Влияние характера заболевания и его возможных последствий на ВКБ

Психология больного

Одна из основных проблем клинической психологии — реакция больного на свое заболевание.

Психологическим аспектам сомати­ческого заболевания издавна придавалось большое значение многи­ми классиками как зарубежной, так и отечественной медицины. Од­нако наиболее глубокое и всестороннее изучение данной проблемы началось с работ немецкого врача-интерниста

А.Гольдшейдера(1926), описавшего ощущения, переживания и представления больного о своей болезни.

Он назвал их аутопластяческой картиной заболева­ния.

Гольдшейдер выделил два уровня картины болезни:

«сенситив­ный», основанный на ощущениях, и

«интеллектуальный» — резуль­тат размышлений больного о своем физическом состоянии.

В отечественной медицине более пристальное внимание пережи­ваниям и реакциям больного стало уделяться, начиная с 50-х годов XX века.

В 1944 г. вышла монография известного отечественного клинициста Р.А.Лурия«Внутренняя картина болезни и иатрогенные заболевания», положившая начало всестороннему рассмотрению субъективного отражения болезни в психике человека.

Внутренней картиной болезни (ВКБ)Лурия называл комплекс переживаний больного, связанных с заболеванием: общее самочувствие, ощуще­ния, восприятие, эмоции, представления о болезни.

Предлагались и другие названия для обозначения субъективного отношения больного к своему заболеванию. Однако понятие «внут­ренняя картина болезни», несмотря на некоторую аморфность и чрезмерную насыщенность отдельными составляющими, по-преж­нему является наиболее употребительным в отечественной медици­не и клинической психологии.

В настоящее время под ВКБпонимается субъективное отношение больного к своему заболеванию, складывающееся из болезненных ощущений и внешних проявлений болезни, оценки механизмов их возникновения, тяжести и значения для будуще­го, а также типы реагирования на болезнь.

Психологом В.В.Николаевой дана систематика уровней отражения болезнив психике заболевшего человека:

• чувственный уровень, или уровень ощущений;

• эмоциональный, или аффективный, уровень, связанный с раз­личными видами реагирования на отдельные симптомы, заболевание в целом и его последствия;

• интеллектуальный, или когнитивный, уровень, включающий представления, знания о своем заболевании, размышления о его причинах и возможных последствиях, т.е. концепцию болезни, создаваемую больным;

• мотивационный, или поведенческий, уровень, включающий отношение больного к своему заболеванию, изменение поведения и образа жизни в условиях болезни, а также действия, направленные на возвращение здоровья.

Выраженность каждого из компонентов ВКБ, а также соотношения между ними могут быть различными.

Например, возникновение боли воспринимается личностью как показатель физического неблагополучия. Кроме того, болевые ощущения могут оцениваться индивидом и как сигнал угрозы жизни или возможных негативных последствий в виде инвалидизации, изменения положения в обществе.

Однако, в зависимости от характера болевого синдрома, атакже индивидуальных особенностей личности, в одних случаях может иметь место преувеличение значимости боли с выраженным страхом, отчаянием, чувством безнадежности, а в других — оценка и попытка игнорирования болевых ощущений (так называемые «безболевые» формы инфаркта миокарда, язвы желудка, онкологических и других заболеваний).

Безусловно, в клинической практике чаще всего встречается адекватное отношение пациентов к болезни, но могут быть случаи, когда человек сознательно скрывает ее, диссимулирует в связи с особыми обстоятельствами (риск лишения работы, распада семьи и т.п.).

Психотравмирующее воздействие соматического заболевания на личность больного может быть обусловлено как субъетивно тяжелыми проявлениями болезни, так и представлениями об опасности диагноза, ограничениями, налагаемыми соматическим заболеванием на бытовую и профессиональную деятельность, и многими другими факторами.

Поэтому для правильной оценки ВКБ и оказания квалифицированной помощи больному необходимо знать основные факторы, определяющие ВКБ. Эти факторы могут быть разделены на следующие группы:

1) преморбидные биологические и личностные факторы;

2) характер заболевания и его возможные последствия;

3) социальное положение больного и влияние окружения;

4)медицинские факторы (условия диагностики и лечения).

