МЫШЕЧНО-АПОНЕВРОТИЧЕСКАЯ ПЛАСТИКА

• Способ И. Ф. Сабанеева в модификации Н. З. Монакова
• Способ А. В. Габая

Суть этой группы способов пластики заключается в использовании для закрытия грыжевых ворот апоневроза вместе с мышцами.

К мышечно-апоневротической пластике относятся описанные в главе III способы К. М. Сапежко, В. П. Вознесенского и А. А. Троицкого, которые с успехом применяются при оперативном лечении послеоперационных грыж, а также способ И. Ф. Сабанеева в модификации Н. З. Монакова и способ И. В. Габая.

• Способ И. Ф. Сабанеева в модификации Н. З. Монакова
• Способ А. В. Габая

Способ И. Ф. Сабанеева в модификации Н. З. Монакова. С целью закрытия грыжевых ворот в нижнебоковом отделе живота при грыжах, возникающих после разреза Волковича—Дьяконова, И. Ф. Сабанеев предложил удваивать брюшину, а затем и мышечный слой с помощью съемных матрацных швов, выведенных на кожу. Н. З. Монаков видоизменил эту операцию следующим образом. После иссечения грыжевого мешка и зашивания его шейки проводят полукружный разрез апоневроза наружной косой мышцы живота, отступя на 1 см от наружного края грыжевых ворот. У внутреннего края грыжевых ворот на апоневроз и подлежащие мышцы накладывают три матрацных шва, которые затем проводят изнутри кнаружи через основание наружного лоскута рассеченного апоневроза (рис. 143). При завязывании этих швов наружный край грыжевых ворот накладывается на внутренний. К внутреннему краю грыжевых ворот поверх матрацных швов подшивают свободный край наружного апоневротического лоскута (рис. 144).

143. Операция послеоперационной грыжи. Способ И. Ф. Сабанеева в модификации Н. З. Монакова. Апоневроз m. obliqui externi abdominis рассечен. Наложены три матрацных шва.

144. Операция послеоперационной грыжи. Способ И. Ф. Сабанеева в модификации Н. З. Монакова. Матрацные швы завязаны. Подшивание лоскута апоневроза рядом узловых швов.

Способ А. В. Габая. Способ предложен для закрытия грыжевых ворот при послеоперационных грыжах в нижнем отделе живота. Производят два полулунных разреза апоневроза вблизи дефекта тканей. Узловыми швами поочередно сшивают внутренние, а затем наружные края рассеченных апоневрозов так, как при способе Н. И. Напалкова. В результате этого над грыжевыми воротами располагаются два слоя апоневроза.

ДРУГИЕ ВИДЫ ПЛАСТИКИ

Для закрытия грыжевых ворот при оперативном лечении послеоперационных грыж были предприняты попытки подшивать к дефекту брюшной стенки лоскуты кожи, грыжевого мешка, фасции или надкостницы. Однако эти виды пластики не получили широкого распространения. Практическое значение имеет способ закрытия дефекта в брюшной стенке свободным лоскутом фасции, выкроенным из широкой фасции бедра. Пластика дефекта в брюшной стенке при помощи фасциального лоскута на ножке, взятого из широкой фасции бедра, предложенная Киршнером, не нашла широкого применения.

Аллопластика. В настоящее время при больших послеоперационных грыжах, когда закрыть грыжевые ворота апоневротическими или мышечно-апоневротическими способами невозможно, применяют ушивание дефектов в брюшной стенке с помощью синтетической ткани (лавсан, капрон, нейлон). После ушивания париетальной брюшины выкраивают соответствующих размеров лоскут синтетической ткани, который укладывают на дефект брюшной стенки и пришивают отдельными узловыми швами к апоневрозу и мышцам передней стенки живота (рис. 145). Затем зашивают кожную рану.

145. Операция послеоперационной грыжи. Подшивание лавсановой ткани к мышцам и апоневрозу вокруг грыжевых ворот.

Глава I.

Хирургическая анатомия желудка

• Форма
• Положение, проекция и скелетотопия
• Связочный аппарат
• Синтопия
• Преджелудочная сумка
• Сальниковая сумка
• Кровоснабжение
• Лимфатическая система
• Иннервация

Желудок располагается в верхнем этаже брюшной полости. Большая часть его находится в левом подреберье, меньшая — в надчревной области.

При средней степени наполнения желудка большая кривизна проецируется на середине расстояния между мечевидным отростком и пупком (рис. 146, 147).

146. Скелетотопия и проекция желудка на переднюю брюшную стенку.

147. Положение желудка в брюшной полости.

1 — lig. hepatogastricum; 2 — lien; 3 — ventriculus; 4 — lig. gastrocolicum; 5 — duodenum; 6 —lig. hepatorenale; 7 — foramen epiploicum (Winslovi); 8 — lig. hepatoduodenale; 9 — vesica fellea; 10 — hepar; 11 — lig. teres hepatis.

