Категории:
ДомЗдоровьеЗоологияИнформатикаИскусствоИскусствоКомпьютерыКулинарияМаркетингМатематикаМедицинаМенеджментОбразованиеПедагогикаПитомцыПрограммированиеПроизводствоПромышленностьПсихологияРазноеРелигияСоциологияСпортСтатистикаТранспортФизикаФилософияФинансыХимияХоббиЭкологияЭкономикаЭлектроника
ИЗМЕРЕНИЕ АРТЕРИАЛЬНОГО ДАВЛЕНИЯ
Цель исследования:Определить и оценить результат измерения артериального давления. Оснащение:Тонометр, фонендоскоп, ручка, температурный лист.
| ЭТАПЫ | ОБОСНОВАНИЕ |
| Подготовка к процедуре | |
| 1. Доброжелательно и уважительно представиться пациенту и уточнить, как к нему обращаться. | Установление контакта с пациентом. |
| 2. Объяснить пациенту ход и цель процедуры. | Концентрация внимания пациента на процедуре. Мотивация пациента. |
| 3. Получить согласие пациента на процедуру. | Соблюдение прав пациента. |
| 4. Предупредить пациента о предстоящей процедуре за 15 минут до ее начала. | Психологическая и эмоциональная подготовка пациента к манипуляции. |
| 5. Подготовить необходимое оснащение. | Достижение эффективного проведения процедуры. |
| 4. Вымыть и осушить руки. | Обеспечение инфекционной безопасности. |
| Выполнение процедуры | |
| 1.Предложить пациенту правильно положить руку в разогнутом положении ладонью вверх (если пациент сидит попросить подложить под локоть сжатый кулак кисти свободной руки). | Обеспечивается наилучшее разгибание конечности. |
| 2. Наложить манжету на обнаженное плечо пациента на 2-Зсм выше локтевого сгиба (одежда не должна сдавливать плечо выше манжетки). | |
| 3.Закрепить манжетку так, чтобы между ней и плечом проходил только один палец. (Не следует измерять АД на руке со стороны произведенной мастоэктомии, на слабой руке пациента после инсульта и на парализованной руке). | Обеспечивается достоверность результата. |
| 4.Соединить манометр манжеткой и проверить положение стрелки манометра относительно нулевой отметки шкалы. | Проверяется исправность и готовность аппарата к работе. |
| 5. Протереть мембрану фонендоскопа спиртом. | Обеспечивается инфекционная безопасность. |
| 6. Найти место пульсации плечевой артерии в области локтевой ямки и поставить на это место мембрану фонендоскопа. | Обеспечивается достоверность результата. |
| 7. Закрыть вентиль на «груше», повернув его вправо, и нагнетать в манжетку воздух под контролем фонендоскопа до тех пор, пока давление в манжетке по показаниям манометра не превысит 20 мм рт. ст. - тот уровень, при котором исчезают тоны Короткова. | Исключается дискомфорт, связанный с чрезмерным пережатием артерии и обеспечивает достоверный результат |
| 8. Выпустить воздух из манжетки со скоростью 2 мм рт. ст. в 1 сек., повернув вентиль. Одновременно фонендоскопом выслушивать тоны на плечевой артерии и следить за показателями шкалы манометра. | При такой скорости увеличивается достоверность результата. |
| 9. При появлении над плечевой артерией первых звуков (тоны Короткова) отметить на шкале и запомнить цифры соответствующие систолическому давлению. | Обеспечивается достоверность результатов. |
| 10. Продолжая выпускать воздух, отметить величину диастолического давления, которая соответствует ослаблению или полному исчезновению тонов Короткова. | Обеспечивается достоверных результатов. |
| 11.Оценивая результат, следует учитывать величину окружности плеча. При измерении на худощавой руке АД будет ниже. На толстой выше истинного. Значение систолического АД не требует коррекции при окружности плеча около 30 см, диастолического при окружности плеча 15-30 см рекомендуется к показателю систолического давления прибавить 15 мм | С учетом этих показателей обеспечивается достоверность. |
| рт. ст. при окружности 45-50 см вычитать из полученного результата 25 мм рт. ст. | |
| Окончание процедуры | |
| 1. Данные измерения округлить до 0 или 5, записать в виде дроби (в числителе - систолическое давление, в знаменателе - диастолическое), например, 120/75 мм рт. ст. | Документирование результатов измерения обеспечивает преемственность наблюдения. |
| 2. Сообщить результат измерения пациенту. | Обеспечивается право пациента на информацию. |
| 3. Повторить пп. 14-16 еще два раза с интервалом в 2-3 минуты. | Обеспечивается достоверный результат измерения АД. |
| 4. Протереть мембрану фонендоскопа спиртом. | Обеспечивается инфекционная безопасность. |
| 5. Записать данные исследования в необходимую документацию. | Документирование результатов измерения АД. |
| 6. Вымыть и осушить руки. | Обеспечивается инфекционная безопасность. |
Клизмы
КАПЕЛЬНАЯ КЛИЗМА
Цель:Ввести лекарственный препарат через прямую кишку и обеспечить его всасывание.
