Внебольничной пневмонии у военнослужащих МО РФ

(Методические указания)

Москва- 2009

МИНИСТЕРСТВО ОБОРОНЫ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ

ГЛАВНОЕ ВОЕННО-МЕДИЦИНСКОЕ УПРАВЛЕНИЕ

УТВЕРЖДАЮ

Начальник Главного военно-медицинского управления Министерства обороны Российской Федерации

генерал-майор медицинской службы

А.БЕЛЕВИТИН

«____»_____________2009 г.

Диагностика, лечение и профилактика

Внебольничной пневмонии у военнослужащих МО РФ

(Методические указания)

Москва- 2009

Коллектив авторов:

Кучмин А.Н.

Главный терапевт МО РФ, д.м.н., профессор, полковник медицинской службы

Акимкин В.Г.

Главный государственный санитарный врач МО РФ, д.м.н., профессор, полковник медицинской службы

Синопальников А.И.

Главный пульмонолог МО РФ, начальник кафедры пульмонологии Государственного института усовершенствования врачей МО РФ, д.м.н., профессор

Зайцев А.А.

Преподаватель кафедры пульмонологии Государственного института усовершенствования врачей МО РФ, к.м.н., подполковник медицинской службы

Жоголев С.Д.

Профессор кафедры общей и военной эпидемиологии Военно-медицинской академии им. С.М.Кирова, д.м.н., профессор, полковник медицинской службы

Черкашин Д.В.

Профессор кафедры военно-морской (госпитальной) терапии Военно-медицинской академии им. С.М.Кирова, д.м.н., полковник медицинской службы

Под редакцией:

Начальника Главного военно-медицинского управления Министерства обороны Российской Федерации, д.м.н., профессора, генерал-майора медицинской службы А.Белевитина.

Рецензент:

Казанцев В.А.

Заместитель начальника 1-й кафедры терапии усовершенствования врачей им. Н.С. Молчанова Военно-медицинской академии им. С.М. Кирова, профессор, полковник медицинской службы

Указания посвящены вопросам диагностики, лечения и профилактики внебольничной пневмонии у военнослужащих. Настоящие Указания предназначены для врачей всех звеньев медицинской службы и имеют цель выработать единую тактику в организации профилактических мероприятий в войсках и оказании медицинской помощи больным пневмонией в военно-медицинских учреждениях МО РФ. Данные Указания могут служить основой для разработки стандартов оказания медицинской помощи в лечебных учреждениях МО РФ.

Содержание

Введение

Внебольничная пневмония (ВП) относится к наиболее частым заболеваниям человека и является одной из ведущих причин смерти от инфекционных болезней. Согласно официальной статистике (Центральный научно-исследовательский институт организации и информатизации здравоохранения МЗ РФ), в 2006 г. в России среди взрослого населения было зарегистрировано 395000 случаев пневмонии (3,4‰), а во всех возрастных группах - 591493 случая (4,1‰). Однако, очевидно, что эти цифры не отражают истинной заболеваемости ВП в России, которая согласно расчетам достигает 14-15‰, а общее число больных ежегодно превышает 1 500 000 человек. Но даже эти данные оказываются не столь значительными при сравнении с эпидемиологической ситуацией, складывающейся в военных коллективах РФ. Так, по данным ежегодных отчетов медицинской службы МО РФ заболеваемость ВП у военнослужащих по призыву составляет 30-40‰, а в некоторых округах и флотах достигает 40-70‰. Заболеваемость пневмонией среди военнослужащих по контракту не отличается от таковой в общей популяции и составляет 4-5‰.

Летальность при ВП оказывается наименьшей (1-3%) у лиц молодого и среднего возраста без сопутствующих заболеваний. Напротив, у пациентов старше 60 лет при наличии сопутствующей патологии (хроническая обструктивная болезнь легких – ХОБЛ, новообразования, алкоголизм, сахарный диабет, заболевания почек и печени, сердечно-сосудистой системы и др.), а также в случаях тяжелого течения пневмонии этот показатель достигает 15-30%. Согласно данным Минздравсоцразвития РФ, в 2003 г. в нашей стране от пневмонии умерло 44438 человек, что составляет 31,0 случай на 100 тыс. населения. В Вооруженных Силах РФ с 2000 по 2008 год умерло 77 военнослужащих, из них 36 проходящих службу по призыву. При многолетнем анализе летальных исходов от пневмонии обращает на себя внимание рост смертности у военнослужащих по контракту, связанной с поздним обращением пациентов за медицинской помощью.

Наряду с отрицательным влиянием на здоровье военнослужащих и срывами в выполнении планов боевой подготовки, ВП наносит существенный экономический ущерб. Так, согласно расчетных данных затраты МО РФ на стационарное лечение ВП у военнослужащих по призыву в 2003, 2004 и 2005 гг. составляли не менее 383 млн. руб., 441 млн., 381 млн. рублей соответственно.

