ЗАБОЛЕВАНИЯ ПОДЖЕЛУДОЧНОЙ ЖЕЛЕЗЫ

23. К ВАМ ПОСТУПИЛ БОЛЬНОЙ С БОЛЯМИ В ВЕРХНИХ ОТДЕЛАХ ЖИВОТА. КАКИЕ СИМПТОМЫ ВЫ БУДЕТЕ ПРОВЕРЯТЬ У НЕГО ПРИ ПОДОЗРЕНИИ НА ОСТРЫЙ ПАНКРЕАТИТ?

Необходимо проверить симптом Керте (болезненная поперечная резистентность передней брюшной стенки в проекции поджелудочной железы - эпигастральная область и левое подреберье на 4-5 см выше пупка), симптом Воскресенского (пульсацию брюшного отдела аорты определить методом пальпации невозможно, а на бедренных артериях пульс сохранен), симптом Мейо-Робсона (болезненность в левом реберно-позвоночном углу при пальпации - зоны Захарина-Геда), симптом Гербиха (вздутие в надпупочной области), симптом Гобиа (симптом «светлого живота» при обзорной рентгенографии брюшной полости).

Признаки пенкреонекроза: симптом Грея-Тернера (цианоз боковых стенок живота), симптом Мондора (фиолетовые пятна на лице и туловище), симптом Куллена (желтовато-цианотичная окраска кожи вокруг пупка).

Данные лабораторных методов обследования: резкое снижение показателей диастазы, которые до этого были повышены.

Данные лапароскопии: геморрагический выпот в свободную брюшную полость, «стеариновые» бляшки на брюшине.

24. КАКИЕ ОСЛОЖНЕНИЯ ОСТРОГО ПАНКРЕАТИТА БУДУТ ЯВЛЯТЬСЯ ПОКАЗАНИЕМ К ХИРУРГИЧЕСКОМУ ВМЕШАТЕЛЬСТВУ?

Неуверенность в диагнозе, лечение вторичной инфекции, прогрессивное ухудшение состояния больного, несмотря на лечение, массивные аррозивные кровотечения.

Распространенность некроза поджелудочной железы более 50%, панкреатогенный (ферментативный, абактериальный) перитонит, возникновение гнойных осложнений (7-15 сутки), киста сальниковой сумки, панкреатические свищи.

25. ПРОВЕДИТЕ ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНЫЙ ДИАГНОЗ ОСТРОГО ПАНКРЕАТИТА И ОСТРОЙ КИШЕЧНОЙ НЕПРОХОДИМОСТИ.

Острый панкреатит и острая кишечная непроходимость характеризуются следующими общими признаками: тяжелым состоянием больного, внезапным появлением боли, парезом кишечника, вздутием живота, частой рвотой, задержкой стула и газов. Однако при остром панкреатите боль локализуется в верхней половине живота и имеет опоясывающий характер. Вздутие живота бывает только в верхних отделах, часто пальпируют раздутую поперечно-ободочную кишку. Рвота при остром панкреатите частая, с примесями желчи, при кишечной непроходимости - частая, с каловым запахом. Задержка стула и газов при остром панкреатите не бывает долговременной, усиление перистальтики отсутствует. Важными диагностическими признаками острого панкреатита являются положительные симптомы Керте, Мейо-Робсона, значительное повышение содержания амилазы в крови и диастазы в моче.

26. РАССКАЖИТЕ О ПРИНЦИПАХ КОНСЕРВАТИВНОГО ЛЕЧЕНИЯ БОЛЬНОГО С ОСТРЫМ ПАНКРЕАТИТОМ.

1. Снятие боли и спазма сфинктера Одди (анальгетики, спазмолитики).

2. Подавление экзокринной функции - исключение приема пищи через рот, аспирация содержимого желудка, цитостатики (циклофосфан), синтетические нейроптиды (даларгин), синтетические аналоги соматостатина (сандостатин, стиламин, октреотид).

3. Уменьшение ферментной токсемии - переливание свежезамороженной плазмы с естественными антиферментными веществами, ингибиторы протеаз (трасилол, контрикал, гордокс).

4. Коррекция ОЦК - коллоидные и кристаллоидные растворы внутривенно 1:1.

5. Парентеральное питание - с жировыми эмульсиями.

