Главная Случайная страница


Категории:

ДомЗдоровьеЗоологияИнформатикаИскусствоИскусствоКомпьютерыКулинарияМаркетингМатематикаМедицинаМенеджментОбразованиеПедагогикаПитомцыПрограммированиеПроизводствоПромышленностьПсихологияРазноеРелигияСоциологияСпортСтатистикаТранспортФизикаФилософияФинансыХимияХоббиЭкологияЭкономикаЭлектроника






Нефротический синдром. Амилоидоз почек

 

Нефротический синдром – прогностически неблагоприятное состояние.

 

Нефротический синдром (НС) – это клинически-лабораторный симптомокомплекс, включающий:

­ массивную протеинурию (более 3,5 г/сут);

­ нарушения белково-липидного обмена (гипоальбуминемия, диспротеинемия, гиперлипидемия, липидурия);

­ отеки (вплоть до анасарки).

 

­ встречается у больных с различными заболеваниями почек примерно в 20%;

­ может встречаться как при первичных заболеваниях почек, так и при системных заболеваниях (вторично).

 

ПРИЧИНЫ НС

преобладание (%)

первичные заболевания клубочка: дети взрослые

мембранозный ГН 5 40

липоидный нефроз 65 15

ФСГС 10 15

МПГН 10 15

пролиферативный ГН 10 23 (очаговый, «чисто мезангиальный», IgA- нефропатия)

системные болезни:

1) СД

2) амилоидоз

3) СКВ

еще:

лекарственные средства (золото, пенициллины, «street heroin»);

инфекции (малярия, сифилис, гепатит В, СПИД);

злокачественные новообразования (карцинома, меланома);

редкие (аллергия на пчелиный укус, наследственный нефрит).

 

Основные механизмы повышения проницаемости для белка стенок капилляров клубочков:

­ потеря нормального отрицательного заряда капиллярной стенкой – это ведет к исчезновению силы отталкивания между отрицательно заряженными молекулами белка и капиллярной стенкой;

­ повреждение барьера, препятствующего прохождению через капилляры клубочка крупных молекул – появление крупных брешей в базальной мембране клубочков, слущивание эпителиальных клеток и отложение на базальной мембране соединений, нарушающих целостность капиллярной стенки.

 

Белок нефрин образует щелевую диафрагму. Если его нити разрываются, то будет НС (может быть и наследственно-обусловленным).

 

Гистоморфологические изменения:

­ наиболее ранние – выявляются при ЭМ – исчезновение педикул (подошвенных отростков) подоцитов;

­ на более поздних этапах могут присоединиться нарушения структуры базальной мембраны капилляров клубочков.

 

Степени протеинурии:

­ в норме – до 150 мг/сут (прежде всего, за счет альбуминов);

­ незначительная (следовая) – до 1 г/сут;

­ умеренная (средняя) – от 1 до 3 г/сут;

­ выраженная (значительная) – более 3 г/сут.

 

Виды протеинурии:

­ почечная (ренальная) и непочечная (пре- или постренальная);

­ постоянная и преходящая (транзиторная);

­ селективная (избирательная: альбумины, т.е. низкомолекулярные белки) и неселективная (неизбирательная: альбумины + глобулины – высокомолекулярные белки);

­ гломерулярная (клубочковая) и тубулярная (канальцевая).

 

Протеинурия при НС: постоянная, массивная, клубочковая, неселективная.

 

ПАТОГЕНЕЗ

­ в некоторых случаях избирательная проницаемость клубочкового фильтра нарушается при участии гуморальных и клеточных иммунных реакций;

­ в других случаях протеинурия развивается на фоне дегенеративных и склерозирующих процессов (СД, амилоидоз).

 

Патогенез отеков при НС (классическая теория):

­ поражение базальной мембраны капилляров, эндотелия, подоцитов →

­ протеинурия →

­ гипоальбуминемия (+ повышен почечный метаболизм и неадекватный синтез альбумина печенью) →

­ снижение онкотического давления плазмы →

­ снижение ОЦК (гиповолемия) →

­ повышение активности РААС и СНС →

­ задержка жидкости и повышение тонуса периферических сосудов, снижение предсердного натрийуретического гормона (ПНУГ).

 

Но оказалось, что только у 40% больных НС снижен ОЦК, а у 60% – повышен!

­ т.е. первичная причина отеков – нарушение экскреции натрия почками (теория «переполнения»), а снижение онкотического давления лишь способствует возникновению отеков;

­ также потеря отрицательного заряда (см. ранее);

­ массивная протеинурия приводит к последующему повреждению канальцев и интерстиция почек.

 

Последствия протеинурии:

­ гипокальциемия и вторичный гиперпаратиреоидизм (и остеопороз) – дефицит витамина Д из-за усиления экскреции холекальциферол-связывающего белка, тогда как потеря тироксин-связывающего глобулина может привести к снижению уровня тироксина;

­ повышенная чувствительность к инфекциям – может быть следствием низких уровней IgG (т.к. увеличиваются их потери с мочой и их катаболизм), а также потери белка S;

­ железодефицитная анемия – микроцитарная гипохромная из-за потери трансферрина;

­ нарушение всасывания белка (синдром мальабсорбции);

­ непредсказуемое действие лекарств, т.к. нарушена нормальная связывающая способность белков плазмы (в первую очередь, альбуминов).

