Механистический подход и прогресс современной медицины

Биологическая медицина

Volker Fintelmann

Кризис медицины

Если попытаться выяснить собственно момент рождения современной медицины, которая сама себя считает естественнонаучно обоснованной, то в качестве такового можно принять год 1858. В этом году Рудольф Вирхов в Берлине опубликовал свою «Целлюлярную патологию». В основе труда лежали 20 лекций, которые он прочитал по этой теме перед берлинскими врачами и которые затем вышли в виде книги.

Все, что до сих пор считалось верным в медицине, было отменено тезисами Вирхова, и в первую очередь гуморальная патология, вплоть до того времени еще широко распространенная и представлявшая в своем учении о соках тела последние, уже декадентские отзвуки древней гиппократовой медицины. Говоря о гуморальной патологии, приходится говорить об упадке, так как первоначально ее корни произрастали из греческой мистериальной медицины, медицинского течения, представителем которого являлся Гиппократ. То, что из этой области дошло до 19 века и преподавалось в университетах, было, конечно, полной абстракцией. Без сомнения, наступало время, когда необходимо было полностью покончить с подобным декадентским воззрением в медицине. Это произошло радикальным образом, с опорой на так мощно развивавшееся в этом веке естествознание. Конечно, подобному рождению, установленному нами в 1858 году, предшествовало и свое «дородовое» развитие. Можно указать на Джованни Баттиста Морганьи как на действительного основателя патологической анатомии, а также на Фридриха Т. Шванна, доказавшего еще в 1839 году, что организмы животного и растения основаны на строительном элементе - клетке. Можно также вспомнить создание микроскопа, первые разработки которого, как предполагается, были еще в 1590 году, или же на революционное развитие научных знаний в области физики или биохимии.

Элементарная действительность человека, согласно Вирхову, - клетка. Она содержит в себе практически всего человека, и все сложное строение человека как организма есть не что иное, как дифференцирование и вариация принципа единой клетки. Дословно у Рудольфа Вирхова это звучит так: «Особенно трудным был ответ на вопрос, из каких частей тела собственно исходит действие, а какие испытывают на себе это действие; но фактически уже сейчас можно полностью сделать заключение по этому вопросу, даже применительно к таким частям, чья структура еще обсуждается. При подобном применении гистологии к физиологии и патологии речь идет прежде всего о том, чтобы признать, что клетка на самом деле является последним действительным формоэлементом всех проявлений жизни, и что собственно действие мы никак не можем вынести за границы клетки.» Далее он описывает, что каждая клетка, собственно, имеет однообразное строение с одними и теми же структурными элементами и что все сложное строение целого организма есть лишь специализация и дифференциация одного и того же принципа: «Итак, мы получаем простое, однородное, крайне монотонное образование, с исключительным постоянством повторяющееся в живых организмах. Но как раз это постоянство является лучшим критерием того, что клетка действительно есть элементарная единица, характеризующая все живое, и что там, где ее не существует, не возникают и формы жизни, и что с клеткой связано собственно продолжение, поддержание жизни. Лишь с тех пор, как понятие о клетке приняло эту строгую форму - и я слегка горжусь, что, несмотря на упреки в педантизме, всегда стоял на этой позиции, - лишь с тех пор можно сказать, что мы получили простую форму, которую можем обнаружить повсюду, и которая хотя и различается по величине и внешнему облику, все же одинакова по структуре своих существенных составных частей.» И далее: «Если весь ряд живых объектов характеризуется определенным совпадением этой элементарной формы, если в этом ряду мы тщетно ищем какое-либо иное образование, которым можно было бы заменить клетку, то необходимым образом любую высшую форму жизни, будь то растение или животное, следует сначала рассматривать как сумму большего или меньшего числа идентичных или неодинаковых клеток. Каждое животное предстает как сумма витальных единиц, в каждой из которых заключены все характерные черты живого. Эти характерные черты и универсальную единицу живого нельзя обнаружить в какой-либо одной точке высшего организма, например, в головном мозге человека, а лишь в определенной постоянно повторяющейся единице, содержащейся в каждом отдельном элементе организма. Отсюда следует, что образование живого тела всегда сводится к некоего рода общественной организации, организации социального рода, где масса отдельных сущностей зависит друг от друга, но так, что каждый элемент выполняет свою собственную особую деятельность, и что деятельность каждого элемента, даже если вызвана стимулом, приходящим от других частей организма, все же исходит из самого этого элемента.»