Показания:Большая потеря жидкости в организме. В тех случаях, когда питательные вещества нельзя вводить
пациенту через рот.
Противопоказания:
кровотечение из пищеварительного тракта;
острые воспалительные и язвенные процессы в области толстой кишки и заднего прохода;
злокачественные новообразования;
трещины в области заднего прохода или выпадение прямой кишки. Оснащение:Стерильные: клизменный наконечник, лоток, вазелиновое масло, лекарственные растворы, перчатки, система для капельных вливаний соединенная с клизменным наконечником.
> штатив, клеёнка, пелёнка, водяной термометр, 2 грелки t- 40-45 °С . Обязательные условия:Ставить лекарственную клизму через 30-40 мин. после очистительной клизмы. Вводимый раствор должен быть определённой t °, равной 40-42 ° С.
| ЭТАПЫ | ОБОСНОВАНИЕ |
| Подготовка к процедуре | |
| 1. Установить доверительные, конфиденциальные отношения с пациентом. Уточнить у пациента понимание цели и хода предстоящей процедуры. | Обеспечивается право пациента на информацию. |
| 2. Поместить флакон с лекарственным средством в емкость для проведения водяной бани и подогреть до t 40-42°С. | Профилактика избежание механического, термического и химического раздражения кишечника. |
| 3. Заполнить систему лекарственным веществом, укрепить штатив на высоте 1 м, прикрепить грелки к задней и передней поверхности системы. | Поддержание температуры вводимого раствора в пределах 37-38°С. |
| 4. Постелить на кровать клеенку и большую пеленку. | Во избежание загрязнения постельного белья. |
| 5. Помочь пациенту лечь на левый бок, правая нога должна быть согнута в колене и прижата к животу. Примечание:При невозможности уложить пациента на левый бок, клизму ставят в положении лежа на спине. | Учет физиологического расположения прямой кишки и сигмы. |
| 6. Смазать наконечник системы вазелиновым маслом. | Облегчение введения наконечника в прямую кишку. |
| 7. Надеть перчатки. | Обеспечивается безопасная больничная среда. |
| Выполнение процедуры | |
| 1. Открыть зажим на системе и отрегулировать частоту капель вводимого лекарственного средства (60-80 капель в минуту). | Всасывается лучше жидкость, поступающая в кишечник по каплям. |
| 2. Раздвинуть ягодицы пациента 1 -2 пальцами и ввести слепой конец резинового наконечника на глубину 20-30 см. | Учитывается физиологическое расположение толстого кишечника. |
| 3. Снять перчатки, поместить в емкость с дезинфицирующим раствором. | Обеспечивается инфекционная безопасность. |
| Окончание процедуры | |
| 1.Надеть перчатки по истечении времени введения лекарственного вещества. | Обеспечивается безопасная больничная среда. |
| 2. Закрыть зажим и медленно извлечь наконечник системы из анального отверстия. | Предупреждение возникновения неприятных ощущений. |
| 3. Обработать анальное отверстие пациента. | Обеспечение комфортного состояния после проведения процедуры. |
| 4. Поместить наконечник и лоток в емкость с дезинфицирующим раствором. | Обеспечивается инфекционная безопасность. |
| 5. Снять перчатки, поместить в емкость с дезинфицирующим раствором. | Обеспечивается инфекционная безопасность. |
| 6. Провести гигиеническую обработку рук. | Обеспечивается инфекционная безопасность. |
ЛЕКАРСТВЕННАЯ МИКРОКЛИЗМА
Цель:Введение лекарственного средства в прямую кишку. Показания:
При необходимости оказать местное воздействие на прямую кишку.
