Заболевания щитовидной железы при беременности

АЛТАЙСКИЙ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ МЕДИЦИНСКИЙ УНИВЕРСИТЕТ

Кафедра акушерства и гинекологии №1

Зав. кафедрой, профессор Н. И. Фадеева

Преподаватель: ассистент В.К. Бурчик

Реферат по теме:

«Осложнения беременности, родов и послеродового периода у пациенток с заболеваниями щитовидной железы и их профилактика»

Выполнила студентка 403 гр. Цыбенко Р. А.

Заболевания щитовидной железы при беременности

Заболевания щитовидной железы у женщин, особенно в детородном возрасте, встречаются в 5-7 раз чаще, чем у мужчин (частота в европейских странах составляет примерно 5-10%). Невыраженные симптомы умеренного гипо- или гипертиреоза, например, усталость или тревожность у молодых женщин часто бывают нераспознанными. Беременность сопровождается выраженными изменениями биохимических параметров, характеризующих функцию щитовидной железы, что связано с вовлечением целого комплекса свойственных этому состоянию факторов. Диагностика заболеваний щитовидной железы во время беременности может представлять собой определенные трудности, так как беременные женщины с нормальной ранее функцией щитовидной железы часто имеют симптомы повышенного метаболизма. Вместе с тем, перинатальная и материнская заболеваемость и смертность при неадекватном ведении беременных с заболеваниями щитовидной железы могут быть весьма значимыми.

Болезнь Грейвса

Данное заболевание в отечественной литературе принято именовать диффузным токсическим зобом. В англоязычной литературе общепринято название - болезнь Грейвса, в немецкоязычной литературе - болезнь Базедова. Частота болезни Грейвса во время беременности очень низкая - 0.5 - 2 случая на 1000 беременностей. Осложнения беременности при болезни Грейвса включают - преждевременные роды, отслойку плаценты, индуцированную беременностью гипертензию, невынашивание. Наиболее частые осложнения у плода и новорожденного, связанные с неконтролируемым гипертиреозом у матери включает внутриутробную задержку развития плода, незрелость, мертворождение и неонатальную заболеваемость.

Естественное течение болезни Грейвса при беременности характеризуется обострением симптомов в первом триместре в связи с ростом ХГЧ и в послеродовом периоде и улучшением состояния во второй половине беременности. Улучшение состояния объясняется тремя причинами:

1) иммуносупрессия при беременности ведет к снижению тиреоид-стимулирующих антител

2) увеличение концентрации тиреоидсвязывающего глобулина ведет к тенденции к уменьшению свободной фракции тиреоидных гормонов.

3) снижение доступности йода во время беременности. При адекватном лечении, исход для матери и плода хороший, однако, при отсутствии лечения или плохом контроле состояния, болезнь Грейвса может дать катастрофические результаты, как для матери, так и для плода, включая преждевременные роды, мертворождение, низкую массу плода при рождении, а также сердечную недостаточность у матери. Почти у всех пациенток, у которых диагностируется болезнь Грейвса во время беременности, симптомы заболевания предшествуют времени зачатия.

Клинический диагноз тиреотоксикоза может представлять определенные трудности, так как многие из симптомов повышенного метаболизма при гипертиреозе - такие как сердцебиения, легкая непереносимость тепла, горячая кожа, часто встречаются при нормальной беременности в связи с повышенным метаболизмом. Однако, имеются симптомы, которые помогают в постановке диагноза, это - присутствие зоба, офтальмопатия, проксимальная мышечная слабость, тахикардия свыше 100 ударов в минуту, потеря веса несмотря на хороший аппетит. Не все классические симптомы присутствуют у одной пациентки. Кроме того, между симптомами и уровнем тиреоидных гормонов имеется слабая корреляция. При объективном обследовании щитовидная железа увеличена почти у всех пациенток с болезнью Грейвса. Отсутствие зоба делает диагноз маловероятным. Железа увеличена диффузно, в 2-6 раз больше нормы. Ее плотность варьирует от мягкой до твердой. Иногда пальпируется неровная поверхность, одна доля обычно больше другой. Можно чувствовать колебание ткани и услышать шум, эти признаки указывают на гипердинамическое кровообращение. Обследование глаз может выявить обычную офтальмопатию, но в большинстве случаев экзофтальм отсутствует или мягкий. Гипердинамический сердечный кровоток и громкий систолический шум встречаются часто. Проксимальная мышечная слабость, тонкий тремор и симптомы гиперкинезии также встречаются достаточно часто. Кожа теплая и влажная. Выражена ладонная эритема. Сердечно-сосудистые проявления включают левожелудочковую дисфункцию, эти изменения обратимы, но могут сохраняться в течение нескольких недель или месяцев после достижения пациенткой эутиреоза.