 

Повышенная свертываемость крови:

­ потеря с мочой антитромбина III;

­ гиперфибриногенемия из-за увеличения синтеза фибриногена печенью в ответ на гипопротеинемию;

­ нарушение активности белков С и S из-за их потерь с мочой;

­ нарушение фибринолиза;

­ повышение агрегации тромбоцитов.

 

Гиперлипидемия:

­ гиперлипидемия развивается вследствие повышения синтеза печенью липопротеинов, т.к. снижается онкотическое давление плазмы и имеется потеря с мочой белков, регулирующих липидный гомеостаз;

­ у большинства больных повышены уровни ЛПНП и холестерина, а в тяжелых случаях – ЛПОНП и триглицеридов;

­ часто встречается липидурия, сыворотка становится молочного цвета.

 

КЛИНИКА

­ больные жалуются на общую слабость, быструю утомляемость, недомогание, отеки, при возникновении нефротической энтеропатии – на понос;

­ кожа бледная, при выраженном НС отмечается ее сухость, волосы теряют блеск, выпадают;

­ отеки появляются на нижних конечностях в конце дня или на лице по утрам, затем распространяются на все тело, локализуясь в зависимости от положения тела (поясница, спина, ноги);

­ у почечных больных отеки наиболее выражены в областях с самым высоким внутрисосудистым гидростатическим давлением (например, лодыжки и стопы) и самым низким тканевым гидростатическим давлением (например, ткани гениталий, периорбитальная зона);

­ общий отек может сопровождаться полостными отеками с наличием транссудата в грудной и брюшной полостях и в полости перикарда, асцитом, а также анасаркой.

 

Осложнения НС:

­ отек мозга;

­ отек сетчатки глаза;

­ гиповолемический (нефротический) шок, иногда с явлениями перитонита;

­ периферические флеботромбозы;

­ инфекционные (вирусные, бактериальные, грибковые);

­ абдоминальный нефротический криз;

­ ДВС с развитием ОПН;

­ ИБС;

­ ТЭЛА, тромбозы артерий почки, инфаркты почки, инсульты.

 

Течение НС:

­ эпизодическое – ремиссии от нескольких месяцев до нескольких лет (примерно у 20% больных с НС);

­ персистирующее – вялое, медленное, но упорно прогрессирующее течение (через 8-10 лет от начала заболевания развивается ХПН);

­ непрерывно-рецидивирующее (прогрессирующее) – в течение 1-3 лет развивается ХПН (несмотря на лечение, режим и т.д.).

Благоприятный исход может быть только у детей с болезнью минимальных изменений.

 

ДИАГНОСТИКА

Лабораторные данные:

­ протеинурия более 3,5 г/сут;

­ может встречаться эритроцитурия, лейкоцитурия, цилиндрурия (гиалиновые, зернистые, восковидные);

­ в моче – двоякопреломляющие липиды;

­ в крови – гипоальбуминемия, гипопротеинемия (иногда до 30 г/л), повышение уровня α2- и β-глобулинов;

­ гиперлипидемия (повышение уровня холестерина иногда до 26 ммоль/л, триглицеридов, реже фосфолипидов), сыворотка имеет хилезный вид (молочно-белого цвета);

­ гиперкоагуляция, гипокальциемия, гипокалиемия (альдостеронизм);

­ может быть олигурия при нормальной функции почек с повышением удельного веса мочи до 1030-1040.

 

ЛЕЧЕНИЕ

­ 1: лечение основного заболевания (или вторичной причины);

­ 2: лечение осложнений (например, отеков, гиперлипидемии, …);

­ 3: неспецифическое лечение протеинурии (ИАПФ, НПВС и др.).

 

––––«»–«»––––

 

Амилоидоз – это системное заболевание, в основе которого лежат обменные нарушения, приводящие к образованию и выпадению в тканях особой субстанции – амилоида (сложного белково-полисахаридного комплекса).

 

Амилоидоз обычно приводит к атрофии и склерозу паренхимы различных органов, приводящим в конечном итоге, к нарушению функции этих органов.

 

Амилоидоз почек – практически то же само определение, но применительно к почкам. В итоге развиваются нарушение их функции и ХПН.

 

­ впервые описал Rokitansky (1842) – большая сальная почка, «сальная болезнь».

­ термин – Вирхов (1853) – на основании окрашивания амилоида йодом подобно крахмалу (amylum).

­ частота – не менее 1:50000 населения;

­ различная частота (в среднем, 1,08% случаев), чаще в Испании (1,92%) и Португалии, реже в Азии (0,2%);

­ чаще во второй половине жизни.

