Лабораторная диагностика железодефицитных анемий

Для диагноза железодефицитной анемии наряду с характерными клиническими проявлениями заболевания решающее значение имеют лабораторные показатели.

При железодефицитной анемии концентрация гемоглобина снижается в большей степени, чем число эритроцитов, что и находит отражение в снижении цветового показателя (иногда ниже 0,7). При ЖДА происходит также снижение гематокрита.

Основными лабораторными признаками ЖДА являются:

1) низкий цветовой показатель,

2) гипохромия эритроцитов,

3) снижение содержания сывороточного железа,

4) повышение железосвязывающей способности сыворотки.

Норма сывороточного железа у мужчин 13-30 мкмоль/л, у женщин – 12-25 мкмоль/л.

Лечение ЖДА

Диета больных ЖДА должна включать продукты, богатые железом, однако важно учитывать не столько содержание железа в том или ином пищевом продукте, сколько степень всасывания его. Наибольшее количество железа содержится в мясных продуктах, но главное, что это железо содержится уже в виде гема и всасывается на 25-30%. Всасывание железа, содержащегося в других животных продуктах (яйца, рыба), ниже и составляет 10-15%, а из растительных продуктов (зелень, бобовые и др.) всасывается всего 3-5% содержащегося в них железа.

Следует иметь в виду, что компенсация дефицита железа и коррекция ЖДА с помощью диеты не может быть достигнута, о чем должны быть осведомлены врачи и обязательно информированы пациенты.

Медикаментозная терапия

Основой патогенетической терапии является применение лекарственных препаратов железа внутрь или парентерально.

1. Для восстановления уровня гемоглобина у больных ЖДА необходимо, чтобы суточная доза двухвалентного железа должна составлять 100‑300 мг.

2. Для лучшей переносимости препараты железа следует принимать во время еды, запивая фруктовыми соками (улучшает всасывание).

3. Препарат назначается в максимально переносимой дозе на 5-6 недель – до полной нормализации содержания гемоглобина. Если лечение препаратами железа (тардиферон, сорбифер, гемофер, фенюльс и др.) эффективно, концентрация гемоглобина повышается в среднем на 1 г/л в сутки.

4. После купирования анемического синдрома с целью восполнения запасов железа проводят терапию насыщения в течение 3 месяцев, а в случаях глубокого дефицита железа – 4-6 месяцев. Суточную дозу при этом снижают в 2-3 раза.

5. Противорецидивная (поддерживающая) терапия ЖДА заключается в назначении больным с дефицитом железа и с продолжающимися небольшими кровотечениями препаратов железа короткими курсами ежемесячно по 7-10 дней.

6. Для парентерального введения используются следующие препараты железа: ектофер, ферум ЛЕК, ферковен, венофер и др. (в случае непереносимости препаратов железа внутрь и при нарушении всасывания).

Побочные явления препаратов железа

Часто возникают диспепсические расстройства (анорексия, металлический вкус во рту, тошнота, рвота, запоры, реже – поносы).

Витамин В₁₂-дефицитнаяанемия является нередким заболеванием в общей структуре анемий, занимая второе место после железодефицитной анемии. Частота нарастает с возрастом и составляет у молодых лиц около 0,1%, у пожилых до 1%, после 75% - в 4% случаев.

К основным причинамдефицита витамина В₁₂ в организме относятся следующие.

I. Нарушение всасывания.

1) отсутствие внутреннего фактора:

· пернициозная анемия (дефицит витамина В_12, обусловленный атрофическим гастритом)

· гастроэктомия

· химические повреждения эпителия желудка (алкоголь, спирт)

· инфильтративные процессы в желудке (лимфома, карцинома)

2) Конкурентный расход витамина В₁₂:

· инвазия широким лентецом

· дивертикулез тонкой кишки

· синдром «слепой петли»

· стриктуры тонкого кишечника

3) Нарушение всасывания в кишечнике:

· лимфома тонкого кишечника

· хронические энтериты

· целиакия

· тропическая спру

II. Другие причины: дефицит транскобаламина-II.

Признаками мегалобластных (макроцитарных) анемий являются:

