Изменения в организме женщины во время беременности и связанные с ними психологические проблемы

Функциональные изменения во время беременности Возникновение и развитие беременности связано со становлением функциональной системы «мать – плод». Изменения состояния матери во время беременности активно влияют на развитие плода. В свою очередь состояние плода небезразлично для материнского организма. В разные периоды внутриутробного развития от плода исходят многочисленные сигналы, которые воспринимаются соответствующими органами и системами организма матери и под влиянием которых изменяется их деятельность (Савельева Г. М. [и др.], 2000). Под названием «функциональная система „мать – плод“» понимают совокупность двух самостоятельных организмов, объединенных общей целью обеспечения правильного, физиологического развития плода. Деятельность материнского организма во время беременности направлена на обеспечение нормального роста плода и поддержание необходимых условий, обеспечивающих его развитие. Во время физиологически протекающей беременности в связи с развитием плода и плаценты в материнском организме наблюдаются значительные изменения функции всех важнейших органов и систем. Эти изменения носят адаптационно-приспособительный характер и направлены на создание оптимальных условий для роста и развития плода.

Изменения в организме женщины во время беременности отмечаются во всех органах и системах организма. Внешний облик беременной женщины изменяется в связи с некоторым увеличением конечностей, носа, губ, подбородка, особенно во второй половине беременности. «Гордая осанка и походка» беременной женщины обусловлены смещением центра тяжести туловища, увеличением подвижности суставов таза и ограничением подвижности тазобедренных суставов.

У беременной может появиться характерная пигментация кожных покровов (лба, щек, подбородка, верхней губы, белой линии живота, сосков и околососковых зон), усугубиться или появиться впервые варикозное расширение вен, особенно нижних конечностей. Растяжение тканей передней брюшной стенки способствует образованию стрий («полос беременных») на животе.

Во время беременности у некоторых женщин отмечается субфебрильная температура тела (до 38 °C). Это продолжается до 16—20-й недели беременности и связывается с гормональными колебаниями. Повышение базальной (ректальной) температуры является ранним диагностическим симптомом беременности. После дегенерации желтого тела с продукцией прогестерона в плаценте температура снижается и приходит к норме.

Существенные изменения происходят в молочных железах. Они значительно увеличиваются в объеме за счет разрастания железистой ткани. Соски также увеличиваются в размерах, происходит пигментация их и околососковых кружков, в которых выпячиваются ареолярные железы. Во второй половине беременности из молочных протоков может выступать молозиво.

Прогрессивно нарастает масса тела, что обусловлено как ростом плода и матки, так и особенностями метаболических процессов, задержкой жидкости в тканях. Средняя прибавка массы тела за период беременности составляет 10–12 кг. При этом около 5 кг прибавки приходится на плодное яйцо (плод, послед, околоплодная жидкость), 1–1,5 кг – на увеличение массы молочных желез, 0,5–1 кг – на увеличение массы матки и 4–4,5 кг – на прибавку непосредственно массы тела женщины (Савельева Г. М. [и др.], 2000; Hanretty K. P., 2003) (рис. 29). Перед родами (за 3–4 дня) масса тела беременной женщины резко падает (на 1,0–1,5 кг) в связи с особенностями обменных процессов.

Для суждения об адекватности прибавок массы тела необходимо в каждом конкретном случае учитывать исходную массу тела женщины, имевшуюся до наступления беременности. Еще более надежным ориентиром является исходный показатель индекса массы тела (ИМТ), который рассчитывается следующим образом:

ИМТ = масса тела (кг) / рост2 (м).

Значение ИМТ менее 19,8 свидетельствует о дефиците массы тела, значения от 19,8 до 26,0 наблюдаются у женщин с нормальной массой тела, значения от 26,0 до 29,0 свидетельствуют об избыточной массе, а при значениях выше 29,0 можно говорить об ожирении (Committee on Nutritional Status During Pregnancy and Lactation, Institute of Medicine, 1990). В целом женщины, имевшие избыток массы тела до беременности, характеризуются меньшими абсолютными прибавками массы во время беременности. Индивидуальные вариации прибавок массы тела наиболее отчетливо проявляются у тех женщин, которые имели признаки ожирения. Разработаны рекомендации, определяющие оптимальные прибавки массы в зависимости от исходного значения ИМТ (табл. 3).