Серьезной проблемой является качество оказания медицинской помощи военнослужащим, переносящим ВП, - в ходе фармакоэпидемиологических исследований было показано, что ведение больных пневмонией в лечебных учреждениях МО РФ не всегда соответствует современным требованиям и сопровождается рядом ошибок, в числе которых необоснованный выбор антибактериальных препаратов и путей их введения, нерациональная тактика антибактериальной терапии и пр. В частности,в качестве альтернативных антибиотиковпрактически не используются «респираторные» фторхинолоны – левофлоксацин (Таваник) и моксифлоксацин (Авелокс),а применяются карбапенемы (имипинем (Тиенам), мерапенем (Меронем)),которые не входят в стандарт терапии внебольничных пневмоний.Это с одной стороны снижает эффективность лечения, а с другой – повышает ее стоимость.

К числу других ошибок антибиотикотерапии относятся частая смена антибиотиков, использование антибиотиков в низких дозах, начало антибиотикотерапии с препаратов, не рекомендованных для лечения внегоспитальных пневмоний (цефазолин, гентамицин, доксициклин).

К частым ошибкам в лечении больных с внегоспитальными пневмониями является нерациональное использование преднизолона и других глюкокортикоидов (без должных показаний),что приводит к снижению иммунореактивности организмаиухудшают прогноз.

Целью создания данных методических указаний явилась необходимость в разработке единых подходов к ведению больных ВП из числа военнослужащих в военно-медицинских учреждениях МО РФ. Указания должны использоваться в процессе подготовки военных врачей и в служебной деятельности медицинских работников всех звеньев медицинской службы.

Определение и классификация

Пневмонии – группа различных по этиологии, патогенезу, морфологической характеристике острых инфекционных (преимущественно бактериальных) заболеваний, характеризующихся очаговым поражением респираторных отделов легких с наличием внутриальвеолярной экссудации, обнаруживаемым при физическом и рентгенологическом исследованиях, а также выраженными в различной степени лихорадочной реакцией и интоксикацией.

Согласно Международной классификации болезней, травм и причин смерти X пересмотра (1992 г.) пневмония классифицируется по этиологическому принципу – пневомококковая, микоплазменная, хламидийная и пр. Однако в практической деятельности установление этиологического диагноза у большей части пациентов является затруднительным (отсутствие продуктивного кашля, невозможность выделения культуры внутриклеточных возбудителей при использовании стандартных диагностических подходов, распространенная практика приема антибактериальных препаратов до обращения за медицинской помощью и др.). В связи с этим, наибольшее распространение получила классификация, учитывающая условия, в которых развилось заболевание, особенности инфицирования легочной ткани, а также состояние иммунологической реактивности организма больного. Правильный учет перечисленных факторов позволяет со значительной долей вероятности предсказать этиологию заболевания. В соответствие с данной классификацией выделяют следующие виды пневмонии:

1. Внебольничная пневмония- приобретенная вне лечебного учреждения (при нахождении в обществе, в коллективе, в семье).

2. Нозокомиальная пневмония – приобретенная в лечебном учреждении (синонимы: госпитальная, внутрибольничная).

3. Аспирационная пневмония.

4. Пневмония у лиц с тяжелыми дефектами иммунитета (врожденный иммунодефицит, ВИЧ-инфекция, вторичные иммуносупрессивные заболевания / состояния).

Наиболее практически значимым является подразделение пневмоний на внебольничные и нозокомиальные. Соответственно, под ВП понимаютострое заболевание, возникшее во внебольничных условиях - то есть вне стационара или диагностированное в первые 48 ч от момента госпитализации или развившееся у пациента, не находившегося в лечебных учреждениях ≥ 14 суток, - сопровождающееся симптомами инфекции нижних отделов дыхательных путей (лихорадка, кашель, выделение мокроты, возможно гнойной, боль в грудной клетке, одышка) и рентгенологическими признаками «свежих» очагово-инфильтративных изменений в легких при отсутствии очевидной диагностической альтернативы.

Этиология ВП

Основным возбудителем ВП является Streptococcus pneumoniae (30-50% случаев заболевания). Существенное значение имеют так называемые «атипичные» микроорганизмы, на долю которых в сумме приходится от 8 до 30% случаев ВП:

• Chlamydophila pneumoniae
• Mycoplasma pneumoniae
• Legionella pneumophila (менее значима).

К возбудителям ВП также относятся:

• Haemophilus influenzae
• Staphylococcus aureus

В некоторых случаях ВП могут вызывать

• Klebsiella pneumoniae, реже - другие энтеробактерии (Escherichia coli и др.).

В очень редких случаях ВП может вызывать Pseudomonas aeruginosa (у больных муковисцидозом, при наличии бронхоэктазов).

