Понятие об этапах сестринского процесса

В этом разделе описываются 5 основных этапов сестринского процесса.

Известно, что до середины 70-х годов в США сестринский процесс имел 4 этапа (обследование, планирование, выполнение, оценка).Этап диагностирования был выведен из этапа обследования в 1973 году в связи с утверждением Стандартов сестринской практики Американской ассоциацией медицинских сестер.

I этап- сестринское обследование или оценка ситуации с целью оценки конкретных потребностей пациента и необходимых для сестринского процесса включает в себя процесс оценки ситуации методом сестринского обследования. При обследовании медицинская сестра собирает необходимую информацию методом опроса( структурированное интервьюирование) пациента, родственников, медицинских работников, пользуется сведениями из истории его болезни и других источников информации.

Методами обследования являются: субъективный, объективный и дополнительные методы обследования пациента для определения потребностей в уходе.

1. Сбор необходимой информации:

а) субъективных данных: общих сведений о пациенте; жалоб в настоящее время – физиологических, психологических, социальных, духовных; ощущениях пациента; реакциях, связанных с адаптационными (приспособительными) возможностями; сведений о неудовлетворительных потребностях, связанных с изменением здоровья или изменением течения заболевания;

б) объективных данных. К ним относятся: рост, масса тела, выражение лица, состояние сознания, положение пациента в постели, состояние кожных покровов, температура тема пациента, дыхание, пульс, АД, естественные отправления и другие данные;

в) оценка психосоциальной ситуации, в которой находится пациента:

- оцениваются социально – экономические данные, определяются факторы риска, данные об окружающей среде, влияющие на состояние здоровья пациента, его образ жизни (культура, увлечения, хобби, религия, вредные привычки, национальные особенности), семейное положение, условия работы, материальное положение и т.д.

- описывается наблюдаемое поведение, динамика эмоциональной сферы.

Сбор необходимой информации начинается с момента поступления пациента в ЛПУ и продолжается до выписки его из него.

2. Анализ собранной информации. Целью анализа является определение приоритетных (по степени угрозы для жизни) нарушенных потребностей или проблем пациента, степень независимости пациента в уходе.

При соблюдении умений и навыков межличностного общения, этических и деонтологических принципов, навыков опроса, наблюдения, оценки, умения документировать данные обследования пациента, обследование, как правило, является успешным.

II этап – сестринская диагностика или выявление проблем пациента. Этот этап может носить и другое название: постановка сестринских диагнозов. Анализ полученной информации является основанием для формулирования проблем пациента существующих (настоящих, явных) или потенциальных (скрытых, которые могут появиться в будущем). При определении приоритетности медицинская сестра должна опираться на врачебной диагноз, знать образ жизни пациента, факторы риска, ухудшающие его состояние, помнить о его эмоциональном и психологическом состоянии и других аспектах, помогающих ей принимать ответственное решение – определение проблем пациента или постановка сестринских диагнозов. Процесс составления сестринского диагноза очень важен, требует профессиональных знаний, умений находить связь между признаками отклонений в состоянии пациента и причинами, их вызывающими.

Сестринский диагноз - это состояние здоровья пациента (нынешнее и потенциальное), установленное в результате проведенного сестринского обследования и требующее вмешательства со стороны сестры.

Североамериканская ассоциация сестринских диагнозов NANDA (1987г) издала перечень диагнозов, который обусловлен проблемой пациента, причиной ее возникновения и направленностью дальнейших действий медсестры.

Например:

1. Тревога, связанная с беспокойством пациента по поводу предстоящей операции.

2. Риск развития пролежней, обусловленный длительной иммобилизацией.

3. Нарушение функции опорожнения кишечника: запор, обусловленный недостаточным употреблениям грубой пиши.

Международный совет медсестер (МСМ) - разработал (1999г) Международный классификатор сестринской практики (МКСП) - это профессиональный информационный инструмент, необходимый для стандартизации профессионального языка медсестер, для создания единого информационного поля, для документирования сестринской практики, учета и оценки ее результатов, подготовки кадров и тд.

В контексте МКСП под сестринским диагнозом понимают профессиональное суждение медсестры о явлении, связанном со здоровьем или социальным процессом, представляющим объект сестринских вмешательств.

Недостатки этих документов является сложность языка, особенности культуры, неоднозначность понятий и др.

Сегодня в России нет утвержденных сестринских диагнозов.

III этап – определение целей сестринского вмешательства, т.е. определение вместе с пациентов желаемых результатов ухода.

В некоторых моделях сестринского дела этот этап носит название планирование.

Под планированием надо понимать процесс формирования целей (т.е желаемых результатов ухода) и планирования сестринских вмешательств, необходимых для достижения этих целей. Планирование работы медсестры по удовлетворению потребностей необходимо осуществлять в порядке приоритетности (первоочередности) проблем пациента.

IV этап – планирование объема сестринских вмешательств и реализация (выполнение) плана сестринских вмешательств (ухода).

В моделях, где планирование относится к третьему этапу, а четвертым этапом является реализация плана.

Планирование включает в себя:

1. Определение типов сестринских вмешательств.

2. Обсуждение с пациентов плана ухода.

3. Знакомство других с планом ухода.

Реализация – это:

1. Выполнение плана ухода в установленные сроки.

2. Координация сестринских услуг в соответствии с согласованным планом.

3. Координирование ухода с учетом любого представляемого, но не запланированного ухода или запланированного, но не предоставляемого ухода.

V этап – оценка результатов (итоговая оценка сестринского ухода). Оценка эффективности предоставленного ухода и его коррекции в случае необходимости.

V этап включает в себя:

1. Сравнение достигнутого результата с запланированным.

2. Оценку эффективности запланированного вмешательства.

3. Дальнейшую оценку и планирование, если желаемые результаты не достигнуты.

4. Критический анализ всех этапов сестринского процесса и внесение необходимых поправок.

Информация, полученная при оценке результатов ухода, должна лечь в основу необходимых изменений, последующих вмешательств (действий) медицинской сестры.

Документация всех этапов сестринского процесса осуществляется в сестринской карте наблюдения за состоянием здоровья пациента и известна как сестринская история состояния здоровья пациента и болезни пациента, составной частью которой является карта сестринского ухода. В настоящее время только разрабатывается сестринская документация.

3.2. Первый этап сестринского процесса: