Главная Случайная страница


Категории:

ДомЗдоровьеЗоологияИнформатикаИскусствоИскусствоКомпьютерыКулинарияМаркетингМатематикаМедицинаМенеджментОбразованиеПедагогикаПитомцыПрограммированиеПроизводствоПромышленностьПсихологияРазноеРелигияСоциологияСпортСтатистикаТранспортФизикаФилософияФинансыХимияХоббиЭкологияЭкономикаЭлектроника






ЗАБОЛЕВАНИЯ ЖЕЛЧЕВЫВОДЯЩИХ ПУТЕЙ

ОСТРЫЙ АППЕНДИЦИТ

1. КАКОВЫ БУДУТ ВАШИ ДЕЙСТВИЯ, ЕСЛИ К ВАМ ОБРАТИЛСЯ ПАЦИЕНТ С ЖАЛОБАМИ НА БОЛИ В ПРАВОЙ ПОДВЗДОШНОЙ ОБЛАСТИ? КАКИЕ СИМПТОМЫ ВЫ БУДЕТЕ ПРОВЕРЯТЬ?

Алгоритм действий:

1. Госпитализация в хирургический стационар.

2. Установление клинического диагноза с указанием клинико-морфологической формы (в первые два часа).

3. Экстренное хирургическое вмешательство (исключение - тяжелое состояние пациента), при этом предоперационная подготовка составляет не более двух часов.

4. При необходимости динамического наблюдения для исключения перитонита можно назначить только спазмолитики. Оценка производится в ближайшие три часа.

5. При развитии клинической картины деструктивного аппендицита показано хирургическое вмешательство. При купировании болевого синдрома и исключении острой хирургической патологии оперативное лечение не показано. При отсутствии изменений при динамическом наблюдении показана диагностическая лапароскопия (лапаротомия по Волковичу-Дьяконову).

Необходимо проверить симптомы Кохера (заболевание начинается с появления боли в эпигастральной области, которая через 4-8 часов перемещается в правую подвздошную область), Ситковского, Образцова, Бартомье-Михельсона, Ровзинга, Щеткина-Блюмберга в правой подвздошной области (сначала осуществляют медленное давление на переднюю брюшную стенку в правой подвздошной области - боли менее интенсивные, чем в момент резкого отнятия производящей давление руки), Раздольского, Воскресенского (положение больного - лежа на спине; врач левой рукой натягивает рубашку над передней брюшной стенкой; кончики 2-3-4 пальцев правой руки устанавливаются в эпигастральной области и во время вдоха больного с умеренным давлением проделывают быстрые, не отрывая руки от живота, скользящие движения косо вниз к области слепой кишки; в момент окончания скольжения кисти боль в правой подвздошной области резко усиливается), у беременных - Михельсона (усиление боли в правой половине живота в положении пациентки на правом боку).

2. РАССКАЖИТЕ МЕТОДОЛОГИЮ ПРОВЕРКИ СИМПТОМОВ РОВЗИНГА, СИТКОВСКОГО, ОБРАЗЦОВА. ДЛЯ КАКОГО ЗАБОЛЕВАНИЯ ОНИ ХАРАКТЕРНЫ?

Симптом Ровзинга. Положение больного - лежа на спине. Одной рукой прижимают в левой паховой области брюшную стенку так, чтобы сдавить нижнюю часть нисходящей ободочной или начало сигмовидной кишки. Другой рукой производят толчкообразное давление на брюшную стенку выше передавленной кишки.

Симптом Ситковского. В положении пациента на левом боку отмечается усиление боли в правой подвздошной области по сравнению с положением пациента на правом боку.

Симптом Образцова (характерен для ретроцекального расположения червеобразного отростка). Положение больного - лежа на спине. Прижимая слепую кишку через переднюю брюшную стенку просят больного поднять прямую правую ногу. Боль в месте пальпации при этом усиливается.

Вышеперечисленные симптомы характерны для острого аппендицита.

3. РАССКАЖИТЕ МЕТОДОЛОГИЮ ПРОВЕРКИ СИМПТОМОВ РАЗДОЛЬСКОГО, БАРТОМЬЕ-МИХЕЛЬСОНА, ОБРАЗЦОВА. ДЛЯ КАКОГО ЗАБОЛЕВАНИЯ ОНИ ХАРАКТЕРНЫ?

Симптом Раздольского. Болезненность при перкуссии передней брюшной стенки в правой подвздошной области.

Симптом Бартомье-Михельсона. Сначала пальпируют правую подвздошную область в положении больного лежа на спине. Просят больного повернуться на левый бок. Вновь пальпируют правую подвздошную область - боль при пальпации усиливается.

Симптом Образцова (характерен для ретроцекального расположения червеобразного отростка). Положение больного - лежа на спине. Прижимая слепую кишку через переднюю брюшную стенку просят больного поднять прямую правую ногу. Боль в месте пальпации при этом усиливается.

Вышеперечисленные симптомы характерны для острого аппендицита.

4. ПРОВЕДИТЕ ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНЫЙ ДИАГНОЗ ОСТРОГО АППЕНДИЦИТА И ПЕРФОРАТИВНОЙ ЯЗВЫ ЖЕЛУДКА.

Для перфоративной язвы характерно острое начало заболевания с появлением "кинжальных" болей в эпигастральной области, которые затем могут переместиться в правую подвздошную область. Интенсивность их затем несколько уменьшается. Уже в начале заболевания имеется выраженное напряжение передней брюшной стенки, которое затем также ослабевает. При перкуссии живота - отсутствие печеночной тупости, притупление в отлогих местах живота за счет наличия свободной жидкости в брюшной полости. Свободный газ в брюшной полости можно также выявить при обзорной рентгенографии.

При трудном дифференциальном диагнозе в стадии разлитого перитонита хирург обязан и при том, и при другом заболевании выполнить лапаротомию.

