При обнаружении грыжи – грыжесечение, при водянке яичка – операция Винкельмана, при обнаружении липомы – ее удаление.

Задача № 4

Больной 25 лет, страдает правосторонней косой паховой грыжей. Поступил для плановой операции.

Вопросы:

1. Как отличить прямую грыжу от косой до операции и во время ее?

2. Какая цель операции и каков ее принцип у больных паховой грыжей?

3. Каковы возможны осложнения при операции по поводу паховой грыжи?

4. Какова причина появления грыж

5. Какую операцию вы планируете выполнить?

Ответ к задаче № 4

1. Косая паховая грыжа, в отличие от прямой, выходит из брюшной полости через латеральное паховое кольцо и проходит в паховом канале среди элементов семенного канатика.

2. Целью операции является ликвидация дефекта брюшной стенки и укрепление задней или передней стенки пахового канала

3. Возможные осложнения, связаны с неосторожными манипуляциями во время операции – возможно повреждение сосудов, семявыносящего протока, травма кишечника или мочевого пузыря (особенно при скользящих грыжах). В послеоперационном периоде возможно нагноение раны, а также развитие орхита или водянки оболочек яичка

4. Факторы, предрасполагающие к появлению грыж - слабые места брюшной стенки и внезапное повышение внутрибрюшного давления при кашле, натуживании, подъеме тяжестей и др

Перитонит и травма органов брюшной полости

Задача № 1

Во время диагностической лапаротомии по поводу “острого живота” у больной 67 лет выявлена тромбоэмболия верхней брыжеечной артерии.

Вопросы:

1. Какова предполагаемая клиническая картина при данном заболевании?

2. Какие условия определяют тактику хирурга?

3. Какая операция наиболее предпочтительнее в данном случае?

4. Каковы тактические варианты?

5. Что будет включать консервативная терапия?

Ответ к задаче № 1

1. При данном заболевании характерны внезапные интенсивные боли в животе без четкой локализации, возможно появление тошноты и рвоты, стула типа «малинового желе». Язык сухой, живот равномерно вздут, болезненный при пальпации. Возможно появление симптомов раздражения брюшины. Перистальтика вялая, либо отсутствует. Также характерен выраженный лейкоцитоз (20-30 тыс.)

2. Тактику хирурга определяют: степень некротических изменений кишечной стенки.

3. При отсутствии некроза кишечника, может быть выполнена реконструктивная операция на брыжеечных сосудах (эмболэктомия, эндартерэктомия).

4. При развитии гангрены кишечника показана его резекция в пределах здоровых тканей. Возможно также выполнение резекции кишечника и реконструктивной операции на сосудах

5. Консервативная терапия включает в себя реологические препараты, антибиотики, антиоксиданты, препараты парентерального питания, кариотоники.

Задача № 2

Молодой человек 22 лет за час до приезда бригады СМП получил сильный удар мячом в эпигастральную область. Жалуется на резчайшие, нарастающие боли в эпигастральной области. Боли постепенно приобрели опоясывающий характер. Появилось затруднение дыхания. При осмотре бледен, выражен акроцианоз, покрыт холодным потом. Пульс слабого наполнения 140 уд в 1 мин. АД- 90/50 мм рт. ст. Живот несколько вздут, имеется напряжение мышц и резкая болезненность в эпигастральной области. Симптом Щеткина здесь слабо выражен. Печеночная тупость сохранена. Укорочения перкуторного звука в отлогих местах брюшной полости нет. Перистальтические шумы резко ослаблены.

Вопросы:

1. Ваш диагноз?

2. Какие исследования следует произвести для его подтверждения?

3. Как Вы оцениваете состояние больного?

4. С какими состояниями Вы будете проводить дифференциальную диагностику

5. Ваша лечебная тактика?

Ответ к задаче № 2

У больного, вероятно, травматический разрыв поджелудочной железы.

Обзорная рентгенография органов брюшной полости, УЗИ, лапароскопию.

Состояние больного тяжелое, у него шок.

4. Дифдиагноз проводится с разрывом полого органа, повреждением печени, селезенки, почки с образованием забрюшинной гематомы.

Показана экстренное хирургическое вмешательство – лапаротомия, ревизия органов брюшной полости и забрюшинного пространства, остановка кровотечения, удаление размозженных участков поджелудочной железы, санация и дренирование брюшной полости

Задача № 3

Больной 37 лет доставлен по скорой помощи в тяжелом состоянии после автоаварии. В сопоре. При осмотре кожные покровы бледные, пульс 120 в минуту, АД - 80/40 мм рт. ст. При пальпации живота болезненность в правом подреберье. При перкуссии расширение границ печеночной тупости.

Вопросы:

1. Ваша тактика?