Итак, клетка - это собственно базовый элемент, простейшая единица; она содержит в себе все признаки жизни, она сохраняет постоянство. Все живые существа, в том числе человека, следует представлять себе как образования, составленные из многих таких клеток. Не важно, растение это, животное или человек, - различие скорее заключено в способе объединения клеток, в их дифференцировке. Здесь речь идет о чисто атомистическом рассмотрении, о рассмотрении мельчайших отдельных частей, из которых затем делается заключение о целом; и особенностью всего этого процесса является то, что эти исследования полностью происходят на мертвом материале, что живое подразумевается заключенным в этот мертвый материал препарированных клеток. Необходимым образом подобные исследования приходят к заключению, сделанному Вирховым: все живое также подчиняется механическим, то есть принадлежащим мертвому миру, законам. В 1858 году на заседании собрания немецких естествоиспытателей и врачей в Берлине Рудольф Вирхов читает доклад под названием «О механическом понимании жизни». Этот доклад еще раз подтверждает роль Вирхова как собственно основателя механистически-материалистической медицины, которую мы называем сегодня современной медициной и которая последовательно развивалась, опираясь на представления Вирхова. В упомянутом докладе Вирхов еще раз в отшлифованных предложениях защищает свой тезис: «Представление о единстве жизни во всем живом находит в клетке свое телесное воплощение. То, что мы искали лишь как идею, мы, наконец, нашли в действительности; то, что многим казалось лишь мечтой, предстало во плоти перед нашим взором.» И далее: «Т.о., анализ ведет нас вверх, вплоть до тончайшего устройства нервного аппарата, где высшие характерные черты животной жизни – ощущение, управление движением, мышление - связаны с определенными группами клеточных образований. Жизнь есть деятельность клетки, особенность жизни есть особенность клетки... Ее деятельность меняется вместе с веществом, которое ее образует и которое она содержит; ее функция меняется, повышается и снижается, появляется и прекращается вместе с изменением, накоплением или уменьшением этого вещества. Но это вещество в своих элементах не отличается от вещества неорганического, неживого мира, из которого оно восполняется и в которое оно снова погружается, после того как выполнило свою особую функцию. Своеобразным является лишь то, как это вещество взаимно расположено, как сгруппировано в живой клетке, и все же это расположение не настолько своеобразно, чтобы стать противоположностью тем расположению и группировке, которые нам известны из химии неорганических тел. Род деятельности, особое функционирование органического вещества кажутся нам своеобразными, и все же они происходят не иначе, чем деятельность и функционирование, известные физике неживой природы. Все своеобразие ограничивается тем, что в ничтожно малом пространстве собрано величайшее многообразие комбинаций веществ, что каждая клетка представляет собой очаг теснейших взаимодействий разнообразнейших комбинаций веществ, и что результаты этих взаимодействий таковы, каких не встречается более в природе нигде, поскольку нигде более не известна подобная плотность взаимодействий. Какой бы особенной и своеобразной, какой бы поэтому внутренней ни была жизнь, но она не выходит за рамки химических и физических законов. Более того, каждый новый шаг на пути познания приближает нас к пониманию химических и физических процессов, на которых основана жизнь. Каждая особенность жизни находит свое объяснение в особенных структурах анатомического или химического рода, в особенном расположении вещества, которое, располагаясь подобным образом, проявляет характерные для него повсюду свойства и силы, но кажется, что это происходит совсем иначе, чем в неорганическом мире. Однако, это отличие именно что кажущееся, ибо электрический процесс в нервной системе является процессом того же рода, что и в телеграфной проволоке или в грозовом облаке; живой организм производит свое тепло при помощи горения, как это происходит в печи; крахмал в растении и животном превращается в сахар, как это происходит на фабрике; во всем этом нет никакого антагонизма, лишь особенность.» Соответственно представлению классической физики («все физические и химические явления объяснять механическими процессами») Вирхов может трактовать проявления жизни только механистически. «Эта деятельность не может быть никакой иной, как только механической. Тщетно пытаются найти противоположность между жизнью и механикой.» Далее Вирхов поясняет, что человеческий дух также не в состоянии понять жизнь иным образом, чем лишь как механическую, и отрицает справедливость попыток выставить естествоиспытателя как врага идеализма, ибо «где и когда существовала философия более идеалистическая, чем сегодняшнее естествознание?». Для него ясно, что подобные упреки в недостаточном идеализме могут исходить только из лагеря спиритуалистов, явных или тайных. «Все равно, рассматриваем ли мы органическое или неорганическое создание. В нем не ощутить никакого Spiritus rector, никакого духа жизни, воды или огня. Повсюду лишь механические процессы в непрерывной необходимости причины и действия.»

