Тема: РЕВМАТОИДНЫЙ АРТРИТ. ОСТЕОАРТРОЗ. ПОДАГРА.

2. 2. Цель занятия:Научиться клиническому обследованию больных с данными заболеваниями, разобрать этапы диагностического поиска при постановке диагноза. На основании данных клинического, лабораторного и инструментального исследования уметь выявлять синдромы, начиная с ведущего. Знать дифференциально-диагностические критерии суставного синдрома. Проводить выбор рациональной терапии, подбор базисных препаратов.

Базисные знания

1. Патоморфологическая картина РА, СКВ, ССД, ДМ

2. Патогенез РА (роль аутоиммунных нарушений и генетических факторов).

2. Патогенез, морфология ОА, СКВ, ССД, ДМ.

3. Пуриновый обмен и его нарушения.

4. План клинического обследования больных с заболеваниями суставов.
4. Основные вопросы темы:

РЕВМАТОИДНЫЙ АРТРИТ

1) Определение, частота РА.

2) Этиология и современная классификация РА.

3) Клинические симптомы и синдромы с учетом стадии течения, остротой процесса и
вовлечения в патологический процесс других органов и систем организма.

4) Диагностические критерии РА Американской ревматологической ассоциации

5) Особенности суставного синдрома при РА. Синдром Фелти, Стилла, Шегрена.

6) Лабораторные показатели активности процесса.

7) Критерии диагностики РА.

8) Современные принципы лечения РА. Возможности достижения ремиссии,
поддерживающая терапия. Прогноз.

9) Виды хирургического лечения и показания к нему.
ОА

1) Определение. Распространение.

2) Этиология и патогенез ОА.

3) Клиническая картина в зависимости от формы и стадии течения заболевания.

4) Диагностические критерии ОА.

5) Принципы терапии ОА.

6) Показания к ортопедическому лечению.

7) Прогноз. Профилактика ОА.
ПОДАГРА

1) Определение. Распространенность.

2) Этиология и патогенез подагры.

3) Клиническая картина подагры: острый приступ, хроническое течение.

4) Характер поражения почек при подагре.

5) Диагностические критерии подагры.

6) Лечение подагры (диета, НПВС, средства устраняющие гиперурикемию).

7) Купирование острого приступа подагры.

5. Ситуационные задачи(прилагаются).

6. Перечень препаратов для выписки рецептов:контрикал (флак.), аллопуринол (таб.), гидрокортизон, кеналог для в/суст введения, диклофенак в таб. инъекциях, кризанол д/инъекций., метотрексат -таб.и амп., проспидин, преднизолон, циклофосфан, азатиоприн, гепарин (р-р), дексаметазон.

7. Практические навыки:Студент должен владеть методом расспроса больных с данной
патологией, уметь провести общий осмотр, обследование всех органов и систем, выявить
особенности поражения суставов, оценить данные рентгенограммы суставов, лабораторных
(общеклинических, иммунологических) методов исследования, выделить ведущий синдром,
правильно сформулировать диагноз, провести дифференциальный диагноз назначить
лечение и оценить его эффективность, уметь выписать рецепты.

8. Литература:

1. А.И. Мартынов, Н.А. Мухин, В.С. Моисеев. Внутренние болезни. Москва. Гэотар-МЕД 2002г., 2 тома.

2. Шулутко Б.И., Макаренко С.В. «Стандарты диагностики и лечения внутренних болезней» (второе издание) «Элби- СПб» Санкт-Петербург 2004 г., 800 стр.

3. «Клинические рекомендации» Ревматология 2005г. ГЭОТАР-Медиа: М-2005г., 267 стр.

4. Иваликин В.Т., Султанов В.К. «Болезни суставов» пропедевтика Д/Д, лечение. М: Издательство «Литература» 2005г., 541 стр.

5. В.А. Насонова, М.Г.Астапенко Клиническая ревматология. М., 1995

ЗАДАЧА №1

Больной А., 50 лет, повар. Предъявляет жалобы на боли в плечевых, локтевых, голеностопные, коленных и межфаланговых суставах кистей рук, сопровождающиеся высокой лихорадкой, ознобом, припухлостью, покраснением и резкой болезненностью, особенно пястно-фаланговых суставов.

Болен около 5 лет, заболевание началось остро, с отечности, гиперемии и местного повышения температуры I плюснефалангового сустава правой нижней конечности. Лечили амбулаторно с диагнозом полиартрит. Все симптомы совершенно исчезли. Функция суставов восстановилась. Через, два года появились боли в локтевом суставе, одновременно плотное узловое образование в голеностопном и коленных суставах.

Объективно: Состояние удовлетворительное. Больной повышенного питания. Кожные покровы физиологической окраски. В легких дыхание везикулярное, хрипов нет. Тоны сердца ритмичные, приглушены. ЧСС 78 в мин. АД 140/80 мм рт. ст. Живот мягкий безболезненный. Печень 9x8x7 см. Локтевой, голеностопный, коленный и плюснефаланговые суставы обеих стоп тугоподвижны, деформированы.