2. О чем можно подумать при выявлении болезненности в правом подреберье и притупления перкуторного звука в правом латеральном канале?

3. Какое исследование будете проводить в первую очередь?

4. Какие еще исследования следует провести больному?

5. Какова последовательность действий при наличии сочетанных повреждений?

Ответы к задаче № 3

1. Пациент должен быть доставлен в реанимационное отделение, где выполняются ЭКГ, рентгенография органов грудной клетки, брюшной полости, черепа, выполняются лабораторные исследования (общий анализ крови, определение группы крови резус-фактора), параллельно проводятся противошоковые мероприятия – обезболивание, восполнение гиповолемии, коррекция дыхательной и сердечной недостаточности. Далее больному показано экстренное оперативное вмешательство, ревизия органов брюшной полости и ликвидация повреждений.

2. Наиболее вероятен разрыв печени и гемоперитонеум

3. ЭКГ, рентгенография органов грудной клетки, брюшной полости, черепа, выполняются лабораторные исследования (общий анализ крови, определение группы крови резус-фактора).

4. При подозрении на повреждения органов брюшной полости выполняется диагностическая лапароскопия

5. При наличии сочетанных повреждений в первую очередь необходимо выполнить остановку кровотечения (ушивание ран печени, спленэктомию и т.д.) и проводить мероприятия для восстановления функции дыхания. Имеющиеся переломы костей временно иммобилизируются, производится новокаиновая блокада мест переломов. После выхода больного из травматического шока последовательно решаются вопросы специализированного лечения.

Задача № 4

Хирург, оперируя больного с тупой травмой живота, находит разрыв печени, мочевого пузыря. В брюшной полости около 1,5 л крови. Начато переливание консервированной крови. На этом фоне у больного наблюдается резкое снижение артериального давления, значительно повышается кровоточивость тканей в операционной ране.

Вопросы:

1. Какая кровопотеря отмечается у больного?

2. Объем трансфузии, необходимый в данном случае?

3. О каком гемотрансфузионном осложнений можно подумать?

4. Ваши лечебные мероприятия?

5. Что может наблюдаться у больного после выведения его из наркоза?

Ответ к задаче № 4

1. У больного тяжелая кровопотеря, 40% ОЦК.

2. У больных с тяжелой степенью кровопотери и геморрагическим шоком инфузионная терапия проводится при соотношении растворов (коллоидов, кристаллоидов) и крови 1:1. Общий объем трансфузионной терапии должен превышать объем кровопотери на 30-50%.

3. Во время операции под наркозом падение артериального давления, повышение кровоточивости тканей в операционной ране на фоне переливании крови может указывать на несовместимость донорской крови.

4. Необходимо немедленно прекратить переливание и начать противошоковые мероприятия - ввести внутривенно 10 мл 10% раствора хлорида кальция, антигистаминные препараты, 20 мл 40% раствора глюкозы, 1 мл 0,2% раствора платифиллина, 1 мл 1% промедола. При падении артериального давления вводят сосудосуживающие и сердечные средства, кристаллоидные растворы, кортикостероиды.

5. Возможно развитие острой почечной недостаточности.

Заболевания щитовидной железы

Тиреотокисикоз

Задача № 1

Больная 47 лет, в течение 5 лет страдает тиреотоксическим диффузным зобом 3 степени. Основной обмен + 50%. Отмечает снижение массы тела на 7 кг в течение последних 8-9 месяцев. Эмоционально лабильна, раздражительна, плаксива. В последний год отмечает появление приступов сердцебиения, удушья (особенно по ночам). Частота сердечных сокращений – 127 в минуту.

Вопросы:

1. Результаты каких методов исследования имеют значение для определения тактики ведения пациентки?

2. Вы решили, что больной показана консервативная терапия. Ее характер?

3. Вы решили предложить больной оперативное лечение. Что является критерием готовности больной к операции?

4. Что включает в себя подготовка этой больной к операции?

5. Какую из операций Вы предполагаете выполнить данной больной?

Ответ к задаче № 1

1. В настоящее время в «золотой стандарт» обследования больного с гипертиреозом входят: УЗИ щитовидной железы, определение уровня ТТГ, свободного Т4 иТ3 в плазме крови. Радионуклидную сцинтиграфию применяют для дифференциальной диагностики узловых образований, внутригрудного или загрудинного зоба. Также применяю тонкоигольную пункционную биопсию и тест с тиролиберином. Для гипертиреоза характерно повышение уровня Т3 и Т4, понижение уровня ТТГ. Также имеют значение результаты общеклинического обследования - ЭКГ, биохимического исследования крови, свидетельствующих о наличии миокардиопатии, гепатопатии или других висцеропатий.

