Категории: ДомЗдоровьеЗоологияИнформатикаИскусствоИскусствоКомпьютерыКулинарияМаркетингМатематикаМедицинаМенеджментОбразованиеПедагогикаПитомцыПрограммированиеПроизводствоПромышленностьПсихологияРазноеРелигияСоциологияСпортСтатистикаТранспортФизикаФилософияФинансыХимияХоббиЭкологияЭкономикаЭлектроника |
Механизмы антигипертензивного действия АК
Все артериальные гипертензии (АГ) делятся на: первичная артериальная гипертензия или эссенциальная гипертония: при этом повышение артериального давления – основной, иногда единственный симптом заболевания. (80% и более); вторичная или симптоматическая гипертензия. (до 20%) – (80% из них – почечные); по этиологии: почечные; эндокринные; кардиоваскулярные (гемодинамические); нейрогенные; интоксикационные; смешанные.
Основное проявление первичной АГ – повышение давления крови в артериях в результате изолированного или сочетанного повышения трех параметров: сердечный выброс (СВ); общее периферическое сопротивление сосудов (ОПСС); объем циркулирующей крови (ОЦК).
Распространенность: 15-20% взрослых; с возрастом частота повышается; в возрасте 50-55 лет – у 50-60%; по данным РНПЦ «Кардиология»: у 50% мужчин старше 40 лет повышено АД, причем у 40% из них это выявлено впервые; лечились – 10%, лечились адекватно – 7%; люди в возрасте 40 лет с АД выше 140/90 и не корригирующие его живут в среднем на 10 лет меньше, а если выше 160/95, то на 15-20 лет.
Первичная АГ – хроническая систолодиастолическая эссенциальная гипертензия, не связанная с органическим поражением систем и органов, регулирующих АД.
ЭТИОЛОГИЯ И ПАТОГЕНЕЗ Основная причина – полигенная наследственная предрасположенность, обусловливающая наличие дефекта плазматической мембраны практически всех клеток, нарушение ее структуры и ионотранспортной функции. Так, нарушение функции натрий-калиевой АТФ-азы ведет к задержке натрия и жидкости в тканях и повышению объема циркулирующей плазмы (ОЦП). Накопление натрия и воды в гладкомышечных клетках сосудов повышает их тонус и реактивность. Определенную роль играет нарушение взаимодействия кальмодулина (регулирует активный перенос кальция из цитоплазмы) с кальциевым насосом (кальций-магниевая АТФ-аза), в результате чего увеличивается внутриклеточное содержание ионов кальция, что еще больше повышает тонус и реактивность резистивных (артериолы, мелкие артерии) сосудов.
Основные триггерные механизмы первичной АГ (факторы риска): 1) острое психоэмоциональное перенапряжение; 2) хроническое психоэмоциональное перенапряжение; 3) избыточное потребление поваренной соли; 4) курение, злоупотребление алкоголем; 5) гипокинезия.
Первичная АГ возникает, когда нарушается равновесие между прессорными и депрессорными факторами.
Прессорные факторы: катехоламины; РАС; альдостерон; АДГ.
Депрессорные факторы: ПНУГ (предсердный натрийуретический гормон); ЭРФ (эндотелиальный релаксирующий фактор; основные компоненты – оксид азота и простациклин); брадикинин и простагландины А2, Е2, усиливающие натрийурез.
