Методическая разработка к занятию № 28

Обследование при болезнях почек

Заболевания почек проявляются отеками, артериальной гипертонией, изменениями цвета мочи, никтурией, поли- и олигурией, но нередко — только отклонениями лабораторных показателей. Начальное обследование должно быть предпринято как при перечисленных симптомах, так и в случае любого неясного недомогания; его задача — определить необходимость дальнейшего обследования.

I. Начальное обследование включает сбор анамнеза и осмотр, анализ мочи (реакция, удельный вес, белок, микроскопическое исследование осадка на эритроциты, лейкоциты, цилиндры, кристаллы) и биохимический анализ крови (креатинин, белок, АМК, натрий, калий, кальций, фосфор и магний).

II. Дополнительные исследования показаны, если начальное исследование позволяет заподозрить какое-либо поражение почек.

А. Фильтрационная функция почек.Сывороточный уровень креатинина — довольно надежный показатель фильтрационной функции почек, однако онзависит не только от скорости выведения креатинина почками, но и от скорости его выработки в мышцах.

Более точную оценку (необходимую, например, для коррекции доз при ХПН) дает определение СКФ по клиренсу креатинина. Оно основано на том, что креатинин в почках фильтруется, но не секретируется и не реабсорбируется. Концентрацию креатинина определяют в крови и в суточной моче, СКФ рассчитывают по формуле: СКФ (мл/мин) = (креатинин мочи ґ объем мочи)/(креатинин сыворотки ґ продолжительность сбора мочи). Самая частая ошибка — занижение СКФ из-за неполного сбора мочи. При тяжелой почечной недостаточности креатинин секретируется канальцами, что ведет к завышению СКФ.

Б. Суточная экскреция белка важна для диагностики нефротического синдрома и оценки эффективности лечения. При мочекаменной болезни определяют суточную экскрецию кальция, фосфора, оксалата и лактата.

В. Иммунологические исследования. Определяют СОЭ, антинуклеарные и антистрептококковые антитела, антитела к базальной мембране клубочков и к цитоплазме нейтрофилов, АПФ, комплемент и криоглобулины. При протеинурии во всех случаях для исключения миеломной болезни проводят электрофорез белков сыворотки и мочи.

Г. Другие лабораторные исследования. При подозрении на вирусный гепатит определяют антигены вирусов гепатита B и C и антитела к ним, при подозрении на саркоидоз — активность АПФ сыворотки.

Д. УЗИ почекпозволяет определить их размеры, выявить гидронефроз, кисты и камни. При ХПН почки обычно уменьшены (при диабетической нефропатии, амилоидозе и миеломной болезни могут оставаться нормальными). Гидронефроз при острой почечной недостаточности говорит об обструкции мочевых путей. Множественные кисты в корковом веществе обеих почек — признак поликистоза почек.

Е. Сцинтиграфия позволяет оценить функцию каждой почки в отдельности. Это особенно важно, если планируется нефрэктомия. Отсутствие изображения одной из почек указывает на сосудистую патологию. Метод позволяет также следить за состоянием трансплантата.

Ж. МРТ выявляет всевозможные образования в паренхиме почек, позволяет исследовать чашечно-лоханочную систему и диагностировать поражения почечных сосудов (стеноз почечных артерий, тромбоз почечных вен). Важно, что при этом не нужны рентгеноконтрастные вещества, противопоказанные при многих заболеваниях почек.

З. Биопсия почки — основной способ диагностики гломерулонефрита, амилоидоза и поражений почек при системных заболеваниях (СКВ, гранулематоз Вегенера). Основные показания к биопсии почки: протеинурия свыше 2 г/сут, гематурия (после исключения урологических причин), быстропрогрессирующая почечная недостаточность при нормальных размерах почек. Перед биопсией следует убедиться в наличии обеих почек, отсутствии нарушений гемостаза и мочевой инфекции и отменить антикоагулянты. При высокой артериальной гипертонии биопсия почки противопоказана. У больных на гемодиализе биопсию не следует проводить перед очередным сеансом (гепарин может вызвать кровотечение).

