Способ ведения послеоперационной раны.

Открытый способ ведения послеоперационной раны при панариции и флегмоне кисти является наиболее оптимальным клиническим вариантом ее лечения (П.И. Гуров, 1963; А.А. Лишке, А.И. Лунегов, 1977). Вызывает принципиальное возражение рекомендуемая некоторыми авторами герметизация инфицированной раны путем наложения на ее края глухих швов. Нецелесообразность наложения глухого шва после операции по поводу панариция очевидна по нескольким принципиальным позициям. При подобном тактическом подходе к ведению раны расширяется объем оперативного вмешательства за счет вынужденного иссечения тканей, сомнительных в их жизнеспособности (Д.Ф.Скрипниченко и др., 1981). В результате из-за боязни оставить в ране участок некроза необоснованно в несоразмерном объеме иссекается интактная подкожная клетчатка. В этих случаях часто имеет место чрезмерное истончение слоя подкожной клетчатки. Глухое укрытие инфицированной раны может привести к формированию на ладонной поверхности фаланги воронкообразного рубцового втяжения кожи, что лишает кончик пальца осязательной и тактильной чувствительности. Не спасает от неблагоприятного исхода операции и дренирование сомкнутой раневой полости капиллярными дренажами и проточное ее орошение антисептиками.

Наложение глухих швов на края инфицированной раны при панариции и флегмоне кисти следует рассматривать как физиологически необоснованные приемы лечения.

Хирургическая обработка гнойно-некротических тканей - наиболее ответственный этап операции после вскрытия гнойного очага при панариции и флегмоне кисти. При этом было бы ошибочным не учитывать вероятный характер воспалительных изменений в очаге поражения, места сосредоточения гнойно-некротических участков в подкожной клетчатке отдельных фаланг и анатомических областей кисти. Хирургическую обработку гнойно-воспалительного очага следует производить в условиях тщательного гемостаза, при сфокусированном освещении и широком обнажении раневой поверхности. Иссечению некротических тканей должна предшествовать методически последовательная ревизия вскрытой гнойно-некротической полости. Нельзя обеспечить санацию воспалительного очага при панариции общехирургическими приемами путем недифференцированного иссечения нежизнеспособных тканей.

Нами разработана методика дольчатого иссечения инфицированных тканей при обработке гнойно-некротического очага [Мелешевич А.В. Панариций и флегмона кисти: Учеб. пособие: В 3 ч. Ч. 2. - Гродно: ГрГУ, 1999. - С. 101]. В основу технических приемов иссечения тканей положена дольчатая структура строения подкожной клетчатки фаланг пальцев и анатомических областей кисти. При использовании разработанной нами методики из операционного доступа обычных размеров становится возможным атравматично иссечь некротическую ткань практически на любой глубине раневого канала. Важность хирургической обработки заключается в том, что она позволяет освободить очаг воспаления от всего явно нежизнеспособного, от всего того, что может в дальнейшем спровоцировать воспалительную реакцию. Конечная цель хирургической обработки - обеспечить оптимальные патофизиологические условия для синхронного течения раневого процесса (Я. Золтан, 1977). Это важнейшее стратегическое требование при лечении инфицированных ран должно быть полномасштабно реализовано при хирургическом вмешательстве по поводу панариция или флегмоны кисти. В противном случае операция хирурга уподобляется эмпирическим малоосознанным действиям цирюльника.

Дренажи.

Резиновые полоски, выкроенные из перчаточной резины, малопригодны для дренирования ран при панариции и флегмоне кисти. Они физически инертны и, вступая в химическое взаимодействие с медиаторами гнойного экссудата, способны выделять токсические вещества, негативно отражающиеся на раневом процессе (П.И. Гуров, 1963). Резиновые полоски, не обладая физической объемностью, являются плохой распоркой краев кожной раны, что приводит к преждевременному сужению раневого канала. Известны физические недостатки и марлевых дренажей (М.Я. Поликарпов и др., 1981; Л.И. Липский, 1985; А.П. Чадаев и др., 1996). Наиболее приемлемы для дренирования ран при панариции и флегмоне кисти пряди, изготовленные из шовных хирургических шелковых или капроновых нитей [Мелешевич А.В. Панариций и флегмона кисти: Учеб. пособие: В 3 ч. Ч.2. -Гродно: ГрГУ, 1999. - С.65]. С учетом существующей широкой потребности в хирургической практике перевязочных и дренажных средств текстильная промышленность должна выпускать готовые дренажные изделия для хирургии кисти. По своим физическим, функциональным и гигиеническим качествам они не должны уступать лучшим образцам синтетических материалов, используемых для протезирования сосудов. Предназначенная для изготовления дренажей ткань должна быть биологически инертной, не способной вступать в химическое взаимодействие с раневым экссудатом, обладать высокой капиллярностью, гигроскопичностью и воздухопроводностью.

