Влияние медицинских факторов (условий диагностики и лечения) на ВКБ

К медицинским факторам, способным оказывать влияние на ВКБ, относятся взаимоотношения врача и больного, роль медици­нского персонала и воздействие обстановки лечебного учреждения, включая влияние на больного других больных, с которыми ему при­ходится общаться во время пребывания в лечебном учреждении.

Отношения, складывающиеся между врачом и пациентом на протяжении всего периода их общения, включающего выслушива­ние жалоб и сбор анамнеза, обследование и постановку диагноза, ре­комендации и сам процесс лечения, оказывают важнейшее влияние на формирование ВКБ. Врач должен помнить, что, излагая свои жа­лобы, пациент уже имеет представления о собственном заболевании и поэтому вместе с жалобами «предлагает врачу симптомы» этот забо­левания, которые могут совсем не совпадать с реальной картиной.

При постановке диагноза врачу необходимо уметь соотнести жалобы и

сведения, полученные от больного, с данными объективного исследования.

Второй важный момент—сообщение пациенту диагноза.

Чтобы не нанести ему тяжелую психическую травму сообщением о серьезном заболевании, врач должен использовать весь свой такт и умение оценивать психическое состояние. Следует помнить о механизмах «психологической зашиты» у больного, а также учитывать его умственные способности, уровень образования и культуры. Недостаточное понимание врачом психического состояния пациента и соответственно отсутствие продуктивного психологического контакта с ним может привести к возникновению ятрогении — психогенного расстройства, вызванного неправильным поведением врача, включая неосторожные высказывания о природе и прогнозе болезни, неблагоприятном исходе аналогичного заболевания у другого больного т.п. В таких случаях физически здоровый человек или больной с неглубокой патологией может почувствовать себя тяжелобольным, а его ВКБ претерпит неблагоприятную трансформацию, которая может осложнить течение болезни и создать препятствия для эффективной лечебной помощи.

Влияние на ВКБ может оказать и медицинский персонал, прежде всего медицинские сестры, работающие непосредственно с больными. Это влияние должно заключаться в психологической поддержке больного в его борьбе с физическим страданием.

Личность медсестры, стиль ее общения и владение навыками психологической работы с больными помогает последним переносить боли и другие неприятные моменты, связанные с заболеванием, вселяет надежду на благоприятный исход.

Однако возможно и негативное влияние медицинского персонала на больных. Это происходит при неправильной манере общения и поведения, попытках вмешательства в диагностику и лечение, склонности подвергать сомнению или отрицать правильность диагноза и лечебных мероприятий.

В таких случаях говорят о соррогении — ухудшении состояния больного, обусловленном неправильным поведением медицинской сестры. Помимо медицинских сестер влиять на оформление ВКБ могут другие представители медперсонала (лаборанты, техники и др.), неосторожно высказываясь о результатах исследований, анализов и т.п.

Обстановка медицинского учреждения, особенно психологический климат в коллективе, отношение к пациентам, результаты лечения и авторитет учреждения у населения имеют немаловажное значение в становлении ВКБ пациентов. Больные и их родственники оценивают деятельность больницы или поликлиники, работающий в них персонал и эффективность оказания медицинской помощи.

Нельзя преуменьшать влияние одних больных на других в период их совместного пребывания в одном медицинском учреждении.

Влияние может быть как прямым (рассказы о различных случаях из медицинской жизни, запугивание неблагоприятным исходом толкование результатов обследования и т.д.), так и косвенным — наблю­дение за течением болезни и поведением соседей по палате и отделе­нию, положительным или отрицательным.

С.С.Либих описал меха­низм эгротогении — отрицательного влияния одних больных на пси­хическое и физическое состояние других, что ведет к появлению но­вых симптомов или усилению уже имеющихся.

