Второй этап сестринского процесса

- сестринская диагностика

Диагностирование признано установить проблемы, возникающие у пациента, факторы, способствующие или вызывающие эти проблемы и сильные стороны пациента, которые способствовали бы предупреждению или разрешению проблем. Явные (настоящие) или потенциальные (которые могут возникнуть) проблемы чело-века заносятся в план сестринского ухода в виде четких и кратких выкладок-суждений. В литературе эти суждения называют сестринским диагнозом. Концепция сестринского диагноза все еще нова, однако по мере накопления знаний в области сестринского дела растет и потенциал развития сестринского диагноза. Поэтому не столь важно, как назвать второй этап сестринского процесса: определение проблем пациента, сестринским диагнозом, диагностированием. Часто пациент сам осознает свои актуальные проблемы, например, боль, затрудненное дыхание, плохой аппетит. Кроме того, у пациента могут быть проблемы, о которых медсестра не догадывается. Сестра тоже может выявить проблемы, о которых сам обследуемый не догадывается, например, учащенный пульс или признаки инфекции. Медицинская сестра должна знать источники возможных проблем пациента: ими являются:

1. Окружающая среда и вредные факторы, воздействующие на человека.

2. Медицинский диагноз пациента или врачебный диагноз.

Врачебный диагноз определяет заболевание на основе специальной оценки физических признаков, истории заболевания, диагностических тестов. Задачей врачебной диагностики является назначение лечения пациенту.

3. Лечение человека, которое может иметь нежелательное побочное действие, само по себе может стать проблемой, например, тошнота, рвота, при некоторых видах лечения.

4. Больничная обстановка может таить в себе опасность, например, заражение внутри-больничной инфекцией человека.

5. Личные обстоятельства человека, например низкий материальный достаток пациента, не позволяющий ему полноценно питаться, что в свою очередь может угрожать его здоровью.

После проведенной оценки состояния здоровья пациента медсестра должна формулировать диагноз, решить, кто из профессиональных работников здравоохранения может помочь пациенту.

Проблемы, которые медсестра может самостоятельно предупредить или разрешить, называются сестринскими диагнозами.

Сестре необходимо очень четко сформулировать диагнозы и установить их приоритетность и значимость для пациента.

История вопроса началась в 1973 году. В США состоялась I научная конференция по классификации сестринских диагнозов с целью определения функций медсестры и разработки системы классификации сестринских диагнозов.

В 1982 году в учебнике по сестринскому делу Карлсон Крафт и Мак Гюре, в связи с изменениями взглядов на сестринское дело, предложено следующее определение:

Сестринский диагноз — это состояние здоровья пациента (нынешнее и потенциальное), установленное в результате проведенного сестринского обследования и требующее вмешательства со стороны сестры.

В 1991 году предложена классификация сестринских диагнозов, включающая 114 основных наименований, в числе которых гипертермия, боль, стресс, социальная самоизоляция, недостаточная само гигиена, дефицит гигиенических навыков и санитарных условий, беспокойство, пониженная физическая активность и др.

В Европе с инициативой создания общеевропейской единой классификации сестринских диагнозов выступила Датская национальная организация сестер. В ноябре ] 993 года под эгидой Датского научно исследовательского института здравоохранения и сестринского дела в Копенгагене состоялась I Международная научная конференция по проблемам сестринских диагнозов- В конференции участвовало более 50 стран мира. Было отмечено, что унификация и стандартизация, а также терминология, пока остается серьезной проблемой. Очевидно, что без единой классификации и номенклатуры сестринских диагнозов по примеру врачебных, сестры не смогут общаться на понятном для всех профессиональном языке.

Этап постановки сестринских диагнозов и будет завершением сестринского диагностического процесса.

Сестринский диагноз следует отличать от врачебного:

· врачебный диагноз определяет болезнь, а сестринский — нацелен на выявление реакций организма на свое состояние;

· врачебный диагноз может оставаться неизменным в течение всей болезни. Сестринский диагноз может меняться каждый день или даже в течение дня по мере того, как изменяются реакции организма;

· врачебный диагноз предполагает лечение в рамках врачебной практики а сестринский — сестринские вмешательства в пределах ее компетенции и практики.

· врачебный диагноз, как правило связан с возникшими патофизиологическими изменениями в организме. Сестринский-часто связан с представлениями пациента о состоянии своего здоровья. Сестринские диагнозы охватывают все сферы жизни пациента. Различают физиологические, психологические, социальные и духовные диагнозы. Сестринских диагнозов может быть несколько, 5- 6, а врачебный, чаще всего, только один.