Для введения в прямую кишку лекарственных веществ, оказывающих общее действие. Противопоказания:Острые воспалительные процессы в области ануса. Оснащение:
Стерильные: грушевидный баллончик или шприц Жана, газоотводная трубка, лоток, шпатель, вазелин,
лекарственный препарат 50-100 мл (настойка ромашки, масло облепихи, хлорал гидрат и др.) при t- 37-38 о
Перчатки, клеёнка, пелёнка, ширма. Обязательные условия:За 20-30 мин. до постановки лекарственной микроклизмы сделать пациенту очистительную клизму, что способствует очищению слизистой прямой кишки и обеспечению возможности терапевтического действия.
| ЭТАПЫ | ОБОСНОВАНИЕ |
| Подготовка к процедуре | |
| 1. Установить доверительные, конфиденциальные отношения с пациентом. Уточнить у пациента понимание цели и хода предстоящей процедуры. | Обеспечивается право пациента на информацию. |
| 2. Отгородить пациента ширмой (если процедура выполняется в многоместной палате). | Уважение достоинств пациента. |
| 3. Набрать в грушевидный баллон 50-100 мл подогретого лекарственного средства (t 37-38°C), положить баллончик в лоток. | Подогретый лекарственный препарат быстрее взаимодействует со слизистой кишечника. При температуре раствора ниже 37°С возникают позывы на дефекацию. |
| 4. Смазать вазелином газоотводную трубку, положить трубку в лоток. | Обеспечивается безопасное введение наконечника в прямую кишку. |
| 5. На кушетку (кровать) постелить клеенку, покрытую пеленкой. | Для предупреждения загрязнения постельного белья. |
| 6. Помочь пациенту лечь на левый бок, ноги согнуть в коленях и привести к животу. Примечание:При невозможности уложить пациента на левый бок, клизму ставят в положении лежа на спине. | Учет физиологического расположения прямой кишки и сигмы. |
| 7. Надеть перчатки. | Обеспечивается инфекционная безопасность. |
| Выполнение процедуры | |
| 1. Раздвинуть ягодицы пациента 1-2 пальцами левой руки, правой рукой ввести газоотводную трубку в прямую кишку на глубину 20-30 см. | Обеспечивается свободное продвижение трубки. Обеспечивается введение лекарственного средства на достаточную глубину. |
| 2. Из грушевидного баллончика вытеснить воздух, присоединить его к газоотводной трубке и медленно ввести лекарственный препарат. | Предупреждение пациента о возможных неприятных ощущениях. |
| 3. Не разжимая грушевидный баллон, отсоединить его от газоотводной трубки, извлечь ее и поместить вместе с грушевидным баллоном в емкость с промывными водами. | Предотвращение всасывания препарата обратно в баллон. Обеспечивается инфекционная безопасность. |
| Завершение процедуры | |
| 1. Вытереть салфеткой кожу в области анального отверстия в направлении спереди - назад (у женщин). | Предупреждение инфекции мочевыводящих путей. |
| 2. Убрать клеенку и пеленку, помочь пациенту занять удобное положение. Убрать ширму. | Обеспечение комфорта. |
| 3. Промыть газоотводную трубку и грушевидный баллон в емкости с промывными водами и замочить в дезинфицирующий раствор. | Обеспечение инфекционной безопасности. |
| 4. Снять перчатки, погрузить в емкость с дезинфицирующим раствором. Произвести гигиеническую обработку рук. | Обеспечение инфекционной безопасности. |
| 5. Сделать запись о проведении процедуры и реакции пациента. | Обеспечение преемственности сестринского ухода. |
ГИПЕРТОНИЧЕСКАЯ КЛИЗМА
Цель:Вызвать хорошее послабляющее действие при резкой перистальтике кишечника. Показания:При неэффективности очистительной клизмы (атонические запоры).