· трехростковая цитопения (тромбоцитопения, лейкопения, эритро-
цитопения);

· высокий цветовой показатель, гиперхромия эритроцитов;

· макроцитоз, мегалоцитоз;

· гиперсегментация ядер нейтрофилов, базофильная пунктация эритроцитов;

· окраска кожи лимонно-желтая;

· глоссит Гентера - ярко-красный лакированный язык (к специфическим жалобам относятся - чувство жжения в языке);

· мегалобластный тип кроветворения в костном мозге;

· признаки поражения периферической нервной системы (фуникулярный миелоз).

К неврологическим нарушениям относятся: парестезии, периферическая полинейропатия, признаки поражения задних и боковых столбов спинного мозга - атаксия, спастическая походка, нарушение глубокой чувствительности.

Клинические проявления: утомляемость, слабость, сердцебиение, одышка при физической нагрузке. Многие больные в течение ряда лет жалуются на диспепсические расстройства. Даже при тяжелой анемии выявляется легкая желтушность склер. Иногда - субфебрильная температура. У ряда больных немного увеличена селезенка, а иногда и печень. Таким образом, клиническая картина определяется анемическим и неврологическим синдромами.

Метод верификации витамин В₁₂-дефицитной анемии – стернальная пункция (мегалобластный тип кроветворения). На 5-7 день после назначения витамина В₁₂ в общем анализе крови – ретикулоцитарный криз.

Лечение мегалобластных анемий

Показано назначение препаратов витамина В₁₂-цианкобаламина (500 мкг/сутки ежедневно). Обязательно проведение контроля уровня ретикулоцитов к концу первой недели лечения витамином В₁₂ (ретикулоцитарный криз). Уровень гемоглобина начинает нарастать часто лишь спустя 3-4 недели от начала терапии.

При выраженных клинических проявлениях фуникулярного миелоза применяются большие дозы цианкобаламина (до 1000 мкг) ежедневно.

Длительность курса лечения составляет 4-6 недель. После достижения эффекта необходима поддерживающая терапия в виде еженедельных, а затем ежемесячных инъекций цианкобаламина по 500 мг. Два раза в год проводят курсы поддерживающей терапии (5-6 инъекций).

Примеры формулировки диагноза:

1. Железодефицитная анемия, связанная с хроническими кровопотерями (геморрагиями, носовыми кровотечениями и т.д.), средней степени тяжести.

2. Железодефицитная анемия, связанная с нарушением всасывания железа на фоне обширной резекции кишечника.

3. Витамин В₁₂ дефицитная анемия, связанная с нарушением выработки внутреннего фактора Кастла (на фоне атрофического гастрита).

4. Витамин В₁₂ дефицитная анемия, обусловленная повышенной потребностью в витаминах (глистные инвазии).

VI. Литература.

1. Сумароков А.В. Внутренние болезни: Учебник в 2-х томах. – М.: Медицина, 1993.

2. Руководство по гематологии / Под ред. А.И. Воробьева. 3 том. - М.: Ньюдиамед, 2005.

3. Лекции сотрудников кафедры.

Литература для повторения

Гребенев А.Л. Пропедевтика внутренних болезней. - М.: Медицина, 2002. - 592 с.

VII. Вопросы для самоконтроля.

1. Перечислите причины железодефицитных анемий.

2. Перечислите этиологические факторы витамин В₁₂-дефицитной анемии.

3. Основные проявления анемического синдрома.

4. Основные проявления сидеропенического синдрома при железодефицитной анемии.

5. Диагностические критерии витамин В₁₂-дефицитной анемии.

5. Лабораторные показатели периферической крови при железодефицитной анемии.

6. Перечислите основные препараты, применяемые для лечения больных железодефицитной анемией, витамин-В₁₂-дефицитной анемией.

VIII. Ситуационная задача.

Больная К., 18 лет, поступила в клинику с жалобами на императивные позывы на мочеиспускание, неспособность удержать мочу при кашле, смехе, общую слабость, снижение работоспособности, одышку при подъеме по лестнице, сердцебиения.