Биохимическая диагностика гипертиреоза обычно не представляет сложности. Определение уровня свободного T4 является стандартным тестом в большинстве клинических лабораторий, с результатом готовым через 24 - 48 часов. Почти все пациентки с болезнью Грейвса имеют повышенный уровень FT4. Требуется также определение уровня в сыворотке ТТГ при помощи чувствительного метода. Низкое значение ТТГ в присутствии высокого уровня свободного T4, подтверждает диагноз гипертиреоза. Следует, однако, иметь в виду, что снижение уровня ТТГ наблюдается у 15% женщин в первом триместре при нормальной беременности. Иногда уровень свободного Т4 в сыворотке может находиться около верхней границы нормы (для взрослых норма - 0.8-2.3 нг/дл) или слегка повышен. В этом случае определение уровня свободного T3 может подтвердить диагноз гипертиреоза. У пациенток с гипертиреозом неизвестной этиологии следует определить антитела анти-ТПО и АМА. У большинства пациенток с болезнью Грейвса анти-ТПО или АМА, т.е. маркеры аутоиммунной болезни щитовидной железы, повышены.

Лечение гипертиреоза важно для предотвращения осложнений у матери, у плода и новорожденного. Целью лечения является нормализация функции щитовидной железы при использовании минимального количества антитиреоидных препаратов. Избыточные дозировки антитиреоидных препаратов могут вызвать гипотиреоз и зоб у плода. Пациентки должны находиться под регулярным контролем. Если хирургическое лечение (предпочтительно во втором триместре) не показано, то лечение должно проводиться исключительно антитиреоидными препаратами (без заместительной гормонотерапии) с применением минимальных доз со снятием препаратов при первой возможности (обычно с 4-6 месяца беременности). Имеется 2 основных антитиреоидных препарата - это пропилтиоурацил (PTU, Пропицил) и метимазол (Метизол, Тиамазол, Тирозол), которые препятствуют синтезу тиреоидных гормонов путем ингибирования органификации йода в щитовидной железе. Оба препарата одинаково эффективны в лечении заболевания. Однако, предпочтение обычно отдается пропилтиоурацилу. Рекомендуется, чтобы уровень концентрации свободных тиреоидных гормонов находился в верхней трети нормального диапазона, так как при таких значениях у плода в крови находят концентрации тиреоидных гормонов в середине нормальных значений. Начальная рекомендуемая доза PTU - прием каждые 8 часов, суммарно 150 - 450 мг в день; метимазол принимают по 20 - 40 мг в день за 2 приема. У большинства пациенток клиническое улучшение наблюдается в течение нескольких недель от начала медикаментозной терапии. Улучшение состояния становится очевидным через 2-4 недели, биохимический эутиреоз достигается через 3-7 недель. Резистентность к лекарственной терапии встречается очень редко, она вероятнее всего связана с нерегулярностью приема препарата пациенткой. После достижения клинического улучшения, определяемого в основном по прибавке веса и уменьшению тахикардии, доза антитиреоидных препаратов может быть уменьшена наполовину от первоначальной.