При исследовании биоптата помимо обычного светооптического исследования используют иммуногистохимические методы (чаще прямую иммунофлюоресценцию) для выявления отложений иммуноглобулинов (иммунных комплексов) и комплемента. Гранулярные отложения иммуноглобулинов в базальной мембране клубочков характерны для иммунокомплексного поражения, линейные — для антительного (например, при синдроме Гудпасчера). Электронно-микроскопическое исследование выявляет патогномоничную картину при болезни минимальных изменений и многих наследственных аномалиях клубочков.

Мочекаменная болезнь

XXVII. Клинические проявления включают гематурию, почечную колику и инфекции мочевых путей; иногда камни обнаруживают случайно при рентгенологическом исследовании. При двусторонней обструкции мочевых путей камнями возможно развитие олигурии и ОПН.

XXVIII. Диагностика. При почечной колике проводят обзорную рентгенографию брюшной полости и экскреторную урографию. На обзорных рентгенограммах хорошо видны кальциевые (самые частые) и многие трипельфосфатные камни, хуже — цистиновые и совсем не видны уратные камни — их выявляют на экскреторных урограммах. Экскреторная урография позволяет также выявить расширение и деформацию мочевых путей. Лабораторное обследование включает анализ мочи с определением pH и кристаллов, посев мочи и определение натрия, калия, креатинина, кальция, фосфора и мочевой кислоты в сыворотке. Отошедшие камни сохраняют для анализа их состава. При первом отхождении кальциевого камня от дальнейшего обследования можно воздержаться. В остальных случаях (некальциевые камни, рецидив кальциевого камня) необходимо выяснить причину камнеобразования. Обследование определяется составом камня и может включать определение сывороточного уровня ПТГ и суточной экскреции кальция, фосфора, мочевой кислоты, креатинина, натрия, оксалата, цитрата, мочевины и цистина. В дальнейшем для оценки эффективности терапии биохимическое и рентгенологическое обследование повторяют ежегодно.

XXIX. Лечение почечной колики заключается в обезболивании. При обструкции мочевых путей или присоединении инфекции показано хирургическое удаление камня. Дальнейшее лечение направлено на предупреждение образования новых камней. При всех видах камней показано обильное питье, диурез должен быть не меньше 2,5 л/сут. Диета и медикаментозное лечение зависят от состава камня.

А. Кальциевые камни (на их долю приходится 80% всех камней) состоят из оксалата и фосфата кальция. Образованию кальциевых камней способствуют гиперкальциурия, оксалурия, гипоцитратурия и гиперурикозурия; лечение состоит в коррекции этих нарушений.

1. Гиперкальциурия (экскреция кальция более 4 мг/кг/сут при содержании кальция в рационе 800—1000 мг/сут) развивается при усилении резорбции костей, снижении канальцевой реабсорбции и повышении всасывания кальция в кишечнике. Эти условия возникают при многих заболеваниях (первичный гиперпаратиреоз, миеломная болезнь, дистальноканальцевый ацидоз, гипервитаминоз D), однако у большинства больных с гиперкальциурией этих заболеваний нет. Основная причина гиперкальциурии в этих случаях — усиленное всасывание кальция в кишечнике, причина этого явления точно не установлена. Содержание кальция в рационе снижают до 800 мг/сут (более строгое ограничение приводит к оксалурии и остеопении), белка — до 1 г/кг/сут, поваренной соли — до 10 г/сут (по возможности до 6 г/сут). Назначают обильное питье (диурез должен составлять 2—3 л/сут). Если диета не дает результата, назначают тиазидные диуретики (гидрохлортиазид, 25—50 мг внутрь 1 раз в сутки). Во время лечения регулярно определяют кальций сыворотки и экскрецию кальция.

2. Гиперпаратиреоз, приводящий к образованию камней в почках, — показание к паратиреоэктомии.