6. Дезинтоксикации - форсированный диурез.

7. Антибактериальная терапия (цефалоспорины, карбопенемы).

Перитонеальный лаваж НЕ ИСПОЛЬЗУЕТСЯ!

27. ПО КАКИМ ПРИЗНАКАМ ВО ВРЕМЯ ЛАПАРОТОМИИ (ЛАПАРОСКОПИИ) И РЕВИЗИИ БРЮШНОЙ ПОЛОСТИ ВЫ ЗАПОДОЗРИТЕ У БОЛЬНОГО ЯВЛЕНИЯ ПАНКРЕОНЕКРОЗА.

Внешний осмотр: симптом Грея-Тернера (цианоз боковых стенок живота), симптом Мондора (фиолетовые пятна на лице и туловище), симптом Куллена (желтовато-цианотичная окраска кожи вокруг пупка).

Данные лапароскопии: геморрагический выпот в свободную брюшную полость, «стеариновые» бляшки на брюшине.

ОСТРАЯ КИШЕЧНАЯ НЕПРОХОДИМОСТЬ

28. ПЕРЕЧИСЛИТЕ ТРИАДУ КЛИНИЧЕСКИХ СИМПТОМОВ, ХАРАКТЕРНЫХ ДЛЯ НЕПРОХОДИМОСТИ КИШЕЧНИКА.

Боли - появляются в момент возникновения перистальтической волны, начинаются внезапно, при обтурационной непроходимости носят схваткообразный характер, между схватками утихают и на короткое время могут исчезать, при странгуляционной непроходимости чрезвычайно интенсивные, постоянные, усиливаются до «нестерпимых» в период перистальтики.

Рвота - при высокой непроходимости многократная, не приносит облегчения, при низкой непроходимости возникает редко, в раннем периоде может отсутствовать, в позднем периоде рвотные массы приобретают фекалоидный запах из-за гнилостного разложения содержимого в приводящем отделе кишки.

Задержка стула и газов - при высокой непроходимости в первые часы стул может быть самостоятельным, могут частично отходить газы, при низкой непроходимости стула обычно не бывает.

29. РАССКАЖИТЕ ТИПИЧНЫЕ РЕНТГЕНОЛОГИЧЕСКИЕ ПРИЗНАКИ КИШЕЧНОЙ НЕПРОХОДИМОСТИ.

Чаши Клойбера (раздутые петли кишечника с уровнем жидкости в них), складки Керкринга (поперечная исчерченность перераздутых кишечных петель), пневматоз тонкой кишки (характерен для паралитической кишечной непроходимости), симптом трезубца (при рентгеноконтрастной колонографии с сульфатом бария - характерен для тонко-толстокишечной инвагинации), проба Напалкова-Шварца (при динамическом рентгеноконтрастном исследовании ЖКТ с сульфатом бария - в норме доходит до слепой кишки за 6-8 часов).

30. ПРИ КАКИХ ХИРУРГИЧЕСКИХ ЗАБОЛЕВАНИЯХ РАЗВИВАЕТСЯ СТРАНГУЛЯЦИОННАЯ КИШЕЧНАЯ НЕПРОХОДИМОСТЬ?

Странгуляционная непроходимость кишечника возникает в результате заворота кишечной петли вокруг своей оси, образования узла между несколькими петлями кишки, ущемления кишечных петель, их брыжеек и сосудов в грыжевых воротах при наружных и внутренних грыжах, сдавления кишки с брыжейкой спайками или рубцовыми тяжами.

При странгуляционной непроходимости сдавления сосудов и нервов в ущемленной петле кишки нарушается кровообразование, что и отличает этот вид непроходимости от обтурационной.

Завороты (360) тонкой кишки, слепой кишки и сигмовидной ободочной кишки, узлообразование (180) кишки, инвагинация кишки.

31. КАКОВА ТАКТИКА ХИРУРГА ПРИ ДИНАМИЧЕСКОЙ И МЕХАНИЧЕСКОЙ НЕПРОХОДИМОСТИ КИШЕЧНИКА?

