Встречаются при приступообразно текущей шизофрении, иногда — реактивном психозе. В последнем случае факультативные симптомы отсутствуют.

Галлюцинозы

Галлюциноз— простой психопатологический синдром. Ведущий симптом — галлюцинации, возникающие водном анализаторе, реже — в двух и более. Они довольно обильные, с завершенной предметностью. Доминируют в структуре синдрома. Обязательные симптомы — аффективные расстройства, острый чувственный бред и психомоторное возбуждение, которые однотематичны по содержанию с галлюцинациями и играют по отношению к ним как бы подчиненную роль. В качестве факультативных симптомов могут выступать психосенсорные расстройства, сенестопатии, мало-оформленные или элементарные галлюцинации в других анализаторах. Галлюцинозы возникают на фоне формально ясного сознания, хотя при особой остроте их развития может появиться галлюцинаторная загруженность, напоминающая помрачение сознания. Галлюцинозы делятся по динамике на две большие группы — острые и хронические.

Острый галлюциноз.Имеет непродолжительный (от нескольких часов до нескольких суток) продромальный период, в который возникают эмоционально-гиперэстетичес-

Психопатологические синдромы

кие расстройства: тревожность, безотчетный страх, подавленность, раздражительность, психическая гиперестезия, наиболее выраженная в том анализаторе, в котором разовьется галлюциноз, нарушение сна. Манифестируют галлюцинозы остро, порой внезапно. Чаще в вечерне-ночное время отмечается наплыв фабульных, имеющих какую-то одну сюжетную линию, истинных галлюцинаций. Одновременно появляются обязательные симптомы — однотематические острый чувственный бред, эмоциональное напряжение, галлюцинаторный вариант психомоторного возбуждения. Сознание остается формально ясным, о чем свидетельствует сохранность алло- и аутопсихической ориентировки. Однако ввиду концентрации внимания на доминирующих острых психотических расстройствах происходит психотическое сужение сознания, которое при особо бурном течении заболевания достигает максимальной степени выраженности — галлюцинаторной загруженности. При последней больные полностью сосредоточены на своих патологических переживаниях, почти не замечают окружающих их людей, не реагируют на внешние события, ввиду чего в последующем лучше вспоминают психотические переживания, а не реальные события. Контакт с такими пациентами резко затруднен, порой невозможен. Выделяются слуховые, зрительные, обонятельные, тактильные галлюцинозы.

Острый слуховой галлюциноз. Ведущий симптом — вербальные галлюцинации, поэтому он носит еще название «вербальный галлюциноз». В структуре продромального периода обычно уже имеют место элементарные слуховые галлюцинации (акоазмы, фонемы), которым, как правило, предшествует психическая гиперакузия. Незадолго до манифестации острой психотической симптоматики отмечается непродолжительный этап функциональных слуховых галлюцинаций, вслед за которым наступает этап истинных вербальных.

Таким образом, ведущий симптом появляется еще в продромальном периоде. Вербальный галлюциноз имеет сцено-

Глава 3

подобный характер — больной слышит монолог, диалог или голос, обращенный непосредственно к нему. Голоса принадлежат родственникам, знакомым, порой уже умершим, незнакомым, взрослым или детям, громкие или тихие. Они раздаются чаще всего из-за стены, из другой комнаты, с улицы, из-за спины, доносятся с другого этажа. Объектом обсуждения обычно является сам больной или его близкие. Галлюцинации чаще всего хульные, угрожающие, обвиняющие, комментирующие, императивные, неприятные повествовательные, контрастные. Обязательные симптомы: бред — чувственный, образный, несистематизированный, однотемати-ческий с содержанием галлюцинаций (преследования, отравления), нередко генерализованный; аффективные расстройства — эмоциональное напряжение, негодование, злоба, страх, боязнь, тревога, угнетенность, порой чувство безысходности, соответствующие содержанию галлюцинаций; галлюцинаторный вариант психомоторного возбуждения (объективные признаки вербального галлюциноза) — больные прислушиваются, что-то отвечают, вступают с кем-то в полемику, иногда затыкают уши, порой баррикадируются, спасаются бегством, прячутся, выпрыгивают из окон, совершают суицидальные попытки (опасны для себя), в целях самообороны вооружаются и проявляют агрессию (опасны для окружающих), отказываются от еды, лечения и пр.