3. Оксалурия (экскреция оксалата более 0,7 мг/кг/сут) возникает при избытке оксалатов в рационе, синдроме нарушенного всасывания (желчные кислоты, попадая в толстую кишку, усиливают всасывание оксалата) и при ферментопатиях с повышенным образованием оксалата в организме. Ограничивают потребление продуктов, богатых оксалатом (щавель, шпинат, какао, арахис), при синдроме нарушенного всасывания дополнительно назначают препараты кальция и холестирамин.

4. Гипоцитратурия (экскреция цитрата менее 200 мг/сут). Назначают цитрат калия, 20 мэкв внутрь 3 раза в сутки.

Б. Уратные камни образуются при гиперурикозурии (экскреция мочевой кислоты более 11 мг/кг/сут), уменьшении диуреза и кислой реакции мочи. Назначают обильное питье (диурез должен составлять не менее 2 л/сут) и ощелачивающие препараты, например раствор Шола (1 ммоль лимонной кислоты и 1 ммоль цитрата натрия в 1 мл), 20 мл внутрь 2—3 раза в сутки. Больной должен самостоятельно следить за pH мочи, поддерживая его в пределах 6,50—7,00. При неэффективности этих мер назначают аллопуринол, 300 мг внутрь 1 раз в сутки (пробенецид и другие урикозурические средства противопоказаны).

В. Цистиновые камни образуются при цистинурии (наследственный дефект транспорта ряда аминокислот в почечных канальцах). Назначают обильное питье (диурез должен превышать 3 л/сут) и раствор Шола, 30 мл внутрь 4 раза в сутки (pH мочи должен превышать 7,00). Цистин очень плохо растворим, и этих мер часто недостаточно. Назначают пеницилламин (1—2 г/сут внутрь) или тиопронин (эти препараты нефро- и миелотоксичны и нередко вызывают аллергические реакции).

Г. Трипельфосфатные камни образуются в присутствии бактерий, вырабатывающих аммиак (Proteus mirabilis, Pseudomonas aeruginosa); до удаления этих камней антибактериальная терапия, как правило, неэффективна.

Пиелонефрит

Методическая разработка к занятию № 28

Тема занятия:Клинические и лабораторные методы обследования больных с острым и хроническим пиелонефритом. Мочекаменная болезнь (клиника и синдромология).

Цель занятия: Научить студента сбору жалоб, объективному исследованию и дополнительным методам исследования больных с острым и хроническим пиелонефритом и мочекаменной болезнью.

После изучения темы студент должен знать:

1.Методику проведения сбора жалоб, анамнеза и общего осмотра больных с заболеваниями почек

2.Знать основные методы исследования мочевыделительной системы и уметь интерпретировать их результаты.

3.Основные клинические синдромы при пиелонефритах..

4. Основы частной патологии почек и мочевыводящих путей. Симптоматология и диагностика острого и хронического пиелонефрита,

После изучения студент должен уметь:

1. Уметь провести расспрос больного с заболеваниями почек.

2. Уметь провести осмотр больного с заболеваниями почек.

3..Уметьна основании сбора жалоб, объективного исследования и дополнительных методов исследования больных выделить синдромы пиелонефрита.

Вид занятия:Практический, в терапевтическом отделении.

Продолжительность занятия: 4 часа.

Базисные знания:

1. Строение нефрона.

2. Функции почек.

3. Причины нарушения функций почек.

4. Этиология, патогенез, патоморфология острого и хронического пиелонефрита и мочекаменной болезни.

Основные вопросы темы:

1. Перечислить основные жалобы больных с пиелонефритом и мочекаменной болезнью, объяснить их патогенез. Особенности болевого синдрома при пиелонефрите и мочекаменной болезни.

2. Анамнез больных с воспалительными заболеваниями почек и мочекаменной болезнью.

3. Методы объективного обследования (осмотр, пальпация, перкуссия) нефрологических больных. Какие симптомы выявляются при этих методах, их характеристика.

4. Лабораторные методы обследования больных с заболеваниями почек. Особенности мочевого синдрома при пиелонефрите и мочекаменной болезни.

5. Инструментальные методы обследования нефрологических больных.

6. Острый пиелонефрит. Определение, этиология, патогенез, синдромы и симптомы. Критерии диагностики. Принципы лечения.

