Размеры селезенки в зависимости от возраста (см)

Пример записи полученных реультатов: (0) 6,0 x 4,0 (см)

Пальпация селезенки.

Пальпация проводится в 2-х положениях: в полубоковом положении по Сали и в положении лежа на спине. Используется бимануальная пальпация обоими методами — инспираторно-диафрагмальным и скользящим. При увеличении селезенки оптимальнее использовать метод скользящей пальпации по Н. Д. Стражеско в положении лежа на спине. В случае, если селезенка отчетливо не пальпируется, необходимо провести пальпацию в положении по Сали инспираторно-диафрагмальным методом.

Необходимо оценить:
поверхность селезенки — гладкая, бугристая;
консистенцию — эластичная, плотная, мягкая;
болезненность, чувствительность при пальпации.

Пальпация мезентериальных лимфатических узлов проводится в зонах Штернберга (левый верхний и правый нижний квадранты). Пальцы правой руки вводят в брюшную полость по наружному краю прямой мышцы в области левого верхнего и правого нижнего квадрантов; направление пальцев — к позвоночному столбу. Движения польцев скользящие вдоль позвоночного столба сверху вниз.

При пальпации мезентериальных лимфатических узлов оценивают:
количество,
величину,
подвижность,
болезненность.

С целью выявления патологии органов брюшной полости следует пользоваться определением болевых точек и симптомов.
Болевые точки и симптомы, характерные для поражения желудка и двенадцатиперстной кишки.
Точки Боаса: болезненность при надавливании в области поперечных отростков VIII — XII грудных позвонков.

Точки Опенховского: болезненность при надавливании остистых отростков VIII — XII грудных позвонков.
Болезненность пилородуоденальной зоны, расположенной на 2 см вправо и кверху от пупка.

Холедохо — панкреатическая точка: расположена на 2 — 3 см вправо и вверх от пупка на биссектрисе правого верхнего квадранта (также характерна при поражении билиарной системы, Вирсунгова протока).
Симптом Менделя: напряжение и болезненность в эпигастральной области при поколачивании этой зоны кончиками согнутых пальцев при надутом животе с выявлением места максимальной болезненности (топография язвы желудка).

Болевые точки и симптомы, характерные для поражения гепатобилиарной системы.

1. Точка Кера (пузырная): болезненность при надавливании в месте пересечения наружного края прямой мышцы живота с правой реберной дугой.
2. Симптом Мерфи: резкая болезненность при пальпации точки Кера на высоте вдоха.
3. Симптом Ортнера — Грекова: болезненность при поколачивании ребром ладони перпендикулярно правой реберной дуге.
4. Симптом Сквирского: при поколачивании ребром ладони правой половины грудной клетки параллельно ребрам сверху вниз появляется болезненность в нижней ее части.
5. Симптом „косого удара“: болезненность при поколачивании ребром ладони по правой подреберной области.
6. Симптом Георгиевского — Мюсси (френикус — симптом): при надавливании между ножками правой грудино-ключично-сосцевидной мышцы появляется болезненность над ключицей, в области плеча, в правом подреберье.

Болевые точки и симптомы, характерные для поражения поджелудочной железы.

1. Точка Де-Жардена (болевая точка головки поджелудочной железы): находится на биссектрисе правого верхнего квадранта на расстоянии 5 см от пупка.
2. Точка Мейо — Робсона (болевая точка тела и хвоста поджелудочной железы): находится на биссектрисе левого верхнего квадранта, не доходя на 1/3 до реберной дуги.
3. Точка Кача (проекция хвоста поджелудочной железы): от места пересечения горизонтали, проходящей через пупок с наружным краем левой прямой мышцы живота на 5 см вверх.
4. Симптом Мейо — Робсона: припухлость и болезненность при пальпации в области левого реберно-позвоночного угла.
5. Френикус — симптом: болезненность при надавливании между ножками левой грудино-ключично-сосцевидной мышцы.