При бурном развитии вербального галлюциноза через этап галлюцинаторной спутанности с растерянностью может возникнуть галлюцинаторный ступор, что свидетельствует об утяжелении состояния. Факультативные симптомы: зрительные иллюзии, фотопсии, гипногагические зрительные галлюцинации, реже — тактильные («что-то укусило», «чем-то обрызгали» и т. п.), гаптические, обонятельные и вкусовые галлюцинации. Характерно для факультативных симптомов то, что они эпизодичны, отмечаются на высоте психоза, обычно вслед за обязательной симптоматикой, они не определяют клинической картины психотического состояния, имеют

Психопатологические синдромы

нечеткую, незавершенную фабулу, перекликаются по содержанию со слуховыми галлюцинациями, исчезают в первую очередь при уменьшении остроты галлюциноза. Острый слуховой галлюциноз имеет несколько вариантов.

Транзиторный вербальный галлюциноз — бурно развивающийся, кратковременный (до двух суток) галлюциноз со структурной завершенностью синдрома, включающий все вышеописанные симптомы. При исключительно остром развитии и регрессе симптоматики этот вариант характеризуется резким увеличением выраженности страха во всей психопатологической картине, который как бы маскирует, «заслоняет» галлюцинации и образный бред, питающие его. Выход обычно критический, сопровождается глубоким сном, через кратковременную астению. Резидуального бреда иамнезии на психотический период нет.

Абортивный вариант острого слухового галлюциноза, ограничивающийся структурой продромального периода, галлюциноз с элементарными или функциональными слуховыми галлюцинациями. На этом фоне эпизодически, обычно в вечерне-ночное время возникают кратковременные слуховые фабульные галлюцинации, чаще по типу гипногагических. Характерно отсутствие дополнительной и факультативной симптоматики. Больные почти всегда имеют критическое отношение к своему состоянию. Таким образом, этот вариант имеет структурно незавершенный вид, чем и отличается от транзиторного.

Острый вербальный галлюциноз встречается при интоксикационных (алкогольный, гашишный, барбитуратный и пр.) психозах, органических заболеваниях головного мозга, шизофрении, сосудистых заболеваниях мозга.

Зрительный галлюциноз Лермитта (педунку-лярный галлюциноз). Ведущий симптом — зрительные истинные галлюцинации с экстрапроекцией на небольшом удалении от глаз, чаще сбоку (справа или слева), реже — прямо перед глазами. Галлюцинации имеют панорамический

Глава 3

или кинематографический характер, представляют собой сложные динамические красочные картины. Чаще всего это полиоптические микропсии в виде зоопсий (змеи, птицы, рыбы и т. п.), реже — человечков. Как правило, эти галлюцинации подвижны, беззвучны, эмоционально нейтральны, являются простыми галлюцинациями. Обязательные симптомы: аффект заинтересованности, любопытства, удивления, критическое отношение к галлюцинаторным переживаниям. Галлюцинации с реальными предметами не ассимилируются. Напряжение внимания на их характер не влияет (в отличие от делирия).

Встречается при органических заболеваниях головного мозга — опухоли, лептоменннгоэнцефалите в резидуальной или по-дострой стадии, сифилисе мозга, токсоплазмозе, травматической болезни мозга, сосудистых поражениях мозга и др. При этом локализация поражения такова, что приводит к раздражению ножек мозга.

