Клинический контакт е пожилым челонеком

Терапевтический эффект от клинических интервенций по отношению к гериатрическим пациентам в общем и клиентам учреждений по уходу за пожилыми людьми в частности состоит в повышении их способности оперировать с окружающей их средой. Первичная цель терапии - развитие чувства доверия и поддержки - реализуется в начале терапии, когда клиент приглашается к осознанию того, как он переживает контакт с терапевтом. Неся груз личных потерь, такие клиенты часто избегают вовлечения в личные отношения с кем бы то ни было. Постепенно им становится все легче и комфортней делиться своими чувствами, мыслями и опытом с терапевтом, открывая двери к более глубокому терапевтическому взаимодействию.

Балтер (1971) обнаружил, что трудности, которые многие пожилые клиенты вносят в терапию (такие как потери, печаль, снижение физических способностей, изоляция и одиночество), могут переполнить неопытного терапевта. Эта динамика увеличивает вероятность разрушительного контакта терапевта и клиента в ситуации, когда клиент нуждается в утешении, а терапевт будет пытаться уменьшить страдание клиента. Согласно Неми-рофф и Коларуссо (19856), собственное беспокойство терапевта в работе с пожилыми клиентами должно быть осознано и понято им, чтобы избежать возможных негативных для терапии последствий. Для неопытных терапевтов важно обеспечить сопровождающую их работу супервизию и тренинг.

Некоторые принципы, касающиеся отношений между терапевтами и пациентами учреждений по уходу, являются основополагающими для гериатрической психотерапии. Для того чтобы клиенты могли быть открытыми с терапевтом в выражении своих чувств и проблем, очень важен позитивный раппорт. Это особенно верно, когда клиенты хотят поговорить о том, как справиться со своими потерями, и о своих трудностях адаптации к жизни в учреждении по уходу, где они собираются провести свои последние дни. Гештальт-подход уважает целостность в человеке и помогает достичь большей вовлеченности клиента, предлагая ему возможности осознавать, получать поддержку, выражать себя и экспериментировать. Терапевты не навешивают диагностических ярлыков, номеров кейса или проблем, которые следует решить их пожилым клиентам. Поскольку клиенты вырваны с корнем из их дома и привычного окружения, следует уделять внимание их целостному существованию, а не только их физическому здоровью. Межличностные отношения и участие в социуме имеют огромное значение для здоровой жизни пожилых людей.

Процесс установления терапевтического контакта с пациентами учреждений по уходу за пожилыми людьми сильно отличается от процесса установления терапевтического контакта с более молодыми клиентами в терапевтическом офисе. Для эффективной терапевтической работы с пожилыми людьми требуется уделять значительное внимание обыденному, а не терапевтическому контакту, особенно потому, что терапевт обычно навещает пациентов в их комнатах, а пациенты при этом нередко находятся в инвалидной коляске или кровати. Терапевту следует до терапевтических интеракций уделить внимание простым потребностям пациента, что может заключаться в том, чтобы помочь пациенту найти что-нибудь в комнате, позвать на помощь сиделку, чтобы управиться с судном, помочь набрать номер телефона или написать письмо за них. Не обязательно это должны быть навыки, полученные во время обучения психотерапии. Клинический подход авторов во многом сходен с подходом Польстера (1995), который обращался в своей работе к роли технического и общего контакта в терапии:

В терапии особенно важно осознать роль технического и общего контакта. Поскольку терапия преимущественно технологична, для нас, терапевтов, важно помнить о том, чтобы не переиграть в технологию, которая должна быть скоординирована с таким контактом, который происходит в нашей повседневной жизни... Общий контакт может служить мостом между технической стороной терапевтичес-

кой сессии и обыденной средой пациента... Техника контак та включает возможность терапевта вовлечься, принять поведение, чувства и воспоминания, и найти для них место в актуальном контексте жизни человека в настоящий мо мент... Гештальт терапевт фокусируется на непосредственном контакте клиент - терапевт, стараясь непосредственно улучшить качество этого контакта... Внимание к обыденному контакту может не только сопровождать техническую строну терапевтической встречи, но и усиливать перенос изменений Self клиента из пространства терапии в ситуации его повседневной жизни... Обыденный контакт чаще называют «естественной» встречей, возможной в любой момент повседневной жизни... Техническая стилизация может выглядеть слишком нереальной, пока она не соединена с общим, контактом с миром (с. 133-142).

Авторы узнали много тонкостей, касающихся технического контакта, которые необходимы для слушания, прикосновения, видения, управления временем и пространством, с использованием метафор и обращением к нуждам пожилых людей. В дополнение к техническому обыденный контакт используется в полной мере как необходимая и существенная составляющая нашей гериатрической терапии. Хотя в то же время мы отчетливо представляем, какой тин контакта актуален в данный момент и каковы его границы. Обыденный контакт предполагает, что терапевт готов встретиться с пожилым человеком там, где пациент находится, и уделить внимание тому, что его заботит сейчас в его повседневной жизни. Терпеливый, искренний и естественный, все еще новый и значимый обыденный контакт является существенной частью в работе с пожилыми людьми. Наряду с открытостью к восприятию опыта другого человека контакт терапевта также включает в себя «понимание», «чувствование», «видение актуальной натуры» и «возможность посмотреть вглубь» существования пожилого клиента. Интересно, что часто совсем простые вещи, происходящие в области обыденного контакта, подвигают клиента говорить о терапевте с восхищением: «Он сделал это для меня».

Джесиловски (1988) нашел процесс пересмотра жизни очень важным для терапевтического подхода, ориентированного на геш-тальт-подход. Открывателем этого метода в работе с пожилыми людьми был Балтер (1963). Он описал пересмотр жизни как терапевтический процесс, включающий активизацию воспоминаний из жизни индивида, их осмысление и переживание, выработку нового к ним отношения и ценностную их оценку. Пересмотр

жизни по Балтеру помогает выработать более толерантный, гибкий и интегрированный взгляд на себя и свой жизненный опыт. Он верил, что потребность в рефлективном обзоре своей жизни является естественной и универсальной для людей пожилого возраста. Балтер считал, что у человека в пожилом возрасте неразрешенные эмоции и воспоминания естественно становятся более осознаваемыми и заявляют о себе; «биологический факт приближения смерти, независимости, возможно, усиливаясь личными обстоятельствами и требованиями среды, сам подсказывает процесс обзора жизни» (с. 67). Его вера в то, что «эти оживленные вновь переживания и конфликты» могут быть с готовностью пересмотрены и, следовательно, интегрированы по-новому, является важным вкладом в гериатрическую психотерапию.

Джесиоловски (1988) объединил процесс пересмотра жизни с гештальт-теорией и методологией. Он применял процесс пересмотра жизни в общественной психотерапевтической службе в группе пожилых людей, у которых была диагностирована тяжелая психопатология. Он предлагал своим пациентам возвращаться назад во времени (используя просмотр жизни, или реминисценцию) и выбирать инцидент, касающийся незаконченного дела. Как только участник группы выбирал событие, терапевт помогал ему взять это воспоминание в настоящее время и говорить о нем так, будто это происходило здесь и сейчас. Он обращался к этому процессу, поощряя своих пациентов в группе актуализировать диалог со своими психиатрическими симптомами, а затем присоединять симптом к событиям последующей жизни. Лечащая команда была поражена тем, насколько волнующим был этот опыт для группы. Джесиоловски сделал вывод, что пожилые пациенты, когда их прошлый опыт помещался в настоящее время, относились друг к другу с большей страстностью и эмоциональностью, а их депрессия и отчаяние уменьшались. Его исследование показало, что гештальт-терапия, с собственными философией, теорией, методологией и практикой, «обеспечивает процесс пересмотра жизни соответствующей и эффективной инфраструктурой... и дает существенное облегчение пожилым пациентам» (с. 269).

Джесиоловски выявил, что основные цели пересмотра жизни: 1) усиление и углубление способности индивида к осознанию цикла своей жизни; 2) преодоление и разрешение старых конфликтов; 3) принятие ответственности и интеграция опыта собственной жизни; 4) возникновение чувства интеграции личности и мудрости, а также сопутствующих способностей быть более живым, осознающим, присутствующим и удовлетворен-

на

ным собой, - могли быть достигнуты с помощью гештальт-тералии и процессуально ориентированных гештальт-методов в группе. Джесиоловски представил примеры, которые демонстрировали практическую ценность акцентирования на пяти сферах: 1) центрировании на настоящем; 2) ощущении и осознании; 3) ответственности; 4) полярностях; 5) изменении фиксированных гештальтов и завершении неоконченных дел для восстановления витальности. Следующий пример иллюстрирует применение гештальт процесса пересмотра жизни для завершения неоконченного дела (Джесиоловски, 1988, с. 236).

Уоррен: Я никак не могу пережить, что они запихнули

меня в Хоуторден (Государственный психиатрический госпиталь). Я был всего лишь ребенком - всего навсего ребенком — в замешательстве, понимаете.

Терапевт: К кому ты обращаешься, Уоррен? Кто запер тебя в госпитале?

Уоррен: Мои старшие братья. Мама и папа были ста-

рыми и больными, понимаете, и старшие братья присматривали за мной.

Терапевт: Вы хотите поговорить о том, что сейчас происходит? Можете сказать: Сейчас я осознаю... -и закончить предложение?

Уоррен: Сейчас я осознаю ( пауза), что я не хочу этого.

Терапевт: Вы .можете продолжить? Продолжайте говорить: Сейчас я осознаю - оканчивайте предложение, пока не почувствуете, что оно закончено.

Уоррен: (Пауза) Сейчас я осознаю, что смотрю на вас.

Сейчас я осознаю, что все смотрят на меня. Сейчас я осознаю, что я чувствую себя растерянным.

Терапевт: Пожалуйста, продолжайте.

Уоррен: Сейчас я осознаю, что я взбешен. Сейчас я осоз-

наю, что чувствую смущение и не знаю, что сказать (пауза). Сейчас я осознаю, что мы начали говорить о помещении меня в госпиталь.

Терапевт: Что вы осознаете, когда думаете о госпитале?

Уоррен: Что я взбешен, взбешен на Джо и Бена.

Терапевт: Что бы вы хотели сказать им сейчас?

Уоррен: Я бы сказал им, что они были не правы.

Терапевт: Можете вы сказать им это сейчас? Так, как будто они здесь с нами сейчас.

Уоррен: Вы, ребята, были не правы; это было неправиль-

но. Я не должен был сидеть взаперти в госпитале три года. И вы, ребята, ни разу не пришли ко мне туда. Вы просто не хотели проблем, когда я был при вас, и все.

Терапевт: Как вы сейчас себя чувствуете?

Уоррен: Лучше, и все же - три проклятых года!