7. Хронический пиелонефрит. Определение, этиология, патогенез, синдромы, симптомы. Критерии диагностики. Принципы лечения.

8. Мочекаменная болезнь. Этиология. Клиника. Принципы лечения.

Решение клинических ситуаций:

Больная С., 51 год, поступила с жалобами на повышение температуры по вечерам до 37,4 5о 0С, сухость во рту, зуд кожи, головную боль, слабость, быструю утомляемость, постоянные тупые боли в поясничной области, а также в эпигастральной области после еды усиливаются, поносы.

ИЗ АНАМНЕЗА: 7 лет назад при в/в урографии обнаружены коралловидные камни обеих почек. От оперативного лечения отказалась. Ежегодно лечится в стационаре с незначительным улучшением состояния. Состоит на диспансерном учете у уролога и нефролога.

В последнее время самочувствие ухудшилось: начала повышаться температура, усилились слабость и головная боль.

ОБЪЕКТИВНО: состояние средней тяжести, пониженного питания. Кожные покровы бледные. Лицо пастозное. В легких дыхание везикулярное. Тоны сердца приглушены, систолический шум на верхушке, акцент второго тона во втором межреберье справа. ЧСС 95 в мин.,

АД 180/130 мм рт.ст. Язык обложен белым налетом. Живот мягкий, при пальпации болезненный в эпигастральной области и вокруг пупка. Симптом Пастернацкого положительный с обеих сторон.

АНАЛИЗ КРОВИ: Эр.-3,2 х 10¹²/л, Нв - 88 г/л,

Лейк.-8,6 х 10⁹/л, СОЭ - 21 мм/час, фибриноген

-6,0 ммоль/л, СРБ ++, креатинин - 0,35 ммоль/л.

ПРОБА РЕБЕРГА: клубочковая фильтрация 20 ммоль/мин, канальце-

вая реабсорбция 92%.

ОБЩИЙ АНАЛИЗ МОЧИ: уд.вес - 1015, белок - 0,066%, Эр.- 4-5

свежие в поле зрения, Лейк.-30-40 в поле зрения, иногда скопления.

Анализ мочи по Нечипоренко: Эр.-2000, Л-10000, бактериоско-

пия 210000 микротел в 1 мл мочи.

1.Патогенез симптомов (устно).

2.Основные синдромы, составляющие их симптомы (писменно).

3.Какие изменения в анамнезе мочи по Зимницкому.

4.Предварительный диагноз.

5.Лечение.

Больная А.,26 лет. Жалобы на быструю утомляемость, слабость, умеренные головные боли, тупые ноющие боли в пояснице, субфебрильную температуру, частое мочеиспускание.

Анамнез заболевания: в 20-летнем возрасте перенесла цистит.

ОБЪЕКТИВНО: состояние удовлетворительное, кожные покровы сухие, температура 37,2 5о 0С. Пульс 86 уд.в мин. АД 150/100 мм.рт.ст. Живот при пальпации мягкий, умеренно болезненный справа. При глубокой пальпации пальпируется нижний полюс правой почки - край ровный, закругленный, болезненный. Симптом Пастернацкого положительный справа.

Общий анализ крови: Эр.- 5,0х10¹²/л, Нв - 112 г/л, Лейк.- 10х10⁹/л, П/Я - 6 %,СОЭ - 20 мм/ч. Общий анализ мочи: Уд.вес - 1011, реакция кислая цвет - коричнево-желтый, белок - 0,033 г/л, Эр.- 1-2 в п/з, Лейк.-18-25 в п/з, клетки Штернгеймера-Мальбина, эпителий плоский - ед. в

поле зрения.

Бактериологическое исследование: 270 000 бактерий в 1 мл мочи.

Проба по Нечипоренко: Эр.- 1000, Лейк.- 6000.

1.Выделите основные симптомы, сгруппируйте их в синдромы,

объясните патогенез.

2.Поставте предварительный диагноз.

3.План обследования.

4.План лечения.