При массивных отёках. Противопоказания:
> Кровотечения из желудочно-кишечного тракта;
> Острые язвенно-воспалительные процессы в прямой кишке.
> Боли в животе неясной природы.
> Трещины в области анального отверстия. Оснащение:
стерильные: фушевидный баллончик или шприц Жане, газоотводная трубка, 10 % раствор натрия хлорида, или 20 % раствор магния сульфата в количестве 100- 150 мл при температуре 37-38 ° С, перчатки, вазелиновое масло, лоток, клеёнка, пелёнка, ёмкость с промывными водами и дезинфицирующим раствором.
| ЭТАПЫ | ОБОСНОВАНИЕ |
| Подготовка к процедуре | |
| 1. Установить доверительные отношения с пациентом. | Обеспечение пути преодоления препятствий в общении, осознанного участия в процедуре. |
| 2. Убедиться в наличии информационного согласия пациента на процедуру. | Обеспечивается право пациента на информацию. |
| 3. Подогреть флакон с лекарственным средством на «водяной бане» до температуры 37-38°С. | Осуществляется введение раствора в теплом виде с целью профилактики механического, термического и химического раздражения кишечника. |
| 4. Надеть перчатки. | Обеспечение инфекционной безопасности. |
| 5.Набрать фушевидный баллон (шприц Жане) 100-150мл подофетого раствора. | Обеспечивается достаточное количество гипертонического раствора для постановки клизм. |
| 6. На кушетку (кровать) постелить клеенку, покрытую пеленкой. | Во избежание зафязнения постельного белья. |
| 7. Помочь пациенту лечь на левый бок, ноги согнуть в коленях и привести к животу. Примечание:При невозможности уложить пациента на левый бок клизму ставят в положении лежа на спине. | Учет анатомической особенности расположения прямой и сигмовидной кишки. |
| Выполнение процедуры | |
| 1. Раздвинуть ягодицы пациента 1-2 пальцами левой руки, а правой рукой ввести газоотводную трубку в прямую кишку на глубину 20-30 см. | Учет анатомической особенности расположения прямой и сигмовидной кишки. |
| 2. Вытеснить воздух из грушевидного баллончика, присоединить его к газоотводной трубке и медленно ввести подофетый раствор. | Предупреждение введения воздуха в кишечник и развитие неприятных ощущений. |
| 3. Отсоединить, не разжимая фушевидный баллон от газоотводной трубки, затем извлечь ее. | Предотвращение поступления воды и содержимого кишечника обратно в баллончик. |
| Окончание процедуры | |
| 1. Промыть газоотводную трубку в емкости с промывными водами. | Обеспечение инфекционной безопасности. |
| 2. Поместить использованные предметы медицинского назначения в емкость с дезинфицирующим раствором. | Обеспечение инфекционной безопасности. |
| 3. Напомнить пациенту, чтобы он задержал раствор в кишечнике в течении 15-20 минут. | Обеспечивается разжижение каловых масс и усиливается перистальтика. |
| 4. Убедиться, что процедура проведена успешно, осмотрев выделения. | Контролируется степень очищения кишечника. |
| 5. Обработать анальное отверстие пациента. | Обеспечение комфортного состояния после процедуры. |
| 6. Убрать клеенку и пеленку, снять перчатки. Пофузить перчатки в емкость с дезинфицирующим раствором. Произвести гигиеническую обработку рук. | Обеспечение инфекционной безопасности. |
| 7. Сделать запись о проведении процедуры и реакции пациента. | Обеспечение преемственности сестринского ухода. |
МАСЛЯНАЯ КЛИЗМА
Цель:Добиться отхождения каловых масс, газов. Показания:
При неэффективности очистительной клизмы.
При длительных запорах, когда нежелательны напряжение мышц брюшной стенки и промежности (после родов, операций на органах брюшной полости).
При хронических воспалительных процессах в кишечнике.