Считает себя больной около года. Обращалась за медицинской помощью к неврологу по месту жительства, принимала седативные средства, однако состояние не улучшилось. При дополнительном обследовании в общем анализе крови выявлены изменения.

Объективно: общее состояние удовлетворительное. Кожные покровы бледные, сухие, отчетливая синева склер. Ногти имеют вогнутую форму, ломкие. В углах рта трещины. Пульс - 88 в мин. АД - 110/70 мм рт.ст. Язык влажный, сосочки сглажены. Живот мягкий, безболезненный. Печень, селезенка не увеличены.

Общий анализ крови: Hb – 90 г/л, эр. – 3,4х10¹²/л, ЦП – 0,8, тромб. – 190х10⁹/л, лейк. – 4,8х10⁹/л. Н – 4, с – 52, э – 2, м – 7, л – 35. СОЭ – 12 мм/час. Анизоцитоз +++. Пойкилоцитоз +++.

Вопросы

1. Выделите ведущие синдромы.

2. Какой предварительный диагноз вы считаете вероятным?

3. Какие лабораторные исследования необходимо выполнить для постановки окончательного диагноза?

4. Какие при этом характерные для окончательного диагноза данные могут быть получены?

5. Укажите принципы лечения.

Ситуационная задача.

Больной К., 52 лет, обратился с жалобами на общую слабость, снижение работоспособности, одышку смешанного характера при выполнении умеренной физической нагрузки, исчезающую в покое, чувство жжения в кончике языка, колющие боли, чувство онемения, ползания мурашек в нижних конечностях. Болен в течение нескольких месяцев.

Объективно: общее состояние удовлетворительное. Лицо одутловатое, бледно-желтушное. Склеры субиктеричны. Кожные покровы чистые, сухие. Лимфоузлы не пальпируются. Дыхание везикулярное, хрипов нет. Тоны сердца приглушены, ритм правильный. Пульс - 84 в мин. АД - 120/80 мм рт.ст. Язык влажный, малиновый, обложен белым налетом, сосочки сглажены. Живот мягкий, несколько болезненный в эпигастрии. Печень, селезенка не увеличены.

Общий анализ крови: Hb – 80 г/л; эр. – 3,1х10¹²/л; ЦП 1,1; тромб. – 120х10⁹/л; лейк. – 3,2х10⁹/л; п - 4, с - 52, э - 2, м - 7, л - 35; СОЭ – 34 мм/час. Анизоцитоз +++, пойкилоцитоз +++, тельца Жолли, кольца Кебота.

Вопросы

1. Выделите ведущие синдромы.

2. Сформулируйте предварительный диагноз.

3. Составьте план обследования данного больного.

4. Укажите принципы лечения.

IX. План работы студента на занятии.

1. Активное обсуждение поставленных вопросов.

2. Студенты интерпретируют анализы крови при различных анемиях.

Глава 15

Истинная полицитемия.

Множественная миелома

Истинная полицитемия

I. Мотивация цели.

Эритремия - как доброкачественная опухоль крови из группы хронических лейкозов достаточно часто встречается в клинической практике. Ранняя диагностика позволит назначить адекватную терапию, обусловливающую в значительной степени медицинский и социальный прогноз.

II. Цель самоподготовки.

В результате самостоятельного изучения теоретического материала по данной теме студент должен знать:

1. Понятие эритремия.

2. Клиническую и гематологическую симптоматику.

3. Основные лекарственные препараты, используемые для лечения.

III. Исходный уровень знаний.

Студент должен знать:

1. Схему нормального кроветворения.

2. Показания периферической крови в норме.

3. Особенности обследования гематологических больных.

IV. План изучения темы.

1. Понятие “эритремия”.

2. Основные клинические проявления эритремии.

3. Картина периферической крови.

4. Лечение эритремии.

V. Краткое содержание темы.

Истинная полицитемия (эритремия, болезнь Вакеза) - хроническое неопластическое миелопролиферативное заболевание с поражением стволовой клетки, пролиферацией 3-х ростков кроветворения, повышенным образованием эритроцитов и в меньшей степени лейкоцитов и тромбоцитов.