Хронический галлюциноз.Содержание, как правило, исчерпывается одним лишь ведущим симптомом — галлюцинациями. Постепенно наступает эмоциональное успокоение, исчезает возбуждение, дезактуализируется ипропадает бред, галлюцинаторные переживания упрощаются, становятся стереотипными, поведение упорядочивается, нередко появляется критическое отношение к галлюцинациям, которые как бы перестают замечаться пациентом, он к ним привыкает (инкапсуляция галлюцинаций). Хронический галлюциноз сосуществует с обычной психической деятельностью, не оказывая на нее существенного влияния и не мешая пациенту.

лромический вербальный галлюциноз. Встречаются две динамические разновидности.

Хоонический вербальный галлюциноз как неблагоприятный исход острого вербального галлюциноза отмечается наиболее часто. Острый период обычно имеет черты, указывающие на возможность неблагоприятного исхода — появля-

Психопатологические синдромы

ются факультативные симптомы в виде гаптических, реже вестибулярных обманов (больные чувствуют, что их «хватают», «режут», «обдают жаром, холодом», у них «отрывают органы», они «летают»), дисмегалопсии или порропсии. Выход из острого состояния литический, постепенный. Вначале падает напряженность аффекта, ослабевает и исчезает страх, уменьшается степень выраженности психомоторного возбуждения, которое постепенно сменяется упорядоченным поведением. Параллельно дезактуализируется и исчезает бред. Слуховые галлюцинации постепенно теряют яркость, интенсивность, нередко переходят в шепотные, как бы приближаются к уху больного. У больных появляется вначале формальное, а затем полное критическое отношение к ним. Их содержание становится стереотипным, обычно безразличным для пациента, они инкапсулируются. Больные постепенно к ним привыкают, приспосабливаются, приучаются не обращать на них внимания. Нередко сохраняются семейный, социальный, профессиональный статусы.

Хронический вербальный галлюциноз без этапа острого психотического состояния. Начинается с эпизодов слуховых галлюцинаций, которые постепенно учащаются, усиливаются, становятся постоянными. Больному легко внушить слуховые галлюцинации в светлые промежутки, стоит лишь предложить ему прислушаться. Критическое отношение формальное. Иногда такой галлюциноз сопровождается малоактуальным интерпретативным бредом. Имеется тенденция к усложнению с трансформацией в галлюцинаторно-параноидный синдром, в синдром Кандинского.

Течение хронического вербального галлюциноза обычно стационарное. При алкоголизации, соматогении, психогении, алиментарном истощении и т. д. он может принять вид рецидивирующего галлюциноза\ при котором периоды хронического вербального галлюциноза и острого перемежаются. Может иметь он и регрессирующее течение — постепенная фрагментация, появление учащающихся и удлиняющих-

Глава 3

ся светлых промежутков, потеря ясности и отчетливости самих галлюцинаций.

Стационарный, рецидивирующий и регрессирующий варианты хронического слухового галлюциноза встречаются при инфекционных и интоксикационных поражениях головного мозга, его органических заболеваниях травматического, сосудистого, сифилитического происхождения. Трансформация его в синдром Кандинского наблюдается при галлюцинаторном варианте непрерывно текущей шизофрении.

Зрительный галлюциноз Ван Богарта. Ведущийсимптом — непрерывные цветные, яркие истинные зрительные галлюцинации. Больные «видят» множество красивых бабочек, рыбок, животных. Вначале все это происходит на нейтральном эмоциональном фоне, однако вскоре появляются обязательные симптомы — аффективное напряжение, страх, тревога, психомоторное возбуждение, однотематичес-кий бред, убежденность в истинности и близком расположении галлюцинаторных образов. По мере утяжеления заболевания происходит усложнение симптоматики, появляется ал-лопсихическая дезориентировка по синдромотаксису, зрительный галлюциноз сменяется делирием, как правило, тяжелым и с последующей амнезией. Характерно, что рассматриваемому галлюцинозу предшествует этап сомноленции и нарколептических приступов, что отличает его от зрительного галлюциноза Лермитта.