Рис. 29 . Важнейшие компоненты прибавки массы тела у женщины во время беременности (по: Hanretty K. P., 2003)

Таблица 3

Рекомендуемые прибавки массы тела во время беременности в зависимости от исходного значения индекса массы тела (ИМТ) (по: Committee on Nutritional Status During Pregnancy and Lactation, Institute of Medicine, 1990)

Примечание . В случаях подростковой беременности целесообразно стремиться к достижению верхних значений в рамках рекомендуемого диапазона. У женщин малого роста (менее 157 см) следует ориентироваться на нижние значения. Для женщин, страдающих ожирением (ИМТ более 29,0), прибавка массы должна составлять не менее 6,8 кг.

Следует отметить, что адекватные прибавки массы тела у женщины во время беременности являются одним из индикаторов ее нормального питания, нормального течения беременности. Прибавки массы тела, особенно во втором и третьем триместрах беременности, в значительной мере отражают характер развития и роста плода. Малые прибавки массы в ходе беременности могут сочетаться с высоким риском задержки внутриутробного развития плода, что, в свою очередь, может иметь серьезные негативные последствия для последующего соматического и психического здоровья ребенка.

Во время беременности происходят значительные изменения в деятельности сердечно-сосудистой системы матери. Эти изменения позволяют обеспечить необходимую для плода интенсивность доставки кислорода и разнообразных питательных веществ и удаления продуктов метаболизма. Сердечно-сосудистая система функционирует при беременности с повышенной нагрузкой. Это повышение нагрузки обусловлено усилением обмена веществ, увеличением массы циркулирующей крови, развитием маточно-плацентарного круга кровообращения, прогрессирующим нарастанием массы тела беременной и рядом других факторов. По мере увеличения размеров матки ограничивается подвижность диафрагмы, повышается внутрибрюшное давление, изменяется положение сердца в грудной клетке (оно располагается более горизонтально). Среди многочисленных изменений сердечно-сосудистой системы, присущих физиологически протекающей беременности, в первую очередь следует отметить увеличение объема циркулирующей крови (ОЦК). Увеличение этого показателя отмечается уже в I триместре беременности, и в дальнейшем он все время возрастает, достигая максимума к 36-й неделе. Увеличение ОЦК составляет 30–50 % от исходного уровня (до беременности). Данное явление происходит в основном за счет увеличения объема плазмы крови (на 35–47 %), хотя и объем циркулирующих эритроцитов также возрастает (на 11–30 %). Поскольку процентное увеличение объема плазмы превышает увеличение объема эритроцитов, за счет разведения крови возникает так называемая физиологическая анемия беременных. Она характеризуется снижением гематокритного числа (до 30 %) и концентрации гемоглобина со 135–140 до 110–120 г/л. Так как при беременности наблюдается снижение гематокритного числа, то происходит и снижение вязкости крови. Все эти изменения, имеющие выраженный адаптационный характер, обеспечивают поддержание в течение беременности и родов оптимальных условий микроциркуляции (транспорта кислорода) в плаценте и в таких жизненно важных органах матери, как ЦНС, сердце и почки (Савельева Г. М. [и др.], 2000).

При нормально протекающей беременности систолическое и диастолическое артериальное давление снижается во II триместре на 5—15 мм рт. ст. Периферическое сосудистое сопротивление также обычно бывает снижено. Это связано в основном с образованием маточного круга кровообращения, имеющего низкое сосудистое сопротивление, а также с воздействием на сосудистую стенку эстрогенов и прогестерона плаценты. Снижение периферического сосудистого сопротивления вместе со снижением вязкости крови значительно облегчает процессы циркуляции крови.

Во время беременности наблюдается физиологическая тахикардия. Частота сердечных сокращений достигает максимума в III триместре беременности, когда этот показатель на 15–20 в минуту превышает исходные данные (до беременности). Таким образом, в норме частота сердечных сокращений у женщин в поздние сроки беременности составляет 80–95 в минуту.