Наконец, необходимо помнить о таком явлении, играющем важную роль в формировании ВКБ, как госпитализм. Первоначаль­но этим термином в педиатрии обозначали задержку психического развития ребенка при его длительном пребывании в стационаре. Сейчас понятие «госпитализм» имеет более широкое значение — проявление неблагоприятного влияния на некоторых пациентов больничной обстановки. Больной привыкает к жизни в условиях больницы, не стремится покинуть ее, не борется за выздоровление, социальную и трудовую реадаптацию.

Подобные явления имеют место у хронически больных с регрессивными формами «психоло­гической защиты» по типу «ухода в болезнь» проявляющимися формированием ипохондрических расстройств. Такой тип реагиро­вания на болезнь является патологическим вариантом адаптации к условиям болезни, когда человеку обеспечивается внимание, за­бота и медицинская помощь.

Отличительной характеристикой ВКБ служит подвижность ее компонентов, которые могут возникать и исчезать, перестраиваться, вытесняться. Патологическое формирование ВКБ может быть свя­зано с наличием церебральной патологии у больных, психических заболеваний или аномалий личности, а также с информационными искажениями на личностном уровне вследствие влияния средовых факторов.

Общая клиническая психология:

• основные характеристики психологии больного человека и разграничение нормальной, временно измененной и болез­ненной психики;

• внутренняя картина болезни, варианты реакций личности на

болезнь и их значение для лечебно-диагностического процес­са;

• психология врачебной деятельности;

• взаимоотношения врач-сестра-больной;

• учение о психосоматических и соматопсихических взаимовли­яниях;

• учение об индивидуальности (темперамент, характер, лич­ность), этапах ее постнатального онтогенеза (детство, отро­чество, юность, зрелость и поздний возраст) и особенностях психологии человека в разные возрастные периоды;

• медицинская деонтология, включая вопросы врачебного дол­га, этики, врачебной тайны.

Весьма значимыми разделами клинической (медицинской) пси­хологии являются психогигиена, психопрофилактика, психологическое консультирование и методы экспериментально-психологической оцен­ки психического состояния больного, психокоррекция и психотерапия,обеспечивающие предупреждение и устранение психических расстройств у больного.

Из основных проблем психогигиены, с клинической точки зре­ния, особое значение имеют:

• психология медико-генетического консультирования;

• психогигиена семьи, и в первую очередь той, в составе которой

имеются лица с неблагоприятно текущими заболеваниями;

• психогигиена в кризисные периоды жизни человека, включая пубертатный и климактерический периоды;

• психогигиена брака и половой жизни;

• психогигиена обучения, воспитания и труда медицинских ра­ботников;

• психогигиена режима лечебных учреждений;

• психогигиена взаимоотношений врача и больного.

Частная клиническая психологияраскрывает главные аспекты

психологии врачебной деятельности при общении с больными, страдающими определенными болезнями.

Основное внимание при этом обращают на особенности психологии больного с пограничными формами психических расстройств, которые фактически являются объ­ектом деятельности врача любой специальности:

• особенности психологии больных, страдающих различными заболеваниями внутренних органов (сердечно-сосудистыми, легочными, желудочно-кишечными, инфекционными, эндок­ринологическими, неврологическими);

• психологию больных хирургического профиля на этапах под­готовки, проведения хирургических вмешательств и в послео­перационном периоде (в том числе онкологических больных, больных с травмами и ожоговой болезнью, урологических больных);

• особенности клинической психологии в акушерстве и гинеко­логии;

• психологию больных с дефектами тела, органов чувств и ано­малиями развития (слепота, глухота, глухонемота и др.);

• клиническую психологию в педиатрии;

• проблемы психического здоровья и психологические аспекты работы с больными, имеющими выраженную психическую па­тологию, страдающими психическими заболеваниями, алкого­лизмом, наркоманиями.

Психологические особенности преморбидной личности, определяют степень ответственности личности в период болезни. Низкая степень ответственности может вызвать у больного стремление использовать свою болезнь в личных и корыстных целях. Повышенная степень ответственности вызывает волевое преодоление своих неприятных ощущений, уклонение от обследований и лечения для того, чтобы продолжать выполнять свои служебные и другие обязанности. При этом влияет то, какое социальное положение занимает больной в обычной жизни.