Психическое перенапряжение или воздействие на ЦНМ отрицательных эмоций → формирование в коре больших полушарий очага застойного возбуждения, который нарушает деятельность центров сосудистого тонуса в гипоталамусе и продолговатом мозге → чрезмерное усиление симпатических вазоконстрикторных влияний на α1-адренорецепторы резистивных сосудов → повышение ОПСС – пусковой механизм (он накладывается на наследственную предрасположенность). Кроме вазопрессорного воздействия катехоламины усиливают синтез белка, рост кардиомиоцитов и гладкомышечных клеток, что приводит к их гипертрофии. Сужение почечных артерий приводит к ишемии почечной ткани, что ведет к гиперпродукции ренина клетками юкстагломерулярного аппарата (ЮГА) и активации ренин-ангиотензиновой системы (РАС): ренин (см. схему) отщепляет от ангиотензиногена ангиотензин I, который под влиянием АПФ (ангиотензин-превращающий фермент) превращается в ангиотензин II, который обладает мощным сосудосуживающим действием, способствует гипертрофии миокарда, а также стимулирует выработку корой надпочечников альдостерона. Тот, в свою очередь, способствует задержке в организме натрия и воды, повышается секреция вазопрессина, что усугубляет накопление жидкости – порочный круг замыкается.
А к чему приводит повышение АД? Сердце Катехоламины и ангиотензин II вызывают гипертрофию стенок артерий и миокарда (ремодуляция сердечно-сосудистой системы). Гипертрофированному миокарду не хватает кислорода (относительная коронарная недостаточность), происходит его хроническая ишемия, что стимулирует рост соединительной ткани и приводит к диффузному кардиосклерозу (необратим). Почки Длительный спазм почечных сосудов заканчивается их гиалинозом и артериолосклерозом (также необратим), что ведет к развитию первично сморщенной почки и, далее, к ХПН (происходит трансформация первичной АГ во вторичную – почечную). Центральная нервная система В ЦНС наблюдается хроническая цереброваскулярная недостаточность, которая вызывает энцефалопатию. N.B.! Без изменения (приостановления) ремодуляции сердечно-сосудистой системы (хотя бы гипертрофии миокарда) лечение АГ не может быть признано эффективным даже если оно удерживает АД на одном уровне.
Классификация АД (ВОЗ и МОАГ, 1999, IV съезд кардиологов РБ, 2000):
Примечания: при различных САД и ДАД ориентируются на более высокое значение; на фоне гипотензивной терапии степень АГ повышается на 1 уровень.
СТРАТИФИКАЦИЯ РИСКА Вероятность развития сердечно-сосудистых осложнений у данного пациента в ближайшие 10 лет составляет: риск 1: до 15%; риск 2: 15-20% риск 3: 20-30% риск 4: более 30%.
Определение степени риска:
Факторы, влияющие на прогноз: 1) факторы риска; 2) поражение органов-мишеней (ПОМ); 3) ассоциированные клинические состояния (АКС).
I. Факторы, риска: 1. Используемые для стратификации риска при АГ: уровни САД и ДАД (степени 1-3); возраст: мужчины > 55 лет, женщины > 65 лет; курение; общий холестерол > 6,5 ммоль/л (250 мг/дл); СД (сразу риск 4); семейный анамнез раннего (до 55 лет для мужчин, до 65 лет для женщин) развития сердечно-сосудистых заболеваний. 2. Другие факторы, неблагоприятно влияющие на прогноз: сниженный холестерин ЛПВП; повышений холестерин ЛПНП; микроальбуминурия при СД; нарушение толерантности к глюкозе; ожирение; малоподвижный образ жизни; повышенный уровень фибриногена; социально-экономические факторы высокого риска; этническая группа высокого риска; географический регион высокого риска.
II. Поражение органов-мишеней: гипертрофия левого желудочка (ЭКГ, рентгенография, ЭхоКГ); протеинурия и/или небольшое повышение концентрации креатинина плазмы (1,2-2,0 мг/дл); ультразвуковые или рентгенологические признаки атеросклеротической бляшки (сонные, подвздошные и бедренные артерии, аорта); генерализованное или фокальное сужение артерий сетчатки, кровоизлияния.