5. ПРОВЕДИТЕ ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНЫЙ ДИАГНОЗ ОСТРОГО АППЕНДИЦИТА И ПОЧЕЧНО-КАМЕННОЙ БОЛЕЗНИ.

Правостороняя почечная колика (при ущемлении камня в правом мочеточнике) может сопровождаться сильными болями в правой подвздошной области и вздутием живота. В этом случае будет болезненным покалачивание по поясничной области справа и положительный симптом Пастернацкого, что не характерно для острого аппендицита, за исключением тех случаев, когда отросток расположен ретроцекально. При почечной колике имеют место дизурические явления (учащенное и болезненное мочеиспускание). При исследовании мочи отмечается макро- или микрогематурия. В сомнительных случаях необходима обзорная рентгенография мочевыводящих путей, при которой может быть обнаружена тень конкремента в проекции правого мочеточника, признаки пиелоэктазии. Может быть произведена хромоцистоскопия, ультразвуковое исследование. Иногда с целью дифференциальной диагностики полезно осуществить новокаиновую блокаду правого семенного канатика или круглой связки матки. Это ведет к быстрому исчезновению болей при почечной колике и не оказывает существенного эффекта при остром аппендиците.

6. ПЕРЕЧИСЛИТЕ ОСОБЕННОСТИ ПОСЛЕОПЕРАЦИОННОГО ВЕДЕНИЯ БОЛЬНЫХ ПОСЛЕ АППЕНДЭКТОМИИ. РАЗВИТИЕ КАКИХ ОСЛОЖНЕНИЙ ВОЗМОЖНО ПОСЛЕ ОПЕРАЦИЙ ПО ПОВОДУ ДЕСТРУКТИВНЫХ ФОРМ АППЕНДИЦИТА.

Наблюдение за выражением лица и кожными покровами, регистрация основных функциональных показателей, уход за полностью рта.

В послеоперационном периоде в первую очередь, следует правильно вывести больного из состояния наркоза. В это время у пациента может возникнуть рвота. Во избежание проникновения рвотной жидкости в пути дыхания, нужно повернуть больного на здоровый бок. В период выхода из наркоза больного мучает сильная жажда. При отсутствии противопоказаний и приступов рвоты, пациенту разрешено давать кипяченую воду только после его выхода из наркотического состояния.

Дыхательная гимнастика - с первых часов после операции.

Вставать можно на 2 сутки.

Меню: 1 сутки - чай, 2 - кисло-молочная продукция и мясной бульон, 3 - жидкая каша, овощное пюре, молоко, кисель, хлеб и масло, 4 - обычный рацион. Принимать пищу следует небольшими порциями с равными промежутками между приемами. Пища должна быть щадящей, следует воздержаться от острых, жирных, копченых, соленых продуктов, а также от алкогольных напитков.

Антибиотикотерапия - 2 дня после операции.

Послеоперационные осложнения.

Ранние:

- со стороны раны брюшной стенки: гематома, инфильтрат, нагноение;

- внутрибрюшные: несостоятельность культи червеобразного отростка, абсцессы полости малого таза, межпетлевые абсцессы, поддиафрагмальный абсцесс, внутрибрюшное кровотечение, ранняя непроходимость кишечника, прогрессирующий перитонит, пилефлебит, тромбоз мезентериальных сосудов; тромбоэмболия легочной артерии.

Поздние: лигатурные свищи, кишечные свищи, непроходимость кишечника, послеоперационная грыжа.

7. ПЕРЕЧИСЛИТЕ ПРИЗНАКИ НАГНОЕНИЯ РАНЫ ПОСЛЕ АППЕНДЭКТОМИИ.

Нагноение послеоперационной раны характеризуется скоплением гноя в ее глубине, а так же местными и общими клиническими проявлениями острой хирургической инфекции.

Больной отмечает ухудшение общего состояния, боли или тяжесть в области раны. Эти ощущения усиливаются при движении. Температура тела повышается до 37-38С по вечерам, утром обычно нормальная. При осмотре края раны гиперемированы, отечны, уплотнены и болезненны, напряжены. В ОАК: лейкоцитоз, повышение СОЭ.

8. ПОСЛЕДОВАТЕЛЬНОСТЬ ВАШИХ ДЕЙСТВИЙ, ЕСЛИ У ПАЦИЕНТА НА 3-5 ДЕНЬ ПОСЛЕ АППЕНДЭКТОМИИ ПОЯВИЛАСЬ ФЕБРИЛЬНАЯ ЛИХОРАДКА.

Подозрение на послеоперационный перитонит. Необходимы антибиотикотерапия и релапаротомия. Проверка симптомов неинформативна, т.к. после операции симптоматика в какой-то мере остается.

Там подозрение, что нагноение раны.
Нужно брать пациента в перевязочную, смотреть рану, швы, признаки: боль, нагноение, гиперемия, отделяемое, отек. Нужно тогда открывать рану, дренировать (вставить резинку), это основное. Уже после делаются перевящки с гипертоническим раствором (так у нас делали, я так сказала, она не опровергла), антибиотики, обезболивающие.

 

ГРЫЖИ ЖИВОТА

9. ДАЙТЕ ОПРЕДЕЛЕНИЕ ПОНЯТИЯ “ГРЫЖИ ЖИВОТА”. В ЧЁМ ИХ ОТЛИЧИЕ ОТ ЭВЕНТРАЦИИ.

Грыжа - выхождение покрытых брюшиной внутренних органов через естественные или искусственные отверстия брюшной стенки, тазового дна, диафрагмы под наружные покровы тела или в другую область. Компоненты: грыжевые ворота, грыжевой мешок, грыжевое содержимое.

Эвентрация - выхождение внутренностей брюшной полости за ее пределы через остро развивающийся дефект этой полости, сопровождающийся нарушением целостности брюшины и мышечно-апоневротического слоя. Основное отличие эвентрации от грыжи заключается в отсутствии грыжевого мешка.