Дозировка антитиреоидного препарата уточняется каждые несколько недель в соответствии с клиническим ответом и результатами тиреоидных тестов. При обострении симптомов или повышении уровня тиреоидных гормонов по результатам тестов, доза антитиреоидного препарата должна быть удвоена.

Настороженность должна вызывать возможность развития зоба и гипотиреоза у плода на фоне антитиреоидной терапии. Чаще всего, это происходит в том случае, если значение свободного T4 поддерживается на уровне нижней части нормального диапазона, а также в случае, если в последние недели беременности применялись дозы PTU более 200 мг, а метимазола более 20 мг в день. Однако, в литературе отсутствуют данные о том, что временное повышение уровня ТТГ в сыворотке крови плода влияет на долгосрочное умственное развитие ребенка. Рекомендуется при болезни Грейвса в начале и в конце беременности определять титры тиреоид-стимулирующих антител, так как высокие титры указывают на высокий риск развития гипертиреоза у новорожденного и рецидив тиреотоксикоза у матери в послеродовом периоде. Побочные эффекты при применении антитиреоидных препаратов встречаются у 3-5% пациенток. Пациенткам следует рекомендовать прекратить прием препарата и обратиться к врачу при появлении зуда или сыпи на коже. Это наиболее частое осложнение, которое обычно разрешается после переключения пациентки на альтернативный антитиреоидный препарат (то есть, с PTU на метимазол и наоборот). Агранулоцитоз - серьезное, но очень редкое осложнение, встречается у 1 из 300 пациентов. Он проявляется лихорадкой, недомоганием, гингивитом и болью в горле. Пациенты должны быть предупреждены о возможности этих симптомов и необходимости прекращения приема препарата при их появлении.

Если доза PTU составляет менее 150-200 мг/день, а метимазола менее 10 мг/день, то кормление грудью может быть разрешено. Чтобы избежать перехода избыточного количества лекарства к ребенку, имеет смысл принимать препарат в разделенных дозах сразу после каждого кормления. Рекомендуется однако, чтобы при этом у ребенка в крови определялся уровень ТТГ и свободный Т4 каждые 2-4 недели.

Хирургическое лечение бывает показанным очень редко. Оно должно быть рассмотрено в исключительных случаях при аллергии к обоим антитиреоидным препаратам, в некоторых случаях при очень большом зобе и в исключительных случаях резистентности к лекарственной терапии. Терапия при помощи пациенток с гипертиреозом с целью разрушения части щитовидной железы в попытке достижения эутиреоза во время беременности противопоказана в связи с тем, что проходит через плаценту. Перед введение любой женщине детородного возраста обязательно предварительное обследование на беременность.

Лечение йодом при гипертиреозе беременной с целью подавления освобождения T3 и T4, противопоказано, так как может вызвать зоб и гипотиреоз у плода.

У пациенток с выраженными гипердинамическими симптомами возможно применение препаратов бета-адреноблокаторов. Пропранолол назначают по 20 - 40 мг каждые 6 часов, атенолол 25 - 50 мг в день до того времени, когда антитиреоидные препараты достигнут своего действия.

У матерей с наличием в анамнезе болезни Грейвса и лечения частичной резекцией щитовидной железы, концентрация тиреоидстимулирующих антител (TSI) может оставаться повышенной, несмотря на эутиреоз у матери. Высокий уровень TSI проходящих через плаценту может вызвать гипертиреоз у плода с тахикардией и задержкой внутриутробного развития. Гипертиреоз плода лечат назначением приема антитиреоидных препаратов матерью. Нормальное развитие плода и исчезновение тахикардии указывают на хороший ответ на лечение. Гипертиреоз новорожденного встречается реже, чем у 1% детей, рожденных от матерей с болезнью Грейвса. Состояние описано для тех детей, матери, которых имели высокий уровень TSI в сыворотке крови. Высокий титр материнского TSI (5-кратно или более от базального уровня) в третьем триместре беременности (значения более 40 - 50) таким образом, предсказывают гипертиреоз у новорожденных. Если гипертиреоз новорожденного остается нераспознанным и не пролеченным должным образом, смертность может достигать 30%. Однако, ввиду того, что период полужизни рецепторов ТТГ составляет всего несколько недель, гипертиреоз новорожденного разрешается самостоятельно за 1-3 месяца после рождения.