«Внутренняя (или «аутопластическая») картина болезни охватывает весть объем переживаний больного, связанных с его болезнью. Сюда входят представления о значении для него первых, ранних проявлении болезни, особенностей изменения самочувствия в связи с усложнением расстройств; переживание состояния и его возможных последствий на высоте болезни; представление о начинающемся улучшении самочувствия на этапе обратного развития болезни и восстановлении состояния здоровья после ее прекращения, представление о возможных последствиях болезни для себя, для семьи, для дальнейшей продуктивной профессиональной деятельности, представление об отношении к нему в период болезни членов семьи, сотрудников по работе, медицинских работников.

Субъективное отношение к заболеванию называется также–

«внутренней картиной болезни» (Р.А.Лурия), концепцией болезни, нозогнозией.

Суть его заключается в интеллектуальной интерпретации диагноза заболевания, когнитивной оценке его тяжести и прогноза и в формировании на этой основе эмоционального и поведенческого паттерна.

Для пациента внутренняя картина болезни складывается из понимания механизмов возникновения неприятных и болезненных ощущений, оценки их значения для будущего, а также отреагирования на болезнь в виде эмоциональных переживаний и выбора способа действий и поведения в новых для человека условиях.

Объективная тяжесть болезни — информация о летальности после подобного расстройства, вероятности инвалидизации и хронификации болезненного процесса является одним из факторов для формирования внутренней картины болезни.

Однако, как правило, пациент редко полностью доверяет медицинским данным. Он склонен анализировать ситуацию сквозь призму субъективной тяжести болезни, основываясь на ведомых только ему или его субкультуральной группе (семье, микроколлективу) отношениях к заболеванию.

Субъективное отношение к болезни формируется на базе множества факторов, которые можно сгруппировать в следующие группы:

социально-конституциональную и индивидуально-психологическую.

Под социально-конституциональными параметрами понимается влияние пола, возраста и профессии человека,

под индивидуально-психологическими — свойств темперамента, особенностей характера и качеств личности.

Каждый из факторов имеет особенности.

Отношение к болезни, обладая всеми характеристиками, присущими психологическим отношениям, содержит в себе когнитивный, эмоциональный и поведенческий компоненты (Л.И.Вассерман).

Когнитивный включает знание о болезни, ее осознание, понимание ее роли и влияния на жизненное функционирование больного, предполагаемый прогноз;

эмоциональный — ощущение и переживание болезни и всей ситуации, с ней связанной;

поведенческий — связанные с болезнью реакции, способствующие адаптации или дезадаптации к ней и выработку определенной стратегии поведения в жизненных ситуациях в связи с болезнью (принятие роли больного, активная борьба с болезнью, игнорирование, пессимистические установки и пр.).

Другие авторы считают, что внутренняя картина болезни включает 2 уровня:

1-й уровень – сензитивный. Это совокупность всех вызываемых заболеванием ощущений.

2-й уровень – интеллектуальный. Его составляют размышления больного о своей болезни и всем, что с этим связано.

Л.Л.Рохлин включает в «сознание болезни» 3 компонента:

1) отражение болезни в психике больного, ее познание больным;

2) вызванные болезнью изменения в психике больного;

3) реакция личности на болезнь.

Иногда «сознание болезни» отсутствует до момента ее обнаружения.

Л.Л.Рохлин объясняет это тем, что интерорецепция в этом случае, по-видимому, тормозится более мощными и актуальными раздражителями внешнего мира.

Вызванные соматической болезнью изменения психики делятся на:

1)общие сдвиги, свойственные почти всем больным при данном заболевании,

2)специфические изменения, зависящие от того, какая система поражена, и вызванные тем обилием интероцептивной информации, которая поступает в мозг из пораженного органа. Другая детерминанта этих специфических изменений – характер заболевания и стадия болезни.