Различает явные (настоящие), потенциальные и приоритетные сестринские диагнозы Сестринские диагнозы, вторгаясь в единый-лечебно-диагностический процесс, не должны расчленят его. Необходимо осознавать, что одним из основных принципов медицины является принцип целостности, т.е. понимание болезни как процесса, охватывающего все системы и уровни организма (клеточный, тканевой, органный и организменный). Анализ патологических явлений с учетом принципа целостности позволяет понять противоречивый характер локализации болезненных процессов, который нельзя представить себе без учета ебших реакций организма. При постановке сестринских диагнозов медсестра использует знания об организме человека, полученные различными науками. Потопу в основу классификации сестринских диагнозов положены нарушения основных процессов жизнедеятельности организма. охватывающие все сферы жизни пациента, как настоящие, так и потенциальные. Это позволило уже сегодня распределить разнообразные сестринские диагнозы в 14 групп. Это диагнозы, связанные с нарушением процессов:

· движения (снижение двигательной активности. нарушение координации движений и др.);

· дыхания (затрудненное дыхание, кашель продуктивный и непродуктивный, удушье и др.),

· кровообращения (отеки, аритмия и др);

· питания (питание, значительно превышающее потребности организма, ухудшение питания и др);

· пищеварения (нарушение глотания, тошнота, рвота, запор и др.):

· мочевыделения (задержка мочи острая и хроническая, недержание мочи и др.);

· всех видов гомеостаза (гипертермия, гипотермия, обезвоживание, снижение иммунитета и др.);

· поведения (отказ от приема лекарств, социальная самоизоляция, суицид и др.);

· восприятия и ощущения (нарушение слуха, нарушение зрения, нарушение вкуса, боль и др.);

· внимания (произвольного, непроизвольного и др.);

· памяти (гипомнезия, амнезия, гипермнезия);

· мышления (снижение интеллекта, нарушение пространственной ориентации);

· изменения в эмоциональной и чувствительной сферах (страх, беспокойство, апатия, эйфория, отрицательной отношение к личности медицинского работника, оказывающего помощь, к качеству проводимых манипуляций, одиночество и др-);

· изменения гигиенических потребностей (недостаток гигиенических знаний, навыков- проблемы с медицинским обслуживанием и др )

Признаками нарушения основных процессов жизнедеятельности организма являются анатомо- физиологические, психосоциальные и духовные изменения в жизни человека. Особое значение в сестринской диагностике уделяется установлению психологического контакта, определению первичного психологического диагноза. Наблюдая и беседуя с пациентом медсестра отмечает наличие или отсутствие психологической напряженности (неудовлетворенность собой, чувство стыда v т.п.) в семье, на работе:

· движения человека, его мимика, тембр голоса и темп речи, словарный запас дают много разнообразной информации о пациенте:

· изменения (динамику) эмоциональной сферы, влияние эмоций на поведение, настроение, а также на состояние организма, в частности на иммунитет;

· нарушения поведения, которые не сразу диагностируются и часто связаны с психосоциальным недоразвитием, в частности, отклонение от общепринятых норм физиологических отправлений, аномальные привычки в еде (извращенный аппетит), непонятность речи встречаются нередко. Пациент утрачивает психологическое равновесие, появляются тревога, болезнь, страх, стыд, нетерпение, депрессия и другие отрицательные эмоции, являющиеся тонкими индикаторами, мотива торами поведения пациента. Медицинская сестра знает, что первичные, эмоциональные реакции возбуждают деятельность подкорковых сосудисто-вегетативных и эндокринных центров.

Поэтому при выраженных эмоциональных состояниях человек бледнеет или краснеет, возникают изменения ритма сердечных сокращений, снижается или повышается температура тела, мышц, меняется деятельность-потовых, слезных, сальных и др. желез. У испуганного человека расширяются глазные щели и зрачки, повышается артериальное давление. Вольные в состоянии депрессии малоподвижны, уединяются, различные разговоры для них тягостны. Неправильное воспитание делает человека менее способным к волевой деятельности. Медсестра, которой приходиться принимать участие в обучении пациента, должна учитывать этот фактор, так как он влияет на процесс усвоения. Таким образом, психологический диагноз отражает психологическую дисгармонию пациента, попавшего в необычную ситуацию. Информация о пациенте интерпретируется медсестрой и отражается в сестринском психологическом диагнозе с точки зрения потребностей пациента в психологической помощи. Например: сестринский диагноз: - пациент испытывает чувство стыда перед постановкой очистительной клизмы; - пациент испытывает тревогу, связанную с невозможностью обслуживать себя. Психологическая диагностика тесно связана с социальным статусом пациента. От социальных факторов за висит и психологическое, и духовное состояние пациента, которое может явиться причиной многих заболеваний. Поэтому можно объединить психологическое и социальное диагностирование в психосоциальное. Конечно, в настоящее время недостаточно полно решаются проблемы пациента в психосоциальной помощи тем не менее, медицинская сестра учитывая социально-экономические сведения о пациенте, социальные факторы риска, может достаточно точно диагностировать реакцию пациента на свое состояние здоровья. После формулирования всех сестринских диагнозов медсестра устанавливает их приоритетность, опираясь на мнение пациента о первоочередности оказания помощи пациенту.

Примерный банк проблем