2. Консервативное лечение гипертиреоза является комплексным, но в первую очереди направлено на снижение избыточной продукции тиреоидных гормонов. Основным препаратом тиростатической терапии является мерказолил (тирозол), которые обязательно сочетают с бета-блокаторами (анаприлин, атенолол), которые позволяют контролировать тахикардию и другие кардиальные проявления заболевания. Параллельно проводится седативная терапия, активное белковое питание (вплоть до в/в введения аминокислот), инфузионная терапия с включением гепатопротекторов, комплексная витаминотерапия, нормализация режима труда и отдыха. Компенсация тиреотоксикоза обычно занимает 2-6 недель, после чего дозу мерказолила понижают до поддерживающей (5-15 мг\сут). Длительность поддерживающей терапии составляет 1-2 года.

3. Критерием готовности к операции служит достижение эутириоидного состояния и, прежде всего, отсутствие приступов тахикардии в покое, нормализация основного обмена, нарастание массы тела, нормализация сна, уменьшение раздражительности.

4. Оперативное лечение больных тиреотоксикозом проводится только в эутиреоидном состоянии, что достигается приемом антитиреоидных препаратов в течение 4 недель перед операцией. Непосредственно за 7-10 дней до операции назначают глюкокортикоиды и раствор Люголя.

5. Объем операции у больных с диффузным токсическим зобом субтотальная субфасциальная резекция щитовидной железы.

Задача № 2

Год назад у больной 42 лет была выявлена тиреотоксическая аденома правой доли щитовидной железы. Диагноз подтвержден инструментальными методами исследования. В поликлинике пациентке был назначен прием йодсодержащих препаратов, однако, состояние больной не улучшилось.

Вопросы:

1. Какие жалобы может предъявлять пациентка?

2. Какими инструментальными и лабораторными методами был подтвержден диагноз тиреотоксической аденомы правой доли щитовидной железы?

3. Как бы Вы поступили на месте врача поликлиники при первичном обращении больной?

4. По каким критериям оценивается степень тяжести данного состояния?

5. Ваша дальнейшая тактика?

Ответ к задаче № 2

1. Клинические проявления заболевания связаны с выраженностью тиреотоксикоза. Начальными симптомами заболевания являются мышечная слабость, быстрая утомляемость, раздражительность, рассеянность, бессонница, сердцебиение, дрожание рук, чувство жара, потливость, возможно появление экзофтальма. Возможно изменение в неврологическом статусе пациентки - снижение мышечного тонуса, ослабление или усиление рефлексов, интенционный тремор. Очень характерна тахикардия, нередко мерцательная аритмия. Характерен катаболический синдром – снижение массы тела при повышенном аппетите. Возможно появление диспепсических расстройств.

2. Для диагностики токсической аденомы необходимо использовать – УЗИ щитовидной железы, определение уровня ТТГ, Т3 и Т4 и, обязательно, выполнение радионуклидной сцинтиграфии, которая позволяет выявить «горячие узлы» в ткани щитовидной железы. Подтверждают диагноз выполнением тонкоигольной пункционной биопсии узла.

3. При выявлении токсической аденомы щитовидной железы пациентку необходимо направить к хирургу-эндокринологу, для решения вопроса о сроках проведения операции.

4. Степень тяжести оценивается по степени выраженности тиреотоксикоза – учитывается частота сердечных сокращений, наличие мерцательной аритмии, выраженность похудания, тремора, изменения паренхиматозных органов.

5. Больной показано оперативное лечение. Однако с целью предоперационной подготовки назначаются тиреостатики, бета-блокаторы, седативные препараты, витамины, глюкокортикоиды, раствор Люголя. В зависимости от размеров аденомы минимальным объемом операции будет рецекция доли щитовидной железы (при отсутствии подозрений на малигнизацию); в остальных случаях – гемитиреоидктомия с перешейком.

Задача № 3

У больной при обследовании выявлена висцеропатическая стадия диффузного токсического зоба III степени. Консервативная терапия, проводимая амбулаторно, не дала положительного результата, и больной была предложена операция.

Вопросы:

1. Какие клинические проявления заболевания позволили диагностировать висцеропатическую стадию тиреотоксикоза?

2. На основании каких клинических данных установлена III стадия заболевания?

3. Какая консервативная терапия была проведена больной?

4. Что должна включать в себя подготовка больной к операции?

5. Какую операцию Вы предполагаете выполнить у данной больной?

Ответ к задаче № 3

1. Для висцеропатической стадии тиреотоксикоза характерны: стойкая тахикардия, приступы пароксизмальной тахикардии в покое, появление мерцательной аритмии, одышка, периферические отеки, снижение массы тела на 10-15%, мышечная слабость, мышечные боли, увеличение пульсовой разницы систолического и диастолического давления, стойкое нарушение процесса засыпания, диспепсия, поносы, увеличение печени, появление печеночных знаков, гиперпигментация вокруг глаз, сосков, по средней линии живота, нарушения менструального цикла.