Эта представленная Вирховым точка зрения стала всеобщей. Твердым убеждением ученых в конце XIX века было то, что все жизненные функции в организмах следуют чисто механическим или, иными словами, физическим и химическим закономерностям. Любую признававшуюся до XIX века самостоятельность жизненной активности и жизненных процессов, подчиняющихся своим законам в отличие от неорганического мира, ученые стали оспаривать и искоренять как мистификацию какой-то туманной общей жизненной силы. Правда, великие представители науки XX века впоследствии отрицали подобный абсолютный подход; так, например, Адольф Бутенандт указывал на то, что собственный принцип живого не может открыться методам современной науки, поскольку те направлены лишь на изучение неорганического. Однако в практической медицине механически-материалистический подход добился господствующего положения.

Конечно, можно возразить, что сегодня радикальные взгляды Вирхова уже в значительной мере преодолены и уступили место гораздо более функциональному способу рассмотрения. Тем не менее, как раз практическая сторона нашей современной медицины показывает, что радикальное сведение действительности человека до уровня сложно устроенного тела с физическими и химическими реакциями, основанными на базовой единице - клетке, ныне, как и прежде, определяет медицинское мышление и деятельность. Позже мы рассмотрим примеры, подтверждающие этот факт: доминирование механистического подхода и, как результат, лишь частичный прогресс современной медицины; характеристика современной диагностики; кризис врачебной ответственности. Благодаря этому нам станет понятно, что указанное редуцирование сущности человека, происходившее до сих пор в научном мышлении, является основной причиной современного кризиса медицины, однако и то, что этот кризис означает вызов, побуждающий последовательно продолжить то, что так смело начал Вирхов. Если уж только научное познание должно быть основой для медицинской деятельности, то предметом этого научного познания должно стать все существо человека. Это совокупное существо, которое следует познавать научным образом, предстает перед нами - как мы изложим в дальнейшем - в полярности между индивидуальным духом и образованным из потока наследственности телом, постоянной посредницей между которыми является душа.

Но то, что мы сможем познать в этом существе научным образом, зависит от применяемого метода. Если Вирхов в своих исследованиях не распознал душевное и духовное бытие человека и даже ограничил жизненные процессы рамками их физических и химических проявлений, то причиной этого был применяемый им научный метод. В дальнейшем мы будем называть такой метод неорганическим, поскольку он безошибочно изучает лишь процессы и закономерности неживой природы. Как только с его помощью пытаются изучать и жизненную, душевную или духовную действительность человека, как это повсюду практикуется со времен Вирхова, то познают лишь то, как эти более высокие уровни действительности проявляются в физическом и химическом бытии. В результате исследуются лишь следы, но не само существо, оставившее их.