В желудке различают переднюю и заднюю стенки, переходящие друг в друга по малой и большой кривизне. Место перехода пищевода в желудок называют входом, ostium cardiacum, а начальную часть желудка, прилежащую к входу, — кардией или кардиальной частью, pars cardiaca. Слева от входа находится свод или дно желудка, fundus ventriculi, отграниченное от кардиальной части кардиальной бороздой, incisura cardiaca. В одних случаях дно желудка выступает кверху так, что между пищеводом и дном отчетливо обозначается кардиальная борозда. В других случаях пищевод, постепенно расширяясь, переходит в кардиальную часть; кардиальная борозда при этом слабо выражена (рис. 148). Вправо от входа располагается тело и пилорическая часть желудка; последняя подразделяется на преддверие входа, antrum pyloricum, и пилорический канал, canalis pyloricus, переходящий в двенадцатиперстную кишку (рис. 149). Между телом желудка и пилорической частью в большинстве случаев имеется хорошо выраженная промежуточная борозда. Выход желудка, pylorus, отграничен от двенадцатиперстной кишки круговой бороздой, которой соответствует ostium pyloricum. На малой кривизне желудка, ближе к пилорической части имеется угловая вырезка, incisura angularis; участки малой кривизны здесь образуют угол желудка.

148. Различия в строении брюшного отдела пищевода и верхней части желудка (по Б. Г. Герцбергу).

149. Анатомическая номенклатура отделов желудка.

1 — fundus ventriculi; 2 — pars cardiaca; 3 — curvatura ventriculi major; 4 — corpus ventriculi; 5 — pars pylorica; 6 — antrum pylori; 7 — ostium pyloricum; 8 — curvatura ventriculi minor; 9 — ostium cardiacum.

В рентгенологической практике деление желудка на отделы несколько иное. Наиболее низко лежащую часть желудка, расположенную против incisurae angularis, обозначают как sinus ventriculi. Несколько дистальнее от sinus ventriculi находится физиологический сфинктер, sphincter antri, который отделяет тело желудка от antrum pylori. Свод, тело и синус составляют пищеварительный мешок, saccus digestorius, a pylorus и antrum pyloricum образуют эвакуаторный канал, canalis egestorius. На рис. 150 изображена схема деления желудка на отделы, применяемая при рентгенологических исследованиях.

150. Рентгеноанатомическая номенклатура отделов желудка.

1 — polus cranialis; 2 — formix; 3 — pars cardiaca; 4 — corpus; 5 — sinus; 6 — polus caudalis; 7 — antrum pylori; 8 — pylorus: 9 — bulbus duodeni; 10 — angulus; 11 — cardia; 12 — oesophagus.

• Форма
• Положение, проекция и скелетотопия
• Связочный аппарат
• Синтопия
• Преджелудочная сумка
• Сальниковая сумка
• Кровоснабжение
• Лимфатическая система
• Иннервация

Форма. Размеры и форма желудка отличаются значительным непостоянством, что зависит как от индивидуальных особенностей организма, так и от степени наполнения желудка.

Наполненный желудок более растянут и имеет больший объем, чем пустой, поэтому и форма его при различных условиях будет несколько иная. Кроме того, форма желудка изменяется в зависимости от топографо-анатомических взаимоотношений его с другими органами, степени развития связочного аппарата, положения тела и ряда других причин. Несколько условно можно различить пять форм желудка (Б. В. Огнев, В. X. Фраучи).

1. Ретортообразная форма. При этой форме имеются четкие границы между пищеварительным мешком и эвакуаторным каналом желудка, хорошо выражена угловая борозда и угол желудка. Такая форма желудка наблюдается наиболее часто.

2. Серповидная форма. Характеризуется тем, что желудок равномерно сужен, расстояние между малой и большой кривизной меньше, чем при ретортообразной форме. Желудок обладает малой вместимостью, стенки его весьма плотны с выраженной складчатостью слизистой оболочки; такой желудок обладает значительной устойчивостью к изменениям формы в связи с возрастом; чаще наблюдается у молодых субъектов, а иногда и в пожилом возрасте.

3. Грушевидная форма. Возникает при начальной степени расширения желудка. Характеризуется сглаживанием четких границ между пищеварительным мешком и каналом желудка. Угловая и промежуточные борозды при этой форме не выражены.

4. Мешкообразная форма. Характерна для расширенного желудка. При этом границы между телом желудка и пилорической частью еще больше сглаживаются; такая форма наиболее часто наблюдается в пожилом возрасте.

5. Желудок в форме песочных часов. Редко наблюдаемая форма; для нее свойственно отчетливое сужение на границе между телом и пилорической частью в области промежуточной борозды. Тело желудка в большей или меньшей степени расширено, что обусловлено затруднением эвакуации содержимого. На рис. 151 представлены различные формы желудка.

Различные формы желудка.