ВОЗРАСТНЫЕ ОСОБЕННОСТИ СИСТЕМЫ ПИЩЕВАРЕНИЯ

С возрастными морфологическими и функциональными особенностями пищеварительной системы связаны питание детей, а также частота и тяжесть протекания заболеваний желудочно-кишечного тракта. В патологии детского возраста желудочно-кишечные забо­левания занимают большое место: в возрасте до 1 года – более 40 %, после 1 года – до 30 %, а после 5 лет – около 20 %. Такой большой процент желудочно-кишечных заболеваний в детском возрасте объясняется тем, что наибольшее увеличение массы и роста про­исходит главным образом в этот период. Поэтому все нарушения правильного питания детей, все погрешности режима питания и ухода, изменение температуры окружающей среды, нарушение гигиенических условий, болевые ощущения нарушают нормальный ход пищеварительных процессов, приводя к расстройству функции пищеварения.

Характерным для органов пищеварения ребенка являются неж­ность слизистой оболочки, богатство ее лимфатическими элемен­тами, обильное кровоснабжение и недостаточное развитие эла­стических элементов. Это обусловливает легкое возникновение различных воспалительных заболеваний желудочно-кишечного тракта и их более тяжелое протекание у детей. Тяжесть течения же­лудочно-кишечных заболеваний связана с тем, что у детей эпи­телий кишечника обладает повышенной проницаемостью как для продуктов полного и неполного переваривания пищи, так и для микробов. Причиной заболеваний могут быть и малая кислотность желудочного сока, и небольшая переваривающая сила ферментов. Это задерживает обработку пищи и способствует тому, что нередко ферментативное разложение пищи заменяется бактериальным с образованием вредных продуктов, легко проникающих в кровь. Тяжесть заболеваний желудочно-кишечного тракта у детей зависит и от недостаточного развития функции печени.

Ротовая полость

Полость рта сформирована к моменту рожде­ния, но она до 3 месяцев жизни ребенка очень мала из-за отсутствия зубов и коротких размеров челюстей. Она целиком заполнена язы­ком. Губы имеют хорошо развитую мускулатуру.

Зубы у человека развиваются в 2 этапа: сначала появляются молочные зубы (выпадающие), которые заменяются постоянными.

Молочные зубы начинают появляться с нижних центральных резцов, затем появляются верхний центральный резец, верхний латеральный, нижний латеральный. Это происходит в возрасте от 6 до 16 месяцев. В возрасте от 18 до 24 месяцев прорезываются клыки, от 14 до 24 месяцев – первые большие коренные, от 22 до 30 месяцев – вторые большие корен­ные. Малые коренные и третьи большие коренные (зубы мудрости) не имеют молочных предшественников.

У искусственно вскармливаемых детей зубы прорезываются поз­же, чем у детей, питающихся материнским молоком.

Постоянные зубы развиваются очень медленно, вплоть до 6–7-летнего возраста – периода выпадения молочных зубов. В это время в результате особых процессов разрушаются корни мо­лочных зубов и костные пластинки, отделяющие их от постоянных зубов. Смена зубов завершается к 16-летнему возрасту. Зубы мудрости появляются в 25–30 лет. Даль­нейшие возрастные особенности зубов связаны с проходящими в них химическими изменениями. В их составе уменьшается количество органических веществ и увеличивается количество неорганических. У взрослых людей почти полностью прекращается новообразова­ние дентина и возрастает количество цемента. Эмаль и дентин сти­раются на жевательной поверхности, эмаль тускнеет. Пульпа зу­бов подвергается атрофии вследствие ухудшения их питания из-за склеротических изменений в сосудах.

Ко вре­мени рождения слюнные железы вполне развиты. В течение первых 6 месяцев жизни масса слюнных желез увеличивается в 3 раза и почти в 5 раз в течение первых 2 лет. У новорожденного околоушные железы развиты лучше других, их кровоснабжение и иннервация не отличаются от взрослых.

Пищеварение начинается с полости рта, где происходит первичная механическая и ферментативная обработка пищи. Первые ферменты, с которыми встречается пища, содер­жатся в слюне. Секреция слюны у ребенка начинается сразу пос­ле рождения, хотя при питании молоком нет необходимости сма­чивать пищу. Слюна в этот период играет роль герметизатора ро­товой полости при сосании, иначе ребенок заглатывал бы боль­шие количества воздуха, которые раздували бы его желудок и ки­шечник. С переходом на питание твердой пищей количество образующейся слюны увеличивается.