Нередко (~ 50%) у взрослых пациентов, переносящих ВП, выявляют два и более возбудителей, чаще всего это сочетание пневмококка с микоплазменной или хламидийной инфекцией, что утяжеляет течение заболевания.

Пневмония может быть вызвана респираторными вирусами (вирусы гриппа типа А и B, парагриппа, адено- и респираторно-синцитиальный вирусы и др.). Однако чаще всего наблюдаемое поражение легких обусловлено бактериальной ко- или суперинфекцией, возникшей на фоне вирусной инфекции (вторичная бактериальная пневмония). Развитие ВП может быть связано с новыми, ранее неизвестными возбудителями вирусной природы, вызывающими вспышки заболевания - ТОРС-ассоциированный коронавирус, вирус птичьего и свиного гриппа, метапневмовирус.

Для ряда микроорганизмов: Streptococcus viridans; Staphylococcus epidermidis и другие коагулазанегативные стафилококки; Enterococcus spp.; Neisseria spp.; Candida spp. - нехарактерно развитие бронхолегочного воспаления, поэтому их обнаружение в процессе микробиологического исследования свидетельствует лишь о контаминации материала флорой верхних отделов дыхательных путей.

Этиологическая структура ВП может различаться в зависимости от возраста больных, тяжести заболевания, наличия сопутствующей патологии и предшествующей системной антибиотикотерапии. Так, ключевыми возбудителями нетяжелой ВП у пациентов без сопутствующих заболеваний и не принимавших в последние 3 мес. антибактериальные препараты чаще всего являются пневмококк, «атипичные» микроорганизмы и их сочетания. У больных с нетяжелой ВП, принимавших в последние 3 мес. антибактериальные препараты и/или имеющих сопутствующую патологию (ХОБЛ, сахарный диабет, сердечная недостаточность, хроническая почечная недостаточность, заболевания печени, алкоголизм, наркомания, дефицит массы тела), помимо S. pneumoniae и C. pneumoniae возрастает роль таких возбудителей, как H. influenzae, S. aureus и K. pneumoniae, в том числе штаммов, обладающих механизмами антибиотикорезистентности..

У пациентов с ВП тяжелого течения в этиологии заболевания преобладают пневмококки, в то же время возрастает роль S. aureus, грамотрицательных энтеробактерийи Legionella spp. Наиболее высокая летальность наблюдается при ВП, вызванной S. pneumoniae, Legionella spp., S. aureus и K. pneumoniae.

Таблица 1. Группы пациентов и вероятные возбудители ВП

Патогенез

Причинами развития воспалительной реакции в респираторных отделах легких могут быть как снижение эффективности защитных механизмов макроорганизма, так и массивность дозы микроорганизмов и/или их повышенная вирулентность. Выделяют четыре патогенетических механизма, с разной частотой обусловливающих развитие пневмонии:

• аспирация секрета ротоглотки;
• вдыхание аэрозоля, содержащего микроорганизмы;
• гематогенное распространение микроорганизмов из внелегочного очага инфекции (эндокардит трикуспидального клапана, септический тромбофлебит вен таза);
• непосредственное распространение инфекции из соседних пораженных органов (например, абсцесс печени) или в результате инфицирования при проникающих ранениях грудной клетки.

Основным патогенетическим механизмом развития пневмонии является аспирация содержимого ротоглотки. В нормальных условиях ряд микроорганизмов, например S. pneumoniae, могут колонизировать ротоглотку, но нижние дыхательные пути при этом остаются стерильными. Чаще всего во время сна происходит микроаспирация секрета ротоглотки, однако кашлевой рефлекс, механизм мукоцилиарного клиренса, антибактериальная активность альвеолярных макрофагов и секреторных иммуноглобулинов обеспечивают элиминацию инфицированного секрета из нижних дыхательных путей и их стерильность. В случаях же повреждения механизмов «самоочищения» трахеобронхиального дерева, например, при переохлаждении, при вирусной респираторной инфекции, когда нарушается функция ресничек эпителия бронхов и снижается фагоцитарная активность альвеолярных макрофагов, создаются благоприятные условия для развития пневмонии. Таков наиболее частый патогенетический механизм развития пневмонии у военнослужащих. В отдельных случаях самостоятельным патогенетическим фактором могут быть массивность дозы микроорганизмов или проникновение в респираторные отделы легких даже единичных высоковирулентных микроорганизмов, устойчивых к действию защитных механизмов макроорганизма, что также приводит к развитию пневмонии.

Ингаляция микробного аэрозоля менее часто наблюдающийся путь развития пневмонии. Он играет основную роль при инфицировании нижних дыхательных путей облигатными возбудителями, например Legionella spp. Еще меньшее значение (по частоте встречаемости) имеет гематогенное (например, Staphylococcus spp.) и непосредственное распространение возбудителя из очага инфекции.