ТАКТИКА ВЕДЕНИЯ ПАЦИЕНТА В ЗАВИСИМОСТИ ОТ КЛИНИЧЕСКОГО СОСТОЯНИЯ

(V. Donald, 2003)

АЛГОРИТМ КУПИРОВАНИЯ ГИПЕРТОНИЧЕСКОГО КРИЗА

Скорость снижения АД при осложненных ГК:

· в течение 30-120 минут снижение АД на 15-25%;

· в течение 2-6 часов снижение до уровня 160/100 мм рт.ст.;

· далее переход на таблетированные препараты.

Резкое снижение АД до нормальных значений противопоказано, так как

может привести к гиперперфузии, ишемии вплоть до некроза. При остром нарушении мозгового кровообращения (ОНМК) снижение АД должно быть медленным, а наличие расслоения аневризмы аорты требует быстрого снижения АД на 25% в течение 5-10 минут. Целевое АД при расслаивающей аневризме аорты – 110-100 мм рт.ст.

В лечении неосложненных ГК рекомендуют использовать пероральные лекарственные препараты, которые обеспечивают постепенное снижение АД в течение 24-48 часов. При неэффективности монотерапии возможна комбинация лекарственных средств. Лечение неосложненного ГК проводится в амбулаторных условиях и не требуют экстренной госпитализации пациентов. В ряде случаев больные с неосложненным ГК госпитализируются.

Показания для госпитализации (Национальные рекомендации по диагностике и лечению артериальной гипертензии, ВНОК):

· неясность диагноза и необходимость проведения специальных (чаще

инвазивных) исследований для уточнения природы АГ;

· трудность в подборе медикаментозной терапии на догоспитальном

этапе (частые ГК, резистентность к проводимой терапии).

После купирования ГК проводится коррекция плановой терапии АГ.

ЛЕКАРСТВЕННЫЕ ПРЕПАРАТЫ ДЛЯ КУПИРОВАНИЯ НЕОСЛОЖНЕННЫХ ГК

РЕКОМЕНДАЦИИ ПО ПРИМЕНЕНИЮ ЛЕКАРСТВЕННЫХ СРЕДСТВ ПРИ ЛЕЧЕНИИ ОСЛОЖНЕННЫХ ГК (JNC, 2003)

ПРЕПАРАТЫ, РЕКОМЕНДУЕМЫЕ ПРИ ГК

В ЗАВИСИМОСТИ ОТ КЛИНИЧЕСКОЙ СИТУАЦИИ

ИНСУЛЬТ

Инсульт – острое нарушение мозгового кровообращения, длящееся 24 часа и более и сопровождающееся развитием стойких симптомов поражения центральной нервной системы.

Транзиторные ишемические атаки (ТИА) характеризуется внезапностью и кратковременностью дисциркуляторных расстройств в головном мозге, проявляются очаговыми и/или общемозговыми симптомами, проходящими в течение 24 часов. Диагностика инсульта представлена в таблице 7.

ОНМК диагностируются при внезапном (минуты, реже часы) появлении очаговой и/или общемозговой и менингиальной неврологической симптоматики у больного с общим сосудистым заболеванием и при отсутствии других причин. Диагностические признаки геморрагического и ишемического инсульта представлены в таблице 8.

Очаговые неврологические симптомы:

· двигательные (парапарезы, гиперкинезы и др.);

· речевые (сенсорная, моторная афазия, дизартрия и др.);

· чувствительные (гипалгезия, термоанестезия, нарушение глубоких

сложных видов чувствительности и др.);

· координаторные (вестибулярная, мозжечковая атаксия, астазия, абазия

и др.);

· зрительные (скотомы, квадрантные и гемианопсии, амавроз, фотопсии

и др.);

· корковые функции (астереогноз, апраксисия и др.);

· амнезия, дезориентация во времени и др.

Общемозговая симптоматика:

· снижение уровня бодрствования от субъективных ощущений

«неясности», «затуманенности» в голове и легкого оглушения до глубокой комы;

· головная боль;

· боль по ходу спинномозговых корешков;

· тошнота, рвота.

Менингеальная симптоматика:

· напряжение заднешейных мышц;

· положительные симптомы Кернига, Бехтерева, Брудзинского (верхний,

средний, нижний) и др.

Динамические НМК характеризуются внезапным возникновением очаговых/общемозговых неврологических симптомов, которые продолжаются не более суток и заканчиваются полным восстановлением нарушенных функций.

В течении инсульта выделяют несколько периодов:

· острейший («терапевтическое окно» - 0-3-6 часов; ТИА – регресс

симптоматики – до 24 часов;

· острый (3-5-21 суток) – регресс симптоматики (малый инсульт);

«Большой» инсульт:

· восстановительный период (ранний - до 6 месяцев, поздний - до 2 лет);

· стойкие остаточные явления.

Лечение инсульта

(таблица 9)

1. Обеспечение адекватной вентиляции и оксигенации:санация верхних дыхательных путей, обеспечение свободного дыхания.

При сохраненном сознании устраняют причины, затрудняющие дыхание:

· переразгибание или чрезмерное сгибание;

· тугой ворот;

· западение языка;

· зубные протезы и т.д.

При нарушении сознания делают ингаляцию кислорода.

Искусственную вентиляцию легких (ИВЛ) проводят при:

· брадипноэ < 12 в минуту;

· тахипноэ > 35-40 в минуту;

· нарастающем цианозе;

· артериальной дистонии.

Эффективность проведенных мероприятий оценивают по:

· числу и ритмичности дыхательных движений;

· состоянию видимых слизистых и ногтевых лож;

· участию в акте дыхания вспомогательной мускулатуры;

· набуханию шейных вен.

2. Поддержание оптимального уровня системного АД: антигипертензивные препараты не следует вводить экстренно парентерально, если САД < 200 мм рт.ст., ДАД < 110 мм рт.ст., а среднее АД [(САД-ДАД):3 + ДАД] < 130 мм рт.ст.

Не следует одномоментно снижать АД более чем на 15-20% от исходных величин. Необходимо поддерживать САД на уровне +15 (20) мм рт.ст. и ДАД +5 (10) мм рт.ст. к цифрам возрастной и индивидуальной нормы.

3. Базисная терапия инсульта: независимо от характера и патогенеза инсульта необходима всем пациентам на догоспитальном этапе.

· кормагнезин 20% 10 мл на 10 мл физраствора внутривенно медленно за

7-10 минут;

· тиогамма 0,6 мг (1 таблетка), при нарушении глотания внутривенно

капельно 20 мл 3% раствора на 200 мл физраствора за 20-30 минут;

· семакс 1% по 3 капли в каждый носовой ход;

· глицин 0,1 10 таблеток (1 грамм) рассосать.

4. Купирование судорожного синдрома:

· диазепам 10 мг внутривенно, при отсутствии эффекта повторное

введение 10 мг препарата через 3-4 минуты;

· ингаляция кислорода (5-7 л/минуту).

Ошибки терапии:

· Применение хлористого кальция, викасола и аскорбиновой кислоты

для остановки кровотечения при геморрагическом инсульте (начало их действия через несколько суток).

· Использование оксибутирата натрия в качестве антигипоксанта при

ишемическом инсульте неуточненного генеза.

· Активное использование антикоагулянтов вне «терапевтического

окна».

· Применение фуросемида для лечения отека мозга.

· Применение фуросемида при ишемическом инсульте.

Все больные в острейшем и остром периоде должны быть срочно

госпитализированы. Транспортировка на носилках с несколько приподнятым головным концом. Противопоказанием к госпитализации является терминальная кома, децеребрация.