Наиболее значительным гемодинамическим сдвигом при беременности является увеличение сердечного выброса. Максимальное увеличение этого показателя в состоянии покоя составляет 30–40 % его величины до беременности. Сердечный выброс начинает возрастать с самых ранних сроков беременности, при этом максимальное его изменение отмечается на 20—24-й неделе. В первой половине беременности увеличение сердечного выброса в основном обусловлено нарастанием ударного объема сердца, позже – некоторым повышением частоты сердечных сокращений. Минутный объем сердца возрастает частично вследствие воздействия на миокард плацентарных гормонов (эстрогенов и прогестерона), частично в результате образования маточно-плацентарного круга кровообращения.

На процессы гемодинамики во время беременности большое влияние оказывает новый маточно-плацентарный круг кровообращения. Хотя кровь матери и плода между собой не смешивается, изменения гемодинамики в матке отражаются на кровообращении в плаценте и в организме плода, и наоборот. В отличие от почек, ЦНС, миокарда и скелетной мускулатуры, матка и плацента не способны поддерживать свой кровоток на постоянном уровне при изменениях системного артериального давления. Сосуды матки и плаценты обладают низким сопротивлением, и кровоток в них регулируется пассивно в основном за счет колебаний системного артериального давления. В поздние сроки беременности сосуды матки максимально расширены. Механизм нейрогенной регуляции маточного кровотока в основном связан с адренергическими влияниями. Стимуляция альфа-адренергических рецепторов вызывает сужение сосудов и снижение маточного кровотока. Сокращение объема полости матки (дородовое излитие околоплодных вод, появление схваток) сопровождается снижением маточного кровотока.

Несмотря на существование раздельных кругов кровообращения в матке и плаценте (на пути двух кровотоков находится плацентарная мембрана), гемодинамика матки теснейшим образом связана с системой кровообращения плода и плаценты. Участие капиллярного русла плаценты в кровообращении плода заключается в ритмичном активном пульсировании капилляров хориона, находящихся в постоянном перистальтическом движении. Эти сосуды с меняющимся объемом крови вызывают попеременное удлинение и сокращение ворсин и их ветвей. Такое движение ворсин оказывает существенное влияние не только на кровообращение плода, но и на циркуляцию материнской крови через межворсинчатое пространство. Поэтому капиллярное русло плаценты совершенно справедливо можно рассматривать как «периферическое сердце» плода. Все эти особенности гемодинамики матки и плаценты принято объединять под названием «маточно-плацентарное кровообращение».

Изменения свертывающей системы крови у беременных характеризуются тенденцией к увеличению потенциала свертывания и снижению активности антикоагулянтной и фибринолитической систем. Такие изменения наиболее выражены к концу беременности и предназначены для своевременного гемостаза и предотвращения патологических кровопотерь в родах и послеродовом периоде.

Наряду с системой кровообращения органы дыхания обеспечивают непрерывное снабжение плода кислородом, которое во время беременности возрастает более чем на 30–40 %. У 50–65 % беременных наблюдаются гипервентиляция и одышка, возрастает минутный объем дыхания в 1,3–1,4 раза. Потребление кислорода возрастает, увеличиваясь к концу беременности до 30–40 %, а во время родов до 150–250 % от исходной величины. Такой прирост объясняется высокой потребностью в кислороде плода, плаценты и значительными энергетическими затратами женщины, особенно в родах (Дуда В. И. [и др.], 2007). Жизненная емкость легких возрастает незначительно, а дыхательный объем даже снижается за счет высокого стояния диафрагмы и уменьшения амплитуды ее движений. Как следствие, у женщины происходит некоторое учащение дыхания.

Мочевыводящая система во время беременности претерпевает изменения, связанные с выведением продуктов обмена не только женщины, но и плода. Увеличивается почечный кровоток и повышается гломерулярная фильтрация, достигая максимума к середине беременности (увеличение на 40 %), затем эти показатели уменьшаются, к концу беременности возвращаясь почти к норме. Отмечается тенденция к протеинурии и глюкозурии, что у некоторых женщин, особенно к концу беременности, приводит к появлению белка и глюкозы в моче. Высокий уровень прогестерона во время беременности и механическое сдавливание мочевыводящих путей растущей маткой способствуют нарушению отхождения мочи, что предрасполагает к воспалительным процессам мочевых путей.

