Обследование при болезнях почек

Заболевания почек проявляются отеками, артериальной гипертонией, изменениями цвета мочи, никтурией, поли- и олигурией, но нередко — только отклонениями лабораторных показателей. Начальное обследование должно быть предпринято как при перечисленных симптомах, так и в случае любого неясного недомогания; его задача — определить необходимость дальнейшего обследования.

I. Начальное обследование включает сбор анамнеза и осмотр, анализ мочи (реакция, удельный вес, белок, микроскопическое исследование осадка на эритроциты, лейкоциты, цилиндры, кристаллы) и биохимический анализ крови (креатинин, белок, АМК, натрий, калий, кальций, фосфор и магний).

II. Дополнительные исследования показаны, если начальное исследование позволяет заподозрить какое-либо поражение почек.

А. Фильтрационная функция почек.Сывороточный уровень креатинина — довольно надежный показатель фильтрационной функции почек, однако онзависит не только от скорости выведения креатинина почками, но и от скорости его выработки в мышцах.

Более точную оценку (необходимую, например, для коррекции доз при ХПН) дает определение СКФ по клиренсу креатинина. Оно основано на том, что креатинин в почках фильтруется, но не секретируется и не реабсорбируется. Концентрацию креатинина определяют в крови и в суточной моче, СКФ рассчитывают по формуле: СКФ (мл/мин) = (креатинин мочи ґ объем мочи)/(креатинин сыворотки ґ продолжительность сбора мочи). Самая частая ошибка — занижение СКФ из-за неполного сбора мочи. При тяжелой почечной недостаточности креатинин секретируется канальцами, что ведет к завышению СКФ.

Б. Суточная экскреция белка важна для диагностики нефротического синдрома и оценки эффективности лечения. При мочекаменной болезни определяют суточную экскрецию кальция, фосфора, оксалата и лактата.

В. Иммунологические исследования. Определяют СОЭ, антинуклеарные и антистрептококковые антитела, антитела к базальной мембране клубочков и к цитоплазме нейтрофилов, АПФ, комплемент и криоглобулины. При протеинурии во всех случаях для исключения миеломной болезни проводят электрофорез белков сыворотки и мочи.

Г. Другие лабораторные исследования. При подозрении на вирусный гепатит определяют антигены вирусов гепатита B и C и антитела к ним, при подозрении на саркоидоз — активность АПФ сыворотки.

Д. УЗИ почекпозволяет определить их размеры, выявить гидронефроз, кисты и камни. При ХПН почки обычно уменьшены (при диабетической нефропатии, амилоидозе и миеломной болезни могут оставаться нормальными). Гидронефроз при острой почечной недостаточности говорит об обструкции мочевых путей. Множественные кисты в корковом веществе обеих почек — признак поликистоза почек.

Е. Сцинтиграфия позволяет оценить функцию каждой почки в отдельности. Это особенно важно, если планируется нефрэктомия. Отсутствие изображения одной из почек указывает на сосудистую патологию. Метод позволяет также следить за состоянием трансплантата.

Ж. МРТ выявляет всевозможные образования в паренхиме почек, позволяет исследовать чашечно-лоханочную систему и диагностировать поражения почечных сосудов (стеноз почечных артерий, тромбоз почечных вен). Важно, что при этом не нужны рентгеноконтрастные вещества, противопоказанные при многих заболеваниях почек.

З. Биопсия почки — основной способ диагностики гломерулонефрита, амилоидоза и поражений почек при системных заболеваниях (СКВ, гранулематоз Вегенера). Основные показания к биопсии почки: протеинурия свыше 2 г/сут, гематурия (после исключения урологических причин), быстропрогрессирующая почечная недостаточность при нормальных размерах почек. Перед биопсией следует убедиться в наличии обеих почек, отсутствии нарушений гемостаза и мочевой инфекции и отменить антикоагулянты. При высокой артериальной гипертонии биопсия почки противопоказана. У больных на гемодиализе биопсию не следует проводить перед очередным сеансом (гепарин может вызвать кровотечение).

При исследовании биоптата помимо обычного светооптического исследования используют иммуногистохимические методы (чаще прямую иммунофлюоресценцию) для выявления отложений иммуноглобулинов (иммунных комплексов) и комплемента. Гранулярные отложения иммуноглобулинов в базальной мембране клубочков характерны для иммунокомплексного поражения, линейные — для антительного (например, при синдроме Гудпасчера). Электронно-микроскопическое исследование выявляет патогномоничную картину при болезни минимальных изменений и многих наследственных аномалиях клубочков.

Мочекаменная болезнь

XXVII. Клинические проявления включают гематурию, почечную колику и инфекции мочевых путей; иногда камни обнаруживают случайно при рентгенологическом исследовании. При двусторонней обструкции мочевых путей камнями возможно развитие олигурии и ОПН.