10. ПЕРЕЧИСЛИТЕ ОБЪЕКТИВНЫЕ ПРИЗНАКИ НЕОСЛОЖНЁННОЙ ПАХОВОЙ ГРЫЖИ

Расширение пахового кольца (в норме пропускает кончик пальца). Опухолевидное образование, появляющееся при повышении внутрибрюшного давления. В положении лежа выпячивание исчезает. Симптом «кашлевого толчка» положительный.

11. КАКИЕ ГРЫЖИ МЫ НАЗЫВАЕМ ВЕНТРАЛЬНЫМИ? РАССКАЖИТЕ ПРИНЦИПЫ ПОДГОТОВКИ БОЛЬНЫХ С ВЕНТРАЛЬНЫМИ ГРЫЖАМИ К ОПЕРАЦИИ.

Вентральные (послеоперационные) грыжи образуются в области послеоперационного рубца. Причины образования: расхождение краев сшитого апоневроза, оставление дефекта в апоневрозе, нагноение раны, физическая нагрузка в послеоперационном периоде.

Лечение хирургическое - при небольших грыжах возможно закрытие за счет местных тканей, при больших - аутопластика, аллопластика, комбинированная пластика.

Подготовка: УЗИ зоны грыжи, КТ брюшной стенки, внутритканевой электрофорез антибиотиков, при необходимости - местное лечение очагов инфекции.

12. ПЕРЕЧИСЛИТЕ ОСЛОЖНЕНИЯ ГРЫЖ. КАКОВА БУДЕТ ТАКТИКА ПРИ ИХ ВОЗНИКНОВЕНИИ.

К осложнениям грыж относятся:

- воспаление - оперативное вмешательство;

- ущемление (эластическое - наиболее опасно, каловое, смешанное, ретроградное - Майдля и пристеночное - Рихтеровское) - оперативное вмешательство;

- копростаз - консервативное лечение (клизмы), при неэффективности - оперативное вмешательство;

- невправимость - оперативное вмешательство - грыжесечение;

- мацерация - лечения не требуется (возможно применение пасты Теймурова).

13. КАКОВА БУДЕТ ТАКТИКА ХИРУРГА ПРИ САМОПРОИЗВОЛЬНОМ ВПРАВЛЕНИИ УЩЕМЛЁННОЙ ГРЫЖИ?

Особого внимания заслуживает тактика хирурга при самопроизвольном вправлении ущемленной грыжи, что может случиться на любом этапе дооперационного периода (при транспортировке больного, в палате, после премедикации). Тактика должна быть индивидуальной. При наличии тахикардии, высокого лейкоцитоза, болей в животе, рвоты и указаний на длительное ущемление грыжи больного следует немедленно оперировать. В сомнительных случаях более рациональна лапароскопия. Если же после самопроизвольного вправления грыжи у больного исчезают боли и улучшается общее состояние, то тактика должна быть выжидательной. Такого больного следует оперировать или при появлении тревожных симптомов (интоксикация, боли в животе, симптомы раздражения брюшины, кровь в кале и т.д.), или в плановом порядке после полноценной предоперационной подготовки.

14. ПЕРЕЧИСЛИТЕ ОБЪЕКТИВНЫЕ ПРИЗНАКИ УЩЕМЛЁННОЙ ПАХОВОЙ ГРЫЖИ.

Болезненное, напряженное грыжевое выпячивание; проверка симптома «кашлевого толчка» и вправимости невозможна; признаки кишечной непроходимости => ущемление грыжевого содержимого в грыжевых воротах.

15. СОВРЕМЕННЫЕ ПОДХОДЫ К ВЫБОРУ ВИДА ГЕРНИОПЛАСТИКИ. РАССКАЖИТЕ ОБ ОСОБЕННОСТЯХ ПОСЛЕОПЕРАЦИОННОГО ВЕДЕНИЯ БОЛЬНЫХ ПОСЛЕ ГРЫЖЕСЕЧЕНИЯ.

Существует натяжная герниопластика (в процессе оперативного вмешательства задействованы только собственные ткани организма, они будто натягиваются на место грыжевого выпячивания, создавая дупликатуру), ненатяжная (для закрытия патологического пространства грыжи применяются сетчатые имплантанты), комбинированная (при отдельных видах операций).

Антибиотики (при необходимости), антикоагулянты, дренаж, ношение бандажа, соблюдение диеты, богатой витаминами и минералами, исключение поднятия тяжестей, лечебная физкультура

16. КАКИЕ ОСЛОЖНЕНИЯ МОГУТ РАЗВИТЬСЯ ПОСЛЕ ГЕРНИОПЛАСТИКИ? ПЕРЕЧИСЛИТЕ МЕРЫ ПРОФИЛАКТИКИ РАЗВИТИЯ ДАННЫХ ОСЛОЖНЕНИЙ.

Воспаление и нагноение послеоперационных швов, гематома, рецидив патологии, повреждение сопутствующих операции органов (семенного канатика, пищевода, кишечника и т.д.), чрезмерное натяжение сшитых тканей, смещение импланта, в результате неправильной фиксации, осложнения после проводимого наркоза. Необходим тщательный гемостаз, минимизация травматизации тканей передней брюшной стенки при их подготовке к эксплантации, применение в первые сутки после оперативного вмешательства компрессионных повязок и местной гипотермии

 

ОСТРАЯ КИШЕЧНАЯ НЕПРОХОДИМОСТЬ

28. ПЕРЕЧИСЛИТЕ ТРИАДУ КЛИНИЧЕСКИХ СИМПТОМОВ, ХАРАКТЕРНЫХ ДЛЯ НЕПРОХОДИМОСТИ КИШЕЧНИКА.

Боли - появляются в момент возникновения перистальтической волны, начинаются внезапно, при обтурационной непроходимости носят схваткообразный характер, между схватками утихают и на короткое время могут исчезать, при странгуляционной непроходимости чрезвычайно интенсивные, постоянные, усиливаются до «нестерпимых» в период перистальтики.