Р.Конечный и М.Боухал в книге «Психология в медицине» также отмечают обусловленность аутопластической картины болезни в первую очередь характером болезни: острая или хроническая, какое требуется лечение (стационарное или амбулаторное, консервативное или хирургическое), наличие сильных болей, отрицательных косметических симптомов, ограничение подвижности.

Кроме этого, на внутреннюю картину болезни влияют обстоятельства, в которых протекает болезнь. Это, с одной стороны, те проблемы и состояние неуверенности, которые приносит с собой болезнь. Перед больным встают вопросы: насколько серьезна болезнь, кто будет заботиться о семье это время, говорит ли врач правду, насколько врач знающ и многие другие.

С другой стороны, влияние среды, в которой развивается болезнь. Хорошо известно, что в условиях тропической страны, удаленные от дома и своих близких, люди переносят свою болезнь гораздо тяжелее, чем дома, страдают от депрессий, страха смерти, становятся недоверчивы к лечению и тем, кто ухаживает за ними.

Еще одна важная сторона в обстоятельствах болезни – это ее причина.

Здесь больной задает себе вопрос: кто виноват в его болезни – он сам или кто-то другой?

Особенности преморбидной личности как фактор, обуславливающий внутреннюю картину болезни.

Это, во-первых, возраст больного.

Возрастные особенности человека также существенны при формировании субъективного отношения к болезни и становления определенного типа реагирования на нее. Известно, что для каждой возрастной группы существует свой реестр тяжести заболеваний —своеобразное распределение болезней по социалыю-психологической значимости и тяжести.

Расхождение между субъективной оценкой болезни и объективными данными наиболее выражены в молодом и старчес­ком возрасте.

У детей дошкольного возраста собственная оценка за­болевания еще не сформирована, у детей младшего школьного воз­раста она недостаточно полная и только в пубертатном возрасте приближается к оценке взрослых.

По сравнению со взрослыми, дети более тяжело переносят боль и страдания, боятся больничной обстановки, медицинских инстру­ментов и манипуляций, хирургического вмешательства.

Во многом реакция ребенка на свою болезнь и его поведение в условиях болез­ни зависят от влияния окружающих, в первую очередь, родителей и врачей. Следует учитывать, что дети повышенно внушаемы, отвле­каемы, быстро забывают пережитое, переключаются на новую ситу­ацию. Эти особенности детской психики необходимо использовать при проведении лечения, как с профилактической целью, так и с целью устранения возникших психических нарушений.

В подростковом и юношеском возрастев переживаниях, связан­ных с заболеванием, центральное место занимает внешняя неприв­лекательность. Именно к этому возрасту, как известно, относится возникновение патологических идей физического недостатка. Де­вушки чаще озабочены косметическими недостатками, проблемой лишнего веса, а у юношей переживания касаются преимущественно половой системы, сексуальной активности.

Для детей, подростков и молодежи наиболее тяжелыми в психологическом отношении оказываются болезни, которые изменяют внешний вид человека, делают его непривлекательным.

Связано это с системой ценностей, расстановкой приоритетов, имеющихся у молодого человека, для которого наивысшую ценность приобретает

удовлетворение основополагающей потребности — «удовлетворенность собственной внешностью».

Таким образом, наиболее тяжелые психологические реакции могут вызывать болезни, не носящие с медицинской точки зрения угрозы для жизни.

К ним относятся любые болезни, негативно, с точки зрения подростка, изменяющие внешность (кожные, аллергические), калечащие травмы и операции (ожоги).Ни в каком другом возрасте не наблюдаеюся столь

тяжелые психологические реакции человека на появление у негона

коже лица фурункулов. Ярким примером отражения психологической значимости внешности для самоутверждения подростка и молодого человека и реагирования его на внешнюю непривлекательность, связанную с болезнями, может служить существование только в данной возрастной группе такого психопатологического синдрома как дисморфомания.

Под дисморфоманическим синдромом понимают ложную убежденность человека (чаще девушки) в наличии у него уродства. Ложная убежденность, как правило, распространяется на оценку полноты ил диспропорций тела. Многие девушки-подростки считают, что окружающие обращают на них внимание и даже «подсмеиваются» в связи с излишней полнотой.

