Медицинское обслуживание малоимущих

«Медикэйд» — вторая по масштабам государственная программа в сфере здраво­охранения, которая служит основным источником медицинского обеспечения для малоимущего и беднейшего населения США. Она была создана одновремен­но с программой «Медикэр» в 1965 г. и введена в действие в виде раздела XIX закона о социальном страховании.

Программа «Медикэйд» отличается от «Медикэр» двумя основными характе­ристиками. Во-первых, она носит государственный благотворительный характер, поскольку ее получатели «не зарабатывали» права собственности на нее, т.е. не платили налог, как в случае с «Медикэр». Во-вторых, она находится в юриди­ческом и административном ведении властей штатов, хотя и финансируется со­вместно федеральным правительством и властями штатов. Именно законодательные собрания и губернаторы штатов определяют конкретные категории малоимущих и условия, на которых предоставляются медицинские пособия, правда, в рамках общих федеральных положений. В конце 1990-х гг. общие расходы на программу «Медикэйд» составили 177 млрд долл.: доля федерального правительства была равна 101 млрд долл. (57%), а правительств штатов — 76 млрд долл. (43%). Начиная с 1990-х гг. расходы штатов на программу «Медикэйд» как доли в струк­туре их общих затрат выросли с 10 до 19,4%, а федерального правительства — с 2,7 до 5,6%. В 1998 г. программа «Медикэйд» обслуживала почти 33 млн мало­имущих американцев. По оценкам, расходы на программу будут расти в среднем на 7 % в год в период с 2000 по 2004 г.

Практическое решение проблем обеспечения медицинской помощью мало­имущих реально находится в руках властных структур на уровне штатов. Рас­ширение охвата программой «Медикэйд» связано с необходимостью охраны материнства и детства в США. «Медикэйд» покрывает расходы на медицин­ские услуги, оказываемые 25 % американских детей. В 1997 г. была учреждена пятилетняя Программа медицинского страхования детей, на которую выделено 24 млрд долл.

Штаты имеют право использовать средства по Программе медицинского стра­хования детей из малоимущих семей, чей доход не превышает 200 % от уровня бед­ности (около 34 тыс. долл. в год для семьи из четырех чел.). По оценкам экспертов,

Глава 22, Здравоохранение_____________________________________________________ 365

от 3 до 5 млн из общего числа 10 млн незастрахованных детей в стране могли бы быть охвачены медицинской страховкой при условии полной реализации данной про­граммы. Многие дети малоимущих ранее были исключены из программы «Меди-кэйд», поскольку имели обоих работающих родителей. По правилам каждого штата помощь в виде пособий по данной программе может быть предоставлена лишь детям, родители которых являются безработными или работает только один из родителей. В ответ на расширение рамок программы «Медикэйд» в Конгрессе возражает оппозиция правительств штатов. Национальная ассоциация губерна­торов призвала к двухгодичному мораторию на расширение «Медикэйд», аргу­ментируя это тем, что бюджеты штатов и так истощены предыдущими расходами по данной программе.

Очевидно, что программа «МеДикэйд», при всех своих трудностях, в целом играет весьма конструктивную роль в сфере здравоохранения малоимущих, в том числе в охране здоровья матери и ребенка. Кроме того, именно программа «Меди­кэйд» покрывает расходы, связанные с пребыванием и длительным лечением в домах сестринского ухода.

Роль и пределы полномочий правительств обоих уровней в программе «Меди­кэйд» четко определены и закреплены законодательно. Предполагается, что феде­ральное правительство на практике занимается стратегическим строительством программы, подкрепляя свое участие в каждом конкретном случае, как правило, большей, чем штат, долей ресурсного обеспечения, а правительства штатов, пользуясь высокой степенью независимости в действиях, с учетом специфики собственных регионов и своих финансовых возможностей претворяют эту про­грамму в жизнь.

Выводы

1. Деятельность государства в сфере управления здравоохранением объективно необходима, поскольку существует, с одной стороны, насущная потребность в соблюдении общенациональных приоритетов в сфере охраны здоровья на­селения, а с другой — необходимость сочетания реальных возможностей государства с порой противоположными друг другу интересами отдельных слоев и групп общества. Удовлетворение этих объективных потребностей общества составляет суть деятельности государственных органов в сфере здравоохранения.