ИП - болезнь преимущественно пожилых и старых людей (средний возраст 60 лет). Не являются редкостью случаи заболевания в молодом и даже детском возрасте. У молодых людей заболевание протекает более неблагоприятно.

Состояние костного мозга при ИП характеризуется гиперплазией 3-х или 2-х ростков кроветворения.

Клиническая картина

Заболевание начинается постепенно. Нарастают покраснение кожных покровов, слабость, тяжесть в голове, увеличение селезенки, артериальная гипертония, а у половины больных - мучительный кожный зуд после умывания, мытья, плавания. Иногда первыми проявлениями заболевания становятся некрозы пальцев, тромбозы более крупных артерий нижних и верхних конечностей, тромбофлебит, тромботический инсульт, инфаркт миокарда или легкого и, особенно, эритромелалгия - острые жгучие боли в кончиках пальцев, устраняемые ацетилсалициловой кислотой на 1‑3 дня, в 30-35% случаев возникает артериальная гипертония.

В анамнезе у многих больных задолго до установления диагноза имеются указания на кровотечение после экстракции зубов, кожный зуд после ванны и "хорошие" (т.е. несколько повышенные) показатели красной крови, которым не придавали должного значения. Наряду с тромботическими процессами, склонность к кровотечениям – спонтанным, особенно, спровоцированным экстракцией зубов и любым другим, даже малым хирургическим вмешательством, – уникальная особенность эритремии.

Клинические симптомы ИП условно можно разделить на:

1) обусловленные увеличением массы циркулирующих эритроцитов, т.е. плеторой;

2) вызванные пролиферацией гранулоцитов и тромбоцитов - так называемые миелопролиферативные симптомы. Они зависят от стадии и продолжительности заболевания.

I стадия, продолжительность которой составляет 5 лет и более, наблюдается умеренная плетора, селезенка не пальпируется. В крови на этой стадии преобладает умеренный эритроцитоз. В костном мозге - картина панмиелоза. Сосудистые и висцеральные осложнения в это время возможны, но не часты.

IIА стадия процесса - эритремическая - является развернутой, для нее не характерна миелоидная метаплазия селезенки. Продолжительность этой стадии составляет 10-20 лет и более. Субъективное состояние в это время чаще нарушено. Выражены плеторический синдром, спленомегалия, а несколько ранее - и гепатомегалия. Тромбозы артериальных и венозных сосудов, геморрагические осложнения на этой стадии наблюдаются чаще, чем на I ст. Врач стоматолог должен обратить внимание на резкую границу между цианотично окрашенным мягким и нормально окрашенным твердым небом (симптом Купермана). Анализ крови указывает на "чистую" эритроцитемию или эритроцитемию и тромбоцитоз или панмиелоз и нейтрофилез с палочкоядерным сдвигом, увеличением числа базофилов. В костном мозге наблюдается тотальная трехростковая гиперплазия с выраженным мегакариоцитозом, возможны ретикулиновый и очаговый коллагеновый миелофиброз.

Ко IIБ стадии также относится эритремический, развернутый процесс, но с миелоидной метаплазией селезенки. Причиной спленомегалии является усиление депонирования и секвестрации форменных элементов крови. Плетора может быть выражена в большей или меньшей степени, наблюдается спленомегалия и гепатомегалия. В крови в этой стадии отмечается панцитоз с лейкоцитозом выше 15х10³ (15000) в 1 мкл и сдвигом лейкоцитарной формулы до миелоцитов, единичные эритрокариоциты. В костном мозге, как и в IIА стадии, - панмиелоз, но может преобладать гиперплазия гранулоцитарного ростка, возможен ретикулиновый и очаговый коллагеновый миелофиброз. В клинической картине нередко ведущими оказываются аллергические осложнения и уратовый диатез.

В этой стадии могут наблюдаться истощение больного, рецидивирующие тромботические осложнения и кровоточивость. Увеличение селезенки сопутствует увеличению печени.