III. Сопутствующие (ассоциированные) клинические состояния: Цереброваскулярные заболевания: ишемический инсульт; геморрагический инсульт; транзиторная ишемическая атака. Заболевания сердца: инфаркт миокарда; стенокардия; реваскуляризация коронарных артерий (например, после АКШ, баллонной ангиопластики); застойная сердечная недостаточность. Заболевания сосудов: расслаивающая аневризма аорты; поражение периферических артерий (клинически); гипертоническая ретинопатия III-IV стадии – геморрагический и экссудативный отек соска зрительного нерва. Заболевания почек: диабетическая нефропатия; почечная недостаточность; клубочковая гиперфильтрация (>130 мл/мин); креатинин плазмы > 0,11 ммоль/л (> 2,0 мг/дл); микроальбуминурия (30-300 мг/сут или 20-200 мкг/мин), протеинурия. Сахарный диабет.
ДИАГНОСТИКА Случайное АД – то, которое определяется у пациента в любой обстановке в течение суток. У здорового человека (вне физической нагрузки) оно зависит от общего тонуса, психоэмоционального тонуса, фазы пищеварения, смены фаз «бодрствование–сон» и др.
Колебания АД в течение суток (измеренного неинвазивно): у здоровых: САД – от 60 (сон) до 160 (напряжение); ДАД – от 30 (сон) до 100; у больных, соответственно, от 90 до 250-300 и от 50-60 до 200-220.
Базальное давление – это давление, измеренное утром в условиях основного обмена (натощак, без подъема с постели, после 7-8 часов сна).
Профиль давления – измерение АД каждые 3 часа – от пробуждения до отхода ко сну.
Нормальные суточные колебания АД по данным профиля составляют: САД – не более 30-35; ДАД – 10-15; пульсового давления – 30-40 мм рт. ст.
В последние годы внедряется метод суточного мониторирования АД. Он учитывает около 10 параметров.
Два уровня обследования пациента: 1) амбулаторный; 2) стационарный.
Амбулаторный уровень Лабораторные методы: общий развернутый анализ крови; общий анализ мочи; биохимический анализ крови: общие липиды, холестерол, глюкоза, мочевина, креатинин, протеинограмма, электролиты – кальций, натрий и, особенно, калий (при гиперальдостеронизме калий выводится, а натрий задерживается).
Инструментальные методы: ЭКГ; реоэнцефалография; рентгеноскопия органов грудной клетки; осмотр глазного дна; нагрузочные тесты; если возможно – Эхо-КГ, ТПРПГ, УЗИ почек, исследование щитовидной железы (на стационарном уровне – обязательно).
Типы нарушения гемодинамики по данным ТПРПГ (тетраполярная реоплетизмография):
ЛЕЧЕНИЕ Цели лечения первичной АГ: максимально переносимое больным снижение САД и ДАД с помощью немедикаментозных мероприятий и лекарственных препаратов; предупреждение поражения органов-мишеней, а при наличии – его стабилизация и регрессия; снижение риска сердечно-сосудистых осложнений и смертности; повышение продолжительности и качества жизни пациента.
Целевое АД: до 55 лет: САД – (>100-) <120, ДАД – (>60-) <80; до 60 лет: САД – (>100-) <130, ДАД – (>70-) <85; после 60 лет: САД (>100-) <140, ДАД – (>70-) <90; при СД – <130/80 даже у пожилых; при ХПН – <120/80. Эти установки качаются пациентов без признаков ишемии сердца и мозга. Если же имеется регионарная ишемия, то снижать АД следует более медленными темпами и индивидуально (!) – САД (>140-) <150 и ДАД (>85-) <95. Важнее нормализовать САД, чем ДАД. Длительность периода достижения целевого АД – 6-12 недель (до 3-6 месяцев).
Снижение АД может быть достигнуто: 1) с помощью немедикаментозных мероприятий, направленных на изменение образа жизни (элиминация факторов риска); 2) с помощью лекарственных средств: длительная фармакотерапия вне кризов; ургентная фармакотерапия кризов.