2. Опыт США показывает, что в условиях рыночной экономики оптимальным является переход к государственной системе медицинского страхования. Введение системы медицинского обеспечения, основанной на государствен­ном страховании, представляется целесообразной и объективно необходи­мой мерой в любой стране с рыночной экономикой. Принцип социальной ответственности работодателей за сохранение здоровья наемной рабочей силы — непременное условие страховой медицины в цивилизованном обще­стве. При этом существует ограниченность возможностей государства решать проблемы медицинского обеспечения простым увеличением масштабов вы­деляемых средств. Необходима такая эффективная организация системы здравоохранения, при которой осуществляется реальная оплата за предо­ставляемые медицинские услуги. Чрезвычайно важно, чтобы реальная цена,

Отраслевая структура экономики

во-первых, устанавливалась на основе баланса спроса и предложения, а во-вто­рых, отсутствовало чье бы то ни было монопольное положение, искажающее реальную цену.

3. Программа государственного медицинского страхования «Медикэр» — важ­ный механизм в достижении социального равновесия в обществе. Наряду с другими государственными социальными программами она выполняет роль стабилизатора общества, выравнивая возможности доступа к медицин­скому обслуживанию различных групп населения. Благодаря этой програм­ме не только расширился доступ престарелых и пожилых к медицинскому обслуживанию, но и улучшилось его качество. «Медикэр» — свидетельство социальной ответственности американского государства перед своими граж­данами. И хотя государственная медицинская программа «Медикэр» не решает всех проблем в сфере здравоохранения для пожилых граждан, она обладает большим значением: обеспечивает американцам чувство уверенности в зав­трашнем дне и спокойствие в настоящем.

4. Программа «Медикэйд», с социально-экономической точки зрения, выпол­няет функцию перераспределения доходов в стране, являясь инструментом не только выравнивания возможностей для различных категорий населения, но и поддержания относительного равновесия стартовых возможностей для разных по своему экономическому потенциалу и развитию штатов. Послед­няя характеристика отличает ее от программы «Медикэр». Такого рода программа медицинского вспомоществования могла появиться лишь при условии достаточно развитых материально-финансовых ресурсов государ­ства в целом, заинтересованного в сохранении социально-политического статус-кво в стране.

Контрольные вопросы

1. В какой мере государственная поддержка позволяет функционировать си­стеме здравоохранения США в целом?

2. Какие объективные факторы формируют характер деятельности государства в сфере здравоохранения?

3. Каковы основные компоненты американской модели здравоохранения?

4. В чем сущность здравоохранительной государственной деятельности США?

5. Каковы место и роль частного медицинского страхования в США?

6. Каковы социальные функции государственных медицинских программ?

7. Что такое «управляемое здравоохранение» и каковы основные его характе­ристики?

8. Каковы позитивные и негативные характеристики американского здраво­охранения?

Глава 23 ОБРАЗОВАНИЕ

Взгляд на человеческие ресурсы лишь как на один из элементов издержек произ­водства, причем не главный, длительное время господствовал в хозяйственной практике США и других западных стран, в западной экономической теории. Со­ответствующее место отводилось и образованию — расходы на него, в том числе и на подготовку рабочей силы, стремились минимизировать, ограничить сугубо утилитарными целями. В ряде случаев эти затраты рассматривались в качестве неизбежной социальной уступки отдельным категориям населения. Однако кар­динальные изменения в производительных силах и в структуре экономики под влиянием НТР привели к существенной эволюции таких взглядов. В начале XXI в. образование и профессиональная подготовка, как и инвестиции в человека вообще, играют решающую роль в экономике США и в общественном развитии страны.

Общая характеристика

Структура образования

В США сформировалась высокоразвитая система образования, достаточно слож­ная и многоступенчатая, состоящая из нескольких звеньев. Кадры различных ква­лификационных уровней готовятся в высшей и средней школах, в специальных государственных профессиональных учебных заведениях, в учебных заведениях и на курсах частных компаний, непосредственно на рабочих местах, в рамках Ми­нистерства обороны. При этом, помимо подготовки рабочей силы, система обра­зования в США все в большей степени выполняет важную социальную функцию — позволяет гражданам реализовать право на саморазвитие, нередко и вне связи с будущей или настоящей профессиональной деятельностью.

