Какие дополнительные исследования нужно провести у данного больного, их ожидаемые результаты?

3. Предварительный диагноз. Дифференциальный диагноз.
4. Назначьте лечение данному пациенту.

Тема: Диагностика нефротического синдрома.
Диагностика мочевого синдрома. Амилоидоз почек.

ЗАДАЧА №1

Больной К., 30 лет. Жалобы на слабость, отеки на голенях, выраженную одышку при ходьбе до 50 метров, подъеме на один этаж.

2 года назад больной стал отмечать появление отечности стоп, голеней, век преимущественно в утренние часы. Постепенно появилась одышка при быстрой ходьбе. Больной обратился в поликлинику и при обследовании в общем анализе мочи был обнаружен белок. Однако больной от дальнейшего обследования отказался. В течение последнего месяца появилась слабость, увеличились отеки, нарастала одышка, стали подниматься цифры АД до 180/110 – 220/140 мм. рт. ст, что вынудило пациента обратится за медицинской помощью.

Объективно: Состояние средней тяжести. Кожа бледная, язык обложен белым налетом, отеки на голенях, лице. ЧДД-22 в мин., в легких - в нижних отделах с обеих сторон ослабление голосового дрожания и притупление перкуторного тона, при аускультации – в нижних отделах дыхание не проводится. ЧСС-98 в мин., АД 160/90 мм.рт.ст., при аускультации сердца - тоны приглушены, ритмичные, соотношение тонов сохранено, шумы не выслушиваются. Живот мягкий, безболезненный при пальпации, симптом Щеткина-Блюмберга отрицателен. Размеры печени по Курлову 12х12х10 см. Симптом поколачивания слабоположителен с обеих сторон.

ОАК: эритроциты 3,2х10¹² /л, гемоглобин 100 г/л, цветовой показатель 0,9, лейкоциты 12,0х10⁹/л, эозинофилы 1%, палочкоядерные лейкоциты 3%, сегментоядерные лейкоциты 72%, лимфоциты 19%, моноциты 5%, тромбоциты 270,0х10⁹/л, СОЭ 25 мм/ч. Креатинин 0,142 ммоль/л.

Протеинограмма: общий белок 45 г/л, альбумины 40%, a1-глобулины 4%, a2-глобулины 22%, b-глобулины 26%, g-глобулины 8%.

ОАМ: желтая, мутная, относительная плотность 1012, щелочная реакция, белок 3,5 г/л, сахар не обнаружен, лейкоциты 4 в п/з, эритроциты 5-7 в п/з, цилиндры не обнаружены. Потеря белка с мочой 6 г/сут.

1. Выделите основные симптомы, объедините их в синдромы, установите их взаимосвязь

2. Какие дополнительные исследования нужно провести у данного больного, их ожидаемые результаты?

3. Предварительный диагноз. Дифференциальный диагноз.

5.Назначьте лечение данному пациенту.

ЗАДАЧА №2

Больная С., 27 лет. Жалобы на общую слабость, головную боль, снижение аппетита, боли в пояснице постоянного ноющего характера, озноб, повышение температуры тела до 38,2 °С.

Заболела 3 года назад, когда впервые после переохлаждения в анализах мочи было обнаружено увеличение количества белка и лейкоцитов. Специального обследования и лечения по этому поводу больной не получал. В дальнейшем неоднократно появлялись боли в поясничной области, сопровождающиеся повышением температуры тела. Настоящие жалобы появились 2 дня назад после общего переохлаждения.

Объективно: Состояние средней тяжести, сознание ясное. Кожа бледная, пастозность лица, язык обложен белым налетом, тургор подкожной клетчатки снижен. ЧДД-20 в мин., в легких при аускультации- дыхание везикулярное, хрипы не выслушиваются. ЧСС-90 в мин., АД 110/60 мм.рт.ст., при аускультации сердца - тоны ясные, ритмичные, соотношение тонов сохранено. Живот мягкий, безболезненный при пальпации, симптом Щеткина-Блюмберга отрицателен. Размеры печени по Курлову 9х8х8 см. Симптом поколачивания положителен с обеих сторон (+++).

ОАК: эритроциты 4,5х10¹² /л, гемоглобин 125 г/л, цветовой показатель 0,9, лейкоциты 12,0х10⁹/л, эозинофилы 1%, палочкоядерные лейкоциты 3%, сегментоядерные лейкоциты 72%, лимфициты 19%, моноциты 5%, тромбоциты 270,0х10⁹/л, СОЭ 25 мм/ч.