Послеродовый тиреоидит

Послеродовый тиреоидит характеризуется развитием преходящего гипертиреоза и /или гипотиреоза в течение первых шести месяцев после родов. Послеродовый транзиторный гипертиреоз появляется примерно через 14 недель после родов, вслед за которым следует транзиторный гипотиреоз примерно на 19-ой неделе. Этому заболеванию обычно предшествует наличие в крови антител к тиреоидной пероксидазе, которое можно выявить во время беременности (у 10% женщин при сроке 16 недель беременности) и в послеродовом периоде. Гипотиреоз персистирует у 25-30% женщин перенесших это заболевание. Послеродовый тиреоидит встречается у 5-9% женщин в общей популяции. Женщины с сахарным диабетом имеют послеродовый тиреоидит в 3 раза чаще, чем не имеющие диабет. Женщины, имеющие антипероксидазные антитела, часто испытывают мягкую или умеренно выраженную депрессию вне зависимости от тиреоидного статуса, и это может стать заметным уже через 6 недель после родов. Обследование таких женщин через 9 лет после перенесения этого заболевания показало, что частота развития гипотиреоза у них значительно повышена - 48% (8% в контроле).

Гипотиреоз

Известна ассоциация между гипотиреозом и снижением фертильности и невынашиванием. В связи с этим гипотиреоз при беременности встречается очень редко (0.3-0.7%), в два раза реже, чем в общей популяции. Беременная женщина с гипотиреозом имеет повышенный риск таких акушерских осложнений, как внутриутробная гибель плода, гипертензия, отслойка плаценты, перинатальные осложнения. Терапия тиреоидными гормонами значительно улучшает исход беременности, но не устраняет полностью осложнения, связанные с гипотиреозом. Дети, рожденные от матерей с гипотиреозом обычно не имеют данных за дисфункцию щитовидной железы. При скрининговом исследовании в первой половине беременности, частота повышенного уровня ТТГ составила 2.5%. В ранних исследованиях, проведенных до появления специфических тестов, служащих для выявления дисфункции щитовидной железы, сообщалось о высокой частоте врожденных аномалий, перинатальной смертности, и нарушении умственного и соматического развития у детей от матерей с гипотиреозом. Однако, последние сообщения, показали отсутствие повышения частоты врожденных аномалий, перинатальная смертность увеличивается лишь ненамного, что отражает преимущества от раннего выявления и лечения заболевания. Оценка детей, рожденных от матерей с явным гипотиреозом, показала отсутствие нарушений психического или физического развития в связи с дефицитом тироксина в неонатальном периоде.

В последние несколько лет гипотиреоз во время беременности диагностируется все чаще. На это повлияло несколько факторов:

1) более частое использование тестов на исследование функции щитовидной железы, в частности определение ТТГ, как скрининг

2) недавнее открытие того, что потребность в тиреоидных гормонах у женщины с гипотиреозом увеличивается на 25-50% вскоре после зачатия.

3) наблюдаемое увеличение частоты самопроизвольных выкидышей у женщин с гипотиреозом, связанным с аутоиммунным заболеванием щитовидной железы, в основном хроническим тиреоидитом или тиреоидитом Хошимото.