Рвота - при высокой непроходимости многократная, не приносит облегчения, при низкой непроходимости возникает редко, в раннем периоде может отсутствовать, в позднем периоде рвотные массы приобретают фекалоидный запах из-за гнилостного разложения содержимого в приводящем отделе кишки.

Задержка стула и газов - при высокой непроходимости в первые часы стул может быть самостоятельным, могут частично отходить газы, при низкой непроходимости стула обычно не бывает.

29. РАССКАЖИТЕ ТИПИЧНЫЕ РЕНТГЕНОЛОГИЧЕСКИЕ ПРИЗНАКИ КИШЕЧНОЙ НЕПРОХОДИМОСТИ.

Чаши Клойбера (раздутые петли кишечника с уровнем жидкости в них), складки Керкринга (поперечная исчерченность перераздутых кишечных петель), пневматоз тонкой кишки (характерен для паралитической кишечной непроходимости), симптом трезубца (при рентгеноконтрастной колонографии с сульфатом бария - характерен для тонко-толстокишечной инвагинации), проба Напалкова-Шварца (при динамическом рентгеноконтрастном исследовании ЖКТ с сульфатом бария - в норме доходит до слепой кишки за 6-8 часов).

30. ПРИ КАКИХ ХИРУРГИЧЕСКИХ ЗАБОЛЕВАНИЯХ РАЗВИВАЕТСЯ СТРАНГУЛЯЦИОННАЯ КИШЕЧНАЯ НЕПРОХОДИМОСТЬ?

Странгуляционная непроходимость кишечника возникает в результате заворота кишечной петли вокруг своей оси, образования узла между несколькими петлями кишки, ущемления кишечных петель, их брыжеек и сосудов в грыжевых воротах при наружных и внутренних грыжах, сдавления кишки с брыжейкой спайками или рубцовыми тяжами.

При странгуляционной непроходимости сдавления сосудов и нервов в ущемленной петле кишки нарушается кровообразование, что и отличает этот вид непроходимости от обтурационной.

Завороты (360) тонкой кишки, слепой кишки и сигмовидной ободочной кишки, узлообразование (180) кишки, инвагинация кишки.

31. КАКОВА ТАКТИКА ХИРУРГА ПРИ ДИНАМИЧЕСКОЙ И МЕХАНИЧЕСКОЙ НЕПРОХОДИМОСТИ КИШЕЧНИКА?

Динамическая кишечная непроходимость: удаление очага инфекции (аппендэктомия, ушивание прободной язвы) или источников раздражения консервативным путем, т.е.медикаментозная блокада всех угнетающих перистальтику кишечника импульсов путем перидуральной, паравертебральной блокады; стимуляция деятельности кишечника: введение реомакродекса, хлорида калия, 10% раствора хлорида натрия, прозерина, убретида, сифонные клизмы; желудочный зонд для аспирации желудочного и кишечного содержимого. Если указанные мероприятия не дают эффекта и возникает опасность развития шока вследствие снижения ОЦК и гипоксии из-за высокого стояния диафрагмы, показана экстренная операция — лапаротомия с назогастральной интубацией всей тонкой кишки и последующим лечением нарушенных обменных процессов.

Лечение механической непроходимости кишечника начинают с аспирации желудочного содержимого, сифонных клизм, внутривенного введения жидкости; кристаллоиды + плазмозамещающие растворы, белковые препараты. Эффективность консервативного лечения определяется на основании клинических (наличие болевого синдрома) и рентгенологических данных (жидкость в кишечнике). При сохранении признаков болезни необходимо оперативное вмешательство.

32. В ЧЁМ ЗАКЛЮЧАЕТСЯ ПРЕДОПЕРАЦИОННАЯ ПОДГОТОВКА БОЛЬНОГО С НЕПРОХОДИМОСТЬЮ КИШЕЧНИКА?

Инфузионная терапия - устранение волемических расстройств, устранение тканевой гипогидрации (+ при анестезии и в послеоперационном периоде); кардиотонические, антиаритмические средства; гормональные препараты (преднизолон, гидрокортизон) для стабилизации гемодинамики; контроль почасового диуреза, ЧСС, АД, внешнего дыхания; детоксикация; антибактериальная терапия широкого спектра действия.

33. РАССКАЖИТЕ О ПРИНЦИПАХ ВЕДЕНИЯ БОЛЬНОГО ПОСЛЕ ОПЕРАЦИИ УСТРАНЕНИЯ КИШЕЧНОЙ НЕПРОХОДИМОСТИ.

Корригирующая инфузионно-дезинтоксикационная терапия, направленная на нормализацию кислотно-щелочного равновесия и водно-электролитных нарушений; катетеризация эпидурального пространства полихлорвиниловым катетером с лидокаином или тримекаином (4-6 суток); вазелиновое масло по 40-50 мл 4-6 раз в день, церукал и прозерин по 2,0 мл 3-4 раза в день; гипертонические клизмы; лечебная физкультура и электростимуляция кишечника (1 сутки после операции); антикоагулянты прямого и непрямого действия; антибиотики широкого спектра действия; цефалоспорины/карбопенемы; иммуноглобулины.

 

ЗАБОЛЕВАНИЯ ЛЕГКИХ И ПЛЕВРЫ

34. ПЕРЕЧИСЛИТЕ ПРИЧИНЫ ВОЗНИКНОВЕНИЯ И КЛИНИЧЕСКИЕ ПРОЯВЛЕНИЯ ОСТРОГО ГНОЙНОГО ПЛЕВРИТА.

35. РЕНТГЕНОЛОГИЧЕСКИЕ ПРИЗНАКИ ПНЕВМОТОРАКСА, ГИДРОТОРАКСА, ГИДРОПНЕВМОТОРАКСА.

Пневмоторакс: отсутствие легочного рисунка на периферии, тень коллабированного (поджатого) легкого с четкой наружной границей.