III стадию эритремии называют стадией постэритремической миелоидной метаплазии с миелофиброзом и без него. Для обеих стадий характерно развитие фиброза печени, холелитиаза (вследствие чрезмерной густоты желчи). Бывают и анемический, и тромбоцитопенический синдром или даже панцитопения. В костном мозге может быть выражен миелофиброз, миелопоэз в одних случаях сохранен, а в других редуцирован. В увеличенных селезенке и печени наблюдается миелоидная метаплазия. Исходом эритремии в этой стадии могут быть острый лейкоз, хронический миелолейкоз (Ph-позитивный и Ph-негативный), гипопластическое состояние кроветворения и трудно классифицируемые гематологические состояния.

Истинную полицитемию диагностируют, руководствуясь следующими критериями.

Категория А.

А.1. Увеличение массы циркулирующих эритроцитов: для мужчин более 36 мл/кг, для женщин более 32 мл/кг.

А.2. Нормальное насыщение артериальной крови кислородом (более 92%).

А.3. Спленомегалия.

Категория В.

В1. Лейкоцитоз более 12х10³ в 1 мкл (при отсутствии инфекций и интоксикаций).

В2. Тромбоцитоз более 4х10⁵ в 1 мкл (при отсутствии кровотечений).

В3. Увеличение содержания щелочной фосфатазы нейтрофилов (при отсутствии инфекций и интоксикаций).

В4. Увеличение ненасыщенной витамин В₁₂-связывающей способности сыворотки крови (более 2200 пг/мл).

Диагноз достоверен при 2 любых положительных признаках категории А и В или всех 3 признаках категории А.

Диагностика

1. Определение массы циркулирующих эритроцитов и объема циркулирующей плазмы с помощью радиоизотопных методов с использованием изотопа Cr 51 и сывороточного альбумина, меченного I ¹³¹.

2. Определение активности эритропоэтина в плазме крови.

3. Определение кислородтранспортной активности гемоглобина.

4. Исследование роста эритроидных колоний с добавлением к культуре эритропоэтина и без него.

5. Трепанобиопсия.

Лечение: кровопускание и эритроцитоферез, химиотерапевтические средства и радиоактивный фосфор, a-интерферон, комбинация средств циторедуктивной терапии с кровопусканием.

С целью облегчения кровопускания и профилактики тромботических осложнений целесообразно назначить курс дезагрегантной терапии (аспирин, курантил).

Показаниями для цитостатической терапии (миелосан, гидреа) служат эритремия с лейкоцитозом, тромбоцитозом и спленомегалией, кожным зудом, висцеральными и сосудистыми осложнениями, плохая переносимость и осложнения при кровопускании.

Лечение рецидивов эритремии надо проводить одним и тем же эффективным для больного препаратом.

Цитостатическая терапия обычно комбинируется с кровопусканиями.

Поддерживающая терапия цитостатиками не рекомендуется из-за малой эффективности и опасности лейкозогенного действия. Предпочтительно своевременное курсовое лечение.

В практике стоматолога необходимо знать, что при кровотечениях проводится гемостатическая терапия по общим принципам.

При артериальной гипертензии, не устраняемой кровопусканиями, назначают гипотензивные средства адекватно тяжести гипертонии (b-бло-
каторы, АПФ, диуретики).

Уратовый диатез является показанием к назначению аллопуринола в суточной дозе 0,3-1 г.

Микроциркуляторные расстройства и, в частности, эритромелалгия, обусловленные преимущественно агрегационным блоком артериального кровотока на уровне капилляров и мелких артерий, с успехом лечатся ацетилсалициловой кислотой 0,3-1 г/день. Эффективность одного курантила значительно ниже.

При гиперспленизме - глюкокортикоиды (преднизолон 30-60 мг в день) в сочетании с облучением селезенки (на курс 600-700 рад) или назначение цитостатиков.

Острые тромбозы сосудов - показание к назначению не только дезагрегантов тромбоцитов, но и гепарина, переливаний свежезамороженной плазмы.