Печень во время беременности находится в состоянии повышенного функционального напряжения. Отмечается незначительное увеличение ее размеров, снижение антитоксической функции.

Имеют место изменения функции желудочно-кишечного тракта. У ряда женщин наблюдается извращение вкусовых ощущений по типу отвращения к определенным видам пищи (мясу, жирам), появления вкусовых прихотей, повышение аппетита, а в отдельных случаях его снижение. В связи с уменьшением желудочной секреции замедляется эвакуаторная способность желудка. Функция кишечника у беременных женщин характеризуется снижением тонуса нижних отделов, что определяет склонность к запорам, заболеванию геморроем.

Изменения обмена веществ у женщин во время беременности связаны с интенсивным ростом плода, перестройкой нейрогуморальных механизмов регуляции, повышением потребности в кислороде. Основной обмен и потребление кислорода повышаются, особенно во второй половине беременности и в родах. В целом во время беременности характерно преобладание анаболических процессов. Белковый обмен характеризуется положительным азотистым балансом (выделяется из организма азота меньше, чем потребляется с пищей). Появляются во время беременности и специфические белки (в частности, альфа-фетопротеины). Углеводный обмен характеризуется повышением уровня глюкозы в крови, а при перегрузке организма углеводами – появлением ее в моче (глюкозурия). Во время беременности могут проявляться скрыто протекающие формы сахарного диабета. Изменяется и липидный обмен: в крови увеличивается содержание липидов, происходит усиленное отложение жира с характерным распределением его в подкожной клетчатке, молочных железах, нижней части живота, бедрах, ягодицах. Липиды расходуются на построение тканей организма матери и плода, являются также энергетическим материалом.

Изменения водно-электролитного обмена характеризуются задержкой и повышенным содержанием внутрисосудистой и межклеточной жидкости. У беременных женщин возрастает потребность в усвоении кальция, фосфора, железа и других неорганических веществ. Во время беременности отмечается повышенная потребность в витаминах (А, В, D, С, Е, K, РР).

Возникновение и развитие беременности сопровождаются эндокринными изменениями материнского организма. Сложность изменений определяется тем, что на деятельность желез внутренней секреции матери очень большое влияние оказывают гормоны плаценты, а также плода. Передняя доля гипофиза увеличивается во время беременности в 2–3 раза. При гистологическом исследовании в передней доле гипофиза выявляются крупные клетки, получившие название «клетки беременности». Полагают, что появление «клеток беременности» обусловлено стимулирующим влиянием половых стероидных гормонов плаценты. Морфологические изменения передней доли гипофиза отражаются на функции этого органа. Прежде всего, это выражается в резком угнетении продукции фолликулостимулирующего (ФСГ) и лютеинизирующего (ЛГ) гормонов. Продукция пролактина (Прл) во время беременности, наоборот, возрастает и увеличивается к ее окончанию в 5—10 раз по сравнению с показателями, характерными для небеременных женщин. В послеродовом периоде содержание в сыворотке крови ФСГ и ЛГ повышается параллельно снижению продукции Прл. Во время физиологически протекающей беременности содержание в крови соматотропного гормона (СТГ) практически не изменено, лишь в конце беременности отмечается небольшое его повышение. Наблюдаются значительные изменения продукции тиреотропного гормона (ТТГ). Уже вскоре после наступления беременности в крови матери отмечается повышение его содержания. В дальнейшем по мере прогрессирования беременности оно значительно увеличивается и достигает своего максимума перед родами. Во время беременности наблюдается повышенная секреция адренокортикотропного гормона (АКТГ), что, по-видимому, связано с повышением выработки кортикостероидов надпочечниками. Задняя доля гипофиза, в отличие от передней доли, во время беременности не увеличивается. Образующийся в гипоталамусе окситоцин накапливается в задней доле гипофиза. Синтез окситоцина особенно возрастает в конце беременности и в родах. Полагают, что его выброс в конце доношенной беременности является пусковым механизмом начала родовой деятельности.

Возникновение и развитие беременности связаны с функцией новой железы внутренней секреции – желтого тела беременности. В желтом теле продуцируются половые гормоны (прогестерон и эстрогены), которым принадлежит огромная роль в имплантации и дальнейшем развитии беременности. С 3—4-го месяца беременности желтое тело подвергается инволюции, и его функцию целиком берет на себя плацента. Стимуляция желтого тела осуществляется хорионическим гонадотропином.

