Больному 76 лет по поводу желчекаменной болезни, хронического калькулезного холецистита, холедохолитиаза выполнена холецистэктомия, холедохолитотомия, дренирование холедоха по Керу.

Вопросы:

1. Какую клиническую картину Вы можете предположить у больного перед операцией?

2. Какие методы исследования были проведены у больного для постановки диагноза?

3. В чем заключается дренирование общего желчного протока по Керу?

4. Как долго может оставаться дренаж в желчном протоке?

5. Какие исследования следует произвести перед удалением дренажа

Ответ к задаче № 5

1. Перед операцией у больного была картина механической желтухи

2. УЗИ органов брюшной полости, эзофагогастродуоденоскопия, исследование биохимии крови и эндоскопическая ретроградная холангиопанкреатография

3. Дренирование по Керу - это установка в просвет холедоха Т-образного дренажа через холедохотомическое отверстие

4. Длительность стояния дренажа составляет 14-18 дней

5. Перед удалением дренажа необходимо выполнить фистулографию для оценки проходимости желчных протоков, своевременности сброса контрастного вещества в двенадцатиперстную кишку.

Задача № 6

У больного 12 суток назад в связи с нарастанием механической желтухи выполнена холецистэктомия и холедохотомия с удалением конкрементов из холедоха, дренирование холедоха по Керу. По дренажу Кера продолжает поступать до 1 литра желчи в сутки. Общее состояние больного удовлетворительное.

Вопросы:

1. Какое осложнение можно подозревать в данном случае?

2. Какое исследование поможет установить причину отделения большого количества желчи?

3. Можно ли былоизбежать этого осложнения при первой операции?

4. Какой метод лечения данного осложнения предпочтительнее?

5. Когда будете удалять дренаж из холедоха?

Ответ к задаче № 6

1. Можно подозревать «забытый» камень в холедохе, который препятствует оттоку желчи в двенадцатиперстную кишку.

2. Необходимо выполнить фистулографию, при которой можно обнаружить камень в холедохе.

3. Во всех случаях вмешательства на холедохе целесообразно выполнять интраоперационную холангиографию, при помощи которой можно оценить степень желчной гипертензии, наличие патологических образований в желчных протоках, характер сброса контраста в 12-п кишку.

4. Предпочтительнее проведение эндоскопической папиллосфинктеротомии, чем повторной холедохолитотомии. ПСТ - малотравматичная, высокоэффективная операция и на сегодняшний день она является «золотым стандартом» в лечении холедохолитиаза.

5. Удаление дренажа возможно после уверенности в полной проходимости протоков и своевременном сбросе контрастного вещества в двенадцатиперстную кишку. Удаление дренажа возможно, если количество поступающей по дренажу желчи не более 200 мл. Дренаж удаляют после тренировки в течение 1-2 сут.

Задача № 7

Больная 35 лет поступила в клинику с жалобами на приступообразные острые боли в правом подреберье. Боли начались 6 часов назад после приема жирной пищи. Аналогичный приступ был4 месяца назад, который купировался приемом но-шпы. Со слов больной, в тот раз в желчном пузыре обнаружили 2 небольших конкремента.

Вопросы:

1. Ваш предварительный диагноз?

2. Какое исследование требуется для его подтверждения?

3. Лечебная тактика?

4. Какое лечение целесообразно после купирования приступа?

5. Какое вмешательство предпочтительнее в данном случае?

Ответ к задаче № 7

1. У больной клиника печеночной колики, для которой характерны приступообразные боли в правом подреберье.

2. Для подтверждения диагноза необходимо произвести УЗИ печени, диагностическая ценность которого при ЖКБ составляет 99-100 %.

3. Следует начинать консервативную спазмолитическую и анальгетическую терапию для купирования колики.

4. Калькулезный холецистит с периодическими болевыми приступами является показанием для планового оперативного лечения. Если приступ будет купирован в течение 24-48 часов, можно подумать о малоинвазивном оперативном вмешательстве. При прогрессировании заболевания, развитии острого холецистита, может стать вопрос о срочном оперативном вмешательстве.