После окончания периода молозивного вскармливания в слю­не появляется лизоцим, который до того поступал в организм новорожденного с молоком матери. Таким образом, иммунологиче­ская, защитная функция слюны формируется уже в раннем постнатальном онтогенезе. Следует отметить, что, будучи «входными воротами» для множества инфекций, ротоглоточная область обильно снабжена лимфоидной тканью. Так, две небные миндалевидные железы – язычная и носоглоточная – образуют почти полное коль­цо лимфоидной ткани, окружающей глотку. Наибольшего развития эти железы достигают в период от 1 года до 5–6 лет, после чего постепенно подвергаются обратному развитию.

Новорожденный секретирует 0,5…6 мл слюны в час, при соса­нии это количество может возрастать до 24 мл/ч. Секреция слюны у детей школьного возраста колеблется от 12 до 18 мл/ч, причем, уже у 7-летних детей количество вырабатываемой слюны практи­чески такое же, как и у взрослых. У детей до 7–10 лет слюна имеет слабощелочную реакцию. После начала полового созревания слю­на становится слабокислой.

Слюна состоит более чем на 99 % из воды, в которой раство­рены органические и неорганические вещества. Органические ве­щества составляют более половины сухого остатка слюны, среди них удается выявить девять белковых компонентов, в том числе альбумины, иммуноактивные альфа-, бета- и гамма-глобулины, а также ферменты лизоцим и амилазу. Лизоцим – это защитный белок, уничтожающий болезнетворные бактерии. Амилаза – пи­щеварительный фермент, расщепляющий гигантские цепи молекул крахмала на более мелкие фрагменты. Активность амилазы слюны резко возрастает в течение 1-го года жизни, достигая практически тех же значений у годовалого ре­бенка, что и у взрослого. Наибольшее содержание амилазы в слю­не наблюдается в возрасте от 2 до 7 лет, после 13 лет оно заметно снижается. Такая динамика не случайна. Дети раннего возраста могут усваивать большое количество углеводов, которые необхо­димы для питания их интенсивно развивающегося мозга.

Пищевод

Длина пищевода у новорожденного 11–16 см. Он расположен выше, чем у взрослого. Снижение верхней границы происходит постепенно до 12–13 лет. Нижняя граница пищевода постоянна, она находится на уровне X–XI грудных позвонков. Пищевод быстро растет до 2-летнего возраста и достигает в длину 20 см. Соотношение между ростом тела и ростом пищевода у детей посто­янно (1:5).

Форма пищевода проста и в разных участках варьирует от круг­лой до звездчатой. Типичные сужения пищевода в определенных местах (при прохождении через диафрагму, на уровне деления тра­хеи на бронхи, у выхода из глотки) появляются после рождения. Форма пищевода, его расположение по отношению к другим орга­нам, расположение нервов и сосудов у новорожденного не отлича­ется от взрослых. К моменту рождения у плода полностью сформи­рована и хорошо развита сеть лимфатических и кровеносных сосудов. Регуляторный аппарат пищевода не вполне сформирован.

Слизистые железы пищевода. У новорожденного они развиты слабо, слизистая оболочка пищевода нежна и легкоранима. В связи с тем, что нижний конец пищевода расширен и его мышцы на границе с желуд­ком слабы, шевеление ребенка после кормления может вызвать срыгивание. Оно возникает и при перекармливании ребенка.

Желудок

Полость желудка у новорожденного вмещает толь­ко 7 мл. Через 7–10 дней после рождения желудок уже может вместить 80 мл (это количество молока, которое ребенок съедает за одно кормление). Растягивание желудка при каждом прие­ме пищи, его движения способствуют усилению роста стенки же­лудка и развитию его желез. К концу года объем желудка равен 400–500 мл, к 2 годам – 600–750 мл, к 6–7 годам – 950–1100 мл, а к 10–12 годам – 1500 мл.

Мышечная оболочка стенки желудка у новорожденного имеет 3 слоя, развитых в разной степени. Хорошо развит средний слой кольцевых волокон, хуже – поверхностный слой продольных во­локон и глубокий слой косых волокон. Последний очень быстро увеличивается. Слизистая оболочка желудка у новорожденного хорошо развита и относительно толще, чем у взрослого. Иннервация и кровоснабжение желудка такие же, как и у взрослого.