Для дифференциальной диагностики поражения поджелудочной железы и кишечника используется симптом поворота по Тужилину, при котором первоначально определяется болезненность в левом подреберье, то есть в области хвоста поджелудочной железы; затем больному предлагается повернуться на левый бок, вследствие увеличения расстояния между поджелудочной железой и рукой исследователя, за счет перемещения кишечника влево, болезненность при пальпации живота уменьшается (положительный симптом поворота по Тужилину).

Болевая точка поражения тонкого кишечника.

1. Точка Поргеса: расположена на 2 см влево и вверх на биссектрисе левого верхнего квадранта.
Аускультация живота: обычно над брюшной полостью выслушивается перистальтика кишечника. Усиление перистальтики с громким урчанием наблюдается при энтерите, отсутствие звуковых явлений — при парезе кишечника. При перигепатите над областью печени может выслушиваться шум трения брюшины.

МЕТОДИКА ИССЛЕДОВАНИЯ МОЧЕВЫДЕЛИТЕЛЬНОЙ СИСТЕМЫ

Исследование органов мочевыделительной системы включает:

осмотр
пальпацию
перкуссию.

При осмотре обращают внимание на окраску кожи, отеки: одутловатость лица, размеры живота, состояние пупка, поясничной области (ассимметрия, выбухание, гиперемия), передней поверхности голеней и стоп (см. „подкожно-жировой слой“ ), наружные половые органы.

Пальпация включает пальпацию почек, мочевого пузыря и мочеточниковых точек.

Пальпация почек осуществляется при помощи бимануальной глубокой пальпации по В.П. Образцову в горизонтальном и вертикальном положениях ребенка. Необходимо указать, пальпируются ли почки. У детей раннего возраста почки пальпируются, чаще правая, тогда как у детей старше 3-х лет обычно почки пропальпировать не удается.

Оценивается:

консистенция (эластическая, мягкая, плотная),
болезненность,
поверхность (гладкая, бугристая),
смещаемость.

Перкуссия. Симптом поколачивания. Выявляется болезненность при поколачивании согнутыми пальцами или ребром правой кисти по тыльной повехности левой в симметричных участках поясничной области по обе стороны позвоночника. Симптом может быть:
отрицательный;
сомнительный — при наличии неясного ощущения боли в проекции почек;
положительный или резко положительный — при четком ощущении боли.

Определение верхней границы мочевого пузыря: проводится опосредованная перкуссия по белой линии живота по направлению от пупка вниз; сила перкуссии средняя. В норме мочевой пузырь перкуторно определяется только в наполненном состоянии (при этом отмечается притупление перкуторного звука выше лобка). Необходимо повторить перкуссию мочевого пузыря после его опорожнения.

Пальпация мочевого пузыря проводится по передней срединной линии на уровне перкуторно определенной границы мочевого пузыря (на уровне верхнего края или выше лонного сочленения). В норме мочевой пузырь пальпируется только в наполненном состоянии. Необходимо определить его болезненность как в наполненном состоянии так и после опорожнения.

Пальпация мочеточниковых точек.

* верхние: точки пересечения наружного края прямых мышц живота и горизонтальной линии, проходящей через пупок;
* нижние: точки пересечения биспинальной линии (проходящей через передне-верхние ости подвздошных костей) с наружным краем прямых мышц живота.
Указывается наличие боли и ее иррадиация (в паховую область, наружные половые органы, бедро).

Определение свободной жидкости в брюшной полости. проводится двумя методами:

1. Метод ундуляции (флюктуации, зыбления).
2. Метод перкуссии (проводят тихую перкуссию в различных положениях больного: стоя, лежа на спине, лежа на боку).

ИССЛЕДОВАНИЕ ЭНДОКРИННОЙ СИСТЕМЫ

При объективном исследовании эндокринной системы непосредственному осмотру и пальпации доступны только два эндокринных органа: щитовидная железа и гонады у мальчиков.