Кровь: Лейк - 9,8:<10*/л, СОЭ - 40 мм/час.

Моча: уд. вес 1018, белок - нет, Лейк - 0,1, Эритр - 0, мочевая кислота 0,75 ммоль/л, Р-логически - остеопороз (локтевые суставы), сужение суставной щели, краевые узуры пястной кости правой кисти. Множественные внутрикостные дефекты с четкими гладкими контурами, без склеротического костного окаймления в первых плюсневых костях обеих стоп.

1. Выделите основные симптомы, объедините их в синдромы, установите их
взаимосвязь.

2. Какие дополнительные исследования нужно провести у данного больного,
их ожидаемые результаты?

3. Предварительный диагноз. Дифференциальный диагноз.

4. Назначьте лечение данному пациенту.

ЗАДАЧА №2

Больная С, 55 лет, поступила с жалобами на боли в плечевых, коленных, голеностопных суставах, усиливающиеся к вечеру, отечность, хруст в коленных суставах, утренняя скованность 30-40 мин, болевое ограничение движений в плечевых и коленных суставах.

Больна около 5 лет, связывает с тяжелой физической работой, когда появилась боль и отечность в коленных суставах, через некоторое время отечность уменьшилась, присоединились боли в лучезапястных суставах, с хрустом, ограничением движений, скованностью, периодически появляются острые боли при. определенном движении, тугоподвижность при переходе из состояния покоя к активной деятельности. Появились также боли в мелких суставах, в дистальных межфаланговых суставах.

Объективно: состояние удовлетворительное, вольная повышенного питания. Кожные покровы физиологической окраски. В легких дыхание везикулярное, хрипов нет. Тоны сердца ритмичные, приглушены. ЧСС 78 в мин. АД 140/80 мм рт. ст. Живот мягкий безболезненный. Печень 9x8x7 см. Коленные суставы больше справа утолщены, отечные, движения ограниченные и болезненны, в межфаланговых дистальных суставах плотные образования на тыльной поверхности, движения в них ограничены. Эти суставы деформированы, движения в них ограничены, болезненны, отмечается припухлость мягких тканей этих суставов, хруст при движении.

Рентгенологически - сужение суставной щели, остеосклероз, узурация костных поверхностей, суставов.

Кровь: Лейк - 9,2x10%, СОЭ-25, СРВ +++. Мочевая кислота 0,20 ммоль/л.

1. Выделите основные симптомы, объедините их в синдромы, установите их
взаимосвязь

2. Какие дополнительные исследования нужно провести у данного больного, их
ожидаемые результаты?

3. Предварительный диагноз. Дифференциальный диагноз.

4. Назначьте лечение данному пациенту.

ЗАДАЧА №3

Больная 42 лет, домохозяйка. В течение нескольких лет периодически отмечала общую слабость, повышенную раздражительность, немотивированный подъем температуры до субфебрильных цифр. Месяц назад, после ОРЗ появилась умеренная болезненность и припухлость II и III пястнофланговых суставов, II, III, и IV проксимальных межфаланговых суставов обеих кистей, лучезапястных суставов, утренняя скованность в течение 3 часов. Суставный синдром сопровождался повышением температуры тела до 37,3°С. Скованность уменьшалась после физических упражнений. Боли в области сердца, сердцебиение, одышка.. Домашнюю работу выполняла несколько ограничено.

Объективно: Состояние относительно удовлетворительное. При осмотре кожные покровы обычной окраски, чистые. Пальпируются лимфатические узлы размером с горошину, плотные, безболезненные в подчелюстной области, задне-шейные, подмышечные. В легких дыхание везикулярное, хрипов нет. Тоны сердца ритмичные, ослабление 1 тона, систолический шум на верхушке. Левая граница относительно сердечной тупости по СКЛ. ЧСС 96 в мин. АД 130/80 мм рт. ст. Отмечается дефигурация за счет эксудативно-пролиферативных явлений, разлитая болезненность выше перечисленных суставов, активные и пассивные движения в них ограничены, болезненны.

При обследовании: Лейк. 9,0x10 /л, СОЭ - 30 мм/час, СРБ +++, сиаловые кислоты 300 ед., а₂-глобулины - 12%, фибриноген - 5,4 г/л, реакция Ваалер-Розе 1:64, латекс-тест 1:80,

Рентгенограмма суставов кистей - обнаружен остеопороз, сужение суставной щели, единичные узуры кистей.

1. Выделите основные симптомы, объедините их в синдромы, установите их
взаимосвязь

2. Какие дополнительные исследования нужно провести у данного больного,
их ожидаемые результаты?

3. Предварительный диагноз. Дифференциальный диагноз.

4. Назначьте лечение данному пациенту.

Федеральное агентство здравоохранения и социального развития

Кировская государственная медицинская академия

«УТВЕРЖДАЮ»

Зав. кафедрой внутренних болезней

д.м.н., профессор ______ Е.Н. Чичерина «__»________________2009 г.

МЕТОДИЧЕСКАЯ РАЗРАБОТКА №6

для студентов на практическое занятие

V курса педфака по внутренним болезням