Терапия в анемической фазе осуществляется дифференцированно с учетом патогенеза анемии, тромбоцитопении и других симптомов. При анемии, вызванной дефицитом железа или фолиевой кислоты, назначается соответствующая заместительная терапия.

VI. Литература.

Основная

1. Сумароков А.В. Внутренние болезни: Учебник в 2-х томах. - М.: Медицина, 1993.

2. Лекции сотрудников кафедры.

Дополнительная

1. Руководство по гематологии / Под ред. А.И. Воробьева. - М., 1985, 2002.

2. Демидова А.В. Эритремия. - М., 1993.

3. Клиническая онкогематология / Под руководством М.А. Волковой, 2001.

Литература для повторения

Гребенев А.Л. Пропедевтика внутренних болезней. - М.: Медицина, 2002. - 592 с.

VII. Тесты для самоконтроля самоподготовки.

1. Дайте определение понятия эритремия.

2. Изложите схему эритропоэза.

3. Опишите патогенез эритремии.

4. Перечислите ведущие клинические синдромы (симптомы) эритремии.

5. Назовите наиболее характерные изменения гемограммы при эритремии.

6. Перечислите гематологические исходы эритремии.

7. Укажите принципы лечения эритремии.

VIII. Задания для выполнения в процессе самоподготовки.

1. Составьте схему патогенеза тромбозов при эритремии.

2. Составьте схему патогенеза кровотечений при эритремии.

3. Напишите общий анализ крови у больного эритремией и здорового человека.

IX. Ситуационная задача.

Больной М., 60 лет, обратился к врачу с жалобами на генерализованный кожный зуд, приступы жгучих болей в кончиках пальцев, сопровождающиеся локальной гиперемией; головную боль преходящего характера, головокружения, снижение памяти.

При объективном исследовании обращает на себя внимание темно-красный цвет кожных покровов. Язык и губы синевато-красного цвета. Коньюнктива глаз гиперемирована. Границы относительной сердечной тупости смещены влево на 1,5 см. Тоны сердца приглушены, ритм правильный, акцент II тона на аорте. Артериальное давление 180/100 мм рт.ст. Селезенка выступает из-под края реберной дуги на 2-3 см.

Общий анализ крови: Hb – 182 г/л; эр. – 7,0х10¹²/л; ЦП 0,9; тромб. – 440х10⁹/л; лейк. – 12х10⁹/л; э - 2, б - 1, п - 10, с - 55, м - 7, л - 25; СОЭ – 1 мм/час.

Вопросы

1. Перечислите ведущие синдромы.

2. Какой предварительный диагноз вы считаете вероятным?

3. Какие лабораторные исследования необходимо выполнить для постановки окончательного диагноза?

4. Укажите тактику лечения.

Множественная миелома

I. Мотивация цели.

Миеломная болезнь (генерализованная плазмоцитома, болезнь Рустицкого-Калера) - самый частый парапротеинемический гемобластоз. Множественная миелома представляет собой опухоль, возникающую на уровне самых ранних предшественников В-лимфоцитов.

Современная терапия позволила увеличить продолжительность жизни при данной группе заболеваний в 5 раз. Поэтому необходима ранняя диагностика и адекватная терапия заболевания, обеспечивающая продление соматической компенсации и трудоспособности больных.

II. Цель самоподготовки.

В результате самостоятельного изучения теоретического материала студент должен знать:

1. Понятие “парапротеинемические гемобластозы”.

2. Клинико-анатомическую классификацию ММ.

3. Основные клинические синдромы.

4. Основные принципы терапии ММ.

III. Исходный уровень знаний.

Студент должен знать:

1. Схему нормального кроветворения.

2. Нормальные показания периферической крови и стернального пунктата.

3. Строение нормального иммуноглобулина.

4. Методику обследования гематологических больных.

IV. План изучения темы.

1. Понятие «парапротеинемические» гемобластозы.

2. Определение множественной миеломы.

3. Основные клинические синдромы ММ.

4. Основные принципы лечения ММ: ПХТ, интенсивная лучевая терапия, лечение и профилактика осложнений.