При заболеваниях, когда нежелательно общее напряжение пациента (гипертонический криз). Противопоказания:
Кровотечение из желудочно-кишечного тракта.
Острые язвенно-воспалительные процессы в прямой кишке.
Боли в животе неясной природы.
Злокачественные новообразования прямой кишки.
Выпадение прямой кишки. Оснащение:
Стерильные: грушевидный баллончик, газоотводная трубка, лоток, перчатки, масляный раствор в количестве 100-150 мл, вазелиновое масло, перевязочный материал.
Ёмкость с промывными водами, ёмкость с дезинфицирующим раствором, клеёнка, пелёнка, ширма. Обязательныеусловия: После постановки масляной клизмы пациент должен лежать несколько часов, так как масло, введённое в кишечник постепенно, обволакивает каловые массы и при ходьбе пациента может вытекать из кишечника.
| ЭТАПЫ | ОБОСНОВАНИЕ |
| Подготовка к процедуре | |
| 1. Объяснить пациенту суть и ход предстоящей процедуры и получить согласие пациента на проведение процедуры. | Мотивация пациента к сотрудничеству. Соблюдение прав пациента на информацию. |
| 2. Отгородить пациента ширмой (если процедура выполняется в многоместной палате). | Уважение достоинств пациента. |
| 3. Подогреть масло на водяной бане до 38°С. | Во избежание механического, термического и химического раздражения кишечника. |
| 4. Набрать в грушевидный баллончик 100-150 мл теплого масла. | Необходимое количество для постановки эффективной масляной клизмы. |
| 5. Смазать вазелиновым маслом газоотводную трубку, положить баллончик и трубку в лоток. | Обеспечение безболезненного введения наконечника в прямую кишку. |
| 6. Положить на кушетку (кровать) клеенку, на нее пеленку. | Для предупреждения загрязнения постельного белья. |
| 7. Помочь пациенту лечь на левый бок, ноги согнуты в коленях и привести, к животу. Примечание:При невозможности уложить пациента на левый бок, клизму ставят в положении лежа на спине. | Учет физиологического расположения прямой кишки и сигмовидной. |
| 8. Надеть перчатки. | Обеспечивается инфекционная безопасность. |
| Выполнение процедуры | |
| 1. Раздвинуть ягодицы пациента 1-2 пальцами левой руки, а правой рукой осторожно ввести газоотводную трубку в прямую кишку на глубину 20-30 см. | Учет анатомического расположения прямой кишки. |
| 2. Вытеснить воздух из грушевидного баллончика, присоединить его к газоотводной трубке и медленно ввести масло в кишечник. | Предупреждение введения воздуха в кишечник. |
| 3. Отсоединить, не разжимая грушевидный баллончик от газоотводной трубки. | Предотвращение всасывания масла обратно в баллончик. |
| 4. Заполнить грушевидный баллончик воздухом, присоединить к газоотводной трубке и медленно ввести воздух. | «Воздушный замок» способствует удержанию масляного раствора в прямой кишке. |
| 5. Отсоединить, не разжимая грушевидный баллончик от газоотводной трубки, затем извлечь газоотводную трубку. | Предупреждается всасывание масла обратно в баллончик. |
| Окончание процедуры | |
| 1. Промыть газоотводную трубку и грушевидный баллончик в емкость с промывной водой. Поместить газоотводную трубку, грушевидный баллончик в | Обеспечивается инфекционная безопасность. |
| емкости с дезинфицирующим раствором. | |
| 2. Убрать клеенку и пеленку. Снять перчатки, поместить в емкость с дезинфицирующим раствором. Вымыть руки. | Обеспечивается инфекционная безопасность. |
| 3. Помочь пациенту занять удобное положение в постели, предупредить, что эффект наступит через 10-12 часов. | Масло не всасывается в кишечнике, разжижает каловые массы и вызывает перистальтику. |
| 4. Сделать запись о выполнении процедуры и реакции пациента. | Обеспечение преемственности сестринского ухода. |
СИФОННАЯ КЛИЗМА
Цель:Добиться отхождения каловых масс, газов из высоких отделов кишечника. Показания:
При неэффективности других клизм при запорах.
