца прекращается.

3. Если ЧСС менее 80/мин или отсутствуют после 30 секунд непрямого массажа сердца на фоне ИВЛ, то вводится 0,1 мл 0,01 % адреналин (разведение 1:10000, то есть 1 мл 0,1 % раствора из ампулы разводят в 9 мл изотонического раствора NaCl) эндотрахеально или внутривенно струйно (в вену пуповины). Введение адреналина можно повторить до 3-х раз с интервалами в 5 мин. Одновременно продолжается ИВЛ уже через эндотрахеальную трубку (через 1 мин после неэффективности масочной ИВЛ) и массаж сердца. Катетер вводят в вену пуповины на 1—2 см глубже уровня кожи (до появления свободного тока крови). При более глубоком введении катетера (на 5 см меньше расстояния от плеча до пупка в см) имеется риск повреждения печени гиперосмолярными растворами. Следует измерить венозное и артериальное давление и определить симптом «белого пятна», отражающий состояние микроциркуляции.

4. Если выявляются симптом «белого пятна» 3 и более секунд, слабый нитевидный пульс и низкое АД, то у ребенка имеется гиповолемия, для предупреждения развития гиповолемического шока необходимо восполнить ОЦК внутривенным введением 5 % альбумина, изотонического раствора натрия хлорида, «Инфукола» (6 % раствор гидроксиэтилированного крахмала, ГЭК 200/0,5) или свежезамороженной плазмы в дозе 10—20 мл/кг со скоростью от 4 мл/ч до струйного медленного введения. При снижении показателя Hct < 0,4 (40 %) для восстановления ОЦК целесообразно провести гемотрансфузию. При гиповолемическом шоке для недоношенных детей лучше всего использовать внутривенную инфузию изотонического раствора NaCl в дозе 10—20 мл/кг.

5. Если через 3—5 мин от начала ИВЛ у ребенка сохраняются бледность, цианоз кожи или брадикардия, то у него с большой вероятностью имеется метаболический ацидоз (рН < 7,0, BE <12). В таком случае следует ввести I—2 ммоль/кг натрия гидрокарбоната (2—4 мл/кг 4 % раствора) со скоростью 1 ммоль/кг/мин (не быстрее 2 мин). Введение натрия гидрокарбоната показано только при длительной, а не при острой, гипоксии плода, обязательно на фоне ИВЛ. В редких случаях при продолжающейся брадикардии применяют атропин в дозе 0,01 мг/кг или 10 % раствор кальция глюконата в дозе 1 мл/кг.

6. Стойкие артериальная гипотензия и олигурия (кардиогенный шок) являются показанием для применения допамина — препарата с инотропным эффектом:

- в дозе 0,5—3 мкг/кг/мин увеличивается почечный кровоток и скорость гломерулярной фильтрации;

- в дозе 4—7—10 мкг/кг/мин положительный инотропный и хронотропный эффект, снижается преднагрузка, повышается артериальное давление (у глубоконедоношенных детей эффект на АД выражен слабо);

- в дозе > 10 (до 20) мкг/кг/мин на фоне умеренного инотропного эффекта отмечается выраженное сосудосуживающее действие с увеличением системного сосудистого сопротивления (прессорный эффект). Для достижения необходимого терапевтического эффекта дозу допамина постепенно увеличивают («титруют») со скоростью 1—2 мкг/кг/мин за 5—10 мин.

7. При явлениях сердечной недостаточности применяется добутрекс,который в дозе 2—15 мкг/кг/мин обладает положительным инотропным эффектом и способствует увеличению сократительной способности миокарда с одновременным повышением артериального давления. Чтобы достигнуть необходимого действия препарата, дозу постепенно повышают аналогично добутамину.

У детей, перенесшим тяжелую асфиксию, наилучший эффект достигается при комбинированном применении допамина и добутрексав индивидуально подобранных дозах. Эффект этих препаратов снижается, если не была проведена коррекция гиповолемии. Побочные эффекты данных лекарственных средств заключаются в развитии тахикардии (чаще от допамина) и аритмии.

Показания для интубации трахеи:

• требуется длительная ИВЛ (у глубоко недоношенных, у детей с гестационным возрастом менее 28 недель);

• неэффективность масочной ИВЛ;

• требуется отсасывание мекония из трахеи;

• при наличии диафрагмальнoй грыжи;

• брадикардия (ЧСС менее 80/мин) и необходимость наружного массажа сердца.

Размеры внутреннего диаметра эндотрахеальной трубки (ЭТТ), глубины ее введения и размер катетера для аспирации мокроты из ЭТТ представлены в табл. 1. При выборе размера катетера для санации его наружный диаметр не должен превышать 2/3 внутреннего диаметра ЭТТ.

Таблица 1