Несчастьем исследователей XIX века было то, что они считали неорганический метод единственно научным методом познания; эта тенденция началась еще с Исаака Ньютона и получила видимое научно-теоретическое обоснование в работах Иммануила Канта. В труде Рудольфа Штайнера о теории познания - опираясь на естественнонаучное мировоззрение Гете - постулированные Кантом границы познания были преодолены. Поэтому мы должны будем также получить представление о различных взглядах на теорию познания, чтобы показать, как возможно расширить естественную науку в области познания жизненной и животной действительностей, и как при помощи соответствующих методов и при помощи духовной науки можно познавать действительность человеческой души и человеческого духа.

Кризис медицины

В Германии особенно много критических высказываний по поводу развития современной медицины и ее односторонности принадлежит Шеферу и Мичерлиху. Но самая известная и уж точно самая популярная критика современной медицины принадлежит социологу Ивану Илличу, издавшему в 1975 году книгу под названием «Меdical Nemesis». В исключительно резких выражениях Иллич разбирает развитие современной медицины, характеристикой может служить название первого раздела его книги: «Чума современной медицины»! Однако в этом представлении скрыт решающий недостаток. Хотя оно и вскрывает целый ряд спорных моментов медицины, но ни в одном месте не предлагает какое-либо убедительное изменение или решение. Тем не менее, книга Иллича должна входить в обязательную программу для чтения каждого совершеннолетнего человека, будь то профессионал, занятый в медицине, или пациент, отдающийся ему на лечение. Можно удивляться, насколько мало эта с одной стороны блестящая, с другой стороны почти циничная критика современной медицины изменила в самой медицине.

При помощи всего вышеописанного мы пытались установить глубокие причины кризиса в медицине. Мы взглянули на возникновение и рождение современной медицины, поскольку нам представляется важным, чтобы происходящее рассматривалось как кризис развития: отважно начатое развитие остановилось и угрожает обратиться в свою противоположность. Благотворное развитие продолжится лишь в том случае, если с тем же мужеством, с той же решительностью, с какой в свое время начал Вирхов, будет сделан следующий шаг. После всего, что было сказано до сих пор, этот следующий шаг должен заключаться в преодолении редуцированного образа человека и в положении в основу медицинской деятельности познания всей действительности человека, его телесного, как и его душевного и его духовного бытия.

Но элементарным препятствием для подобного благотворного развития является научный догматизм современной медицины. Наука должна быть свободным полем для исследований с огромным взаимным интересом со стороны различных методических направлений. Но со второй половины XIX века естественнонаучно ориентированная медицина претендует на исключительную действенность только своего метода, причем это требование встречается уже в рассмотрениях Вирхова. Хотя непредвзятому человеку подобное притязание на исключительную действенность одного научного метода кажется совершенно неприемлемым и нелепым, в медицине это догматическое направление утвердилось. Иллич характеризует это развитие как «медицинские секты» и при этом имеет в виду не группировки так называемых терапевтических направлений, а именно естественнонаучно ориентированную медицину. Буквально мы у него читаем: «С начала этого века врачебный корпус превратился в устойчивую церковь»! Это развитие можно хорошо проследить, рассмотрев лечение, для которого сегодня существуют научно признанные методы и научно непризнанные методы (в немецком медицинском законодательстве последние называются особыми терапевтическими направлениями). Научно признанное лечение есть результат экспериментов, которые статистически изучены и подтверждены. Оно легитимирует себя при помощи статистики, то есть для одного отдельного пациента существует определенная, соответствующая результатам экспериментов вероятность того, что ему станет лучше, или же лучше не станет, или даже станет хуже. В какую из этих трех групп попадет пациент - каждый раз это эксперимент с неизвестным исходом. Иллич охарактеризовал это следующим образом: «Для научно ориентированного врача медицина - наука, и каждый случай лечения - повторение эксперимента со статистически заданными вероятностями исходов... от научной медицины, применяемой медицинскими учеными, ожидается, что она будет производить правильные методы лечения, неважно, ведут ли они к исцелению, к смерти или к отсутствию реакции со стороны пациента. Эти методы лечения легитимируют себя при помощи статистики, которая согласно математическому распределению предсказывает все три исхода.» Т.о., сегодня целью любой научно идеальной и поэтому, разумеется, признанной терапии является схема лечения, рассчитываемая по измеряемым величинам пациента (вес, рост, площадь поверхности тела), но в остальном полностью независимая от каждый раз индивидуальной или биографической ситуации пациента. Если последовательно развивать такие терапевтические схемы, то в конечном итоге сам врач будет уже не нужен, и уже тем более не потребуется часто упоминаемое, в рамках естественнонаучной медицины совершенно непонятное «искусство врача»; для лечения нужен будет лишь хорошо подготовленный специалист пока еще не существующей профессии терапевтически-технического ассистента.