5. Наиболее целесообразна видеолапароскопическая холецистэктомия или холецистэктомия из мини-доступа. Эти вмешательства имеют много преимуществ по сравнению с традиционной холецистэктомией. Основными из них являются малотравматичность, ранняя активизация и реабилитация больного.

Задача № 8

Больной 54 лет поступил с клиникой механической желтухи, которая длится 6 дней. При УЗИ брюшной полости желчный пузырь не изменен; холедох расширен до 15 мм, в просвете конкременты не определяются.

Вопросы:

1. Какова причина механической желтухи?

2. Какое исследование следует произвести для его уточнения?

3. Если при дополнительном обследовании выявлен конкремент в БДС до 1,3 см в диаметре, что следует предпринять?

4. Какие еще осложнения могут сопровождать холедохолитиаз?

5. Какова лечебная тактика?

Ответ к задаче № 8

1. Причиной механической желтухи может быть конкремент, не диагностируемый при УЗИ, рубцовый стеноз протоков, стенозирующий папиллит, опухоль холедоха, головки поджелудочной железы и др.

2. Для уточнения диагноза одним из наиболее информативных исследований будет являться ЭРПХГ.

3. При выявлении конкремента в БДС необходимо проводить папиллосфинктеротомию (ПСТ) длиной до 1,5 см.

4. Помимо механической желтухи частым осложнением холедохолитиаза является холангит. Гнойный холангит может сопровождаться развитием внутрипеченочных абсцессов, сепсиса. Также возможно развитие холангиогенного панкреатита.

5. Основой консервативной терапии в данном случае является декомпрессия желчевыводящих путей, инфузионная, дезинтоксикационная, антибактериальная терапия. При появлении признаков печеночной недостаточности к лечению необходимо добавить экстракорпоральные методы детоксикации (гемофильтрация, плазмаферез).

Задача № 9

Больная 75 лет поступила с жалобами на острые постоянные боли в правом подреберье. Боли начались за сутки до поступления после приема пищи. Ранее подобных приступов не было. Состояние больной средней тяжести, беспокойна, отмечается подъем температуры до 38,5⁰С, лейкоцитоз 18 тыс в мкл. При пальпации живота отмечается резкая болезненность в правом подреберье, где пальпируется дно желчного пузыря, имеется умеренная мышечная защита. Положительный симптом Ортнера, симптом Щеткина-Блюмберга не выявляется. Со слов больной несколько лет назад при профилактическом обследовании в желчном пузыре обнаружили конкремент до 1 см в диаметре.

Вопросы:

1. Что явилось причиной возникновения данного заболевания?

2. В каких направлениях может развиваться процесс?

3. Что следует предпринять, если в течение 24-48 часов при продолжающейся консервативной терапии не стихает воспаление?

4. Какие ультразвуковые критерии отмечаются при данном заболевании?

5. Какие методы оперативного лечения данного заболевания Вы знаете?

Ответ к задаче № 9

1. У больной острый холецистит. Чаще всего процесс возникает на основе обтурации пузырного протока и прекращении эвакуации из желчного пузыря. Однако, в данном случае следует предположить сосудистый (ишемический) генез заболевания.

2. Процесс может развиваться в трех направлениях - деблокирование пузыря с постепенным выздоровлением, стойкая обструкция с развитием водянки желчного пузыря, деструктивный холецистит с формированием гнойно-септических осложнений.

3. Если в течение 24-48 часов на фоне консервативной терапии воспаление не стихает, следует думать о наличии деструктивного холецистита. В этом случае при компенсированном состоянии пациента будет показана срочная операция холецистэктомия. У пожилых, ослабленных, соматически тяжелых пациентов методом

выбора является наложение малоинвазивной холецистостомии, либо транспеченочной микрохолецистостомии под контролем УЗИ.

4. Удвоение контуров стенки желчного пузыря, ее утолщение, гидрофильность, увеличение объема желчного пузыря, эхо-позитивное содержимое в его просвете.

5. Вариантами оперативного лечения могут быть разгрузочные холецистостомии, видеолапароскопическая или открытая холецистэктомия. В случаях выраженного инфильтративного процесса в области шейки желчного пузыря необходимо переходить на антеградную холецистэктомию (от дна), что позволит избежать осложнений. В крайнем случае, допустима мукоклазия.