Большая часть женщин с гипотиреозом имеет первичный гипотиреоз, который чаще всего связан по происхождению с хроническим аутоиммунным заболеванием щитовидной железы (зоб при хроническом тиреоидите) или аблацией щитовидной железы (хирургическая или терапия радиоактивным йодом). Вторичный гипотиреоз является следствием заболевания гипофиза или гипоталамуса и встречается очень редко. При этом отмечается также недостаток других гормонов гипофиза или других релизинг гормонов. По данным результатов тестов на функцию щитовидной железы, гипотиреоз может быть классифицирован как субклинический и явный или манифестированный. У женщин с субклиническим гипотиреозом свободный T4 находится в пределах нормальных значений (норма, 0.8-2.3 нг/дл), но сывороточный ТТГ повышен, в большинстве случаев до 20 - 30 мкЕд/мл, при норме 0.5-5.0 мкЕд/мл. Явный гипотиреоз диагностируется при выявлении низкого уровня свободного T4 и повышенного уровня ТТГ в сыворотке.

Большинство женщин с субклиническим гипотиреозом и значительное число женщин с явным гипотиреозом не имеют симптомов, поэтому их заболевание может быть выявлено только при рутинном обследовании на тиреоидную функцию во время беременности. Пациентки с манифестированным гипотиреозом могут жаловаться на усталость, непереносимость холода, утомляемость, спазмы в мышцах, запоры, понижение тембра голоса. При объективном обследовании выявляется сухая и холодная кожа, замедленные рефлексы с глубоких сухожилий, брадикардия, периорбитальные отеки.

Заместительная терапия тироксином обычно ведет к улучшению самочувствия через 3-8 недель. Если состояние остается нераспознанным и нелеченным, субклинический гипотиреоз ассоциирован с повышенной частотой индуцированной беременностью гипертензии. В нескольких исследованиях показано, что эутиреоидные женщины, имеющие антитиреоидные антитела в начале беременности имеют повышенный риск развития гипотиреоза во время беременности и послеродового тиреоидита по окончанию беременности. Было также найдено, что наличие аутоантител к щитовидной железе у бессимптомных женщин ассоциировано с повышенной частотой преждевременных родов и самопроизвольных выкидышей (в 2-4 раза). Следовательно, выявление аутоантител и повышенный уровень ТТГ могут служить чувствительными маркерами для своевременного начала заместительной гормональной терапии. Однако, рандомизированных исследований оценки преимуществ от такого лечения до настоящего времени не проводилось.

Левотироксин является препаратом выбора в лечении гипотиреоза. Ввиду возможности вышеперечисленных осложнений, важно нормализовать значения тиреоидных тестов сразу же после постановки диагноза. Начальная доза левотироксина составляющая 0.150 мг хорошо переносится большинством пациенток. Сывороточные уровни ТТГ нормализуются за 3-6 недель после начала терапии, но нормальные значения свободного T4 достигаются в течение нескольких дней проведения терапии. Поддерживающая доза левотироксина составляет у большинства пациенток 0.125 - 0.250 мг препарата в день. Высокие дозы могут потребоваться для тех пациенток, которые подверглись тотальной тиреоидэктомии по поводу карциномы щитовидной железы, так как целью терапии является подавление высокого уровня сывороточного ТТГ.

Беременные женщины, которые находились на тиреоидной терапии до зачатия должны подвергаться повторному обследованию на уровень ТТГ при первом визите к врачу, соответственно с результатом теста подбирается доза препарата. Ежедневная доза во время беременности требует повышения примерно у 80% женщин с гипотиреозом. Величина необходимого повышения дозы левотироксина сильно варьирует (от 10% до 100% и более) и очень индивидуальна (в среднем на 40-50%). Уровень ТТГ в сыворотке должен быть повторно оценен в сроки 20-24 недели и в 28-32 недели. Сразу после родов доза левотироксина должна быть возвращена к величине имевшейся до беременности.

Лечение сульфатом железа для профилактики анемии во время беременности может уменьшить эффективность тиреоидного гормона. Наиболее вероятная причина - связывание железа с тироксином. Взаимодействия можно избежать, если принимать эти два препарата с интервалом в 2 часа. Женщины на заместительной тиреоидной терапии часто должны принимать повышенные дозы тиреоидных гормонов в течение нескольких недель в период зачатия.