Эти критические замечания описывают односторонность в развитии современной медицины, не ставя саму ее под сомнение. Однако в последнее время эта односторонность все отчетливее ощущается людьми, которых медицина называет пациентами. Их почти безграничная на протяжении десятилетий вера в медицину и врачей все больше уступает место скептическому вопросу, действуют ли врачи действительно на пользу пациенту или же они в большей степени действуют для своей пользы и из чистого исследовательского стремления. Пациенты все чаще спрашивают об альтернативах, ищут нетрадиционные медицинские системы. Пациенты больше не хотят быть произвольными объектами медицины, но серьезно воспринимаемыми партнерами. Сегодня это поведение называют также «голосование ногами».

Но кризис современной медицины имеет три аспекта. С одной стороны, это кризис познания; на этот аспект мы до сих пор преимущественно и обращали внимание. С другой стороны, это кризис деятельности и кризис в общественно-институциональной сфере. Обсуждение этих двух аспектов не есть задача данной книги, но для полноты картины следует о них кратко упомянуть.

Врачебная деятельность также обозначается как искусство исцеления. Это указывает на то, что любое правильное медицинское действие должно быть творческим процессом. Такой процесс начинается с диагноза и раскрывается во взаимодействии всех терапевтических и гигиенических мероприятий. Кризис деятельности в медицине проявляется в нарастающем ограничении свободы врачебной деятельности, а также в прогрессирующей неспособности к такой деятельности. Если, например, еще 30 лет назад были великие врачи-диагносты, которые из всего своего профессионального опыта с большой уверенностью и надежностью ставили диагнозы своим пациентам, а затем подтверждали их с помощью технических методов, то сегодня во враче мы, в сущности, видим «собирателя диагностических данных», отмечающего фломастером патологические отклонения в полученных исследованиях и объединяющего их затем в диагнозы или даже субдиагнозы. В этом месте размышляющему свидетелю подобного развития на ум приходит фраза из «Фауста» Гете: «Вот части – на моей ладони; но только духа нет в них боле!» Врачу в ходе его обучения должна быть привита способность к творческой деятельности, затем в течение всей жизни ее следует поддерживать и развивать. Об этом еще будет идти речь, когда к концу нашей книги мы будем обсуждать обучение врача.

Врачебная свобода как творческий потенциал проявляется по отношению к медицинскому знанию в том, что последнее является не определяющей нормой, а партитурой, на которой при встрече врача и пациента может возникнуть новая медицинская и даже художественная интуиция. Но врачебная свобода проявляется и в том, что каждая консультация пациента или беседа с коллегами и другими медицинскими сотрудниками является встречей двух людей. Наконец, врачебная свобода проявляется в отношении к технике и аппаратуре. Ибо это отношение будет свободным и творческим в том случае, если технические средства будут использоваться инструментально. Под этим подразумевается та ситуация, когда технические процессы и аппараты все больше угрожают захватить власть над врачом и пациентом, когда врач более не способен детально в них разобраться и вынужден постоянно их использовать. Для всего вышесказанного в медицине можно найти множество примеров, прежде всего в области диагностики, интенсивной терапии, травматологии и ортопедии, в случае уже упоминавшихся имплантаций искусственного водителя ритма или инсулиновой помпы и во многих других случаях. Решающим для этого аспекта является выработка зависимостей. Например, в интенсивной терапии особенно многообразно проявляется это нагнетание зависимости от технических средств, драматической кульминацией чего бывает ситуация аппаратно поддерживаемой жизни, которую с трудом можно окончить даже в случае положительного судебного решения, например, в связи с обращением близких родственников. Это еще раз подтверждает, что не сама по себе техника является проблемой для медицины, а наше обхождение с ней. Господствует ли техника надо мной, или я использую ее возможности в своей врачебной деятельности? И совершенно особенно следует осознать еще один аспект проникновения техники в медицину: техника склонна вставать между людьми, то есть оттеснять врачей или медицинских сотрудников от других людей - от пациентов. Она создает целесообразность вместо сочувствия. Это, в конце концов, неизбежное следствие объективизации медицины или рассмотрения человека как объекта, поскольку его субъективно-индивидуальная сторона не может быть воспринята естественнонаучной медициной.