Данное убеждение толкает девушек на поиск способов похудения.

Они начинают истязать себя строжайшими диетами, голоданием, тяжелыми физическими упражнениями. Речь идет о тех случаях, когда фактически по медицинским критериям не обнаруживается признаков избытка веса. Некоторые пациентки, убежденные в том, что у них «уродливое, бросающееся в глаза окружающим» строение носа, глаз или ушей, ног или рук активно добиваются хирургической коррекции мнимого дефекта.

В молодом возрасте (18-35 лет) чаще встречаются переоценка своего здоровья и недооценка болезни, неверие в возможность тяже­лого заболевания, инвалидизации. Преувеличение значимости бо­лезни бывает в тех случаях, когда отчетливо выступают эстетический и интимный компоненты переживания соматической патологии.

В зрелом возрастенаиболее выраженные психологические пере­живания и возможные психические расстройства связаны с хрони­ческими, прогностически неблагоприятными, инвалидизирующими заболеваниями (нарушения кровообращения, тяжелые инфаркты,онкологические заболевания). Хроническая болезнь, приводящая к инвалидности, может стать причиной краха всех жизненных планов и устремлений личности.

Лица зрелого возраста психологически более тяжело будут реагировать на хронические и инвалидизирующие заболевания. Это связано также с системой ценностей, и отражает устремленность человека зрелого возраста удовлетворять такие социальные потребности, как потребность в благополучии, благосостоянии, независимости, самостоятельности и пр. Именно удовлетворение подобных потребностей может быть заблокировано появлением любой хронической или приводящей к инвалидности болезни. Психологически тяжелыми для лиц зрелого возраста являются такие болезни как онкологические, хронические соматические болезни и т.д.

Второй повышенно значимой группой заболеваний для зрелого человека считаются т.н. «стыдные» болезни, к которым обычно относят венерические и психические заболевания. Психологическая реакция наних обусловлена не всегда оценкой их, как угрожающих здоровью, а связана с переживаниями по поводу того, как изменится социальный статус и авторитет заболевшего такими болезнями в случае, если об этом станет известно окружающим.

Список «стыдных» заболеваний не исчерпывается венерическими и психическими. К ним могут относиться многие заболевания, носяшие оттенок субъективной не престижности.

К примеру, для некоторых людей стыдно болеть (или слыть больным) геморроем, стыдно проводить прерывание беременности (аборт). Существует группы населения (в первую очередь, люди, занимающие руководящие посты) для некоторых из которых стыдными являются болезни сердца (инфаркт), что связано с возможностью продвижения по службе.

У людей среднего возраста обычно отходят на задний план явления, прямо сопровождающие болезнь. Наибольшее значение приобретают опасения последствий болезни, которые могут помешать довести до конца какие-то дела, выполнить задуманное.

Для пожилых и престарелых людей наиболее значимыми являются болезни, которые могут привести к смерти. Инфаркт, инсульт, злокачественные опухоли страшны для них не тем, что могут приводить к потере трудоспособности, а тем, что ассоциируются со смертью.

Для пожилого возраста (60-74года) типичны не опасения потери трудоспособности, а страх смерти. Нередко встречаются тревожно-депрессивные состояния и ипохондрическое болезни.

В детском возрасте во время болезни на первое место выходит эмоциональная, непосредственно инстинктивная сторона и ситуация вокруг этого: боль, боязнь боли и всего неизвестного. При этом разлука с родителями, с привычной домашней обстановкой, ограничение свободы, подвижности приобретают особое значение.

В старости у людей появляется боязнь остаться в одиночестве с болезнью и из-за болезни, страх смерти. Люди рассуждают о болезнях, которые имеют их родственники, знакомые и сравнивают их со своей собственной. Опасения и неуверенность могут усиливаться поведением врача, который, правильно обследовав больного, не проявил достаточного внимания и понимания к больному.

