Границы абсолютной тупости сердца у детей в зависимости от возраста

III. Аускультация сердца

Аускультация сердца проводится в следующей последовательности:
I точка – верхушка сердца (двустворчатый клапан)
II точка – II межреберье справа (аорта)
III точка – II межреберье слева (легочная артерия)
IV точка – нижняя треть грудины, или точка прикрепления IV ребра справа (трикуспидальный клапан)
V точка – точка Боткина–Эрба, или точка прикрепления III ребра слева (митральный клапан)

1. Характеристика тонов:

* На верхушке сердца: количество тонов, оценка I тона — громкость абсолютная и относительная (по отношению к II тону); наличие или отсутствие расщепления, раздвоения тонов (монолитность); наличие или отсутствие дополнительных тонов. Одновременно производится подсчет частоты сердечных сокращений за одну минуту.
* Во II межреберье справа и слева от грудины: количество тонов; оценка II тона — громкость по отношению к I тону; наличие или отсутствие расщепления, раздвоения II тона; наличие или отсутствие акцента II тона на аорте или легочной артерии.
* Если в IV и V точках аускультации характеристика тонов такая же как и на верхушке сердца.

2. Характеристика шумов:

* связь шума с фазой сердечного цикла (систолический, диастолический, систоло-диастолический шум и т.д.);
* зона максимальной слышимости шума (punctum maximum);
* тембр шума (дующий, нежный, льющийся, грубый, машинный);
* продолжительность в фазе;
* интенсивность (громкость) по 6-ступенчатой шкале в зависимости от положения тела: лежа, стоя, лежа на левом боку, после физической нагрузки;
* область преимущественного проведения: за пределы сердца и в задние зоны аускультации (в подмышечную впадину, на сосуды шеи, на заднюю поверхность грудной клетки);
* для шумов, возникающих в начале фазы, — начинается он вместе с тоном или после него.
Необходимо после основных точек аускультации прослушать всю область сердца, передвигая стетофонендоскоп от верхушки по направлению к основанию сердца с целью выявления максимального выслушивания шума.

3. Характеристика ритма сердечной деятельности

Ритм: – правильный
-неправильный (какой, описать)

Исследование периферических сосудов
Исследование проводится по принципу симметрии.
Осмотр и пальпация периферических артерий позволяют выявить особенности пульсации и состояние сосудистой стенки. Последовательность пальпации:
височные,
сонные,
межреберные,
бедренные,
подколенные,
заднеберцовые,
артерии тыла стопы.

Исследование пульса. Исследование пульса у детей проводится на нескольких артериях (височная, лучевая, бедренная, артерия тыла стопы).
Основные характеристики пульса определяются по пульсу на лучевой артерии. Исследование начинается одновременно на обеих руках. Оцениваются два свойства — одновременность (синхронность) и величина пульса. Если пульс одинаков, исследование продолжается на одной из двух рук, если разный — на той руке, где пульсовая волна больше. Оцениваются следующие свойства пульса:
ритмичность (ритмичный, аритмичный, при аритмии необходимо выяснить наличие дефицита пульса);
частота ( приложение 8 );
напряжение (нормального напряжения, твердый, мягкий);
наполнение (удовлетворительного наполнения, полный, пустой);
величина — определяется напряжением и наполнением пульса (большой, малый, нитевидный);
форма (обычной, или правильной формы; скорый, скачущий; медленный, вялый).

Пульс на бедренной артерии исследуется в вертикальном и горизонтальном положении ребенка (ощупывание проводится указательным и средним пальцами правой руки в паховой складке на месте выхода артерии из-под пупартовой связки).

Пульс на тыльной артерии стопы определяется в горизонтальном положении ребенка.
У детей первых месяцев жизни пульс исследуют на височной артерии, прижимая артерию к кости.

У детей грудного возраста частота и ритм пульса определяются на большом родничке (не разворачивая ребенка).
Обязательным является определение соотношения частоты пульса и дыхания: новорожденные — 2,5 : 1;
1 год — 3 : 1;
5 лет — 4 : 1;
15 лет — 5 : 1.