Секреторная функция же­лудка. Вырабатываемый же­лезами желудка пищевари­тельный сок содержит фер­менты пепсин и трипсин, которые расщепляют моле­кулы белков пищи на состав­ные части – аминокислоты. В дальнейшем аминокислоты всасываются в кровь и посту­пают к клеткам тела с током крови. Для того, чтобы пеп­син и трипсин проявляли высокую активность, необходима кислая среда. Поэтому специальные клетки желудка выра­батывают соляную кислоту. Еще одна группа клеток вырабатывает слизь, которой покрыта вся слизистая желудка, чтобы его не мог­ли разъесть собственные ферменты и кислота.

У новорожденных натощак кислотность желудочного сока очень низкая. Однако через несколько минут после кормления железы желудка начинают активно вырабатывать свой секрет, в том числе соляную кислоту, и рН быстро снижается. Перева­ривание молочного белка казеина происходит в желудке ново­рожденного весьма эффективно. Фермент химозин обеспечивает створаживание молока, попавшего в желудок. Другой фермент – липаза – способствует перевариванию жиров, содержащихся в женском молоке. Кроме того, некоторое количество липазы со­держится в самом женском молоке, вырабатываемом грудной же­лезой матери, что еще более облегчает задачу усвоения жиров грудным младенцем. В коровьем молоке липаза практиче­ски отсутствует, поэтому при искусственном вскармливании сме­сями на основе коровьего молока жиры усваиваются значитель­но медленнее и хуже.

Кислотность желудочного сока у детей до завершения полово­го созревания понижена по сравнению со взрослыми. Это может служить причиной несколько сниженной сопро­тивляемости детей к желудочно-кишечным инфекциям.

Наиболее существенные возрастные изменения в секреции желудочного сока происходят до 7 лет, однако на этом процесс развития пищеварительной функции не заканчивается. Лишь пос­ле достижения половой зрелости завершается формирование морфо-функциональных свойств пищеварительной системы. В подрост­ковом возрасте формируется тип желудочной секреции, тесно связанный с типом конституции. В этом же возрасте нередко на­чинают проявляться разнообразные отклонения от нормы в дея­тельности желудочно-кишечного тракта, среди которых типичны повышенная и пониженная секреторная активность желудка.

Активность ферментов желудочного сока. Основная функция желудка (начальный гидролиз белков) осуществляется двумя желудочными ферментами: пепсином и гастриксином. Активность желудочного сока новорожденных детей низкая. По мере взросления активность желудочного сока изменяется в соот­ветствии с характером вскармливания, увеличиваясь по мере уменьшения доли грудного молока в пищевом рационе ребенка и перевода его на искусственное питание.

В период грудного вскармливания пищеварение у детей проте­кает главным образом не в полости желудка, а прямо на поверх­ности выстилающих его клеток (так называемое «мембранное пи­щеварение»). Огромное количество специальных выростов – микроскопических ворсинок обеспечивает быстрое перевари­вание и очень полное всасывание пищи. При переводе детей на смешанное вскармливание роль полостного гидролиза постепен­но увеличивается.

Дальнейшее развитие секреторной активности желудка проте­кает весьма медленно и в большой мере зависит от характера пи­тания, т. е. от режима, этнических и семейных традиций. Различия между мальчиками и девочками начинают проявляться в возрасте около 8 лет, причем, у мальчиков в 10, а у девочек в 9 лет наблю­дается напряжение желудочного пищеварения, и этот возраст яв­ляется переломным моментом в становлении желудочной секре­ции. У подростков 13–14 лет активность желудочных ферментов резко падает. К 16–17 годам секреция желудочных желез и активность ферментов подростка достигают уровня взрослого человека. Сле­дует отметить, что уже в детском и подростковом возрасте повы­шенная и пониженная кислотность желудочного сока становятся весьма распространенным явлением: только 1/3 детей обладает нормальной кислотностью. Это говорит о наличии устойчивых типов желудочной секреции уже в детском возрасте, что необходимо учитывать при организации режима питания детей. Здесь следует проявлять больше гибкости и согласовывать действия взрос­лых (родителей и воспитателей) с запросами самого ребенка.