IV. Краткое содержание темы.

Миеломная болезнь (множественная миелома (ММ), генерализованная плазмоцитома, болезнь Рустицкого-Калера) - одна из самых частых форм парапротеинемических гемобластозов (около 3,5 на 100 тысяч человек в год). Наибольшая частота заболевания приходится на возраст 40-70 лет. Обязательный симптом ММ - моноклональная иммуноглобулинопатия.

Характерными чертами ММ является поражение костного мозга (диффузное, диффузно-очаговое, реже очаговое), сопровождающееся костно-деструктивными изменениями (остеопороз, остеолиз) и развитие моноклональной иммуноглобулинопатии (сывороточный М-компонент и/или белок Бенс-Джонса (BJ) в моче). Синдром моноклональной иммуноглобулинопатии – парапротеинемия.

Клиническая симптоматика ММ определяется, с одной стороны, поражением костного мозга и костей (миелодепрессия, боли, патологические переломы, костные опухоли, гиперкальциемия), с другой – наличием моноклональной Ig-патии (нефропатия, амилоидоз, полинейропатия, синдром повышенной вязкости, нарушения гемостаза) и вторичным гуморальным иммунодефицитом за счет снижения уровней нормальных Ig (рецидивирующие бактериальные инфекции, синдром недостаточности антител). Висцеральные поражения редки.

Клинико-анатомическая классификация основана на данных рентгенологического исследования скелета и морфологическом анализе пунктатов и трепанатов костей. Выделяют диффузно-очаговую форму (около 60% наблюдений), диффузную (24%), множественно-очаговую (15%), и редкие формы (склерозирующая, преимущественно висцеральная) – 1%.

Стадии ММ

Диагноз ММ основывается на 2 критериях:

- плазмоклеточная инфильтрация костного мозга – плазмоцитов более 10% в стернальном пунктате;

- моноклональная Ig-патия (сывороточный миеломный компонент и/или белок Бенс-Джонса в моче).

Минимальный объем исследований при ММ следующий:

1) общий анализ крови с подсчетом тромбоцитов и ретикулоцитов;

2) общий анализ мочи;

3) определение концентрационной способности почек по методу Зимницкого;

4) при наличии протеинурии – определение суточных потерь белка с мочой;

5) исследование уровней креатинина, мочевой кислоты, кальция сыворотки крови;

6) определение содержания в сыворотке билирубина, холестерина, трансаминаз.

7) определение общего белка сыворотки крови;

8) электрофорез сывороточных белков и определение содержания белка в М-компоненте;

9) электрофорез белков концентрированной мочи;

10) рентгенография всех костей скелета, кроме дистальных отделов конечностей (от середины плеча до кисти и от середины бедра до стопы, если нет клинических признаков поражения костей в этих областях);

11) стернальная пункция.

Синдромы

Костно-мозговой синдром.

Пролиферирующие в костном мозге миеломные клетки приводят к разрушению костного вещества. В первую очередь деструктивные процессы развиваются в плоских костях и позвоночнике, иногда - в проксимальных отделах трубчатых костей (плечо, бедро); дистальные отделы конечностей и кости лицевого черепа поражаются редко.

Рентгенологические находки зависят от морфологического варианта плазмоцитомы, они убедительны при множественно-очаговой и диффузно-очаговой формах и нередко отсутствуют при диффузном поражении костного мозга. Иногда миелому сопровождает развитие очагового или диффузного остеопороза, единичные или множественные очаги остеолиза, патологические переломы.

Наиболее характерны поражения в костях черепа: отдельные дефекты выглядят как бы изъеденными молью.

У 10-30% больных с ММ наблюдается гиперкальциемия, обусловленная усиленной резорбцией костей.