Динамическая кишечная непроходимость: удаление очага инфекции (аппендэктомия, ушивание прободной язвы) или источников раздражения консервативным путем, т.е.медикаментозная блокада всех угнетающих перистальтику кишечника импульсов путем перидуральной, паравертебральной блокады; стимуляция деятельности кишечника: введение реомакродекса, хлорида калия, 10% раствора хлорида натрия, прозерина, убретида, сифонные клизмы; желудочный зонд для аспирации желудочного и кишечного содержимого. Если указанные мероприятия не дают эффекта и возникает опасность развития шока вследствие снижения ОЦК и гипоксии из-за высокого стояния диафрагмы, показана экстренная операция — лапаротомия с назогастральной интубацией всей тонкой кишки и последующим лечением нарушенных обменных процессов.

Лечение механической непроходимости кишечника начинают с аспирации желудочного содержимого, сифонных клизм, внутривенного введения жидкости; кристаллоиды + плазмозамещающие растворы, белковые препараты. Эффективность консервативного лечения определяется на основании клинических (наличие болевого синдрома) и рентгенологических данных (жидкость в кишечнике). При сохранении признаков болезни необходимо оперативное вмешательство.

32. В ЧЁМ ЗАКЛЮЧАЕТСЯ ПРЕДОПЕРАЦИОННАЯ ПОДГОТОВКА БОЛЬНОГО С НЕПРОХОДИМОСТЬЮ КИШЕЧНИКА?

Инфузионная терапия - устранение волемических расстройств, устранение тканевой гипогидрации (+ при анестезии и в послеоперационном периоде); кардиотонические, антиаритмические средства; гормональные препараты (преднизолон, гидрокортизон) для стабилизации гемодинамики; контроль почасового диуреза, ЧСС, АД, внешнего дыхания; детоксикация; антибактериальная терапия широкого спектра действия.

33. РАССКАЖИТЕ О ПРИНЦИПАХ ВЕДЕНИЯ БОЛЬНОГО ПОСЛЕ ОПЕРАЦИИ УСТРАНЕНИЯ КИШЕЧНОЙ НЕПРОХОДИМОСТИ.

Корригирующая инфузионно-дезинтоксикационная терапия, направленная на нормализацию кислотно-щелочного равновесия и водно-электролитных нарушений; катетеризация эпидурального пространства полихлорвиниловым катетером с лидокаином или тримекаином (4-6 суток); вазелиновое масло по 40-50 мл 4-6 раз в день, церукал и прозерин по 2,0 мл 3-4 раза в день; гипертонические клизмы; лечебная физкультура и электростимуляция кишечника (1 сутки после операции); антикоагулянты прямого и непрямого действия; антибиотики широкого спектра действия; цефалоспорины/карбопенемы; иммуноглобулины.

ЗАБОЛЕВАНИЯ ЛЕГКИХ И ПЛЕВРЫ

34. ПЕРЕЧИСЛИТЕ ПРИЧИНЫ ВОЗНИКНОВЕНИЯ И КЛИНИЧЕСКИЕ ПРОЯВЛЕНИЯ ОСТРОГО ГНОЙНОГО ПЛЕВРИТА.

35. РЕНТГЕНОЛОГИЧЕСКИЕ ПРИЗНАКИ ПНЕВМОТОРАКСА, ГИДРОТОРАКСА, ГИДРОПНЕВМОТОРАКСА.

Пневмоторакс: отсутствие легочного рисунка на периферии, тень коллабированного (поджатого) легкого с четкой наружной границей.

Гидроторакс - затемнение средней интенсивности с наклонной верхней границей, наружный край которого находится выше внутреннего (тотальный - граница выше верхнего края 5 ребер, средний - граница достигает угла лопатки, между 5-7 ребрами, малый - граница не достигает угла лопатки).

Гидропневмоторакс - верхний уровень жидкости всегда горизонтальный.

36. РАССКАЖИТЕ О ПРИНЦИПАХ И ПРАВИЛАХ ВЫПОЛНЕНИЯ ПЛЕВРАЛЬНОЙ ПУНКЦИИ ПРИ ПНЕВМОТОРАКСЕ.

37. РАССКАЖИТЕ О ПРИНЦИПАХ И ПРАВИЛАХ ВЫПОЛНЕНИЯ ПЛЕВРАЛЬНОЙ ПУНКЦИИ ПРИ ГИДРОТОРАКСЕ.