Медицинская сознательность – это важная особенность личности при определении «сознания» болезни. Она включает в себя знания по медицине, собственные оценки состояния болезни, которые закладываются в детстве, а также – собственный жизненный опыт человека. Этот фактор в значительной степени определяет ту оценку, которую личность дает своей болезни.

При переживании болезни есть амбивалентные элементы, которые влияют на субъективное переживание болезни. Кроме неприятных, в болезни есть и приятные для личности стороны. Обычно это связано с особенно заботливым отношением и вниманием к больному его родных и близких, избавлением, хотя бы временным, от неприятных обязанностей, от необходимости решать какие-то сложные проблемы. Например, в сложной патогенетической обусловленности приступообразных расстройств сердечного ритма могут совместно действовать наряду с небольшими органическими и функциональными нарушениями и психовегетативные импульсы. Приступ при этом может избавить человека от необходимости принимать решения, все заботы и неуверенность отходят на задний план, а в центр внимания попадает больное сердце.

Улучшение состояния здоровья может восприниматься личностью противоречиво. При этом может появиться «боязнь выздоровления», которая в действительности оказывается боязнью возвращения в конфликтную ситуацию или в одиночество.

Реакция личности на болезнь

Взаимодействие качеств личности больного и соматических изменений в его организме может проявляться, с одной стороны, как реакция личности на соматическую болезнь и возникшие изменения личности, связанные с болезнью, а с другой стороны – влиянием самой личности на течение соматической болезни.

Реакция личности на болезнь зависит от отношения к ней. Классификации возможных отношений личности к своей болезни учитывают уровень активности личности, ее направленность. Врач должен уметь определить, к чему стремится и чего избегает пациент, «область его сильнейших переживаний» и «зону сильнейших конфликтов».

Ведущим ориентиром является общественная ценность побуждений человека, проявляющаяся в характере испытываемых им радостей и огорчений, в особенностях его ценностных ориентаций. Присущий данному человеку «набор» иерархически соподчиненных потребностей дает знать о себе во всей его деятельности, в типичном для него варианте «использования времени», самовыражения и самоутверждения.

Личностные реакции зависят и от нарушения психической деятельности, которые вызваны соматическим заболеванием. При ряде соматических заболеваний в головном мозге нарастают органические изменения, ведущие к интеллектуальному снижению, в результате чего у больного нарушается способность правильно оценивать свое состояние и состояние близких.

Тип течения, острота развития болезни также влияет на выраженность и качественные изменения психической деятельности. Так, при остром и бурном начале, при наличии выраженной интоксикации наблюдаются расстройства, достигающие помрачения сознания, при медленном, хроническом течении чаще встречаются невротические симптомы.

В ряде случаев соматическое заболевание приводит к возникновению психосоматических расстройств. Длительное соматическое заболевание, необходимость месяцами и годами находиться в стационаре, «особое положение» больного в ряде случаев приводят к изменениям личности в виде патологического развития, при котором возникают черты характера, ранее не свойственные этому человеку.

Психика больного с начала заболевания оказывается в необычном состоянии, так как в связи с болезнью нарушается привычный ритм жизни, труда, отдыха, сна и бодрствования. Происходит перестройка в значении ощущений. На внутренний мир больного обрушивается обилие интероцептивных сигналов, которые заполняют все его интересы и приобретают небывалую значимость.

Наиболее общими изменениями психики у соматических больных надо считать перестройку интересов от внешнего мира к собственным ощущениям, к функциям собственного тела, к ограничению интересов. При этом происходят различные изменения всех сторон личности: меняется аффективная настороенность, моторика, речь.