2. Синдром белковой патологии. Миеломная нефропатия (парапротеинемический нефроз) – наиболее частое и серьезное проявление парапротеинемии. Почечная недостаточность занимает одно из первых мест среди причин смерти больных. Клиника миеломной нефропатии складывается из упорной протеинурии и постепенно развивающейся почечной недостаточности. При этом отсутствуют классические признаки нефротического синдрома: отеки, гипопротеинемия, гиперхолестеринемия, нет симптомов сосудистых почечных поражений – гипертонии, ретинопатии. При появлении клиники нефротического синдрома следует думать о развитии у больного параамилоидоза (АL-типа).

Параамилоидоз выявляется в среднем у 15% больных миеломной болезнью.

Параамилоидоз, в отличие от вторичного амилоидоза, в первую очередь, главным образом, поражает органы, богатые коллагеном: адвентицию сосудов, мышцы (сердце, язык), дерму, сухожилия и суставы. Печень, селезенка, почки обычно не страдают или амилоидные отложения в них бывают очень скромными.

3. Синдром недостаточности антител. Характерным симптомом миеломной болезни является резкое снижение уровня нормальных иммуноглобулинов. По мере прогрессирования заболевания их уровень закономерно снижается вплоть до полного их исчезновения, что приводит к развитию синдрома инфекционных осложнений.

4. Синдром повышенной вязкости характеризуется кровоточивостью слизистых оболочек, в том числе ротовой полости, геморрагической ретинопатией, расширением вен сетчатки (fundus paraproteinaemicus), нарушениями периферического кровотока, парестезиями, синдромом Рейно, в тяжелых случаях изъязвлениями и даже гангреной дистальных отделов конечностей. Нарушения микроциркуляции в сосудах головного мозга могут служить причиной парапротеинемической комы.

5. Висцеральные поражения.У 5-13% констатируют гепато- (или) спленомегалию, у 5-15% больных – специфическая периферическая полинейропатия, в 0,5 случаев – поражение лимфатических узлов.

Картина крови

У всех больных по мере прогрессирования болезни развивается анемия (обычно нормохромная), СОЭ увеличена не более чем у 70% больных.

В картине белой крови характерных изменений нет, иногда наблюдается нейтрофилез с умеренным левым сдвигом в формуле, редко гранулоцитопения, в отдельных случаях панцитопения.

Как и при других формах парапротеинемических гемобластозов, часто встречается абсолютный моноцитоз, реже лимфоцитоз. Эозинофилия (иногда высокая) регистрируется у 2-3% больных. На ранних стадиях болезни бывают гипертромбоцитоз и увеличение количества мегакариоцитов в пунктатах костного мозга.

Терапия

Применение цитостатического лечения недопустимо до момента окончательного установления диагноза.

Основные принципы цитостатической химиотерапии при ММ:

1) подбор препарата по объективным критериям эффективности (в зависимости от исходных уровней лейкоцитов, тромбоцитов и скорости их снижения под влиянием терапии, почечной недостаточности);

2) непрерывное применение подобранной схемы лечения со строгим соблюдением доз и сроков ее проведения (в течение 2 лет после достижения эффекта);

3) переход к другому цитостатическому препарату (или схеме) при появлении признаков прогрессирования на фоне лечения прежними цитостатиками в достаточных дозах.

Больные с низкой и средней степенями риска получают стандартную терапию алкилирующими препаратами (алкеран + преднизолон или циклофосфан + преднизолон), иногда с винкристином. Полихимиотерапевтические программы у этих пациентов не имеют существенных преимуществ перед монохимиотерапией ни по числу эффектов, ни по выживаемости. При неэффективности лечения в качестве программы 2-й линии чаще всего используется протокол М2: винкристин, мелфалан, циклофосфан, кармустин (или ломустин) и преднизолон, МР (мелфалан, преднизолон).

Высокодозная терапия мелфаланом (140 мг/м²) в настоящее время используется только под защитой аутологичной трансплантации костного мозга или клеток периферической крови.

Локальная лучевая терапия

Локальная лучевая терапия показана во всех случаях угрозы патологических переломов в опорных частях скелета (позвоночник, крестцово-подвздошная область, лонные, седалищные кости, тело подвздошной кости над вертлужной впадиной, бедренные мало-, большеберцовые и плечевые кости), даже при отсутствии болевого синдрома.