Для старческого возраста (75 лет и старше)характерно : преувеличение тяжести заболевания, однако достаточно часто встречается недооценка тяжести, опасности болезни из-за снижения критики интеллектуальной несостоятельности возрастного генеза, эйфории, появляющейся иногда вследствие недостаточности кровообращения.

У людей среднего возраста обычно отходят на задний план явления, прямо сопровождающие болезнь. Наибольшее значение приобретают опасения последствий болезни, которые могут помешать довести до конца какие-то дела, выполнить задуманное.

Пол. Параметр пола человека, несомненно, оказывает влияние на субъективное отношение к болезни и формирование типа реагирования на заболевание.

Различие в физиологии мужчин и женщин накладывает отпечаток на переживания, связанные с критическими периодами.

У женщин такими периодами являются начало менструаций, беременность и роды, климакс, во время которых усиливается реактивность и обнаруживаются повышенная готовность к различным невротическим расстройствам преимущественно истерического, ипохо­ндрического, депрессивного круга.

У мужчин возрастные кризы не имеют заметной внешней выраженности, но в переживаниях, свя­занных с возникновением тех или иных серьезных заболеваний, час­то находят отражение опасения ослабления или утраты сексуальных возможностей.

Еще одним заметным различием, связанным с полом пациента, является переносимость физической боли, которая у женщин выше. Лучше переносят женщины и вынужденную неподвижность, свя­занную с болезнью.

Для женщин более актуальны семейные проблемы, связанные с болезнью, а для мужчин - служебно-професеиональные, возмож­ность утраты трудоспособности.

К особенностям, имеющим корреляции с полом человека можно отнести известные факты лучшей переносимости женщинами болевого ощущения, состояний длительной ограниченности движений или обездвиженности. Этот факт может быть объяснен как психофизиологическими особенностями пола, так и психологическими традициями роли женщины и мужчины в определенных обществах и культурах.

Известно, что у народов стран Запада считается, что роды связаны с одними из самых сильных болевых ощущений, которые может испытать человек. Вследствие этого формируется определенное отношение к боли, готовность ее испытать и собственно выраженные болезненные ощущения женщин. Противоположное отношение к родам описывается у женщин ряда африканских народностей.Таможидающая ребенка женщина продолжает активно физически трудится, относясь к родам как к обычному явлению не сопряженному с болевыми ощущениями. Фактически подобная предиспозиция к болевому ощущению способствует и более легкой переносимости родов.

Влияние психологического отношения к иммобилизации известно в медицине давно. Известно, что мужчины значительно хуже, чем женщины эмоционально переносят длительный период ограничения движений или полной обездвиженности. Особенно ярко это представленов травматологической клинике, когда пациенту приходится находится в вынужденной позе в течение нескольких месяцев.

По данным Е.Т.Соколовой физическая болезнь или увечье значительно меняют субъективную ценность различных частей тела.

С психологической точки зрения самооценка человека и, в особенности, сформированный групповыми традициями и семейным воспитанием реестр ценностей различных частей собственного тела способны оказываться психотравмирующимн факторами при возникновении какого-либо дефекта в «ценном органе». По результатам некоторых психологических экспериментов наиболее «дорогостоящими» оказались нога, глаз и рука.

При этом женщины оценивали тело «дешевле», чем мужчины.

Кроме того, было отмечено, что ценность отдельных телесных качеств может изменяться под влиянием общественных процессов.

Так, у японок во время второй мировой войны в образе тела полностью обесценилась грудь, а идеальной считалась плоская грудная клетка (женщины носили мужскую военную форму). Однако после войны под влиянием западной культуры образ тела радикально изменился, и в 50-х годах японские женщиныстремились иметь грудь «голливудских» размеров.

Индивидуально-психологические особенности личностикак фактор, влияющий на формирование внутренней картины болезни.

