Узловой зоб, аутоиммунный тиреоидит

Задача № 6

При осмотре у больной выявлено увеличение щитовидной железы III степени. Кожные покровы передней поверхности шеи не изменены, отмечается сглаженность костно-мышечных ориентиров. Пальпаторно обе доли щитовидной железы плотные, малоподвижные при глотании, узлы не определяются, определить связь железы с окружающими тканями не представляется возможным из-за выраженности подкожно-жировой клетчатки и короткой шеи. При обследовании: уровень гормонов щитовидной железы снижен, на сканнограмме отмечено снижение накопления радиофармпрепарата. Шейные лимфатические узлы не пальпируются, голос не изменен, чувства першения в горле нет. На рентгенограмме трахеи конфигурация и расположение ее не изменены. Выставлен диагноз хронического аутоиммунного тиреоидита.

Вопросы:

1. Какие исследования целесообразно выполнить для верификации диагноза?

2. В чем будет заключаться консервативное лечение пациентки?

3. Вы предполагаете оперативное лечение у данной больной. Показания к операции

4. Возможный объем оперативного пособия?

5. Какова тактика послеоперационного ведения больной

Ответ к задаче № 6

1. Главным методом верификации диагноза является пункционная биопсия.

2. Принятые на сегодняшний день концепции лечения пациентов с хроническим аутоиммунным тиреоидитом являются симптоматическими в силу вторичного характера изменений в щитовидной железе. Проведение иммунокоррекции патогенетически малообоснованно. Рациональной является тактика динамического наблюдения и коррекции тиреоидного статуса. Как правило, назначают левотироксин, под контролем уровня ТТГ и Т4 и Т3.

3. Развитие компрессионного синдрома – изменение голоса, одышка при физической нагрузке, дискомфорт при приеме твердой пищи, головные боли – абсолютные показания к оперативному лечению.

4. Операцией выбора при аутоиммунном тиреоидите на сегодняшний день, является субтотальная резекция щитовидной железы

5. Больной будет требоваться длительная, а при тиреоидэктомии - постоянная заместительная терапия.

Задача №7.

На обходе Ваше внимание привлекла больная, которой накануне была выполнена субтотальная субфасциальная резекция левой доли щитовидной железы по поводу левостороннего узлового эутиреоидного зоба 3 степени. Больная предъявляет жалобы на слабость, боли в области левой половины шеи и затрудненное глотание. При осмотре: кожные покровы бледные, сглаженность костно-мышечных ориентиров шеи вследствие отека ее левой половины. Отек распространяется от левой ключицы вверх до нижней челюсти, с переходом на переднюю поверхность шеи. Отмечается напряжение тканей в этой области. При пальпации в области послеоперационной раны в зоне стояния выпускника стала выделяться темного цвета кровь. Пульс 94 удара в минуту, АД- 100\65 мм рт.ст.

Вопросы:

1. Как Вы расцениваете состояние больной.

2. Каков характер возникшего осложнения раннего послеоперационного периода?

3. Какие срочные исследования необходимо произвести?

4. Что следует предпринять?

5. Укажите возможные последствия этого осложнения раннего послеоперационного периода.

Ответ к задаче № 7

1. Состояние больной средней тяжести.

2. Возникло кровотечение из ложа оперированной железы.

3. Следует срочно определить показатели красной крови для решения вопроса о необходимости гемотрансфузии. Кроме того, следует проверить функцию голосовых связок.

4. Требуется экстренная повторная операция, направленная на остановку кровотечения.

5. Особую опасность представляет компрессия гематомой возвратных нервов с развитием пареза голосовых связок и асфиксии. Большая кровопотеря также может привести к острой анемии, гиповолемии, развитию ДВС-синдрома. Проникновение гематомы в средостение с последующим ее инфицированием способно привести к развитию медиастенита.

Задача № 1

У больной 25 лет во время операции по поводу острого аппендицита патологических изменений со стороны червеобразного отростка не выявлено. При осмотре до операции клиническая картина острого аппендицита не вызывала сомнений.

Вопросы:

6. Какова клиническая картина острого аппендицита?

7. Какое из заболеваний органов брюшной полости может симулировать клинику острого аппендицита?

8. Что следует предпринять в данном конкретном случае?

9. Каков будет объем оперативного вмешательства при обнаружении дивертикула Меккеля?