Общественно-институциональный аспект кризиса медицины проявляется в настоящее время в хозяйственной необходимости, играющей в современной медицине все большую роль. Можно подумать, что сегодня основной темой медицины являются возросшие расходы и всемерные попытки их снижения. Все больше складывается впечатление, что эту тему выдвигают на передний план и тем самым превращают здравоохранение всего лишь в одну из сфер рыночного хозяйства для того, чтобы действительные проблемы медицины как научного метода полностью исчезли из поля зрения. И хотя последнее в высшей мере опасно, тем не менее не вызывает сомнения факт, что стремительный рост расходов и связанные с этим вынужденные обстоятельства стали центральной проблемой медицины. С точки зрения врача стационара, проработавшего в медицине почти 40 лет, трудно представить, что суточный тариф нахождения в небольшом гамбургском госпитале, составлявший в 1960-м году 10 немецких марок, сегодня вырос в 50 раз. Личное впечатление и постоянно подтверждающийся опыт несомненно показывают, что за эти 40 лет уход за пациентами, облегчение их страданий и даже излечение их болезней никак не могли улучшиться в 50 раз. Хотя с современной точки зрения лечение в то время, например, язвы желудка, и кажется довольно примитивным и ненаучным, тем не менее, число улучшений и облегчений ни в коем случае не было столь мало, чтобы стал понятен подобный скачок цен. Подобное же справедливо для многих других терапевтических заболеваний, и вне области интенсивной терапии трудно назвать болезни или группы болезней, в которых наблюдался бы прогресс, хотя бы приблизительно оправдывающий подобное чрезмерное повышение издержек.

Существенной причиной этого является современная система страховых компаний и лежащий в ее основе Национальный страховой кодекс. Если когда-то они были задуманы как настоящая социальная помощь для социально незащищенных слоев населения, то со временем, через предписанное государством обязательное медицинское страхование, они превратились в (подвергавшиеся широким дискуссиям) магазины самообслуживания в сфере здоровья. Личный эгоизм, единственно определяющий фактор в современном здравоохранении, является глубоким корнем так называемого роста цен и имеет две причины, которые следует знать, чтобы его преодолеть. Одна из них - анонимность нашего здравоохранения. Отдельные члены солидарного сообщества застрахованных не знакомы друг с другом. Но единственно действенная сила для преодоления или уравновешивания собственной корысти - это конкретная встреча с другим человеком, нуждающимся в моей помощи. Система страхования должна быть построена таким образом, чтобы она делилась на небольшие обозримые «приходы». Каждый отдельный член «прихода» должен знать, кто участвует в обеспечении его медицинской помощью и для кого он сам вносит свой вклад. Но должны также быть найдены формы, позволяющие человеческому страданию снова встретить в нашем обществе сопереживание, помощь и облегчение. Это ведет к вопросу о более развитой системе амбулаторной медицинской помощи (социальные отделения и др.)

Другая причина господствующей в здравоохранении своекорысти коренится в материализме самой медицины. Здесь следует лишь обозначить основополагающие проблемы, из которых вытекает необходимость развития в медицине более широкого («целостного») образа человека и дальнейшей его научной разработки.

Биологическая медицина

Volker Fintelmann

Кризис медицины

Последнее изменение этой страницы: 2016-08-28

lectmania.ru. Все права принадлежат авторам данных материалов. В случае нарушения авторского права напишите нам сюда...