Особенности высшей нервной деятельности определяют степень общей чувствительности к прямым и, особенно, непрямым факторам, воздействующим на человека. Например, к боли, шуму, непривычным обонятельным факторам. Больные с повышенной чувствительностью реагируют на неприятные импульсы более выраженно, чем другие. Больные с повышенной сопротивляемостью к раздражителям, наоборот, недооценивают свои жалобы, пренебрежительно относятся к своевременному обследованию и лечению. Они чаще переносят болезни «на ногах».

Характер эмоциональной реактивности личности обусловливает эмоциональные состояния больного. Эмоциональные больные более подвержены страху, жалости, в большей мере колеблются между безнадежностью и оптимизмом.

Эмоционально более холодные натуры относятся к болезни более рассудительно и спокойно. При этом внешнее проявление, особенно словесное, не всегда соответствует его действительному эмоциональному состоянию.

По определению, темперамент— это характеристика индивида со стороны динамических особенностей его психической деятельности, т.е. темпа, ритма и интенсивности отдельных психических процессов и состояний.

К значимым для выработки определенного типа психического реагирования на заболевание параметрам темперамента можно отнести эмоциональность, переносимость боли, как признак эмоциональности и ограничения движений и обездвиженности,отражающий параметр активности.

Боль как нейрофизиологический феномен формируется на основе интеграции «ноцицептивных» и «антиноцицептивных» систем и механизмов головного мозга. Субъективное чувство интенсивности ощущаемой боли оказывает существенное влияние на степень сосредоточения внимания человека на этом ощущении и, как следствие, на ее переносимости.

Кроме того, известно, что экстраверты и интраверты различно реагируют на боль. По мнению Айзенка, экстраверты воспринимают все уровни стимуляции (в том числе болевой) менее интенсивно, чем интраверты.

Считается, что разное восприятие боли у разных людей зависит от их различных «болевых порогов». У одного человека в силу психофизиологических особенностей может быть низкий порог, и он испытывает боль при незначительном повреждении или воздействии извне, тогда как у другого — высокий порог, и он чувствует боль только при серьезном повреждении (Р.Мелзак). Нередко порог болевой чувствительности коррелирует с уровнем эмоциональности.

В рамках известных типов темперамента более низкие болевые пороги у холерика и меланхолика по сравнению с сангвиником и флегматиком.

Составной частью темперамента является параметр общей двигательной активности или импульсивности, т.е. режим двигательной активности, подвижность, скорость движений и прочие моторные характеристики человека обусловлены наследственными психофизиологическими факторами. Вследствие этого ограничение подвижности или обездвиженность, вызванные болезнью (прикованность к постели, необходимость соблюдать постельный режим), могут служить психологической фрустрацией для лиц, двигательный режим которых нацелен на быстроту действий, склонность к интенсивной физическим нагрузкам. Некоторыми исследователями плохая переносимость состояний вынужденного ограничения движений относится к свойствам экстраверсии или интраверсии.

Темперамент, в первую очередь, отвечает за физиологическую основу реагирования на болезнь. Влияние темперамента сказывается на характере ощущений и эмоциональных проявлений.

Так, холерикам и меланхоликам свойствен более низкий порог болевой чувствительности по сравнению с сангвиниками и флегматиками.

У меланхоликов даже не очень интенсивные болевые ощущения вызывают снижение двигательной активности в виде вялости, заторможенности. Напротив, субъекты с ярко выраженным холерическим темпераментом при наличии болевых ощущений не могут оставаться на месте, совершают импульсивные действия.

Особенности темперамента сказываются и на переносимости режима ограничения подвижности, связанного с заболеванием.

Особенности характера.

Особенности характера человека определяют своеобразие его поведения и отношения к окружающему и самому себе, в том числе к своему здоровью и болезни.

Здесь ведущая роль принадлежит эмоционально-волевой и мотивационной сферам, обеспечивающим адаптацию.

Одним из наиболее важных факторов ВКБ и формирования реакции на болезнь является способность субъекта к «защитной» психологической деятельности. Механизмы и формы «психологической защиты», запускаемой при столкновении с психотравмирующей ситуацией, в качестве которой в данном случае выступает болезнь, были изложены выше.