Осмотр и пальпация периферических вен осуществляется только на яремных венах с целью определения венного пульса. Венный пульс может быть:
отрицательным — не совпадает по фазе (с систолой) с верхушечным толчком и с пульсом на сонных артериях; в норме венный пульс всегда отрицательный.
положительным — совпадает с систолой сердца; отмечается при патологии (клапанной недостаточности).

Аускультация сосудов осуществляется в точках пульсации или пальпации артериального пульса.
аорта выслушивается в яремной ямке или справа от рукоятки грудины;
сонная артерия выслушивается у внутреннего края грудино-ключично-сосцевидной мышцы или на уровне верхнего края щитовидного хряща гортани;
подключичная — под ключицей в дельтовидном треугольнике (ямка Моренгейма);
бедренная — под пупартовой связкой в положении лежа на спине с бедром, повернутым кнаружи.

Измерение артериального давления.

1. Метод „наплыва“ — используется у новорожденных и детей грудного возраста. Манжету накладывают на плечо или бедро, повышают давление в ней до 180 мм рт ст — при этом заметно побледнение ладоней и стоп ребенка. Далее давление снижают и регистрируют его уровень, при котором розовеет кожа ( приложение 9).

2. Метод Н.П.Короткова. При измерении давления используются манжеты, соответствующие возрасту или окружности плеча ребенка. Соотношение окружности пневмокамеры манжеты и окружности плеча должно составлять 0,47 — 0,55. При окружности плеча более 15 см можно пользоваться стандартной манжетой шириной 13 см, используемой для измерения давления у взрослых с внесением соответствующих поправок (приложение 10).

Измерение артериального давления повторяют трижды и результатом считают наименьшее полученное значение ( приложение 11,12,13).

Измерение давления на нижних конечностях проводится в положении ребенка лежа на животе, раструб стетоскопа находится в подколенной ямке. Давление на бедренной артерии должно быть обязательно выше, чем на плечевой артерии у любого ребенка старше 1 года. Обнаружение равного уровня давления или меньшего давления на бедренной артерии у детей старше года является значимым и часто единственным признаком патологии аорты.

Формулы АД.

У новорожденного ребенка систолическое артериальное давление составляет в среднем 76 мм.рт.ст. (от 65 до 85 мм.рт.ст.), следовательно, у детей 1 года жизни:
76+2n, где n — число месяцев.

У детей старше года систолическое АД:
100+n, где n — число лет,
допускаются колебания +/-15. Диастолическое давление 1/2 — 2/3 от систолического.

Половые особенности АД старше года:
у мальчиков — систолическое 90+2n, где n — число лет, диастолическое — 60+n;
у девочек — от полученных величин нужно отнять 5
(систолическое (90+2n)-5, диастолическое — (60+n)-5).
Проведение функциональных проб (приложение 14).

МЕТОДИКА ИССЛЕДОВАНИЯ ОРГАНОВ ПИЩЕВАРЕНИЯ

Исследование органов пищеварения включает:

осмотр
пальпацию
перкуссию
аускультацию

Осмотр полости рта проводится при помощи шпателя; сначала осматривается преддверие рта, затем непосредственно ротовая полость. Необходимо описать:
состояние слизистой (цвет, чистота, влажность),
характер саливации (достаточная, снижена, повышена),
наличие неприятного запаха изо рта,
состояние языка (величина, влажность, окраска, выраженность сосочкового слоя, наличие и характер налета, отпечатки зубов, "лакированный", „географический“ язык),
состояние зубов (форма, направление роста, целостность и цвет эмали, наличие кариеса),
десны (цвет, кровоточивость, разрыхленность, болезненность),
зев (см. методику органов дыхания).

Осмотр живота проводится в двух положениях — стоя, затем лежа на спине. Описываются:
форма: правильная (округлая, овальная), неправильная (распластанный, доскообразный),
величина (не увеличен, увеличен в размерах, выступает над уровнем грудной клетки, втянут),
симметричность обеих половин,
участие в акте дыхании (равномерное, активное, отставание тех или иных участков),
расположение и состояние пупка (сглажен, выпячен, втянут), в норме расположен по средней линии тела и втянут,
кожа передней брюшной стенки (пигментации, сыпи, рубцы, венозная сеть, блеск),
видимая перистальтика желудка (симптом „песочных часов“), кишечника,
наличие опухолевидных образований, грыжевых выпячиваний и увеличенных внутренних органов.