Исследование других желез внутренней секреции проводится путем выявления комплекса патологических симптомов со стороны всех органов и систем. Необходимо обратить внимание на:
отклонения в физическом развитии- высокий или низкий рост, дефицит или избыток массы;
изменения кожи — бронзовая окраска, пигментация отдельных участков, стрии, угревая сыпь, липодисторофия, гипертрихоз;
изменения подкожного жирового слоя — избыточное количество, резкое истончение, неравномерное распределение, липодистрофии;
изменения в костно-мышечной системе — тетания (спазмофилия);
отклонения в сердечно-сосудистой системе — тахикардия, брадикардия, артериальная гипертензия;

Исследование щитовидной железы

Осмотр. В норме щитовидная железа не видна.

Пальпация щитовидной железы проводится в положении стоя лицом к врачу; большие пальцы каждой руки располагаются на железе, а остальные пальцы охватывают шею сзади. Во время пальпации больного просят делать глотательные движения для определения подвижности щитовидной железы, тем самым оценивая ее взаимодействие с окружающими тканями.

Пальпаторно оцениваются:

степень увеличения — зоб 0, I, II степени;
консистенция — эластичная, мягкая, плотная; однородная, неоднородная — наличие узловых образований, включений;
поверхность — ровная, неровная.

Зоб — это увеличение объема щитовидной железы. Согласно КОНСЕНСУСА ВОЗ с 1994 года используется международная классификация размеров зоба:

Степень 0 — зоба нет

Степень I — зоб не виден, но пальпируется, при этом размеры его долей больше дистальной фаланги большого пальца руки обследуемого.

Степень II — зоб пальпируется и виден на глаз.
Исследование пола и половых желез (у мальчиков)

При исследовании половой сферы проводится осмотр наружных половых органов. Необходимо указать правильно или нет сформированы клитор, большие и малые половые губы у девочек; яички, мошонка, половой член у мальчиков. При осмотре наружных половых органов можно отметить либо их неопределенное, „интерсексуальное“ состояние, либо наличие аномалий строения.

К аномалиям, свойственным мальчикам, относятся:
гипоспадия,
эписпадия,
гипоплазия полового члена (микропенис),
фимоз,
парафимоз,
агенезия яичек,
крипторхизм,
водянка яичка.

Гипоспадия — нижняя расщелина уретры (при этом часто отмечается искривление полового члена и расположение отверстия уретры на любом уровне о нижней поверхности головки до промежности).

Эписпадия — верхняя расщелина уретры (при этом отмечается искривление полового члена, подтягивание его вверх и втягивание в окружающие ткани.

Гипоплазия полового члена (микропенис) — резкое укорочение полового члена.
Фимоз — врожденное сужение крайней плоти, не допускающее обнаружения головки.
Парафимоз — ущемление головки крайней плотью.
Агенезия яичек по типу анорехии (их отсутствие) или монорхии (наличие одного яичка).
Крипторхизм — задержка при опускании в мошонку яичка на его естественном пути (паховый или абдоминальный).
Водянка яичка — скопление жидкости между наружными и внутренними листками собственной оболочки яичка.

К аномалиям, свойственным девочкам, относятся:
агенезия,
гипоплазия или гипертрофия клитора,
сращение малых или больших половых губ,
расщепление клитора,
аплазия половых губ.

Пальпация яичек должна проводиться в теплом помещении, теплыми руками врача. Указываются:
наличие обоих яичек в мошонке (в норме оба яичка должны быть опущены в мошонку),
размеры (по тестикулометру М.А. Жуковского),
консистенция (эластичная, мягкая, плотная).

Оценка полового развития

Уровень полового развития оценивается у детей и подростков, начиная с 7 лет у девочек и с 10 лет у мальчиков. Степень полового созревания определяют на основании формирования вторичных половых признаков ( приложение 15). У мальчиков отмечают стадию развития:
волосяного покрова на лобке (Р),
волосяного покрова в подмышечной области (Ах).

У девочек — стадию развития:
волосяного покрова на лобке (Р),
волосяного покрова в подмышечной области (Ах),
молочных желез (Ма),
возраст, в котором появилась первая менструация (Ме).

Таблица 1