10. Следует ли производить аппендэктомию при диагностировании другой причины такой клинической картины?

Задача № 2

В отделение доставлен больной с диагнозом: разлитой перитонит, причиной которого является острый деструктивный аппендицит. Во время операции диагноз полностью подтвердился.

Вопросы:

6. Какова предполагаемая клиническая картина у больного?

7. Предполагаемая тактика ведения больного?

8. Какой операционный доступ Вы используете в данном случае?

9. Укажите основные направления в лечении перитонита.

10. Что является противопоказанием к проведению операции по поводу разлитого перитонита?

Задача № 3

Беременная 28 лет жалуется на боли внизу живота больше справа, тошноту, однократную рвоту. Больна в течение 5-6 часов. Боли появились в эпигастральной области, затем сместились в правую половину живота, была однократно рвота, температура 37.5С. Общее состояние относительно удовлетворительное. Кожные покровы обычной окраски, пульс 94 уд/мин, АД 110/70. Язык суховат, обложен белым налетом. Живот не вздут, мягкий, болезненный при пальпации в правой подвздошной области. Симптомы раздражения брюшины слабоположительные справа. Матка в нормальном тонусе, увеличена до 30 недель беременности. Гемоглобин 115г/л, лейкоциты 10 тыс, п/я 13%, с/я 65%, СОЭ 20 мм/час

Вопросы:

1. Предполагаемый диагноз

2. Необходимые дополнительные методы исследования

3. Какие клинические симптомы необходимо проверить для постановки диагноза

4. Лечебная тактика

5. Особенности клинической картины данного заболевания у беременных

Задача № 4

Женщина 34 лет предъявляет жалобы на боль в правой подвздошной области. Заболела 4 часа назад – появились боли в эпигастральной области, которые постепенно переместились в правую подвздошную область, была однократная рвота. При осмотре: Состояние удовлетворительное. Т тела 37,3⁰С. Пульс 96/мин. АД 110/70 mmHg. Язык суховат, обложен белым налетом. Живот не вздут, мягкий, болезненный при пальпации в правой подвздошной области, положительные симптомы Ровзинга, Раздольского, Воскресенского, Ситковского.

Вопросы:

1. Предполагаемый диагноз

2. Необходимые дополнительные методы исследования

3. С какими заболеваниями необходимо проводить дифференциальную диагностику?

4. Лечебная тактика

5. Возможные осложнения данного заболевания?

Задача № 5

Больной 16 лет заболел остро 2 дня назад – появились боли в правой половине живота, была рвота однократно. Боль постепенно усилилась, иррадиировала в паховую область, появилось учащенное болезненное мочеиспускание, боль локализовалась внизу живота, больше справа. При осмотре: Состояние ближе к средней тяжести. Т тела 38,7⁰С. Пульс 100/мин. Живот не вздут, мягкий, болезненность в нижних отделах, больше справа. Симптом Пастернацкого справа слабоположительный. Диагноз: Правосторонний пиелонефрит. Больному назначено: антибиотики, уросептики. Наследующий день у больного появились боли по всему животу, положительные симптомы раздражения брюшины.

Вопросы:

6. Ваш диагноз?

7. В чем была допущена ошибка на предварительном этапе?

8. Какие дополнительные методы исследования необходимо было использовать для уточнения диагноза?

9. Лечебная тактика

10. Для какой локализации червеобразного отростка характерна подобная клиническая картина?

Задача № 1

У 64 летнего больного, страдающего ИБС, стенокардией напряжения, ХНЗЛ в стадии ремиссии, 2 месяца назад перенесшего острый инфаркт миокарда, появилось кровотечение из прямой кишки в конце акта дефекации. Несмотря на проводимую интенсивную гемостатическую терапию кровотечение продолжается 8 день. При аноскопии и ректороманоскопии обнаружены внутренние геморроидальные узлы, один из которых изъязвлен и кровоточит. Hb крови- 82 г/ л

Вопросы:

6. Какова проводимая гемостатическая терапия?

7. Если Вы решаете проводить и дальше гемостатическую терапию, то чем можете подтвердить принятое решение?

8. Если Вы решили оперировать больного, то какие исследования должны быть выполнены для обеспечения нормального хода оперативного вмешательства?

9. Объем оперативного вмешательства у данного больного?

10. Каково ведение послеоперационного периода?