Осмотр ануса обязателен для выявления трещин слизистой, выпадения прямой кишки, зияния ануса.

Пальпация живота.

Поверхностная ориентировочная пальпация.

При пальпации живота следует соблюдать следующие правила:
1. Врач садится с правой стороны от больного, руки должны быть теплыми.
2. Больной лежит на спине, голова расположена на одном уровне с туловищем, руки вытянуты вдоль тела, мышцы брюшного пресса должны быть расслабленными.
3. Рука врача кладется на живот плашмя, надавливание производится мягко, легко, плавно конечными фалангами 2, 3, 4, 5 пальцев пальпирующей руки.
4. Перед пальпацией необходимо спросить у больного, болит ли живот. При наличии болей в животе уточняется их локализация, а пальпация живота проводится с места, максимально удаленного от места болей.

Существуют два способа проведения поверхностной ориентировочной пальпации:

1. Пальпацию начинают с левой подвздошной области против часовой стрелки по „большому кругу“ и далее — по „малому кругу“ вокруг пупка, заканчивая над лоном. При наличии болей в левой подвздошной области пальпацию следует начинать с правой подвздошной области и проводить по часовой стрелке.

2. Пальпацию начинают с левой подвздошной области, затем переходят на правую подвздошную область, т. е. производят ее на симметричных местах, сравнивания полученные данные.
После этого врач переносит руку несколько выше (на 4 — 5 см) и продолжает проводить пальпацию на симметричных местах: подвздошные области, фланки живота, подреберья, эпигастрий, мезогастрий, гипогастрий.

Затем проводится исследование белой линии живота и пупочного кольца.

При проведении поверхностной пальпации оценивается:
тонус мышц передней брюшной стенки — нормальный (живот мягкий), повышенный, сниженный;
резистентность — активная, пассивная, общая, локальная. Для исключения активного напряжения необходимо отвлечь внимание ребенка, при этом активное напряжение исчезает, пассивное — сохраняется;
болезненность — общая, локальная; уточняется наличие болезненности в зонах кожной гиперестезии Захарьина-Геда ( холедохо-дуоденальная, эпигастральная, зона Шоффара-Риве, панкреатическая, аппендикулярная, сигмальная);
наличие увеличенных внутренних органов и опухолевидных образований в брюшной полости;
наличие урчания;
состояние белой линии живота и пупочного кольца.

Зоны кожной гиперестезии:

1. Холедоходуоденальная — правый левый квадрант (область, ограниченная правой реберной дугой. белой линией живота и линией, проходящей через пупок перпендикулярно белой линии живота ). Болезненность в этой зоне может быть связана с поражением билиарной системы, двенадцатиперстной кишки и пилорического отдела желудка.

2. Эпигастральная зона — занимает эпигастрий( область живота, выше линии, соединяющей правую и левую реберные дуги). Болезненность в этой зоне может быть связана с патологией желудка. печени, желчного пузыря и желчевыводящих путей.

3. Зона Шоффара-Риве — расположена между белой линией живота и биссектрисой правого верхнего квадранта. Болезненность в этой зоне может быть связана с поражением гепатобилиарной системы, желудка, двенадцатиперстной кишки и поджелудочной железы.

4. Панкреатическая зона — зона в виде полосы, занимающей мезогастриум от пупка до позвоночника. Болезненность в этой зоне связана главным образом с поражением поджелудочной железы.

5. Аппендикулярная зона — правый нижний квадрант живота (при поражении толстой кишки и червеобразного отростка).

6. Сигмальная зона — левый нижний квадрант живота ( при поражении толстой кишки).