У большинства женщин во время беременности наблюдается увеличение размеров щитовидной железы. Повышается концентрация в крови гормонов, вырабатываемых щитовидной железой, – тироксина (Т4) и трийодтиронина (Т3).

Значительные изменения во время беременности претерпевают надпочечники. Наблюдается гиперплазия коры надпочечников и усиление в них кровотока. Это находит свое выражение в усиленной продукции глюкокортикоидов и минералокортикоидов. Повышенное содержание в сыворотке крови беременной кортикостероидов, по-видимому, связано не только с активацией функции коры надпочечников, но и с переходом кортикостероидов плода в материнский кровоток.

Во время беременности формируется своеобразная новая эндокринная система, получившая название фетоплацентарной. В ней продуцируются стероидные гормоны (эстрогенные соединения, прогестерон), плацентарный лактоген, хорионический гонадотропин, эмбриональный альфафетопротеин (АФП). Эти гормоны поступают в кровь матери и амниотическую жидкость. Они регулируют нормальное течение беременности и развитие плода. По их уровню в крови матери можно оценивать состояние плода и функцию плаценты. Уровни плацентарного лактогена и половых стероидных гормонов во время беременности прогрессивно возрастают, а перед родами несколько снижаются. Пик АФП отмечается в 31—34-ю недели беременности. По его уровню в крови женщины диагностируются врожденные пороки развития плода. Продукция плацентарного гонадотропина прогрессивно возрастает до 12 нед. беременности. Эстрогенные соединения во время беременности синтезируются гормональным комплексом «мать – плацента – плод». Их уровень в сотни раз выше у беременных женщин, чем у небеременных. Синтез эстрогенных соединений происходит преимущественно (более 90 %) в плаценте с участием надпочечников и печени плода и только около 10 % – в яичниках матери. Плацентарный лактоген регулирует метаболические процессы в организме матери и плода по обеспечению его роста и развития (Дуда В. И. [и др.], 2007).

Большого внимания заслуживает состояние во время беременности иммунной системы матери и плода. Эмбрион и плод человека получают от отца 50 % генетической информации, которая чужеродна для организма матери. Другая половина генетической информации плода является общей для него и матери. Таким образом, плод всегда является генетически «полусовместимым трансплантатом» по отношению к организму матери (Савельева Г. М. [и др.], 2000). В процессе развития беременности между организмами матери и плода возникают и формируются очень сложные иммунологические взаимоотношения, которые обеспечивают правильное, гармоничное развитие плода и препятствуют отторжению плода как своеобразного «чужеродного» генетического материала. Антигены трофобласта возникают приблизительно на 5-й неделе внутриутробного развития, а антигены плода – на 12-й неделе. Именно с этого периода начинается и прогрессирует иммунная «атака» организма матери на плод. Важнейшим фактором защиты плода является иммунологическая толерантность материнского организма к антигенам плода отцовского происхождения, обусловленная различными механизмами. Важную роль в формировании такой толерантности играют гормоны и специфические белки плаценты. Так, выраженными иммунодепрессивными свойствами обладает хорионический гонадотропин, который продуцируется трофобластом с самых ранних стадий беременности. Аналогичными свойствами обладает и плацентарный лактоген. Наряду с этими гормонами известную роль в процессах подавления иммунных реакций играют также глюкокортикоиды, прогестерон и эстрогены, которые в возрастающем количестве вырабатываются плацентой на протяжении беременности. Кроме гормонов, подавлению реакций иммунитета материнского организма способствует АФП, который синтезируется клетками печени плода, а также некоторые иные белки. Эти белки плаценты в совокупности с хорионическим гонадотропином и плацентарным лактогеном создают своеобразную зону биологической защиты фетоплацентарного комплекса от действия клеточных и гуморальных компонентов иммунной системы матери. Важную роль в иммунной защите плода играет и сама плацента. Наличие трофобластического, а затем и плацентарного барьеров, разделяющих организм матери и плода, обусловливает выраженные защитные функции. Установлено, что трофобласт устойчив к иммунному отторжению. Кроме того, трофобласт со всех сторон окружен слоем аморфного фибриноидного вещества, состоящего из мукополисахаридов. Этот слой надежно защищает плод от иммунологической агрессии организма матери. Известная роль в подавлении иммунных реакций в плаценте принадлежит также Т– и В-лимфоцитам, макрофагам, гранулоцитам и некоторым другим клеточным элементам, которые обнаруживают в тканях плаценты. Таким образом, иммунологические взаимоотношения системы «мать – плод» являются физиологическим процессом, направленным на создание и обеспечение условий нормального развития плода. Нарушение этого процесса нередко приводит к развитию патологии беременности (невынашивание, гестозы и др.) (Савельева Г. М. [и др.], 2000).