Гидроторакс - затемнение средней интенсивности с наклонной верхней границей, наружный край которого находится выше внутреннего (тотальный - граница выше верхнего края 5 ребер, средний - граница достигает угла лопатки, между 5-7 ребрами, малый - граница не достигает угла лопатки).

Гидропневмоторакс - верхний уровень жидкости всегда горизонтальный.

36. РАССКАЖИТЕ О ПРИНЦИПАХ И ПРАВИЛАХ ВЫПОЛНЕНИЯ ПЛЕВРАЛЬНОЙ ПУНКЦИИ ПРИ ПНЕВМОТОРАКСЕ.

37. РАССКАЖИТЕ О ПРИНЦИПАХ И ПРАВИЛАХ ВЫПОЛНЕНИЯ ПЛЕВРАЛЬНОЙ ПУНКЦИИ ПРИ ГИДРОТОРАКСЕ.

38. ПЕРЕЧИСЛИТЕ ПОКАЗАНИЯ К ДРЕНИРОВАНИЮ ПЛЕВРАЛЬНОЙ ПОЛОСТИ. ЧТО ТАКОЕ СИСТЕМА ДРЕНИРОВАНИЯ ПО БЮЛАУ?

 

ЗАБОЛЕВАНИЯ АРТЕРИЙ

39. РАССКАЖИТЕ МЕТОДИКУ ИССЛЕДОВАНИЯ АРТЕРИЙ НИЖНИХ КОНЕЧНОСТЕЙ.

40. КАКИЕ ИНСТРУМЕНТАЛЬНЫЕ МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ ВЫ БУДЕТЕ ИСПОЛЬЗОВАТЬ У БОЛЬНОГО С ОБЛИТЕРИРУЮЩИМИ ЗАБОЛЕВАНИЯМИ АРТЕРИЙ НИЖНИХ КОНЕЧНОСТЕЙ? КАК ВЫ БУДЕТЕ ИНТЕРПРЕТИРОВАТЬ ПОЛУЧЕННЫЕ ДАННЫЕ?

41. ПЕРЕЧИСЛИТЕ ПОКАЗАНИЯ К АМПУТАЦИИ КОНЕЧНОСТИ ПРИ ОБЛИТЕРИРУЮЩИХ ЗАБОЛЕВАНИЯХ АРТЕРИЙ. КАК ВЫ БУДЕТЕ ОПРЕДЕЛЯТЬ УРОВЕНЬ АМПУТАЦИИ.

42. ПЕРЕЧИСЛИТЕ КОНСЕРВАТИВНЫЕ МЕТОДЫ ЛЕЧЕНИЯ БОЛЬНЫХ С ОБЛИТЕРИРУЮЩИМ АТЕРОСКЛЕРОЗОМ АРТЕРИЙ НИЖНИХ КОНЕЧНОСТЕЙ.

43. ЧТО ЯВЛЯЕТСЯ ПОКАЗАНИЕМ К ОПЕРАЦИИ У БОЛЬНОГО С ОБЛИТЕРИРУЮЩИМ АТЕРОСКЛЕРОЗОМ АОРТЫ И ПЕРИФЕРИЧЕСКИХ АРТЕРИЙ? В ЧЁМ СУТЬ ЭТИХ ОПЕРАЦИЙ?

44. КАКИЕ ПОКАЗАТЕЛИ ВЫ БУДЕТЕ КОНТРОЛИРОВАТЬ У ПАЦИЕНТА ПОСЛЕ РЕКОНСТРУКТИВНОЙ СОСУДИСТОЙ ОПЕРАЦИИ?

45. ПО КАКИМ СИМПТОМАМ МЫ ЗАПОДОЗРИМ ЭМБОЛИЮ ПОДКОЛЕННОЙ АРТЕРИИ?

46. КАКОВА ОБЩАЯ ТАКТИКА ЛЕЧЕНИЯ БОЛЬНЫХ С ОСТРОЙ АРТЕРИАЛЬНОЙ НЕПРОХОДИМОСТЬЮ?

47. ПЕРЕЧИСЛИТЕ ПРОТИВОПОКАЗАНИЯ К ХИРУРГИЧЕСКОМУ ЛЕЧЕНИЮ ПРИ АРТЕРИАЛЬНЫХ ЭМБОЛИЯХ КОНЕЧНОСТЕЙ.

 

ПЕРИТОНИТ

48. КАКИЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ МОГУТ ОСЛОЖНИТЬСЯ ПЕРИТОНИТОМ? ПО КАКИМ ПРИЗНАКАМ ВЫ ЗАПОДОЗРИТЕ РАЗВИТИЕ ПЕРИТОНИТА?

49. ПЕРЕЧИСЛИТЕ ОСОБЕННОСТИ ОПЕРАТИВНОГО ЛЕЧЕНИЯ ПРИ ПЕРИТОНИТЕ.

50. В ЧЁМ ОСОБЕННОСТИ ВЕДЕНИЯ БОЛЬНЫХ ПОСЛЕ ОПЕРАЦИИ ПО ПОВОДУ ПЕРИТОНИТА?

51. ЧТО ТАКОЕ “ПРОГРАММИРОВАННАЯ ЛАПАРОТОМИЯ”? КОГДА ЕЁ СЛЕДУЕТ ИСПОЛЬЗОВАТЬ?

ОСТРЫЙ АППЕНДИЦИТ

1. КАКОВЫ БУДУТ ВАШИ ДЕЙСТВИЯ, ЕСЛИ К ВАМ ОБРАТИЛСЯ ПАЦИЕНТ С ЖАЛОБАМИ НА БОЛИ В ПРАВОЙ ПОДВЗДОШНОЙ ОБЛАСТИ? КАКИЕ СИМПТОМЫ ВЫ БУДЕТЕ ПРОВЕРЯТЬ?

Алгоритм действий:

1. Госпитализация в хирургический стационар.

2. Установление клинического диагноза с указанием клинико-морфологической формы (в первые два часа).