Моторная функция желудка. Важной составной частью функ­ции желудочно-кишечного тракта является его способность про­двигать пищевой комок в направлении от ротового к анальному отверстию. Эвакуация переваренной пищи из желудка необходи­ма как для дальнейшей ее обработки ферментами и всасывания питательных веществ, так и для освобождения желудка в ожида­нии следующей порции пищи. Первые автоматические движения кишечника у эмбрионов человека отмечаются уже на 7-й неделе внутриутробного развития. Частота перистальтических сокращений у новорожденных детей низкая, затем нарастает в течение первых 3 лет жизни и стабилизируется уже с 3-летнего возраста.

Относительная гиперкинезия желудочно-кишечного тракта у детей от одного года до трех лет, т.е. в период перехода на смешанное питание, может иметь важное функциональное зна­чение. Активные сокращения желудка могут способствовать меха­нической обработке пищи. Перемешивание улучшает условия вса­сывания, а также активизирует процессы пристеночного пищеварения, которое в этом возрасте играет еще очень важную роль.

Тонкая кишка

У новорожденного длина тонкого кишечника составляет примерно 3 м, она превосходит длину тела в 6 раз и на первом году жизни увеличивается на 50%. Длина кишечника увеличивается в 7–8 раз в период от 6 месяцев до 3 лет, что связано с переходом ре­бенка к смешанному питанию. Ускорение роста ки­шечника отмечается и в период от 10 до 15 лет.

У ребенка слабо развита слизистая и мышечная оболочки тонкой кишки. Количество складок и ворсинок, их величина меньше, чем у взрослого. Слизистая обо­лочка тонкая, богато снабжена сосудами, вследствие чего обладает большой проницаемостью.

В брюшной полости ребенка тонкая кишка располагается выше, чем у взрослого, так как ряд тазовых органов располагается в брюшной полости. К 7 месяцам жизни после опускания этих органов тонкая кишка занимает такое же положение, как и у взрослого.

Железы кишечника. Железы тонкой кишки, как и желе­зы желудка, функционально не вполне развиты. Состав кишечного сока у ребенка такой же, как и у взрослого, но переваривающая сила ферментов значительно меньше. Она возрастает одновременно с повышением активности желудочных желез и увеличением кислот­ности кишечного сока.

Кишечник ребенка отличается активной и очень неустойчивой перистальтикой. Она может легко усиливаться под влиянием мест­ного раздражения (поступление пищи, ее брожение в кишечнике) и различных внешних воздействий. Так, общее перегревание ребен­ка, резкое звуковое раздражение (крик, стук), увеличение его дви­гательной активности приводят к усилению перистальтики.

По тонкому кишечнику пищевая кашица у ребенка прохо­дит за 12–30 ч, а при искусственном вскармливании – за более длительное время.

В связи с тем, что у детей относительно большая длина кишечни­ка и длинная, но слабая, легко растягивающаяся брыжейка, возни­кает возможность возникновения заворотов кишок.

Двигательная функция желудочно-кишечного тракта становится такой же, как и у взрослых, к 3–4 годам.

Толстая кишка

У новорожденного толстая кишка имеет все отделы, как и у взрослого, но они отличаются по степени развития и положению. Длина толстой кишки в любом возрасте приблизительно равна дли­не тела.

У новорожденных слепая кишка имеет коническую или воронкообразную форму и располагается высоко. Чем выше она расположена, тем больше недоразвита восходящая кишка вплоть до полного отсутствия. При этом брыжейка отсутствует или у 2 % новорожденных фиксирована. Окончательное формирование слепой кишки заканчивается к концу первого года. Червеобразный отросток имеет конусовидную форму. Длина червеобразного отростка у новорожденных около 5 см. Вход в аппендикс широко открыт. Появление в нем клапана наблюдается на первом году жизни. После рождения в отростке появляются лимфатические узлы, которые максимального развития достигают к 10–14 годам.

Ободочная кишка в виде обода окружает петли тонкого кишечника. Поперечная часть только к 2 годам приближается к горизонтальному положению. Нисходящая часть ободочной кишки имеет более узкий диаметр, чем остальные части кишечника.

Сигмовидная кишка у новорожденных очень длинная и подвижная. У детей раннего возраста сигмовидная кишка расположена выше (в брюшной полости) вследствие недоразвития малого таза и лишь с 5 лет располагается в полости малого таза.