Больная К., 27 лет. Жалобы на высокую температуру, периодически снижающуюся до субфебильных цифр, кратковременное снижение температуры сопровождается проливным потом. Тупые боли в поясничной области, усиливающиеся с повышением температуры. Общая слабость, жажда, частое, малыми порциями мочеиспускание, головная боль.

Из анамнеза: 3 дня назад сильное переохлаждение (стояла на остановке длительное время, промочила ноги), к вечеру появились тупые боли в области поясницы, повышение температуры. После приема аспирина - кратковременное улучшение. Наутро вновь повышение

температуры, нарастание всех вышеуказанных симптомов.

ОБЪЕКТИВНО: состояние средней тяжести. Кожные покровы бледные, язык сухой, температура 39,3 5о 0С. 5 0Пульс 104 - 108 уд. в мин. АД 120/80 мм рт.ст. Живот при пальпации мягкий, небольшой мышечный дефанс в левом фланге и левом подреберье. Там же умеренная

болезненность при пальпации, напряжение поясничных мышц слева, там же положительный симптом Пастернацкого .

Общ.ан.крови: Эр.- 4,0х10¹²/л, Нв - 92 г/л,

Лейк.-25,Ох10⁹/л, Э - 0%,

Б - 2%, П - 14%, С - 74%, Л - 8%,

М - 2%, СОЭ - 38 мм/час.

Общ.ан.мочи: уд.вес 1015, Лейк. сплошь покрывают поле зрения,

реакция - щелочная, цвет - соломенно-желтый,

Эритр. - 0 - 1 в поле зрения.

1.Выделите основные симптомы, сгруппируйте их в синдромы,

объясните патогенез.

2.Выделите ведущий синдром.

3.Предварительный диагноз.

4.Составить план обследования.

5.План лечения.

Больная М., 23 лет. Обратилась с жалобами на сильную слабость, повышение температуры до 39 5о 0С, к вечеру - головную боль, ломоту во всем теле, тошноту, тупые боли в поясничной области справа, рези при мочеиспускании.

Из анамнеза: две недели назад купалась в реке, после этогопоявились рези при мочеиспускании, самостоятельно принимала фурадонин, рези прекратились. Три дня назад поднялась температура, появился озноб, боли в мышцах ног, позднее присоединилась боль в

поясничной области и рези при мочеиспускании.

Объективно: состояние средней тяжести, кожные покровы горячие на ощупь, лицо пастозно, температура - 38,1 5о 0С, ЧСС - 86 в мин., АД 130/80 мм рт. ст. Изменений со стороны сердца и легких не обнаружено. Живот мягкий, болезненный при пальпации в правом подреберье, пальпируется нижний болезненный полюс правой почки, симптом Пастернацкого (+) справа.

Общ.ан.крови: Эр.- 4,0х10¹²/л, Нв - 120 г/л,

Лейк.-11,Ох10⁹/л, Э - 2%,

П - 12%, С - 68%, Л - 13%,

М - 5%, СОЭ - 32 мм/час.

Общ.ан.мочи: уд.вес 1017, Лейк. - 10-20 в поле зрения,

Анализ мочи по Нечипоренко: Эр. - 1.000, Л - 30.000

Бактериологическое исследование мочи: 350.000 микробных тел

в 1 мл, посев мочи – высеяна кишечная палочка; креатинин 0,07 ммоль/л.

1.Выделите основные симптомы, сгруппируйте их в синдромы,

объясните патогенез.

2.Предварительный диагноз.

4.План обследования.

5.План лечения.

Тестовый контроль:

1. Односторонние боли в поясничной области характерны:

а) для острого гломерулонефрита;

б) для острого цистита;

*в) для острого пиелонефрита;

2 Принцип пробы Зимницкого заключается:

Варианты ответов

а) в динамическом наблюдении за количеством выделяемой мочи

б) в динамическом наблюдении за относительной плотностью мочи и

определении объема выделенной мочи в течении суток

в) в выявлении связи диуреза с режимом дня

3.Какая проба позволяет выявить изменение концентрационной функции почек?