При помощи механизмов «психологической защиты» больной человек «забывает», «вытесняет» из сознания события и факты, связанные с заболеванием, рационализирует», преуменьшая значимость имеющихся нарушений, и т.д.

Еслиего переживания, связанные с болезнью, не находят понимания отклика у окружающих, может возникнуть «фиксация» на болезненном состоянии со стремлением доказать его актуальность окружающим («бегство в болезнь»).

Таким образом, полезное действие «психологической защиты», реализуемой на уровне подсознания, проявляется в снятии тревоги, душевного дискомфорта, устранении или сведении до минимума негативных, травмирующих личность переживаний, связанных с болезнью.

Вредное действие «психологической защиты» заключается в том, что благодаря ей достигается лишь относительное душевное равновесие и личностное благополучие, но при этом не решаются проблемы, связанные с состоянием здоровья, которые могут приоб­ретать хронический характер, способствовать возникновению нев­ротических расстройств, так как человек лишается возможности ак­тивно (сознательно) воздействовать на ситуацию, что «попуститель­ствует» болезни. Особенности характера имеют ведущее значение в формирова­нии реакций индивида на болезнь.

Адекватные формы реагирования типичны для лиц с гармоничным складом характера, синтонных, от­личающихся общительностью.

Субъективное отношение к болезни формируетсянаосновании семейного воспитания и, в частности, воспитания отношения к болезням, способам переносимости болезней, определения места параметра здоровье-болезнь в иерархии ценностей ребенка.

Существуют две противоположные семейные традиции воспитания субъективного отношения к болезням — «стоическая» и «ипохондрическая».

В рамках первой ребенок постоянно поощряется за поведение, направленное на самостоятельное преодоление недугов, плохого самочувствия. Его хвалят, когда он, не обращая внимание, на имеющуюся боль, продолжает заниматься чем, чем занимался до ее возникновения. «Стоическая» традиция основывается на девизе: «Не хнычь».

Противоположна ей семейная традиция формирования сверхценного отношения к здоровью. Когда родителями поощряется внимательное отношение к состоянию свою здоровья, тщательность в оценке болезненных проявлений, выявления у себя первых признаков заболевания. В семье ребенок обучается при малейшем изменении самочувствия обращать собственное внимание и внимание окружающих (вначале родителей, а затем воспитателей, учителей, супругов и пр. лиц) на болезненные проявления. Девизом в подобном случае служит выражение: «Будь бдителен, в противном случае заболеешь и умрешь».

Семейные традиции определяют своеобразное ранжирование болезней по степени их тяжести. К примеру, к наиболее тяжелым могут относится не «объективно» тяжелые, а те, от которых чаще всего умирали или которыми чаще болели члены семьи. Вследствие этого, субъективно наиболее значимой болезнью может оказаться гипертоническая болезнь, а не рак или психическое заболевание.

Кроме того, в семье, где есть прецеденты длительной и устойчивой ремиссии после лечения онкологического заболевания или даже выздоровление, подобная болезнь может оказаться менее психологически тяжелой, чем в семье с противоположной традицией, основанной на собственных наблюдениях.

К личностным особенностям, как правило, относят ценностные

ориентации человека, его нравственные качества и иные

социально обусловленные феномены. В первую очередь, из личностных особенностей, влияющих на формирование субъективного отношения к болезни, следует отметить мировоззрение и философскую позицию по поводу, смысла жизни и жизни после смерти. Психологические реакции на заболевание разнятся у глубоко верующих людей и воинствующих атеистов. Чаще первые более адекватно, психологически комфортно относятся к болезням, ведущим к смерти («бог дал, бог взял»).

Вторые же нередко реагируют на появившуюся болезнь, которая может привести к утрате трудоспособности или даже к смерти, обидой.

Они начинают искать виновников заболевания, создают вокруг себя враждебную обстановку и сами психологически неадекватно реагируют на все. Выделяется несколько мировоззренческих установок в отношении происхождения заболеваний:

• болезнь как кара

• болезнь как испытание

• болезнь как назидание другим

• болезнь как расплата за грехи предков

Все перечисленные трактовки происхождения болезней основаны на вере в связь между поведением человека, его нравственностью и возникновением у него недуга. При этом подчеркивается пассивная роль индивида.