ОАМ: желтая, мутная, относительная плотность 1012, щелочная реакция, белок 0.35 г/л, сахар не обнаружен, лейкоциты сплошь покрывают поле зрения, цилиндры 3 в п/з, эритроциты 1-2 п/з. Бактерии 200 тыс. в 1 млн.

1. Выделите основные симптомокомплексы, объедините их в синдромы, установите их взаимосвязь

2. Какие дополнительные исследования нужно провести у данного больного, их ожидаемые результаты?

3. Предварительный диагноз?

4.Назначьте лечение данному пациенту.

Тема: Острая и хроническая почечная недостаточность.

ЗАДАЧА №1

Больной С., 26 лет. Доставлен в приемное отделение машиной «скорой помощи». Жалобы на выраженную слабость, головную боль, сонливость, тошноту постоянного характера, боли в поясничной области с обеих сторон, резкое уменьшение количества мочи до 200 мл за сутки.

Со слов сопровождающих больной сутки назад выпил около 600 мл какой-то жидкости с запахом алкоголя. Через несколько часов возникла многократная рвота, больной стал жаловаться на сильную головную боль, слабость. К вечеру появились сильные боли в пояснице.

Объективно: Рост 165 см., вес 65 кг, температура тела 36,5°С. Состояние тяжелое, заторможен. Кожа бледная, сухая, шелушащаяся, язык сухой, обложен коричневым налетом, тургор подкожной клетчатки снижен. ЧДД-22 в мин., дыхание везикулярное, хрипы не выслушиваются. ЧСС-90 в мин., АД 100/60 мм.рт.ст., при аускультации сердца - тоны приглушены, ритмичные, соотношение тонов сохранено. Живот мягкий, безболезненный при пальпации, симптом Щеткина-Блюмберга слабоположительный. Размеры печени по Курлову 9х8х8 см. Симптом поколачивания положительный с обеих сторон.

ОАК: эритроциты 3,0х10¹² /л, гемоглобин 106 г/л, цветовой показатель 0,8, лейкоциты 18,0х10⁹/л, эозинофилы 1%, палочкоядерные лейкоциты 8%, сегментоядерные лейкоциты 74%, лимфициты 14%, моноциты 3%, тромбоциты 170,0х10⁹/л, СОЭ 25 мм/ч, токсическая зернистость нейтрофилов.

Биохимический анализ крови: креатинин 1,2 ммоль/л, мочевина 40,0 ммоль/л, К⁺ 6,5 ммоль/л.

ОАМ: темно-бурого цвета, мутная, относительная плотность 1003, щелочная реакция, белок 0,35 г/л, сахар не обнаружен, лейкоциты 6 в п/з, цилиндры 10 в п/з, эритроциты 60 в п/з.

1. Выделите основные симптомы, объедините их в синдромы, установите их взаимосвязь

2. Какие дополнительные исследования нужно провести у данного больного, их ожидаемые результаты?

3.Предварительный диагноз.

4. Дифференциальный диагноз.

5. Назначьте лечение данному пациенту.

ЗАДАЧА №2

Больной Л. 29 лет, инвалид 3 группы; поступил с жалобами на снижение аппетита, тошноту и рвоту, кожный зуд, носовые кровотечения, судороги конечностей, сонливость, одышку. Несколько раз отмечался жидкий стул.

Из анамнеза: около 10 лет страдает заболеванием почек. В течение 3 недель состояние прогрессивно ухудшалось.

Объективно: Состояние тяжелое. Кожные покровы бледно-желтого цвета, сухие, со следами расчесов и геморрагических высыпаний. Лицо пастозно, небольшая отечность нижних конечностей, отеки на ощупь теплые. Язык сухой, обложен серовато-бурым налетом. ЧДД 24 в мин. При перкуссии легких в нижних отделах тупой перкуторный звук. При аускультации – дыхание везикулярное в нижних отделах ослаблено, там же выслушиваются мелкопузырчатые хрипы и шум трения плевры. Границы сердца расширены влево. Тоны сердца глухие. Акцент II тона на аорте. Соотношение тонов сохранено. За грудиной выслушивается скребущий, систоло-диастолический шум, усиливающийся при надавливании стетоскопом. ЧСС 92 в мин. АД 230/140 мм рт.ст. Живот мягкий. Печень по Курлову 12х12х9 см.

Анализ крови: эритр. – 2,0х10⁹/л, гемоглобин – 70 г/л, лейк. – 16,1х10¹²/л, Tr – 100х10¹²/л, СОЭ 50 мм/ч.