Варианты ответов:

а) проба по Нечипоренко

б) проба Земницкого

в) проба Реберга

г) проба Аддиса-Каковского

д) проба Амбюрже

4.Какая проба позволяет выявить количество форменных элементов в 1 мл мочи?

Варианты ответов:

а) проба по Нечипоренко

б) проба Земницкого

в) проба Реберга

г) проба Аддиса-Каковского

д) проба Амбюрже

5.Какая проба позволяет выявить количество форменных элементов в суточном количестве мочи?

Варианты ответов:

а) проба по Нечипоренко

б) проба Земницкого

в) проба Реберга

г) проба Аддиса-Каковского

д) проба Амбюрже

6.Какая проба позволяет выявить количество форменных элементов в минутном объем мочи?

Варианты ответов:

а) проба по Нечипоренко

б) проба Земницкого

в) проба Реберга

г) проба Аддиса-Каковского

д) проба Амбюрже

7.При каком заболевании в моче могут

определяться клетки Штенгеймера-Мальбина?

Варианты ответов:

а) гломерулонефрит

б) пиелонефрит

в) миеломная болезнь

г) амилоидоз почек

д) инфаркт почки

О каких заболеваниях и синдромах с наибольшей вероятностью

может идти речь в следующих клинических ситуациях?

8.Больной поступил в отделение с острыми интенсивными постоянными

болями в правой поясничной области, повышением температуры тела

до 38⁰С и небольшими отеками под глазами. Боли появились после

переохлаждения и длились около 5-7 дней. После лечения остаются тупые

ноющие длительные боли в пояснице

9.Больной поступил в отделение в связи с приступом резких очень

интенсивных болей в правой поясничной области с иррадиацией вниз,

в паховую об­ласть и мошонку. Боли начались внезапно 1 час назад и так

же внезапно купировались в отделении после инъекции атропина.

Варианты ответов:

а) острый гломерулонефрит

б) острый пиелонефрит (воспаление почечной лоханки и почечной ткани)

в) мочекаменная болезнь

г) «застойная почка» (при правожелудочковой сердечной недостаточности)

Как называются следующие расстройства мочеиспускания?

10.Учащенное мочеиспускание

11.Болезненное мочеиспускание

12.Увеличение суточного количества мочи

13.Невозможность опорожнить мочевой пузырь (задержка мочи)

Варианты ответов:

а) поллакиурия

б) странгурия

в)ишурия

г) анурия

14.Какие признаки характерны для мочевого синдрома при хроническом пиелонефрите? 1) лейкоцитурия Варианты ответов:

2) гематурия а) 2, 3

3) циллиндрурия б) 1, 3, 4

1) наличие в моче клеток в) 1, 3

Штернгеймера-Мальбина г) 1, 4

15.Для почечной колики характерны:

а) боли в поясничной области;

б) дизурические явления;

в) положительный симптом Пастернацкого

г) иррадиация боли в низ живота или паховую область

д) все перечисленное верно

16.Изостенурия-это состояние при котором:

а) плотность мочи равна плотности плазмы;

б) плотность мочи ниже 1018;

в) плотность мочи 1015

17.Больной поступил в отделение в связи с приступом резких очень

интенсивных болей в правой поясничной области с иррадиацией вниз,

в паховую об­ласть и мошонку. Боли начались внезапно 1 час назад и так

же внезапно купировались в отделении после инъекции атропина.

Варианты ответов:

а) острый гломерулонефрит

б) острый пиелонефрит (воспаление почечной лоханки и почечной ткани)

в) мочекаменная болезнь

г) «застойная почка» (при правожелудочковой сердечной недостаточности)

Порядок проведения занятия:

1. Проверка явки студентов и вступительное слово преподавателя – 5 мин.

2. Опрос студентов по теме занятия – 30 мин.

3. Самостоятельная работа студентов под контролем преподавателя – 45 мин.

4. Разбор больных – 20 мин.

5. Контроль конечного уровня – 15 мин.

6. Заключительное слово преподавателя – 10 мин.

2 перерыва по 5 мин.

Оснащение занятия: больные терапевтического отделения, таблицы, методические рекомендации.