XXVIII. Диагностика. При почечной колике проводят обзорную рентгенографию брюшной полости и экскреторную урографию. На обзорных рентгенограммах хорошо видны кальциевые (самые частые) и многие трипельфосфатные камни, хуже — цистиновые и совсем не видны уратные камни — их выявляют на экскреторных урограммах. Экскреторная урография позволяет также выявить расширение и деформацию мочевых путей. Лабораторное обследование включает анализ мочи с определением pH и кристаллов, посев мочи и определение натрия, калия, креатинина, кальция, фосфора и мочевой кислоты в сыворотке. Отошедшие камни сохраняют для анализа их состава. При первом отхождении кальциевого камня от дальнейшего обследования можно воздержаться. В остальных случаях (некальциевые камни, рецидив кальциевого камня) необходимо выяснить причину камнеобразования. Обследование определяется составом камня и может включать определение сывороточного уровня ПТГ и суточной экскреции кальция, фосфора, мочевой кислоты, креатинина, натрия, оксалата, цитрата, мочевины и цистина. В дальнейшем для оценки эффективности терапии биохимическое и рентгенологическое обследование повторяют ежегодно.

XXIX. Лечение почечной колики заключается в обезболивании. При обструкции мочевых путей или присоединении инфекции показано хирургическое удаление камня. Дальнейшее лечение направлено на предупреждение образования новых камней. При всех видах камней показано обильное питье, диурез должен быть не меньше 2,5 л/сут. Диета и медикаментозное лечение зависят от состава камня.

А. Кальциевые камни (на их долю приходится 80% всех камней) состоят из оксалата и фосфата кальция. Образованию кальциевых камней способствуют гиперкальциурия, оксалурия, гипоцитратурия и гиперурикозурия; лечение состоит в коррекции этих нарушений.

1. Гиперкальциурия (экскреция кальция более 4 мг/кг/сут при содержании кальция в рационе 800—1000 мг/сут) развивается при усилении резорбции костей, снижении канальцевой реабсорбции и повышении всасывания кальция в кишечнике. Эти условия возникают при многих заболеваниях (первичный гиперпаратиреоз, миеломная болезнь, дистальноканальцевый ацидоз, гипервитаминоз D), однако у большинства больных с гиперкальциурией этих заболеваний нет. Основная причина гиперкальциурии в этих случаях — усиленное всасывание кальция в кишечнике, причина этого явления точно не установлена. Содержание кальция в рационе снижают до 800 мг/сут (более строгое ограничение приводит к оксалурии и остеопении), белка — до 1 г/кг/сут, поваренной соли — до 10 г/сут (по возможности до 6 г/сут). Назначают обильное питье (диурез должен составлять 2—3 л/сут). Если диета не дает результата, назначают тиазидные диуретики (гидрохлортиазид, 25—50 мг внутрь 1 раз в сутки). Во время лечения регулярно определяют кальций сыворотки и экскрецию кальция.

2. Гиперпаратиреоз, приводящий к образованию камней в почках, — показание к паратиреоэктомии.

3. Оксалурия (экскреция оксалата более 0,7 мг/кг/сут) возникает при избытке оксалатов в рационе, синдроме нарушенного всасывания (желчные кислоты, попадая в толстую кишку, усиливают всасывание оксалата) и при ферментопатиях с повышенным образованием оксалата в организме. Ограничивают потребление продуктов, богатых оксалатом (щавель, шпинат, какао, арахис), при синдроме нарушенного всасывания дополнительно назначают препараты кальция и холестирамин.

4. Гипоцитратурия (экскреция цитрата менее 200 мг/сут). Назначают цитрат калия, 20 мэкв внутрь 3 раза в сутки.

Б. Уратные камни образуются при гиперурикозурии (экскреция мочевой кислоты более 11 мг/кг/сут), уменьшении диуреза и кислой реакции мочи. Назначают обильное питье (диурез должен составлять не менее 2 л/сут) и ощелачивающие препараты, например раствор Шола (1 ммоль лимонной кислоты и 1 ммоль цитрата натрия в 1 мл), 20 мл внутрь 2—3 раза в сутки. Больной должен самостоятельно следить за pH мочи, поддерживая его в пределах 6,50—7,00. При неэффективности этих мер назначают аллопуринол, 300 мг внутрь 1 раз в сутки (пробенецид и другие урикозурические средства противопоказаны).

В. Цистиновые камни образуются при цистинурии (наследственный дефект транспорта ряда аминокислот в почечных канальцах). Назначают обильное питье (диурез должен превышать 3 л/сут) и раствор Шола, 30 мл внутрь 4 раза в сутки (pH мочи должен превышать 7,00). Цистин очень плохо растворим, и этих мер часто недостаточно. Назначают пеницилламин (1—2 г/сут внутрь) или тиопронин (эти препараты нефро- и миелотоксичны и нередко вызывают аллергические реакции).

Г. Трипельфосфатные камни образуются в присутствии бактерий, вырабатывающих аммиак (Proteus mirabilis, Pseudomonas aeruginosa); до удаления этих камней антибактериальная терапия, как правило, неэффективна.

Пиелонефрит