3. Экстренное хирургическое вмешательство (исключение - тяжелое состояние пациента), при этом предоперационная подготовка составляет не более двух часов.

4. При необходимости динамического наблюдения для исключения перитонита можно назначить только спазмолитики. Оценка производится в ближайшие три часа.

5. При развитии клинической картины деструктивного аппендицита показано хирургическое вмешательство. При купировании болевого синдрома и исключении острой хирургической патологии оперативное лечение не показано. При отсутствии изменений при динамическом наблюдении показана диагностическая лапароскопия (лапаротомия по Волковичу-Дьяконову).

Необходимо проверить симптомы Кохера (заболевание начинается с появления боли в эпигастральной области, которая через 4-8 часов перемещается в правую подвздошную область), Ситковского, Образцова, Бартомье-Михельсона, Ровзинга, Щеткина-Блюмберга в правой подвздошной области (сначала осуществляют медленное давление на переднюю брюшную стенку в правой подвздошной области - боли менее интенсивные, чем в момент резкого отнятия производящей давление руки), Раздольского, Воскресенского (положение больного - лежа на спине; врач левой рукой натягивает рубашку над передней брюшной стенкой; кончики 2-3-4 пальцев правой руки устанавливаются в эпигастральной области и во время вдоха больного с умеренным давлением проделывают быстрые, не отрывая руки от живота, скользящие движения косо вниз к области слепой кишки; в момент окончания скольжения кисти боль в правой подвздошной области резко усиливается), у беременных - Михельсона (усиление боли в правой половине живота в положении пациентки на правом боку).

2. РАССКАЖИТЕ МЕТОДОЛОГИЮ ПРОВЕРКИ СИМПТОМОВ РОВЗИНГА, СИТКОВСКОГО, ОБРАЗЦОВА. ДЛЯ КАКОГО ЗАБОЛЕВАНИЯ ОНИ ХАРАКТЕРНЫ?

Симптом Ровзинга. Положение больного - лежа на спине. Одной рукой прижимают в левой паховой области брюшную стенку так, чтобы сдавить нижнюю часть нисходящей ободочной или начало сигмовидной кишки. Другой рукой производят толчкообразное давление на брюшную стенку выше передавленной кишки.

Симптом Ситковского. В положении пациента на левом боку отмечается усиление боли в правой подвздошной области по сравнению с положением пациента на правом боку.

Симптом Образцова (характерен для ретроцекального расположения червеобразного отростка). Положение больного - лежа на спине. Прижимая слепую кишку через переднюю брюшную стенку просят больного поднять прямую правую ногу. Боль в месте пальпации при этом усиливается.

Вышеперечисленные симптомы характерны для острого аппендицита.

3. РАССКАЖИТЕ МЕТОДОЛОГИЮ ПРОВЕРКИ СИМПТОМОВ РАЗДОЛЬСКОГО, БАРТОМЬЕ-МИХЕЛЬСОНА, ОБРАЗЦОВА. ДЛЯ КАКОГО ЗАБОЛЕВАНИЯ ОНИ ХАРАКТЕРНЫ?

Симптом Раздольского. Болезненность при перкуссии передней брюшной стенки в правой подвздошной области.

Симптом Бартомье-Михельсона. Сначала пальпируют правую подвздошную область в положении больного лежа на спине. Просят больного повернуться на левый бок. Вновь пальпируют правую подвздошную область - боль при пальпации усиливается.

Симптом Образцова (характерен для ретроцекального расположения червеобразного отростка). Положение больного - лежа на спине. Прижимая слепую кишку через переднюю брюшную стенку просят больного поднять прямую правую ногу. Боль в месте пальпации при этом усиливается.

Вышеперечисленные симптомы характерны для острого аппендицита.

4. ПРОВЕДИТЕ ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНЫЙ ДИАГНОЗ ОСТРОГО АППЕНДИЦИТА И ПЕРФОРАТИВНОЙ ЯЗВЫ ЖЕЛУДКА.

Для перфоративной язвы характерно острое начало заболевания с появлением "кинжальных" болей в эпигастральной области, которые затем могут переместиться в правую подвздошную область. Интенсивность их затем несколько уменьшается. Уже в начале заболевания имеется выраженное напряжение передней брюшной стенки, которое затем также ослабевает. При перкуссии живота - отсутствие печеночной тупости, притупление в отлогих местах живота за счет наличия свободной жидкости в брюшной полости. Свободный газ в брюшной полости можно также выявить при обзорной рентгенографии.

При трудном дифференциальном диагнозе в стадии разлитого перитонита хирург обязан и при том, и при другом заболевании выполнить лапаротомию.

5. ПРОВЕДИТЕ ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНЫЙ ДИАГНОЗ ОСТРОГО АППЕНДИЦИТА И ПОЧЕЧНО-КАМЕННОЙ БОЛЕЗНИ.

Правостороняя почечная колика (при ущемлении камня в правом мочеточнике) может сопровождаться сильными болями в правой подвздошной области и вздутием живота. В этом случае будет болезненным покалачивание по поясничной области справа и положительный симптом Пастернацкого, что не характерно для острого аппендицита, за исключением тех случаев, когда отросток расположен ретроцекально. При почечной колике имеют место дизурические явления (учащенное и болезненное мочеиспускание). При исследовании мочи отмечается макро- или микрогематурия. В сомнительных случаях необходима обзорная рентгенография мочевыводящих путей, при которой может быть обнаружена тень конкремента в проекции правого мочеточника, признаки пиелоэктазии. Может быть произведена хромоцистоскопия, ультразвуковое исследование. Иногда с целью дифференциальной диагностики полезно осуществить новокаиновую блокаду правого семенного канатика или круглой связки матки. Это ведет к быстрому исчезновению болей при почечной колике и не оказывает существенного эффекта при остром аппендиците.