Прямая кишка у детей в первые месяцы после рождения относительно длинная. Не развита жировая клетчатка, в связи, с чем она плохо фиксирована. Мышечный слой развит слабо.

В толстой кишке происходит формирование кала еще во время внутриутробного развития. Первородный кал, или меконий, обра­зуется вследствие выделения какого-то количества пищеваритель­ных соков и слущивания эпителия. Меконий выделяется в первые часы после рождения, он темного цвета и не имеет запаха. В тече­ние последующих 2–3 дней меконий исчезает и появляется кал, состоящий из непереваренных остатков пищи.

Каловые массы формируются по мере прохождения по толстой кишке. Попадая в прямую кишку, они растягивают ее и рефлекторно вызывают акт дефекации. У ребенка до 2-месячного возраста он осуществляется часто: от 2–4 до 8 раз в сутки. Кал имеет желтый цвет и кисловатый запах. На втором году жизни акт дефекации осуществляется 1–2 раза в сутки.

У детей с возрастом вырабатываются положительные и отрица­тельные условные рефлексы, связанные с актом дефекации и опре­деленной внешней обстановкой. Ребенка нужно высаживать на горшок в определенное время в момент возможного позыва к дефекации (лучше после первого приема пищи). При этом вырабатыва­ется рефлекс на время, что облегчает опорожнение кишечника. Длительная задержка акта дефекации может способствовать воз­никновению запоров.

Поджелудочная железа

В период до 8 лет поджелудочная железа у детей имеет относительно более крупные размеры, чем у взрос­лых. Возможно, это связано с относительно высокой потребностью детей в углеводах и толерантностью к ним: ведь гормон поджелу­дочной железы инсулин определяет способность всех клеток тела усваивать глюкозу из крови. Однако в качестве пищеварительной железы поджелудочная синтезирует многокомпонентный панкреа­тический сок, поступающий по специальному протоку в двенадца­типерстную кишку, т. е. в самый верхний отдел кишечника.

Около 72 % от общего количества белков панкреатического сока составляют протеолитические ферменты, т. е. ферменты, предназ­наченные для переваривания белков. Протеолитическая активность секрета поджелудочной железы уже в первые месяцы жизни ре­бенка находится на довольно высоком уровне и посте­пенно увеличивается, достигая максимума в 4–6 лет. Липолитическая активность (способность переваривать жиры) также увеличивается к концу первого года жизни и остается высокой до 9-летнего возраста. Амилолитическая активность (способность пе­реваривать углеводы) от рождения до годовалого возраста увели­чивается в 3–4 раза, а максимальных значений достигает в возра­сте 6–9 лет. Активность панкреатических ферментов при рождении и их дальнейшая динамика сильно зависят от условий существо­вания организма и имеют адаптивный характер.

7.Печень

Относительная величина массы печени постепенно снижается с возрастом. Это снижение является одним из факторов возрастного снижения интенсивности энергетического обмена, поскольку интенсивность окислительного обмена в печени выше, чем во всех других тканях организма.

Пищеварительная функция печени состоит в выработке жел­чи – комплекса ферментов, предназначенного для эмульгиро­вания жиров, входящих в состав пищи. Только после того, как жиры превратятся в эмульсию – некое подобие раствора, на них может подействовать фермент липаза, который должен расще­пить молекулу жира на глицерин и жирные кислоты. Всасывание нерасщепленных молекул жира в кровь или лимфу невозможно.

Для каждого акта пищеварения требуется довольно значитель­ное количество желчи. Она вырабатывается непрерывно, но не поступает сразу в двенадцатиперстную кишку, а собирается вначале в желчном пузыре, который анатомически входит в состав пече­ни. Выброс накопившейся там жел­чи зависит от характера пищи и про­исходит после того, как пищевой комок достиг начального отдела тон­кого кишечника. Емкость желчного пузыря ребенка в возрасте в 1–2 года – 8,5 см³, у взрослых – 50–65 см³. С возрастом увеличива­ется способность желчного пузыря концентрировать желчь. Это, отчас­ти, связано и с тем, что скорость опорожнения пузыря в детском воз­расте выше.

Печень ребенка выделяет желчь с самого первого дня после рожде­ния. У подрост­ков, как и у здорового взрослого человека, в сутки выделяется от 500 до 1200 мл желчи.