Задача № 2

У больной 50 лет, предъявляет жалобы на периодически возникающие задержки стула, сменяющиеся поносами, примесь крови в каловых массах. При обследовании (больной выполнена ирригоскопия, колоноскопия с биопсией) обнаружена опухоль верхне-ампулярного отдела прямой кишки, циркулярно суживающая ее просвет. Гистологическая картина – аденокарцинома.

Вопросы:

6. Какие исследования нужно произвести для решения вопроса тактики ведения больной?

7. Как изменится Ваша тактика в зависимости от результата дополнительных исследований?

8. Развитие каких осложнений основного заболевания возможно у больной?

9. Как изменится Ваша тактика при возникновении осложнений основного заболевания?

10. Каков объем радикального оперативного вмешательства у больной?

Задача № 3

Больной 36 лет во время ректоскопии почувствовал сильную боль внизу живота. Боль была кратковременной, никуда не иррадиировала. Через 5 часов повысилась температура до 38,4, появилась тахикардия до 112 уд./мин. Язык сухой. Живот умеренно вздут, при пальпации определяется выраженная болезненность и напряжение мышц передней брюшной стенки в нижних отделах живота. Кишечные шумы вялые.

Вопросы:

6. Ваш диагноз?

7. Достаточно ли знание анамнеза заболевания и результата физикального обследования больного для его постановки?

8. Если нет, то какие исследования следует предпринять для его уточнения?

9. Вы решили больного оперировать. Что ожидаете Вы увидеть в брюшной полости при лапаротомии?

10. Какой объем операции Вы планируете выполнить?

Задача № 1

Больной предъявляет жалобы на боли в области грыжевого выпячивания, неотхождение газов и задержку стула. Заболел остро, около 8 часов назад, когда появились острые боли в эпигастрии, была однократная рвота. В течение 6 лет страдает правосторонней пахово-мошоночной грыжей. В анамнезе: язвенная болезнь двенадцатиперстной кишки. Периодически отмечает обострение заболевания, последнее – месяц назад. Лечился амбулаторно. При выписке по данным ЭГДС – язва в стадии рубца. Состояние больного тяжелое. Кожные покровы бледные. Пульс – 124 в минуту, АД – 95/60 мм рт. ст. Язык сухой, обложен белым налетом. Живот не участвует в дыхании, напряжен, резко болезненный во всех отделах. симптом Щеткина-Блюмберга положительный. В правой подвздошной области имеется грыжевое выпячивание, 8´7´6 см, напряженное, резко болезненное при пальпации.

Вопросы:

6. Ваш предположительный диагноз?

7. Какие исследования следует произвести для его подтверждения?

8. Какое лечение Вы предложите больному?

9. Соответствует ли клиническая картина характеру предполагаемой Вами патологии?

10. Чем обусловлено напряжение и болезненность грыжевого выпячивания?

Задача № 2

Во время операции по поводу правосторонней косой пахово-мошоночной грыжи при вскрытии грыжевого мешка в нем оказалась петля тонкой кишки, которая вправлена в брюшную полость. При ревизии грыжевого мешка оказалось, что одна из его стенок утолщена и представлена стенкой слепой кишки с червеобразным отростком, который находится в грыжевом мешке.

Вопросы:

6. Уточните диагноз с учетом анатомических особенностей, выявленных в ходе операции?

7. Какая дальнейшая последовательность операции?

8. Произведете ли Вы аппендэктомию?

9. Как называется подобная грыжа?

10.Какой способ герниопластики Вы предпочтете у больного?

Задача № 3

Больной обратился в поликлинику с жалобами на постепенно увеличивающееся невправимое опухолевидное образование в правой паховой области. При объективном обследовании опухолевидное образование 12´7 см, занимает правую половину мошонки. Ввести палец в наружное кольцо пахового канала не удается из-за тесной связи образования с корнем мошонки. При перемене положения тела образование своей величины и формы не меняет. При пальпации оно безболезненное, плотноэластической консистенции, с дольчатой поверхностью. Кишечные шумы над образованием не выслушиваются.

Вопросы:

6. Ваш диагноз?

7. Какие исследования Вы проведете для его подтверждения?

8. С какими заболеваниями необходимо проводить дифференциальный диагноз?

9. Лечебная тактика?

10. Какой объем оперативного вмешательства Вы предполагаете?

Задача № 1