6. ПЕРЕЧИСЛИТЕ ОСОБЕННОСТИ ПОСЛЕОПЕРАЦИОННОГО ВЕДЕНИЯ БОЛЬНЫХ ПОСЛЕ АППЕНДЭКТОМИИ. РАЗВИТИЕ КАКИХ ОСЛОЖНЕНИЙ ВОЗМОЖНО ПОСЛЕ ОПЕРАЦИЙ ПО ПОВОДУ ДЕСТРУКТИВНЫХ ФОРМ АППЕНДИЦИТА.

Наблюдение за выражением лица и кожными покровами, регистрация основных функциональных показателей, уход за полностью рта.

В послеоперационном периоде в первую очередь, следует правильно вывести больного из состояния наркоза. В это время у пациента может возникнуть рвота. Во избежание проникновения рвотной жидкости в пути дыхания, нужно повернуть больного на здоровый бок. В период выхода из наркоза больного мучает сильная жажда. При отсутствии противопоказаний и приступов рвоты, пациенту разрешено давать кипяченую воду только после его выхода из наркотического состояния.

Дыхательная гимнастика - с первых часов после операции.

Вставать можно на 2 сутки.

Меню: 1 сутки - чай, 2 - кисло-молочная продукция и мясной бульон, 3 - жидкая каша, овощное пюре, молоко, кисель, хлеб и масло, 4 - обычный рацион. Принимать пищу следует небольшими порциями с равными промежутками между приемами. Пища должна быть щадящей, следует воздержаться от острых, жирных, копченых, соленых продуктов, а также от алкогольных напитков.

Антибиотикотерапия - 2 дня после операции.

Послеоперационные осложнения.

Ранние:

- со стороны раны брюшной стенки: гематома, инфильтрат, нагноение;

- внутрибрюшные: несостоятельность культи червеобразного отростка, абсцессы полости малого таза, межпетлевые абсцессы, поддиафрагмальный абсцесс, внутрибрюшное кровотечение, ранняя непроходимость кишечника, прогрессирующий перитонит, пилефлебит, тромбоз мезентериальных сосудов; тромбоэмболия легочной артерии.

Поздние: лигатурные свищи, кишечные свищи, непроходимость кишечника, послеоперационная грыжа.

7. ПЕРЕЧИСЛИТЕ ПРИЗНАКИ НАГНОЕНИЯ РАНЫ ПОСЛЕ АППЕНДЭКТОМИИ.

Нагноение послеоперационной раны характеризуется скоплением гноя в ее глубине, а так же местными и общими клиническими проявлениями острой хирургической инфекции.

Больной отмечает ухудшение общего состояния, боли или тяжесть в области раны. Эти ощущения усиливаются при движении. Температура тела повышается до 37-38С по вечерам, утром обычно нормальная. При осмотре края раны гиперемированы, отечны, уплотнены и болезненны, напряжены. В ОАК: лейкоцитоз, повышение СОЭ.

8. ПОСЛЕДОВАТЕЛЬНОСТЬ ВАШИХ ДЕЙСТВИЙ, ЕСЛИ У ПАЦИЕНТА НА 3-5 ДЕНЬ ПОСЛЕ АППЕНДЭКТОМИИ ПОЯВИЛАСЬ ФЕБРИЛЬНАЯ ЛИХОРАДКА.

Подозрение на послеоперационный перитонит. Необходимы антибиотикотерапия и релапаротомия. Проверка симптомов неинформативна, т.к. после операции симптоматика в какой-то мере остается.

Там подозрение, что нагноение раны.
Нужно брать пациента в перевязочную, смотреть рану, швы, признаки: боль, нагноение, гиперемия, отделяемое, отек. Нужно тогда открывать рану, дренировать (вставить резинку), это основное. Уже после делаются перевящки с гипертоническим раствором (так у нас делали, я так сказала, она не опровергла), антибиотики, обезболивающие.

 

ГРЫЖИ ЖИВОТА

9. ДАЙТЕ ОПРЕДЕЛЕНИЕ ПОНЯТИЯ “ГРЫЖИ ЖИВОТА”. В ЧЁМ ИХ ОТЛИЧИЕ ОТ ЭВЕНТРАЦИИ.

Грыжа - выхождение покрытых брюшиной внутренних органов через естественные или искусственные отверстия брюшной стенки, тазового дна, диафрагмы под наружные покровы тела или в другую область. Компоненты: грыжевые ворота, грыжевой мешок, грыжевое содержимое.

Эвентрация - выхождение внутренностей брюшной полости за ее пределы через остро развивающийся дефект этой полости, сопровождающийся нарушением целостности брюшины и мышечно-апоневротического слоя. Основное отличие эвентрации от грыжи заключается в отсутствии грыжевого мешка.

10. ПЕРЕЧИСЛИТЕ ОБЪЕКТИВНЫЕ ПРИЗНАКИ НЕОСЛОЖНЁННОЙ ПАХОВОЙ ГРЫЖИ

Расширение пахового кольца (в норме пропускает кончик пальца). Опухолевидное образование, появляющееся при повышении внутрибрюшного давления. В положении лежа выпячивание исчезает. Симптом «кашлевого толчка» положительный.

11. КАКИЕ ГРЫЖИ МЫ НАЗЫВАЕМ ВЕНТРАЛЬНЫМИ? РАССКАЖИТЕ ПРИНЦИПЫ ПОДГОТОВКИ БОЛЬНЫХ С ВЕНТРАЛЬНЫМИ ГРЫЖАМИ К ОПЕРАЦИИ.

Вентральные (послеоперационные) грыжи образуются в области послеоперационного рубца. Причины образования: расхождение краев сшитого апоневроза, оставление дефекта в апоневрозе, нагноение раны, физическая нагрузка в послеоперационном периоде.

Лечение хирургическое - при небольших грыжах возможно закрытие за счет местных тканей, при больших - аутопластика, аллопластика, комбинированная пластика.