Болезнь, традиционно рассматриваемая как нарушение адаптации организма к условиям внешней и внутренней среды, всегда протекает по законам, независимым от нашего желания, непроизвольно. Приостановить болезнь усилием воли мы не в силах. Следовательно, непроизвольность дезадаптации, спонтанность течения, лежащие в основе любого патологического состояния, относятся к числу важнейших психологических факторов болезни. Не меньшую роль играет психическая и физическая зависимость человека от болезни, которая проявляется в изменении всей жизни человека.

Основой высокой сопротивляемости болезни являются не сами по себе свойства организма, его нервной системы, а их конкретное преломление в присущих данной личности потребностях, стремлениях и в побеждаемой ими деятельности.

По мнению Ф.Данбар (1954), по­нимание болезни и ее развития должно базироваться на знании лич­ности больного. Изучение обширного контингента больных с различ­ными формами соматической патологии привело Данбар к выводу, что пациенты, страдающие одним и тем же заболеванием, обладают сходными личностными особенностями. Эти особенности были ею подробно описаны («артрическая», «язвенная», «коронарная» личности).

Работы Данбар открыли широкую дорогу исследованиям личностных профилей психосоматических больных. Исследователи отмечают инфантильность (незрелость) больных, страдающих пси­хосоматическими заболеваниями. Было отмечено, например, что у них хорошо развита фантазия, но при этом они недостаточно включены в реально существующую ситуацию.

Некоторая искусственность и схематичность концепции «персо­нального профиля личности» вызвала неудовлетворенность больши­нства исследователей, занимавшихся проблемами связи личности и психосоматических расстройств. На почве этой неудовлетвореннос­ти сформировалось новое направление — «поведенческая медицина», развивающее концепции бихевиоризма (от англ, behavior — поведе­ние) — раздела психологии, посвященного поведению человека.

Представители этого направления, базирующегося на учете всего спектра поведенческих и средовых факторов, рассматривают пове­денческие типы не как непосредственную причину заболевания, а как один из факторов риска.

Был выделен поведенческий тип А (стресс-коронарный, или «сизифов», тип). К данному типу относят­ся люди, которые находятся в состоянии постоянной борьбы с окру­жающим миром. Их честолюбие, агрессивность, воинственность, конфликтность, нетерпеливость, раздражительность, склонность к соперничеству и враждебность по отношению к конкурентам сосу­ществуют с подчеркнутой вежливостью, что нередко приводит к стрессу. Поведение типа А проявляется в том, что человеку хочется в кратчайшее время сделать, как можно больше и добиться макси­мальных результатов. Столкновение множества желаний и страстей, некоторые из которых противоречат друг другу, необходимость отка­за от их реализации, дефицит времени неизбежно приводят к внут­реннему конфликту. Человек с поведением типа А недоволен и строг к себе. Такие люди часто не обращают внимания на недомогания. Если нужно, они работают даже тогда, когда плохо себя чувствуют. Они как будто не знают, что такое тревога. На самом деле тревога проявляется у них в завуалированной форме, например, в повышен­ной возбудимости, грубости и взрывчатости без особых на то осно­ваний.

Кроме поведения типа А, существуют поведение типа В и типа С.

Поведение типа В отличается свободным отношением к миру и окружающим людям, удовлетворенностью существующим положением и отсут­ствием напряжения.

Поведение типа С характеризуется робостью, скованностью, готовностью без всякого сопротивления примирить­ся с любыми поворотами судьбы и постоянным ожиданием новых ударов и неприятностей.

Среди других личностных качеств, способных оказывать влия­ние на возникновение психосоматических нарушений, на первое место ставятся базисные психологические потребности (А.Адлер, К.Хорни, Э.Фромм, А.Маслоу, Э.Берн и их последователи).

К таким потребностям относятся:

1) потребность в безопасности;

2) потребность в свободе и автономии;

3) потребность в успехе и активности;

4) потребность в признании и самоопределении.

Становление и реализация потребностей в процессе индивидуального развития неразрывно связаны с механизмами психологической защиты.