Наиболее важным источником профессионального и общего образования на­селения является формальное образование — высшее и среднее. В 2000 г. высшее образование имело около 25,6% всей рабочей силы в возрасте старше 25 лет (в 1970 г. — 14 %), незаконченное высшее — около 25,4 % (в 1970 г. — 12 %). Доля лиц, получивших только среднее образование, составила 33,1 % (в 1970 г. — 38 %), и не имеющих среднего образования — лишь около 15,8% (в 1970 г. — 36%). Таким образом, около 51 % американской рабочей силы к концу XX в. имело выс­шее и незаконченное высшее образование. Это один из самых высоких показате­лей в мире.

Значение формального образования — высшего и среднего — особенно велико в отдельных профессиональных группах занятых. Так, более 70 % специалистов высшей квалификации получили образование в университетах и колледжах.

Отраслевая структура экономики

Около 40 % техников и 30 %^чмедицинских сестер приобрели профессию в двухго­дичных колледжах.

Второй важнейший источник профессионального образования в США — под­готовка на рабочих местах. Ее прошли около 30 % американской рабочей силы. Особенно велико значение такой подготовки для так называемых «синих ворот­ничков» — рабочих всех сфер экономики, а также среди работников торговли, ад­министративно-вспомогательного персонала.

Следующий заметный элемент профессиональной подготовки — учебные центры частных компаний, прежде всего крупных корпораций. В них прошло подготовку более 10 % всей рабочей силы США. Среди квалифицированных рабочих, техни­ков, управленческих кадров этот показатель составляет 12-17 %.

Еще примерно 2 % работников приобрели профессию во время службы в во­оруженных силах. По отдельным профессиям процент подготовленных в армии специалистов весьма высок. Так, здесь получили профессиональную подготовку 45 % всех американских авиамехаников, 20 % техников по ремонту информацион­ного оборудования.

Масштабы ассигнований на образование

Приведенные данные свидетельствуют, что система образования в США, особенно система формального образования (средняя школа, профессиональные училища и высшие учебные заведения), широко охватывает самостоятельное население страны профессиональной подготовкой. Это обусловливается общим высоким уровнем развития системы образования в стране, его многоцелевым и многофунк­циональным характером (начиная от проведения фундаментальных исследова­ний, предоставления базовых и наиболее общих знаний и кончая узкой специа­лизацией выпускников образовательных учреждений различных уровней), а также масштабами ассигнований, направляемых в эту сферу. Так, государственные и частные затраты на образование (без расходов на «образование взрослых» — профессиональную подготовку преимущественно без отрыва от производства) заметно возросли в 80-90-е гг. XX в. — более, чем на 66 %, и составили в 2000 г. 647 млрд долл. (около 6,5% ВВП), что заметно превосходит годовые расходы США на военные цели (369 млрд долл. — 3,7 % ВВП). Следует, однако, отметить, что военные расходы целиком финансируются из федерального бюджета, а затра­ты на образование в определенной пропорции ложатся на федеральный бюджет, бюджеты штатов и местных органов власти. Кроме того, по разным оценкам, до 150 млрд долл. составляют расходы на упомянутое выше «образование взрос­лых», в рамках которого, например, в конце 1990-х гг. в различных программах обучения участвовало 76,3 млн чел., или 40% взрослого населения страны (в се­редине 1980-х гг. — лишь 13,3 %). С учетом всех прочих государственных и част­ных программ на подготовку и переподготовку рабочей силы (переподготовку безработных, подготовку на рабочем месте и пр.) валовые затраты на образова­ние в США достигают астрономической суммы — 900 млрд долл. в год.

В целом из государственных источников (федерального, штатных и местных бюджетов) финансируется абсолютное большинство — ⁴/₅ всех учреждений сферы образования США (от учреждений дошкольного образования до вузов). В 2000 г. эти расходы составили 520 млрд долл. (более 80 % от общей суммы). Лишь 20 %

Глава 23. Образование_________________________________________________________ 369

всех учреждений образования поддерживается частным капиталом (корпорациями, частными фондами и отдельными лицами) — их расходы составили в том же году более 126 млрд долл. (около 20% совокупных расходов). Такое соотношение отражает важнейшую особенность американской системы формального обра­зования — преобладающую роль государства в его финансировании.