Подготовка: УЗИ зоны грыжи, КТ брюшной стенки, внутритканевой электрофорез антибиотиков, при необходимости - местное лечение очагов инфекции.

12. ПЕРЕЧИСЛИТЕ ОСЛОЖНЕНИЯ ГРЫЖ. КАКОВА БУДЕТ ТАКТИКА ПРИ ИХ ВОЗНИКНОВЕНИИ.

К осложнениям грыж относятся:

- воспаление - оперативное вмешательство;

- ущемление (эластическое - наиболее опасно, каловое, смешанное, ретроградное - Майдля и пристеночное - Рихтеровское) - оперативное вмешательство;

- копростаз - консервативное лечение (клизмы), при неэффективности - оперативное вмешательство;

- невправимость - оперативное вмешательство - грыжесечение;

- мацерация - лечения не требуется (возможно применение пасты Теймурова).

13. КАКОВА БУДЕТ ТАКТИКА ХИРУРГА ПРИ САМОПРОИЗВОЛЬНОМ ВПРАВЛЕНИИ УЩЕМЛЁННОЙ ГРЫЖИ?

Особого внимания заслуживает тактика хирурга при самопроизвольном вправлении ущемленной грыжи, что может случиться на любом этапе дооперационного периода (при транспортировке больного, в палате, после премедикации). Тактика должна быть индивидуальной. При наличии тахикардии, высокого лейкоцитоза, болей в животе, рвоты и указаний на длительное ущемление грыжи больного следует немедленно оперировать. В сомнительных случаях более рациональна лапароскопия. Если же после самопроизвольного вправления грыжи у больного исчезают боли и улучшается общее состояние, то тактика должна быть выжидательной. Такого больного следует оперировать или при появлении тревожных симптомов (интоксикация, боли в животе, симптомы раздражения брюшины, кровь в кале и т.д.), или в плановом порядке после полноценной предоперационной подготовки.

14. ПЕРЕЧИСЛИТЕ ОБЪЕКТИВНЫЕ ПРИЗНАКИ УЩЕМЛЁННОЙ ПАХОВОЙ ГРЫЖИ.

Болезненное, напряженное грыжевое выпячивание; проверка симптома «кашлевого толчка» и вправимости невозможна; признаки кишечной непроходимости => ущемление грыжевого содержимого в грыжевых воротах.

15. СОВРЕМЕННЫЕ ПОДХОДЫ К ВЫБОРУ ВИДА ГЕРНИОПЛАСТИКИ. РАССКАЖИТЕ ОБ ОСОБЕННОСТЯХ ПОСЛЕОПЕРАЦИОННОГО ВЕДЕНИЯ БОЛЬНЫХ ПОСЛЕ ГРЫЖЕСЕЧЕНИЯ.

Существует натяжная герниопластика (в процессе оперативного вмешательства задействованы только собственные ткани организма, они будто натягиваются на место грыжевого выпячивания, создавая дупликатуру), ненатяжная (для закрытия патологического пространства грыжи применяются сетчатые имплантанты), комбинированная (при отдельных видах операций).

Антибиотики (при необходимости), антикоагулянты, дренаж, ношение бандажа, соблюдение диеты, богатой витаминами и минералами, исключение поднятия тяжестей, лечебная физкультура

16. КАКИЕ ОСЛОЖНЕНИЯ МОГУТ РАЗВИТЬСЯ ПОСЛЕ ГЕРНИОПЛАСТИКИ? ПЕРЕЧИСЛИТЕ МЕРЫ ПРОФИЛАКТИКИ РАЗВИТИЯ ДАННЫХ ОСЛОЖНЕНИЙ.

Воспаление и нагноение послеоперационных швов, гематома, рецидив патологии, повреждение сопутствующих операции органов (семенного канатика, пищевода, кишечника и т.д.), чрезмерное натяжение сшитых тканей, смещение импланта, в результате неправильной фиксации, осложнения после проводимого наркоза. Необходим тщательный гемостаз, минимизация травматизации тканей передней брюшной стенки при их подготовке к эксплантации, применение в первые сутки после оперативного вмешательства компрессионных повязок и местной гипотермии

 

ЗАБОЛЕВАНИЯ ЖЕЛЧЕВЫВОДЯЩИХ ПУТЕЙ

17. ПЕРЕЧИСЛИТЕ СПЕЦИАЛЬНЫЕ МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ БОЛЬНЫХ С ЗАБОЛЕВАНИЯМИ ЖЕЛЧНЫХ ПУТЕЙ. КАК ВЫ БУДЕТЕ ИНТЕРПРЕТИРОВАТЬ ДАННЫЕ ЭТИХ ИССЛЕДОВАНИЙ?

Напряжение мышц передней брюшной стенки в правом подреберье (defans). Определяется при сравнительной пальпации.

Симптомы Грекова-Ортнера, Мерфи (в положении больного лежа на спине врач кладет левую кисть на правую реберную дугу больного, отводит свой I палец на область подреберья, проводит пальпацию в правом подреберье и просит больного глубоко вдохнуть - больной прерывает вдох из-за боли в правом подреберье), Мюсси-Георгиевского, Щеткина-Блюмберга в правом подреберье, Курвуазье.

Точка пальпации желчного пузыря (точка Кера) - расположена на пересечении наружного края правой прямой мышцы живота и реберной дуги.

Пальпация увеличенного безболезненного желчного пузыря - водянка желчного пузыря, увеличенного болезненного желчного пузыря - эмпиема желчного пузыря.

Признаки вентильного камня - интермиттирующая желтуха, при интраоперационной холангиографии - дефект наполнения в области конкремента и частичное поступление контраста в 12ти-перстную кишку.

Объективные признаки холедохолитиаза - желтушность склер и кожных покровов, появившаяся у больного после болевого приступа в правом подребер

Последнее изменение этой страницы: 2016-07-22

lectmania.ru. Все права принадлежат авторам данных материалов. В случае нарушения авторского права напишите нам сюда...