Глубокая методическая скользящая пальпация по Образцову и Стражеско.
При применении глубокой пальпации следует придерживаться следующих правил:

1. Слегка согнутые пальцы правой руки устанавливают параллельно пальпируемому органу.
2. Смещают кожную складку так, чтобы было совершать легче скользящие движения.
3. Постепенно погружают пальцы правой руки во время выдоха больного в глубь брюшной полости до задней стенки.
4. Скользят рукой по ней и по исследуемому органу.

Последовательность пальпации:

сигмовидная кишка
слепая кишка
восходящая ободочная кишка
нисходящая ободочная кишка
поперечная ободочная кишка ( перед ее пальпацией необходимо определить ориентировочно большую кривизну желудка методом аускультативной перкуссии или аффрикции).

При пальпации любого из отделов толстой кишки необходимо отметить следующие свойства:

локализация,
форма,
размеры (диаметр, протяженность),
консистенция,
состояние поверхности,
подвижность,
болезненность,
урчание.

Исследование печени.

Перкуссия печени по методу М. Г. Курлова проводится у детей с 5 — 7 лет и начинается с определения верхней границы по правой срединно-ключичной линии. Для этого палец располагают параллельно ожидаемой границе печени и производят тихую перкуссию сверху вниз по ребрам и межреберьям до появления тупого звука. Её отмечают по верхнему краю пальца. Затем, по этой же линии, проводят определение нижней границы абсолютной тупости печени. Палец ставят на уровне пупка параллельно ожидаемой границе и производят тихую перкуссию, направляясь до получения тупого звука. Граница печени отмечается по нижнему краю пальца.

Верхняя граница печени по срединной линии определяется условно, при этом следует провести линию от точки, полученной при перкуссии верхней границы по срединно-ключичной линии до пересечения ее со срединной линией тела. Для определения границы печени по срединной линии палец располагают также параллельно ожидаемой тупости на уровне пупка и, нанося тихий перкуторный удар, направляются кверху до появления тупого перкуторного звука. Отметку ставят по нижнему краю пальца.

Для определения границы печени по левой реберной дуге палец располагают перпендикулярно левой реберной дуге и перкутируют от срединно-ключичной линии по направлению к грудине до изменения перкуторного звука.

Измерение проводится по трем линиям от верхней до нижней границы и измеряется в сантиметрах:
по срединно-ключичной,
по срединной,
по косой (расстояние от верхней границы печени по срединной линии до боковой границы).

Размеры печени по М.Г. Курлову в зависимости от возраста (см)

Пример записи полученных результатов: 9(0) х 7 х 5 (см).

Пальпация печени. Различают два основных вида пальпации:

1. Скользящая (соскальзывающая) пальпация по Н. Д. Стражеско используется у детей грудного и раннего возраста. Пальцы пальпирующей руки образуют одну линию — параллельно нижней границе печени и производят легкое скользящее движение сверху вниз. Скользящими движениями следует ощупать всю доступную пальпации поверхность печени.

2. Инспираторно-диафрагмальный метод пальпации печени (по Образцову — Стражеско). Руки больного укладываются на грудную клетку и плотно прилегают к боковым ее поверхностям. Левой рукой охватывают правую половину грудной клетки в нижнем отделе. Правую (пальпирующую) руку кладут плашмя с выпрямленными 2 — 5 пальцами (средний палец слегка согнут), окончания которых лежат на одной линии. Далее правой рукой смещают кожу несколько вниз и затем, во время выдоха больного, постепенно (не грубо) пальцы погружают в правое подреберье. Не отпуская руки, вошедшей в брюшную полость, просят больного глубоко вдохнуть. При вдохе пальпирующая рука выводится из брюшной полости в направлении вперед и вверх.

Необходимо определить:

степень выступания печени из-под края реберной дуги;
очертание края печени — округлый, заостренный, ровный, неровный;
консистенцию — эластичная, плотная, мягкая;
болезненность, чувствительность при пальпации;
поверхность печени — гладкая, бугристая.

Исследование селезенки.

Перкуссия селезенки проводится в положении больного на правом боку — по Сали. Применяется тихая перкуссия. Определяются длинник (по X ребру слева) и поперечник ( по линии, перпендикулярной X ребру, или по средне-подмышечной линии слева) селезенки.