2. Признаки миокардиопатии и нарушения ритма на ЭКГ, повышение основного обмена более чем на 40%, лейкопения, нормохромная анемия, нарушенная толерантность к глюкозе, повышение уровня печеночных ферментов, непрямого билирубина, признаки мальабсорбции при копрологическом исследовании.

3. Терапия должна включать тиреостатики, седативные препараты, гепатопротекторы, поливитамины, кортикостероиды, полноценное белковое питание (вплоть до в/в введения аминокислот), инфузионную терапию до достижения нормоволемии, должен быть нормализован режим труда и отдыха.

4. Предоперационная подготовка продолжается до достижения эутиреоидного состояния. Критерием служит отсутствие приступов тахикардии в покое, нормализация основного обмена, нарастание массы тела, нормализация сна, уменьшение раздражительности, нормализация печеночных проб.

5. Целесообразный объем операции - субтотальная субфасциальная резекция щитовидной железы.

Задача № 4

Больной 36 лет выполнена субтотальная резекция щитовидной железы по поводу тиреотоксического зоба. Через 4 часа после операции у больной появились тошнота, неукротимая рвота, возбуждение, необоснованное чувство страха, повысилась температура тела до 40^оС. Пульс 120 в минуту, аритмичный, резкая слабость. АД – 90/60 мм рт. ст.

Вопросы:

1. Какое осложнение раннего послеоперационного периода развилось у больной?

2. Что должна обязательно включать предоперационная подготовка у больных тиреотоксическим зобом для профилактики этого осложнения?

3. Каковы критерии готовности больной к операции?

4. Какова причина развития данного осложнения?

5. Что следует предпринять в этом случае?

Ответ к задаче № 4

1. У больной развился тиреотоксический криз

2. Непосредственная предоперационная подготовка проводится в течение 7-10 дней и должна обязательно включать глюкокортикоидные гормоны для компенсации недостаточности коркового слоя надпочечников, которая развивается при тиреотоксикозе. Кроме этого абсолютно необходимым является выполнения операции только в эутиреоидном состоянии пациента.

3. Критерием готовности больной к операции является нормализация сердечного ритма, отсутствие тахикардии, нормализация показателей гормонов щитовидной железы

4. Провоцирующими факторами тиреотоксического криза являются – операционная травма, сопровождающаяся поступлением большого количества тиреоидных гормонов в кровяное русло, относительная недостаточность коры надпочечников, активация симпато-адреналовой системы, недостаточная подготовка больной к операции.

5. Комплексная терапия тиреотоксического криза включает глюкокортикоиды, тиреостатики (мерказолил или пропилтиоурацил который не только тормозит синтез гормонов, но и препятствует конверсии Т4 в Т3); дезинтоксикационную терапию, коррекцию водно-электролитных нарушений, целесообразно применение методов экстракорпоральной детоксикации (плазмаферез); седативнуютерапию, сердечные гликозиды в малых дозах для коррекции сердечно-сосудистой недостаточности.

Задача № 5

Больная, оперированная по поводу диффузного тиреотоксического зоба, на 3 -4 -е сутки послеоперационного периода стала жаловаться на чувство "ползанья мурашек" по телу, на неприятные ощущения в области скул, на невозможность выпрямить пальцы рук из-за болей и, возникающих при попытке это сделать, судорог.

Вопросы:

1. Чем можно объяснить указанное состояние больной?

2. Какими исследованиями можно подтвердить Ваше предположение?

3. Чего можно ожидать в дальнейшем?

4. Чем можно помочь больной?

5. Каковы методы профилактики данного осложнения?

Ответ к задаче №5

1. Указанное состояние является следствием развития острой паратиреоидной недостаточности.

2. Наиболее информативным будет оценка уровня кальция в плазме крови.

3. Наиболее опасным при прогрессировании недостаточности будет развитие судорожного синдрома. Клонические судороги способны привести к остановке дыхания. При выходе больного из острого периода возможно развитие хронической паратиреоидной недостаточности, сопровождающейся нарушениями кальциевого обмена, остеопорозом, патологической ломкостью костей, ногтей, выпадением волос и Т.д.

4. В остром периоде прекращение судорожного синдрома обеспечивается в/в введением хлористого кальция, а в дальнейшем - длительной заместительной терапией, энтеральными препаратами кальция. Развитие хронической паратиреоидной недостаточности лечится заместительной терапией паратиреоидином.

5. Основной метод профилактики - аккуратное оперирование субфасциальными методом, сохранение целостности паращитовидных желез.