 

Амилоидозгруппа заболеваний, которая выделяется по общему схожему отложению в тканях внешне похожих белков.

 

Структура амилоида:

­ β-складчатая структура: вне зависимости от клиники любой фибриллярный белок с этой структурой, откладывающийся тканях, может считаться амилоидом.

 

Клиническая классификация амилоидоза почек:

­ первичный (идиопатический) – неизвестна «причинная» болезнь или при множественной миеломе;

­ вторичный (туберкулез легких, хронические нагноительные заболевания легких (бронхоэктатическая болезнь, абсцесс легкого), остеомиелит, ревматоидный артрит, неспецифический язвенный колит, опухоли, подострый инфекционный эндокардит, лимфогранулематоз и т.д.);

­ наследственный («семейный») – при периодической болезни, португальский вариант и т.д.;

­ старческий;

­ локальный (опухолевый).

 

Классификация номенклатурного комитета международного союза иммунологических обществ (бюллетень ВОЗ, 1993):

­ AL;

­ AA;

­ ATTR;

­ Aβ2M;

­ локализованный.

Подробнее – см. учебник.

 

Из 15 биохимически определяемых амилоидов 3 встречаются наиболее часто:

­ AL – образуется плазмоцитами и содержит легкие цепи иммуноглобулина;

­ AA – уникальный не иммуноглобулиновый белок, синтезирующийся в печени;

­ – обнаруживается при мозговых нарушениях, связанных с болезнью Альцгеймера.

 

ЭТИОЛОГИЯ

Этиология амилоидоза почек неизвестна.

 

ПАТОГЕНЕЗ

Теории патогенеза амилоидоза почек:

­ диспротеиноза или органопротеиноза;

­ «клеточного локального генеза»;

­ иммунологическая;

­ мутационная.

 

КЛИНИКА

Клинические стадии амилоидоза почек:

­ латентная,

­ протеинурическая,

­ нефротическая,

­ азотемическая.

 

Латентная стадия:

­ протекает почти бессимптомно;

­ может быть гепатоспленомегалия;

­ протеинурия – преходящая, нестойкая, незначительная;

­ устойчивая диспротеинемия (повышение α2- и γ-глобулинов);

­ у большинства больных – существенное и стойкое повышение СОЭ при отсутствии признаков обострения основного заболевания;

­ функция почек не страдает;

­ может быть микрогематурия, лейкоцитурия.

 

Протеинурическая стадия:

­ протеинурия: колебания от 0,1 до 3,0;

­ может быть микрогематурия, цилиндрурия;

­ в крови – гипоальбуминемия, гиперглобулинемия;

­ значительное повышение СОЭ;

­ умеренная анемия;

­ гипонатриемия и гипокалиемия;

­ гиперфибриногенемия;

­ повышение сиаловых кислот при нормальном или пониженном уровне холестерина.

 

Нефротическая стадия:

­ нефротический синдром.

 

Азотемическая стадия:

­ развернутая картина ХПН.

 

Также: макроглоссия, увеличение печени, полисерозит, периферическая полинейропатия, запястный туннельный синдром, полиартрит, псевдомиопатия, поражение кожи, психические нарушения.

 

ДИАГНОСТИКА

­ (!) анамнез;

­ стойко и значительно повышенная СОЭ;

­ увеличение размеров печени и селезенки;

­ синдром мальабсорбции;

­ протеинурия;

­ (!) результаты биопсии (верификация).

 

ЛЕЧЕНИЕ

­ патогенетические принципы:

­ ограничение синтеза предшественника амилоида;

­ подавление синтеза амилоида и предотвращение отложения его в тканях;

­ лизис тканевых амилоидных структур;

­ лечение фонового заболевания.

­ лечение основного заболевания;

­ симптоматическое лечение НС и/или ХПН;

­ диета:

­ белок 60-70 г/сут;

­ избегать казеин-содержащих продуктов;

­ противопоказаны говядина, телятина;

­ показаны баранина, крупы.

­ колхицин: начинают с 1 мг/сут до 2 мг/сут, ориентируясь на переносимость;

­ унитиол: от 3-5 мл 5% доводят до 10 мл/сут 30-40 дней 2-3 раза в год;

­ диметилсульфоксид 1-5% по 30-100 мл;

­ делагил;

­ сырая обжаренная печень – 80-120 г/сут.

 

ПРОГНОЗ

Исход зависит от осложнений (интеркуррентные инфекции, кровоизлияния, тромбозы и т.д.).

­ продолжительность жизни – 1-3 года;

­ причины смерти – сердечная недостаточность, почечная недостаточность:

­ после ХПН – менее 1 года; после СН – около 4 месяцев;

­ при вторичном амилоидозе прогноз лучше, чем при AL;

­ у пожилых больных прогноз всегда тяжелее.


Лекция №20 (04.06.2004 г.), асс. Чиж Константин Аркадьевич

Последнее изменение этой страницы: 2016-07-23

lectmania.ru. Все права принадлежат авторам данных материалов. В случае нарушения авторского права напишите нам сюда...