Кадровые ресурсы

Немаловажно, что сфера образования располагает многочисленными и хорошо подготовленными педагогическими кадрами. В 2000 г. в США насчитывалось 3,2 млн школьных учителей, в т. ч. более 2,9 млн учителей государственных школ. В высшей школе было занято более 1 млн преподавателей, в т. ч. 720 тыс. в госу­дарственных вузах и 290 тыс. — в частных. Еще более 1 млн чел. имеют «работу, связанную с преподаванием»: специалисты в области образования, работающие в промышленных компаниях и в военной сфере, консультанты и преподаватели в музеях, библиотеках и т. д. Весьма велика и численность административного персонала, работающего в системе образования, — более 1,2 млн чел.

23.2. Система школьного образования

Организация системы среднего образования

Первый базисный элемент американского образования — это система школьного (среднего) обучения, призванная дать как основы специальных профессиональ­ных знаний, так и общие знания гуманитарного характера, ориентированные на общее развитие детей и подростков. В 2000 г. в США насчитывалось около 108 тыс. средних и начальных школ, где обучалось более 51 млн школьников. При этом основой среднего образования были 87 тыс. государственных школ, объединенных почти в 15 тыс. школьных округов. В государственных школах училось свыше 45 млн школьников, т.е. почти 90 % от их общего числа. Общий объем ассигнований на начальное и среднее образование в США составил в 2000 г. около 389 млрд долл., в т. ч. на государственное образование — более 360 млрд долл. (92% от всех расходов). Следует подчеркнуть, что частные школы, как правило, предоставляют гораздо более качественное образование, чем государственные.

Характеризуя американскую среднюю школу, следует иметь в виду, что она по ряду параметров заметно отличается от многих зарубежных систем среднего обра­зования, в т. ч. и от российской. Так, применительно к США вряд ли вообще мож­но говорить о некоей «системе» среднего образования в стране — столь заметны могут быть различия в программах, требованиях и методах обучения в различных регионах и школах страны. Здесь нет единых образовательных программ и стан­дартов, единых источников финансирования. В принятии решений по финансо­вым и организационным вопросам, по формированию программ и методов обуче­ния, по оценке качества обучения, помимо различных государственных органов на всех уровнях — федеральном, штатном и особенно местном, могут участвовать представители бизнеса, общественных организаций и родители. Формально — по конституции — именно штатам делегированы основные полномочия и ответствен­ность за состояние среднего образования в странег Однако традиционно именно на местном уровне — причем не чиновниками, а общественными организациями

370___________________________________________________ Отраслевая структура экономики

родителей и учителей, а также школьными советами реально принимаются основ­ные решения о том, чему и как учить детей.

Высокая степень контроля местных властей и общественности за деятельно­стью школ — характерная особенность системы государственного школьного образования США. Этот принцип заложен и в организации школьного дела. На уровне штата вопросами образования занимается отдел образования штата, члены которого назначаются губернатором либо избираются населением. Руко­водителем системы школьного образования штата является суперинтендант, на­значаемый отделом образования или губернатором либо избираемый населением. Территория каждого штата разделена на школьные округа (всего в 1990-е гг. их насчитывалось около 15 тыс.), во главе которых стоят школьные комитеты (назы­ваемые также школьными советами, советами школьных попечителей и т.п.), преимущественно избираемые населением. Школьные комитеты, состоящие из представителей педагогической общественности, и определяют школьную по­литику на местах, назначая для оперативного руководства школами профессио­нального управляющего — суперинтенданта школ округа. Примерно в половине штатов имеется еще одна, промежуточная, ступень в организации среднего обра­зования — отделы образования графств и, соответственно, должности суперин­тендантов школ графств.

Таким образом, можно говорить о чрезвычайно многообразной и сложной си­стеме организации среднего и начального образования в США, имеющей как не­сомненные плюсы, так и многочисленные минусы. И если к достоинствам такой системы относится именно ее многообразие и учет местных особенностей и по­требностей, то к недостаткам — отсутствие единых образовательных стандартов, часто поверхностные знания, особенно в естественных и точных дисциплинах. Вместе с тем, несомненно, наличие столь масштабной и для 90 % детей бесплат­ной системы школьного образования (бесплатным государственное среднее об­разование в США стало с начала прошлого века) является важным социальным достижением американского общества.