Следует отметить, что дренирование как целесообразное в гнойной хирургии действие относится к вспомогательным приемам лечения инфицированных ран кисти. Для лучшего уяснения назначения дренирования как лечебного пособия следует сопоставить существующие точки зрения по этому поводу. При обычном (простом) вскрытии панариция дренирование раны рассчитано на весь период естественного самоочищения гнойной полости от гнойно-некротических масс, в то время как после хирургической обработки гнойно-некротического очага основная задача дренирования - обеспечить свободный отток мелким фрагментам автолилизированных нежизнеспособных тканей и подвергшихся инфицированию сгустков излившейся в рану крови. К важной функции дренирования инфицированной раны следует также отнести создание условий для синхронизации репаративного процесса одновременно на разных уровнях глубины раневого канала.

Перевязочный материал.

В практике лечения инфицированных ран в качестве перевязочных средств испытаны различные по происхождению вещества: от корпии, пакли, хлопка, пеньки, мха до современных синтетических тканевых композиций (В.Ф. Войно-Ясснецкий, 1956; В.К. Гостищев, 1996; Ю.К. Абаев и др., 1999). Несмотря на интенсивную разработку синтетических перевязочных материалов, повязка из марли, благодаря высокой капиллярности, гигроскопичности и воздухопроницаемости, по-прежнему остается наиболее распространенным, привычным и практически оправданным перевязочным средством для лечения инфицированных ран пальцев и кисти. Однако в традиционном варианте марлевая салфетка представляет сплошную однородную по структуре поверхность, вследствие чего нанесенный на поверхность раны лекарственный мазевый слой под давлением цельного марлевого полотна стандартной повязки расплющивается, растекается и вытесняется за пределы раневой поверхности. В результате между раной и поверхностью марлевой салфетки практически исчезает лекарственная прослойка, являющаяся источником терапевтического действия. Следовательно, традиционная повязка исключает возможность контроля за дозой, экспозицией и концентрацией действия лекарственного вещества на разных участках раневой поверхности. Кроме того, обычная повязка склонна к склеиванию и быстрому прорастанию грануляционной тканью, что требует ее частой смены. Частая смена повязки вызывает неоправданную травматизацию неокрепшего эпителия и способствует вторичному инфицированию раневой поверхности (А.М. Антонов, С.И. Ракитская, 1975). Для повышения лечебной эффективности обычно применяемых перевязочных материалов нами предложено использовать окончатые марлевые, ватно-марлевые салфетки и перфорированные бинты стандартных размеров [Мелешевич А.В. Панариций и флегмона кисти: Учеб. пособие: В 3 ч. Ч.2. - Гродно: ГрГУ, 1999. - С. 41-47].

Об ускорении заживления раны.

Среди хирургов, как и среди пациентов, распространено мнение о возможности ускорения регенеративного (митотического) процесса в поврежденных тканях инфицированной раны путем применения всевозможных «стимулирующих» лекарственных препаратов или оригинальных физиотерапевтических процедур.

На основании изучения скорости заживления ран и гнойно-воспалительных процессов у более 5000 тысяч больных мы получили доказательство того, что лечебные вещества не в состоянии стимулировать скорость регенерации поврежденных тканей, так как скорость — генетически запрограммированный биологический процесс. Терапия должна сводиться к предупреждению инфекционных и иных осложнений раневого процесса.

Вместе с тем нами установлена возрастная зависимость скорости заживления инфицированных ран, которая меняется по возрастным периодам жизни человека (А.В. Мелешевич, 2001 ). В полномасштабной жизни человека (от рождения до смерти) существует 7 группо-возрастных периодов: один 10-летний и шесть 14-летних. Для каждого возрастного периода характерна присущая ему скорость регенерации поврежденных тканей. Следовательно, при статистической оценке результатов лечения больных панарицием или флегмоной кисти следует руководствоваться не произвольным делением больных по возрастным промежуткам, а установленным нами законом возрастно-групповой периодизации.

Иммобилизация - придание полной или частичной неподвижности поврежденному участку тела, используется преимущественно при повреждениях нижних и верхних конечностей. Иммобилизация при остро протекающих гнойно-воспалительных заболеваниях кисти уменьшает боль, защищает орган от неблагоприятных внешних воздействий, улучшает иммуно-биологический статус воспаленных тканей.

Отсутствие иммобилизации - наиболее часто допускаемая ошибка при лечении панариция и флегмоны кисти (Е.В. Усольцева, К.И. Машкара, 1986; В.М. Доценко, 1995), в то время как оперированная кисть во всех случаях нуждается в обездвиживании в среднем на 4-5 суток, т.е. на весь острый период течения раневого процесса. Целесообразность покоя оправдана созданием субъективных, более комфортных условий лечения, важностью поддержания производственной и социальной активности пациента на период болезни.

По установленным нами данным, иммобилизация кисти при гнойно-воспалительных заболеваниях кисти обеспечивается примерно у 37-40% нуждающихся в ней пациентов.
Для иммобилизации руки наиболее удобно пользоваться гипсовой лонгетой. Достоинство гипсового материала состоит в том, что он позволяет моделировать ложе для кисти в выгодном для нее физиологическом положении. При этом считаем, что независимо от анатомической локализации воспалительного очага обеспечение покоя необходимо для всей кисти, так как пальцы руки анатомически и функционально взаимосвязаны.