38. ПЕРЕЧИСЛИТЕ ПОКАЗАНИЯ К ДРЕНИРОВАНИЮ ПЛЕВРАЛЬНОЙ ПОЛОСТИ. ЧТО ТАКОЕ СИСТЕМА ДРЕНИРОВАНИЯ ПО БЮЛАУ?

ЗАБОЛЕВАНИЯ АРТЕРИЙ

39. РАССКАЖИТЕ МЕТОДИКУ ИССЛЕДОВАНИЯ АРТЕРИЙ НИЖНИХ КОНЕЧНОСТЕЙ.

40. КАКИЕ ИНСТРУМЕНТАЛЬНЫЕ МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ ВЫ БУДЕТЕ ИСПОЛЬЗОВАТЬ У БОЛЬНОГО С ОБЛИТЕРИРУЮЩИМИ ЗАБОЛЕВАНИЯМИ АРТЕРИЙ НИЖНИХ КОНЕЧНОСТЕЙ? КАК ВЫ БУДЕТЕ ИНТЕРПРЕТИРОВАТЬ ПОЛУЧЕННЫЕ ДАННЫЕ?

41. ПЕРЕЧИСЛИТЕ ПОКАЗАНИЯ К АМПУТАЦИИ КОНЕЧНОСТИ ПРИ ОБЛИТЕРИРУЮЩИХ ЗАБОЛЕВАНИЯХ АРТЕРИЙ. КАК ВЫ БУДЕТЕ ОПРЕДЕЛЯТЬ УРОВЕНЬ АМПУТАЦИИ.

42. ПЕРЕЧИСЛИТЕ КОНСЕРВАТИВНЫЕ МЕТОДЫ ЛЕЧЕНИЯ БОЛЬНЫХ С ОБЛИТЕРИРУЮЩИМ АТЕРОСКЛЕРОЗОМ АРТЕРИЙ НИЖНИХ КОНЕЧНОСТЕЙ.

43. ЧТО ЯВЛЯЕТСЯ ПОКАЗАНИЕМ К ОПЕРАЦИИ У БОЛЬНОГО С ОБЛИТЕРИРУЮЩИМ АТЕРОСКЛЕРОЗОМ АОРТЫ И ПЕРИФЕРИЧЕСКИХ АРТЕРИЙ? В ЧЁМ СУТЬ ЭТИХ ОПЕРАЦИЙ?

44. КАКИЕ ПОКАЗАТЕЛИ ВЫ БУДЕТЕ КОНТРОЛИРОВАТЬ У ПАЦИЕНТА ПОСЛЕ РЕКОНСТРУКТИВНОЙ СОСУДИСТОЙ ОПЕРАЦИИ?

45. ПО КАКИМ СИМПТОМАМ МЫ ЗАПОДОЗРИМ ЭМБОЛИЮ ПОДКОЛЕННОЙ АРТЕРИИ?

46. КАКОВА ОБЩАЯ ТАКТИКА ЛЕЧЕНИЯ БОЛЬНЫХ С ОСТРОЙ АРТЕРИАЛЬНОЙ НЕПРОХОДИМОСТЬЮ?

47. ПЕРЕЧИСЛИТЕ ПРОТИВОПОКАЗАНИЯ К ХИРУРГИЧЕСКОМУ ЛЕЧЕНИЮ ПРИ АРТЕРИАЛЬНЫХ ЭМБОЛИЯХ КОНЕЧНОСТЕЙ.

ПЕРИТОНИТ

48. КАКИЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ МОГУТ ОСЛОЖНИТЬСЯ ПЕРИТОНИТОМ? ПО КАКИМ ПРИЗНАКАМ ВЫ ЗАПОДОЗРИТЕ РАЗВИТИЕ ПЕРИТОНИТА?

49. ПЕРЕЧИСЛИТЕ ОСОБЕННОСТИ ОПЕРАТИВНОГО ЛЕЧЕНИЯ ПРИ ПЕРИТОНИТЕ.

50. В ЧЁМ ОСОБЕННОСТИ ВЕДЕНИЯ БОЛЬНЫХ ПОСЛЕ ОПЕРАЦИИ ПО ПОВОДУ ПЕРИТОНИТА?

51. ЧТО ТАКОЕ “ПРОГРАММИРОВАННАЯ ЛАПАРОТОМИЯ”? КОГДА ЕЁ СЛЕДУЕТ ИСПОЛЬЗОВАТЬ?