Во время беременности изменяются наружные половые органы женщины: они разрыхляются, становятся отечными, в них усиливается кровоснабжение. Слизистая оболочка преддверия влагалища с начала беременности приобретает синюшный оттенок. Отмечается расширение вен, которые просматриваются через кожу. Нередко расширение вен приобретает патологический характер, и образуются варикозные узлы, которые выступают наружу и распространяются на нижние конечности. Эти изменения особенно выражены к концу беременности. Влагалище во время беременности несколько расширяется и удлиняется. Слизистая его разрыхляется, приобретает вначале синюшный, а затем сине-багровый цвет. Стенки влагалища отечные и утолщенные. Определяются выделения, которые становятся обильными, имеют молочно-белесоватый или желтоватый цвет, характеризуются кислой реакцией. Матка во время беременности претерпевает выраженные изменения. Так, масса матки при исходных значениях 50—100 г достигает к концу беременности 1000–1200 г. Объем матки в ходе беременности увеличивается в 500 раз, достигая значений 2000 см3 и более (Дуда В. И. [и др.], 2007).

Рост матки связывается с воздействием гормонов (эстрогенов и прогестерона), количество которых возрастает в сотни раз, а растяжение обусловлено ростом плодного яйца. К концу беременности наиболее мощными являются дно и тело матки, из перешейка формируется нижний сегмент, а шейка изменяется в наименьшей степени, но становится податливой и способной к значительному растяжению в родах. Тонкие артерии и вены матки превращаются в мощные стволы, которые становятся штопорообразно извилистыми, что позволяет сохранить нормальное кровоснабжение при выраженных изменениях матки во время беременности и при сокращении мускулатуры ее в родах. Объем кровообращения в матке во время беременности увеличивается в десятки раз, обеспечивая маточно-плацентарный кровоток, который осуществляется по принципу кровоснабжения жизненно важных органов и остается достаточно эффективным даже при таких ситуациях, как кровопотеря, развитие анемии. Это обеспечивает выживаемость плода в экстремальных ситуациях. Нервные волокна матки гипертрофируются, существенно изменяется рецепторная система. При этом чувствительность матки к различным возбуждающим факторам в процессе развития беременности снижается, а перед родами матка становится легко возбудимой.

Существенные изменения наблюдаются со стороны нервной системы беременной женщины. Нервная система матери играет ведущую роль в восприятии многочисленных импульсов, поступающих от плода. При беременности рецепторы матки первыми начинают реагировать на импульсы, поступающие от растущего плодного яйца. Матка содержит большое количество разнообразных нервных рецепторов: сенсорных, хемо-, баро-, механо-, осморецепторов и др.

Воздействие на эти рецепторы приводит к изменению деятельности центральной и автономной (вегетативной) нервной системы матери, что в целом направлено на обеспечение правильного развития будущего ребенка. Возбудимость нижележащих отделов ЦНС и рефлекторного аппарата матки понижена, что обеспечивает расслабление матки и нормальное течение беременности. Перед родами возбудимость спинного мозга и нервных элементов матки повышается, что создает благоприятные условия для начала родовой деятельности. По мере прогрессирования беременности повышается стрессоустойчивость женщин (Entringer S. [et al.], 2010).

Во время физиологически протекающей беременности изменяется тонус вегетативной нервной системы, в связи с чем у беременных нередко наблюдаются сонливость, плаксивость, повышенная раздражительность, иногда головокружения и другие вегетативные расстройства. Эти нарушения обычно характерны для раннего периода беременности, а затем постепенно исчезают.