Для выведения ядов из кишечника.
При подозрении на кишечную непроходимость. Противопоказания:
> Кровотечения из желудочно-кишечного тракта.
> Острые язвенно-воспалительные процессы в прямой кишке.
> Боли в животе неясной природы.
> Злокачественные опухоли в прямой кишке.
> Массивные отёки.
Оснащение:Система для сифонной клизмы, состоящая из: толстого желудочного зонда и резиновой трубки, соединенных стеклянным переходником, лоток, вода комнатной температуры 10 л - 12 л, кувшин или кружка на 1,0 - 1,5 литра, ёмкость для промывных вод (таз, ведро), клеёнчатый фартук, перчатки, вазелин, шпатель, клеёнка, пелёнка, ёмкость с промывными водами и ёмкость с дезинфицирующим раствором (3 % раствором хлорамина, для дезинфекции системы, перчатки).
| ЭТАПЫ | ОБОСНОВАНИЕ |
| Подготовка к процедуре | |
| 1. Установить доверительные, конфиденциальные отношения с пациентом. Обеспечивается изоляция пациента. | Обеспечение пути преодоления препятствий в общении, осознанного участия в процессе. |
| 2. Объяснить пациенту суть и ход предстоящей процедуры и получить согласие на проведение процедуры. | Соблюдение прав пациента на информацию. |
| 3. Подготовить оснащение. | Необходимое условие для проведения процедуры. |
| 4. Надеть халат, клеенчатый фартук, перчатки. | Обеспечение инфекционной безопасности. |
| 5. На кушетку постелить клеенку так чтобы она свисала в таз, поверх нее постелить пеленку. | Предупреждение загрязнения постельного белья. |
| 6. Пациенту помочь ему лечь на кушетку на левый бок. Его ноги должны быть согнуты в коленях и слегка приведены к животу. | Учет анатомической особенности расположения прямой кишки и сигмовидной кишки. Облегчение введения зонда и воды. |
| 7. Смазать закругленный конец зонда вазелином на протяжении 30-40 см. | Облегчение введения зонда в кишечник, предупреждение возникновения у пациента неприятных ощущений. |
| Проведение процедуры | |
| 1. Раздвинуть ягодицы пациента 1-2 пальцами левой руки и ввести слепой конец зонда в кишечник на глубину 30-40 см легкими вращательными движениями. | Учет анатомической особенности расположения прямой и сигмовидной кишки. |
| 2. Взять воронку, присоединенную к зонду, держать ее слегка наклонно на уровне ягодиц пациента и заполнить водой в количестве 1 литра. | Предупреждение попадания воздуха с водой в кишечник. |
| 3. Медленно поднять воронку на высоту 1 м, предложить пациенту глубоко дышать. Как только вода достигнет устья воронки, опустить ее ниже уровня ягодиц, удерживая ее наклонно и выливая содержимое в емкость для промывных вод. | Обеспечивается контроль за поступлением воды в кишечник и выделением ее обратно. |
| 4. Повторить промывание до чистых промывных вод, но с использованием не менее 10-12 л воды. | Достигается полное очищение кишечника. |
| Завершение процедуры | |
| 1.Извлечь медленно зонд, промыть его в емкости с промывной водой (для наконечников) и погрузить в емкость с дезинфицирующим раствором. | Обеспечение инфекционной безопасности. |
| 2. Обеззаразить промывные воды, после чего слить их в канализацию. | Обеспечение инфекционной безопасности. |
| 3. Провести туалет анального отверстия. | Обеспечение комфортного состояния пациента. |
| 4. Снять перчатки, фартук, халат, поместить в емкость с дезинфицирующим раствором. Произвести гигиеническую обработку рук. | Обеспечение инфекционной безопасности. |
5. Помочь пациенту встать с кушетки (или
переместить его для транспортировки)._____________
6. Сделать запись о выполнении процедуры и реакции пациента.
Обеспечение безопасности пациента.
Обеспечение преемственности сестринского ухода.
Последнее изменение этой страницы: 2016-07-23
lectmania.ru. Все права принадлежат авторам данных материалов. В случае нарушения авторского права напишите нам сюда...