Анализ мочи: отн. плотность 1003, белок 1,2 г/л, в осадке выщелоченные эритроциты – 5-10 в п/зр, лейк – 0-3 в п/зр, цилиндры зернистые – в умеренном количестве. Суточный диурез 300 мл.

Креатинин крови 1,4 ммоль/л, мочевина 32,0 ммоль/л, К⁺крови 7,2 ммоль/л.

5. Выделите основные симптомы, объедините их в синдромы, установите их взаимосвязь

6. Какие дополнительные исследования нужно провести у данного больного, их ожидаемые результаты?

7. Предварительный диагноз. Дифференциальный диагноз.

4. Назначьте лечение данному пациенту.

Тема: Хронический холицестит. Дискинезии желчевыводящих путей. Хронические неспецифические заболевания кишечника -
болезнь Крона, болезнь Уиппла, неспецифический язвенный колит.

ЗАДАЧА №1

Больная М. 42 года обратилась в поликлинику с жалобами на тупые, ноющие боли в правом подреберье, тошноту, горечь во рту, по­явление которых связывает с приемом жирной пищи (плов). Температура 37,6С. Ранее отмечает появление вышеуказанных симптомов в течение 2 лет, периодически при нарушении диеты, тяжелой физической нагрузке.

Объективно: повышенного питания (рост 160, вес 74 кг), общее состояние удовлетворительное, в легких дыхание везикулярное, хрипов нет.

Тоны сердца ритмичные, патологических шумов нет. В=ЧСС=86’ АД 120/80 мм рт.ст. Живот мягкий, болезненный в правом подреберье. Положительный симптом Кера, Ортнера, Мюсси. Печень по Курлову 10x8x8 см. Симптом поколачивания отрицательный с обеих сторон.

OAK : Нв 128г\л, Ег 4,3х10/12/л, Ley 10,4х10/9/л, п/я 8%, с/я 54%, э 1%, б 1%, м З%, л 13%, СОЭ 26мл/ч.

I). Выделить симптомы и сгруппировать в синдром.

2). Дополнительные обследования и ожидаемые результаты.

3). Клинический диагноз.

4). Принципы терапии.

Задача №2

Больной X, 40 лет, жалобы на тошноту, отрыжку воздухом, неприятный вкус во рту, понижение аппетита, постоянные боли в боковых отделах живота, запоры по 3-4 дня, чередующиеся с поносами, тенезмы, выделения из прямой кишки слизи и крови.

В 1976 г. перенес острую дизентерию. Лечился в инфекционной больнице; в течение 1 года чувствовал себя хорошо, но затем появились запоры, чередующиеся с поносами с кровью и слизью, последний год обострения наблюдались по 3-4 раза в месяц, за последние 2 месяца похудел на 5 кг. Анализы на возбудители дизентерии (-).

Объективно: общее состояние удовлетворительное. Температура 37,2°С. кожные покровы чистые, слизистые влажные, периферические лимфатические узлы не увеличены. Со стороны сердечно-сосудистой и дыхательной систем изменений не найдено. Язык обложен белым налетом, влажен. Живот участвует в дыхании, умеренно вздут, болезненный при пальпации по ходу толстого кишечника, сигмовидная кишка урчит под пальцами. Пальпируется безболезненный, ровный, закругленный край печени, выступающий на 3 см из-под края реберной дуги.

Анализ крови: эр. 3,84х10¹²/л, гем. - 10_г9 г/л, цв.пок - 0,9; лейк - 9200; э - 1%, п- 8%, с - 60%, л- 25%, м - 6%, СОЭ - 24 мм в час Изменений в анализе мочи нет Исследования кала: реакция Грегерсена (+++) При фенотипировании по системе ННА - обнаружен В₂7

1. Выделите основные симптомы, сгруппируйте в синдромы, объясните
патогенез.

2. Поставьте предварительный диагноз.

3. План обследования.

4. Поставьте окончательный диагноз, проведите дифференциальную
диагностику.

5. План лечения.

Федеральное агентство здравоохранения и социального развития

Кировская государственная медицинская академия

«УТВЕРЖДАЮ»

Зав. кафедрой внутренних болезней

д.м.н., профессор ______ Е.Н. Чичерина «__»________________2009 г.

МЕТОДИЧЕСКАЯ РАЗРАБОТКА №5

для студентов на практическое занятие

V курса педфака по внутренним болезням