Он не способен противостоять болезни за исключением возможности кардинально изменить свое поведение и искупить вину и замолить грехи.

Другой группой мировоззренческих установок является представление о болезнях как вызванных наследственнымиили средовыми причинами:

• болезнь как неизбежность

• болезнь как стечение обстоятельств

• болезнь как собственная ошибка

В рамках этого мировоззрения все процессы (в том числе, и происхождение болезней) рассматривается сквозь призму внешней или внутренней заданности.

Многие люди убеждены в том, что «дурная наследственность» является фатальным фактором в генезе заболеваний. Все, что происходит с человеком, трактуется представителями этой позиции, базируясь на наследственно-конституциональном принципе причинности

(«И твой отец так хромал», «Вся в мать —дальнозоркая»). Противоположная тенденция полностью отрицать значение наследственности и рассматривать возникновение болезни, основываясь на внешних факторах и поведении человека. Обе представленные позиции отражают обывательскую платформу, и являются крайне стойкими и консервативными. Позиция «Сам виноват» обычно связана с «локусом контроля» человека.

Третья мировоззренческая платформа оценки механизмов происхождения заболеваний базируется на мистическом подходе к процессам этиопатогенеза:

• болезнь вследствие зависти

• болезнь вследствие ревности

В рамках подобного подхода источники болезней видятся в предвзятом отношении близких окружающих (соседей, знакомых, родственников, сослуживцев) к человеку. Процесс возникновения болезней рассматривается как экстраполяция «негативной энергии» ревнующего или завидующего на реципиента.

Таким образом, можно отметить широкое распространение мистического истолкования происхождения болезней, отсутствие у многих пациентов научного подхода к анализу причин его заболевания.

К особенностям личности, влияющим на выбор типа психологического реагирования на заболевание, относятся и околомедицинские суеверия. Спектр их широк и включает мистическое (иррациональное) истолкование истоков их болезни («сглазили», «навели порчу», «подействовал энергетический вампир» и т.д.). Мистическая концепция болезни носит характер убежденности, пациент не способен критически оценивать свои высказывания и требует от врача не лечения, а «снятия порчи» и прочих мистических манипуляций.

В личностные особенности, повышенно значимые для понимания механизмов становления типов психического реагирования на заболевание, входит и т.н. «антиципационная состоятельность».

Суть ее заключается в способности предвосхищать ход событий, предвидеть поведение окружающих и собственные реакции в процессе изменения ситуации. К антиципационной состоятельности относится способность построения программы собственных действий, к примеру, в случае появления тяжелой болезни, которая может изменить обычный жизненный стереотип, привести к инвалидности или смерти.

В антиципационную программу включается готовность к любому исходу болезни (худшему, нежелательному или лучшему,желательному).

Пациент, обладающий антиципационной состоятельностью, создает несколько программ, распределяет между ними вероятности и готовит себя ко всем. Его размышления носят характер предположений типа:

«Что я буду делать, если у меня выявят рак?»,

«Учитывая, что у меня возможно тяжелое заболевание, которое не позволит мне в дальнейшем профессионально заниматься моим любимым спортом, чем я буду заниматься?» и т.д. Если пациент не вырабатывает антиципационной программы, нацеливаетсялишь на один — желанный — исход событий («это — не онкологическое заболевание, врачи ошибаются»), то реальный факт болезни может стать для него серьезной психической травмой и вызвать неадекватный тип психологического реагирования на болезнь.

Уровень образования человека и уровень его культуры как личностные свойства также оказывают влияние на оценку субъективной тяжести болезни. Особо это относится к уровню медицинской образованности и культуры. Негативным в психологическом отношении оказываются крайности.

Как низкая медицинская культура, так и высокая с одинаковой вероятностью способны вызвать психологически тяжелые реакции.

Однако механизмы их будут разниться, в одном случае это будет