НАЧАЛО ЛЕЧЕНИЯ: ↓ САД 140-180 или ДАД 90-110 при нескольких измерениях ↓ оценить факторы риска, ПОМ, АКС ↓ начать мероприятия по изменению образа жизни: ↓ Меры, польза которых доказана: снижение избыточной массы тела (ИМТ 21-23 для женщин, 21-26 для мужчин), в особенности у лиц с абдоминальным типом ожирения, причем снижение массы тела на 5 кг ведет к снижению АД на 5 мм рт. ст.(!); снижение калорийности пищевого рациона до 1200 ккал; ограничение потребления животных жиров, холестерина; ограничение потребления натрия с пищей (до 2-3 г/сут), т.е. до 5-6 г поваренной соли в день; увеличение потребления калия с пищей (1,5 г/сут); ограничение потребления спиртных напитков до 168 мл 100% алкоголя в неделю для мужчин (30 мл/день спирта = 60 мл водки = 240 мл вина = 700 мл пива) и до 112 мл в неделю для женщин; регулярные изотонические физические нагрузки на открытом воздухе умеренной интенсивности и продолжительностью не менее 30-60 мин, 3-4 раза в неделю (дозированная быстрая ходьба, плавание (при отсутствии ИБС), велосипед); отказ от курения.
Не доказано: употребление пищевых добавок, содержащих кальций, магний; употребление рыбьего жира; ограничение употребления кофеина (чай, кофе); использование методов релаксации, нормализация сна.
Выбор препарата: 1. Снижение СВ – блокаторы адренорецепторов. 2. Снижение ОПСС – вазодилятаторы. 3. Снижение ОЦК – диуретики.
Препараты I ряда: 1) тиазиды и тиазидоподобные диуретики; 2) бета-блокаторы (селективные и неселективные); 3) блокаторы кальциевых каналов 3-х типов; 4) ингибиторы АПФ 1-2-3 поколений; 5) альфа-адреноблокаторы; 6) антагонисты рецепторов ангиотензина II. Препараты II ряда: 1) калийсберегающие и петлевые диуретики; 2) прямые вазодилятаторы; 3) нейротропные средства; 4) с неизвестным механизмом действия. Новые группы: 1) активаторы калиевых каналов; 2) вазоактивные простагландины.
Диуретики: в ургентных ситуациях (гипертонический криз, отек легких, отек мозга) лучше фуросемид, этакриновая кислота, тогда как для длительного лечения больше подходят тиазиды в малых дозах для избежания гипокалиемии, гиперлипидемии и аритмии, но эффект наступает через 3-4 недели и они не влияют на гипертрофию миокарда (арифон/индапамид 2,5 мг 1 раз в сутки, сочетает в себе свойства диуретика и антагониста кальция).
Бета-блокаторы: не наступает привыкания. Неселективные – 4-5 раз в сутки, надолол – 1 раз в сутки. Селективные (β1): с повышением дозы кардиоселективность может исчезнуть. Карведилол – новый препарат, 1/2 таблетки 2 раза в день. Но у БАБ – синдром отмены. Для длительной терапии артериальной гипертензии наиболее подходят β1-селективные препараты, которые особенно показаны больным с хроническими обструктивными заболеваниями легких, сахарным диабетом, выраженными нарушениями периферического кровообращения (перемежающаяся хромота, синдром Рейно), атерогенной дислипидемией, а также злостным курильщикам.
уменьшают ОПСС за счет инактивации потенциалзависимых кальциевых каналов в гладкой мускулатуре артерий и артериол; сосудорасширяющее действие наибольшее у АК дигидропиридинового ряда и наименьшее у кардиоселективных АК; среди дигидропиридиновых АК выделяются амлодипин, исрадипин, нитрендипин и особенно нисолдипин и фелодипин; антигипертензивное действие верапамила и дилтиазема может быть обусловлено уменьшением сердечного выброса в связи с отрицательными ино- и хронотропным эффектами кардиоселективных АК.
Основные антагонисты кальция:
Препараты группы ингибиторов АПФ:
|
||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Последнее изменение этой страницы: 2016-07-23 lectmania.ru. Все права принадлежат авторам данных материалов. В случае нарушения авторского права напишите нам сюда... |